病史

生命体征

• 血压：140/90 mmHg

• 心率：88/min

• 血氧饱和度（SpO2）：吸室空气97%

• 呼吸频率：18/min

• 体温：36.7 °C

• 血糖：112 mg/dl

可疑诊断

 高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）：患者出现一小时胸骨后胸痛，向左肩放射，伴出冷汗和焦虑。

1. 立即将患者转入有监护的急诊床。保持卧床休息；禁止自行活动。

2. 立即获取12导联心电图并尽快交予医师。下列措施可并行进行；不要因这些措施而延误心电图。

3. 连接持续心电和SpO2监测。在初步处理期间每5分钟测量血压一次。保持除颤器随时可用。

4. 建立外周静脉通路，优选18 G。抽血：高敏肌钙蛋白、血常规、钠、钾、镁、肌酐/eGFR、葡萄糖、INR及aPTT。按所用实验室流程在1小时后安排第二次高敏肌钙蛋白抽取。

5. 疼痛强度：NRS 8/10。询问当前用药、过敏史和出血史。并行进行针对性的医师体检，包括评估是否有主动脉夹层体征。

6. 否认既往服用阿司匹林。如无禁忌，给予阿司匹林300 mg口服咀嚼一次。记录剂量和给药时间。

7. 在当前室内空气SpO2为97%的情况下不吸氧。

8. 为镇痛，因持续胸痛在监测血压、呼吸频率、SpO2和意识水平的情况下缓慢静脉给予吗啡2.5 mg。不要因该给药而延误立即心电图。

9. 硝酸甘油、抗凝和P2Y12抑制剂应仅在医师立即查看心电图并排除相应禁忌后有针对性地开具。

10. 现在将高度怀疑ACS的情况告知负责人主治/心脏科值班。

心电图

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解读

凯勒先生于 DD.MM.YYYY HH 时记录的12导联心电图，纸速25 mm/s，标定10 mm/mV。存在工动伪迹。

显示窦性心律，心率75/min，并有室性早搏。此外，在aVR导联有ST段抬高，胸前导联R波进展受扰。

在随后记录的附加心电图片段中也存在ST段抬高。 

明确的血管归属需以冠状动脉造影判断。

但在怀疑右心室梗死时不应给予硝酸甘油，因为前负荷减少可触发显著的血压下降。

进一步处理

工作诊断：表现为典型症状及相应心电图改变的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），涉及前壁和后壁。

体重：83 kg。
生命体征：BP 140/90 mmHg，心率88/min，SpO2 吸室空气97%，呼吸频率18/min。

经与PCI中心心导管科资深心脏科医师电话讨论后，同意立即转运行紧急冠状动脉造影及行首发经皮冠状动脉介入（PCI）。已激活导管室团队。预计运输时间约30分钟。

1. 立即组织带救护人员陪同的紧急转运。安排在导管室直接交接。不要等待肌钙蛋白结果。记录诊断、接收和出发时间。

2. 继续持续心电和SpO2监测。在交接前及任何有血流动力学影响的用药后每5分钟监测血压。确保护理及运输期间随时具备除颤准备。

3. 检查现有静脉通路通畅性。如不延误出发则放置第二静脉通路。

4. 未分级肝素 5,810（四舍五入 6000）IU 静脉一次性推注，对应70 IU/kg。预先检查既往抗凝、相关出血及已知HIT。记录剂量与给药时间并告知导管室团队。导管室内按ACT进一步给药。

5. 经与PCI中心协商，给予替格瑞洛（Ticagrelor）180 mg 口服一次负荷。检查禁忌症，尤其是活动性出血或既往颅内出血，以及是否已给予P2Y12抑制剂。

6. 阿托伐他汀 80 mg 口服首剂，如无禁忌。不要为此延误出发。

7. 使用NRS重新评估疼痛强度。如严重胸痛持续，在医师监督下缓慢静脉给予吗啡2 mg。随后检查疼痛强度、血压、呼吸频率及意识水平。仅在经医师再次评估后继续滴定。

8. 在吸室空气SpO2为97%时不吸氧。循环目前稳定时不常规给予液体负荷。在排除右心室受累前，初期不使用硝酸酯类药物。

9. 仅在不延误转运情况下进行额外诊断。特别是不要为超声心动图或待定实验室结果延误转运。

10. 提供心电图片段、简要报告、可得的实验室结果、过敏信息及所有药物剂量与时间。随后报告未完成的结果。

11. 出发时向PCI中心传送当前生命体征和预计到达时间。向陪同的急救医生进行结构化的个人交接。

化验