मेडिकल इतिहास

बोलचाल की भाषा
तकनीकी भाषा

मेरा नाम हांस केलर है।
मैं 60 वर्ष का हूँ और शिक्षक के रूप में कार्य करता हूँ। लगभग एक घंटे से मुझे स्तर्नम के पीछे सीने में दर्द हो रहा है। दर्द बाएँ कंधे की ओर फैला हुआ है। मुझे अचानक ठंडी पसीना आ गई और मुझे बहुत घबराहट महसूस हुई।

दर्द बहुत अचानक शुरू हुआ, और मुझे किसी विशेष ट्रिगर का पता नहीं चला। मैंने शारीरिक परिश्रम नहीं किया था और न ही पहले कुछ खाया था।

मैं सामान्य रूप से सांस ले पा रहा हूँ और मुझे खांसी नहीं है। मैं बेहोश नहीं हुआ। मुझे बुखार या हृदय की धड़कन की तेज़ी नहीं है। मुझे कोई कमजोरी या सुन्नता महसूस नहीं हुई, और मैं सामान्य रूप से देख और बोल सकता हूँ।

जहाँ तक मुझे पता है, मुझे उच्च रक्तचाप, मधुमेह या उच्च कोलेस्ट्रॉल नहीं है। मेरे परिवार में कम उम्र में किसी ज्ञात हृदयाघात या स्ट्रोक का इतिहास नहीं है। मैं धूम्रपान नहीं करता।

मैं सरकारी स्वास्थ्य बीमा के अंतर्गत कवर्ड हूँ और यहाँ अकेला आया था।
मेरा वजन लगभग 85 किलोग्राम है।

श्री हांस केलर
60-वर्षीय रोगी एक घंटे की अवधि के लगभग तीव्र रीट्रोस्टर्नल छाती के दर्द के साथ प्रस्तुत हुए, जो बाएँ कंधे की तरफ फैल रहा था। उन्होंने साथ में ठंडी पसीना और तीव्र घबराहट की रिपोर्ट की। анамнेस्टिक रूप से शारीरिक परिश्रम या भोजन सेवन के साथ कोई संबंध रिपोर्ट नहीं किया गया।

दुष्ट श्वास (Dyspnea), खांसी, सिंकोप, बुखार, पेट की धड़कन (palpitations), और फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों से इनकार किया गया।

आनाम्नेसिस के अनुसार कोई धमनी उच्च रक्तचाप नहीं, कोई मधुमेह मेलिटस नहीं और कोई डिस्लिपिडेमिया ज्ञात नहीं था। निकोटीन उपयोग से इनकार किया गया। समयपूर्व हृदय संबंधी घटनाओं के लिए पारिवारिक इतिहास सामान्य था।

रोगी शिक्षक के रूप में कार्यरत हैं और सरकारी स्वास्थ्य बीमा से कवर्ड हैं। वह बिना साथ लाने वाले व्यक्ति के प्रस्तुत हुए।
वज़न: 83 किलोग्राम

हस्ताक्षर

00/00/0000

रक्तचाप और अन्य जीवन संकेत (Vital signs)

रक्तचाप: 140/90 mmHg
हृदय दर: 88/मिनट
ऑक्सीजन संतृप्ति (SpO2): रूम एयर पर 97%
श्वसन दर: 18/मिनट
शरीर का तापमान: 36.7 °C
रक्त शर्करा: 112 mg/dl

संभावित निदान

उच्च-स्तरीय संभावना: एक घंटे की रीट्रोस्टर्नल छाती के दर्द, बाएँ कंधे की ओर विकिरण, ठंडी पसीना और घबराहट वाले रोगी में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की तीव्र संभावना।

