Wywiad chorobowy

Parametry życiowe

• Ciśnienie krwi: 140/90 mmHg

• Częstość akcji serca: 88/min

• Saturacja tlenem (SpO2): 97% w powietrzu atmosferycznym

• Częstość oddechów: 18/min

• Temperatura ciała: 36,7 °C

• Glukoza we krwi: 112 mg/dl

Podejrzana diagnoza

 Wysokie prawdopodobieństwo ostrego zespołu wieńcowego u pacjenta z godziną bólu za mostkiem promieniującego do lewego barku, zimnym potem i lękiem.

1. Natychmiast przenieść pacjenta na łóżko w oddziale ratunkowym z monitorowaniem. Odpoczynek w pozycji; brak samodzielnej mobilizacji.

2. Wykonać natychmiast 12-odprowadzeniowe EKG i niezwłocznie pokazać lekarzowi. Wykonywać poniższe działania równolegle; nie opóźniać EKG z ich powodu.

3. Podłączyć ciągły monitoring EKG i SpO2. Sprawdzać ciśnienie krwi co 5 minut podczas początkowej opieki. Mieć natychmiast dostępny defibrylator.

4. Założyć dostęp żylnego obwodowy, najlepiej 18 G. Pobrać krew: hs-troponina, morfologia, sód, potas, magnez, kreatynina/eGFR, glukoza, INR i aPTT. Zaplanować kolejne pobranie hs-troponiny po 1 godzinie zgodnie z procedurą laboratorium.

5. Natężenie bólu: NRS 8/10. Zebrać aktualnie przyjmowane leki, alergie i wywiad w kierunku krwawień. Wykonać równoległe ukierunkowane badanie lekarskie, w tym ocenę objawów rozwarstwienia aorty.

6. Zaprzeczono wcześniejszemu przyjęciu aspiryny. Podać aspirynę 300 mg doustnie do żucia jednorazowo, jeśli nie ma przeciwwskazań. Udokumentować dawkę i czas podania.

7. Brak podawania tlenu przy aktualnej saturacji 97% w powietrzu atmosferycznym.

8. W celu analgezji podać morfinę 2,5 mg powoli i.v. z powodu utrzymującego się bólu w klatce piersiowej, pod kontrolą ciśnienia krwi, częstości oddechów, SpO2 i poziomu świadomości. Nie opóźniać natychmiastowego EKG z tego powodu.

9. Nitrogliceryna, leczenie przeciwzakrzepowe i inhibitory P2Y12 powinny być podane dopiero po pilnym przeglądzie EKG przez lekarza i sprawdzeniu przeciwwskazań.

10. Poinformować odpowiedzialnego starszego lekarza lub oddział kardiologii teraz o wysokim podejrzeniu ACS.

EKG

Learning modeQuiz mode

ECGs

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

12 Canal

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

123456

Interpretacja

12-odprowadzeniowe EKG pana Kellera z DD.MM.RRRR o godzinie HH zostało zapisane przy prędkości papieru 25 mm/s i kalibracji 10 mm/mV. Obecne są artefakty.

Wykazuje rytm zatokowy z częstością serca 75/min i ekstrasystolie komorowe. Ponadto obecne jest uniesienie odcinka ST w aVR oraz zaburzona progresja zespołu R w odprowadzeniach przedsercowych.

W kolejnych zapisanych dodatkowych śladach EKG również występują uniesienia odcinka ST. 

Ostateczne przypisanie naczynia ustala angiografia wieńcowa.

Jednak przy podejrzeniu zawału prażnokomorowego nie należy podawać nitrogliceryny, ponieważ zmniejszenie preloadu może wywołać znaczny spadek ciśnienia krwi.

Dalsze postępowanie

Rozpoznanie robocze: ostry STEMI z zajęciem przednim i tylnym z typowymi objawami i odpowiadającymi zmianami w EKG.

Masa ciała: 83 kg.
Parametry życiowe: RR 140/90 mmHg, częstość serca 88/min, SpO2 97% w powietrzu atmosferycznym, częstość oddechów 18/min.

Po rozmowie telefonicznej ze starszym lekarzem kardiologii ośrodka PCI uzgodniono pilny transport na natychmiastową angiografię wieńcową z pierwotną PCI. Zespół hemodynamiki został aktywowany. Czas transportu wynosi około 30 minut.

1. Zorganizować pilny transport z towarzyszeniem ratownika bez opóźnień. Zapewnić bezpośrednie przekazanie w pracowni hemodynamiki. Nie czekać na wyniki troponiny. Udokumentować czas rozpoznania, akceptacji i wyjazdu.

2. Kontynuować ciągły monitoring EKG i SpO2. Monitorować ciśnienie krwi co 5 minut do czasu przekazania i po każdym zastosowaniu leków wpływających na hemodynamikę. Zapewnić gotowość do defibrylacji przez cały czas opieki i transportu.

3. Sprawdzić drożność istniejącego dostępu żylnego. Założyć drugi dostęp obwodowy, jeśli nie opóźni to wyjazdu.

4. Heparyna niefrakcjonowana 5 810 (zaokrąglona 6000) IU i.v. jednorazowo jako bolus odpowiadający 70 IU/kg. Sprawdzić wcześniejsze leczenie przeciwzakrzepowe, istotne krwawienia i znane HIT wcześniej. Udokumentować dawkę i czas podania oraz przekazać zespółowi pracowni. Dalsze dawkowanie w pracowni zgodnie z ACT.

5. Ticagrelor 180 mg p.o. jednorazowo jako dawka nasycająca zgodnie z ustaleniem z ośrodkiem PCI. Sprawdzić przeciwwskazania, zwłaszcza aktywne krwawienie lub wcześniejsze krwotok śródczaszkowy, oraz czy inhibitor P2Y12 nie został już podany.

6. Atorwastatyna 80 mg p.o. jako pierwsza dawka, jeśli brak przeciwwskazań. Nie opóźniać wyjazdu z tego powodu.

7. Ponownie ocenić natężenie bólu za pomocą NRS. Jeśli utrzymuje się silny ból w klatce piersiowej, podać morfinę 2 mg powoli i.v. pod nadzorem lekarza. Następnie sprawdzić natężenie bólu, ciśnienie krwi, częstość oddechów i poziom świadomości. Dalsza titracja tylko po ponownej ocenie lekarskiej.

8. Brak podawania tlenu przy SpO2 97% w powietrzu atmosferycznym. Brak rutynowego bolusa płynów przy obecnie stabilnym krążeniu. Do wykluczenia zajęcia prawej komory początkowo nie podawać azotanów.

9. Wykonywać dodatkową diagnostykę tylko jeśli nie opóźni to transportu. W szczególności nie opóźniać z powodu echokardiografii ani oczekujących wyników laboratoryjnych.

10. Przekazać zapis EKG, krótki raport, dostępne wyniki laboratoryjne, informacje o alergiach oraz wszystkie dawki leków i czasy ich podania. Wyniki oczekujące raportować później.

11. Przy wyjeździe przesłać aktualne parametry życiowe i szacowany czas przybycia do ośrodka PCI. Zapewnić ustrukturyzowane osobiste przekazanie towarzyszącemu lekarzowi ratunkowemu.

Laboratorium