रोगी को तुरंत मॉनिटर वाले आपातकालीन वार्ड के बिस्तर पर स्थानांतरित करें। शारीरिक विश्राम; स्वतन्त्र गतिशीलता न करें।
तुरंत 12-लीड ECG प्राप्त करें और उसे देरी किए बिना चिकित्सक के पास प्रस्तुत करें। निम्नलिखित उपाय समानांतर में करें; इन कारणों से ECG में देरी न करें।
निरंतर ECG और SpO2 मॉनिटरिंग जोड़ें। प्रारंभिक देखभाल के दौरान हर 5 मिनट में रक्तचाप जांचें। एक डिफिब्रिलेटर तुरंत उपलब्ध रखें।
एक पेरिफेरल वेनस एक्सेस रखें, वरीयता 18 G। रक्त लें: hs-troponin, रक्त गणना, सोडियम, पोटैशियम, मैग्नीशियम, क्रिएटिनिन/eGFR, ग्लूकोज, INR और aPTT। प्रयोगशाला प्रक्रिया के अनुसार 1 घंटे के बाद दूसरा hs-troponin ड्रॉ शेड्यूल करें।
दर्द की तीव्रता: NRS 8/10। वर्तमान दवाओं, एलर्जी और रक्तस्राव के इतिहास का पता लगाएँ। एक केंद्रित चिकित्सक परीक्षा समानांतर में करें, जिसमें एडिशनल रूप से एओर्टिक डिस सेक्शन के लक्षणों का मूल्यांकन शामिल हो।
पूर्व में एस्पिरिन लेने से इनकार किया गया। अगर कोई विपरीत संकेत न हों तो एस्पिरिन 300 mg p.o. एक बार चबाकर दें। डोज और प्रशासन का समय दस्तावेज़ करें।
वर्तमान SpO2 रूम एयर पर 97% होने के कारण ऑक्सीजन न दें।
दर्द निवारण के लिए, चल रहे छाती के दर्द के कारण मॉनिटरिंग के तहत रक्तचाप, श्वसन दर, SpO2 और चेतना के स्तर की मॉनिटरिंग करते हुए मोर्फिन 2.5 mg धीरे-धीरे i.v. दें। इसके कारण तुरंत ECG में देरी न करें।
नाइट्रोग्लिसरिन, एंटीकोएगुलेशन और P2Y12 इनहिबिटर विशेष रूप से तभी आदेशित किए जाने चाहिए जब ECG की तात्कालिक चिकित्सकीय समीक्षा हो और संबंधित वर्जनाओं की जाँच की जाए।
उच्च-स्तरीय ACS संदेह के बारे में अभी जिम्मेदार सीनियर चिकित्सक या कार्डियोलॉजी सेवा को सूचित करें।

ECG

ECGs

12 Canal

Zoom

व्याख्या

DD.MM.YYYY को HH बजे श्री केलर का 12-लीड ECG 25 mm/s पेपर स्पीड और 10 mm/mV कैलिब्रेशन पर रिकॉर्ड किया गया था। आर्टिफैक्ट मौजूद हैं।

यह साइनस रिद्म दिखाता है, हृदय दर 75/मिनट और वेंट्रिकुलर एक्स्ट्रासिस्टोल दिखाई देते हैं। इसके अतिरिक्त, aVR में ST-सेगमेंट उभार है और प्रीकॉर्डियल लीड्स में R-वेव की प्रगति बाधित है।

बाद में रिकॉर्ड की गई अतिरिक्त ECG ट्रेसिंग्स में भी ST-सेगमेंट उभार मौजूद हैं।

एक निश्चित वाहिका (vessel) का असाइनमेंट कोरोनरी एंजियोग्राफी द्वारा किया जाता है।

हालाँकि, संदेहित राइट वेंट्रिकुलर इन्फार्क्शन में नाइट्रोग्लिसरिन नहीं देना चाहिए, क्योंकि प्रीलोड में कमी एक उतनी ही अधिक रक्तचाप गिरावट को ट्रिगर कर सकती है।

अगला प्रबंधन

कार्यशील निदान: पारंपरिक लक्षणों और संबंधित ECG निष्कर्षों के साथ आगे तथा पीछे दोनों हिस्सों को शामिल करने वाला तीव्र STEMI।

शरीर का वजन: 83 kg।
जीवन संकेत: BP 140/90 mmHg, हृदय दर 88/मिनट, SpO2 रूम एयर पर 97%, श्वसन दर 18/मिनट।

PCI केंद्र के कार्डियोलॉजी सीनियर चिकित्सक के साथ टेलीफोनिक चर्चा के बाद, तात्कालिक आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए तत्काल स्थानांतरण और प्राइमरी PCI पर सहमति हुई। कैथेटर टीम सक्रिय की गई है। परिवहन समय लगभग 30 मिनट है।

बिना देरी के पैरा-मेडिक साथ ले जाने वाले आपातकालीन परिवहन की व्यवस्था करें। कैथेटर लैब में प्रत्यक्ष हैंडओवर सुनिश्चित करें। ट्रोपोनिन परिणामों का इंतज़ार न करें। निदान, स्वीकार्यता और प्रस्थान के समय का दस्तावेज़ीकरण करें।
निरंतर ECG और SpO2 मॉनिटरिंग जारी रखें। हैंडओवर और किसी भी हेमोडायनामिक सक्रिय दवा के बाद हर 5 मिनट में रक्तचाप मॉनिटर करें। देखभाल और परिवहन के दौरान डिफिब्रिलेशन की तत्परता सुनिश्चित करें।
मौजूदा वेनस एक्सेस की पाटनेंसी जाँचें। यदि यह प्रस्थान में देरी नहीं करता है तो दूसरा पेरिफेरल एक्सेस रखें।
अनफ्रैक्शनटेड हेपारिन 5,810 (राउंड) 6000) IU i.v. एक बार बोलस के रूप में, 70 IU/kg के अनुसार। पहले से anticoagulation, संबंधित रक्तस्राव और ज्ञात HIT की जाँच करें। प्रशासन की डोज और समय दस्तावेज़ करें और कैथ लैब टीम को सूचित करें। आगे की dòज़िंग ACT के अनुसार कैथ लैब में होगी।
Ticagrelor 180 mg p.o. एक बार लोडिंग के लिए PCI केंद्र के समझौते के अनुसार। वर्जनाएँ जाँचें, विशेषकर सक्रिय रक्तस्राव या पूर्व intracranial hemorrhage, और क्या पहले से किसी P2Y12 इनहिबिटर का प्रशासन हुआ है।
Atorvastatin 80 mg p.o. शुरुआती डोज के रूप में, यदि कोई contraindication न हो। इसके कारण प्रस्थान में देरी न करें।
NRS का उपयोग करके दर्द की तीव्रता को दोबारा आकलन करें। यदि गंभीर छाती का दर्द बना रहता है, तो चिकित्सक की निगरानी में मोर्फिन 2 mg धीरे-धीरे i.v. दें। फिर दर्द की तीव्रता, रक्तचाप, श्वसन दर और चेतना का स्तर जाँचें। केवल नवीनीकृत चिकित्सक आकलन के बाद ही आगे की टाइट्रेशन करें।
SpO2 रूम एयर पर 97% होने पर ऑक्सीजन न दें। वर्तमान स्थिर परिसंचरण के साथ सामान्य फ luid bolus न दें। दाहिने वेंट्रिकुलर संलिप्तता के बहिष्कार तक प्रारम्भिक रूप से नाइट्रेट न दें।
अतिरिक्त निदान केवल तभी करें यदि यह स्थानांतरण में देरी न करे। विशेष रूप से, इकोकार्डियोग्राफी या लंबित प्रयोगशाला परिणामों के लिए देरी न करें।
ECG ट्रेसिंग्स, संक्षिप्त रिपोर्ट, उपलब्ध प्रयोगशाला परिणाम, एलर्जी की जानकारी और सभी दवा की डोज और समय प्रदान करें। शेष परिणाम बाद में रिपोर्ट करें।
प्रस्थान पर वर्तमान जीवन संकेत और अनुमानित आगमन समय PCI केंद्र को प्रेषित करें। साथ आने वाले आपातकालीन चिकित्सक को संरचित व्यक्तिगत हैंडओवर दें।

प्रयोगशाला

प्रयोगशाला पैरामीटर	मूल्य
प्रवेश पर hs-troponin T	86 ng/l
हीमोग्लोबिन	14.6 g/dl
ल्यूकोसाइट्स	10.8 G/l
प्लेटलेट्स	248 G/l
सोडियम	139 mmol/l
पोटैशियम	4.2 mmol/l
मैग्नीशियम	0.84 mmol/l
क्रिएटिनिन	0.96 mg/dl
eGFR	91 ml/min/1.73 m²
ग्लूकोज	142 mg/dl
CRP	3.2 mg/l
INR	1,0
aPTT	29 s

तीव्र पिछला मायोकार्डियल इन्फ़ार्क्शन