Анамнез

Жизненно важные показатели

• Артериальное давление: 140/90 мм рт.ст.

• Частота сердечных сокращений: 88/мин

• Сатурация кислорода (SpO2): 97% на воздухе комнаты

• Частота дыхания: 18/мин

• Температура тела: 36.7 °C

• Глюкоза в крови: 112 mg/dl

Предполагаемый диагноз

 Высокая степень подозрения на острый коронарный синдром у пациента с часовой загрудинной болью, иррадиирующей в левое плечо, сопутствующим холодным потом и тревогой.

1. Немедленно перевести пациента в мониторизированную палату неотложной помощи. Физический покой; самостоятельная мобилизация запрещена.

2. Немедленно выполнить 12-канальную ЭКГ и безотлагательно показать её врачу. Выполнять следующие мероприятия параллельно; не задерживать ЭКГ из-за них.

3. Подключить непрерывный мониторинг ЭКГ и SpO2. Контролировать артериальное давление каждые 5 минут в ходе начального ухода. Держать рядом дефибриллятор.

4. Установить периферический венозный доступ, предпочтительно 18 G. Взять кровь: hs-тропонин, общий анализ крови, натрий, калий, магний, креатинин/eGFR, глюкоза, INR и aPTT. Запланировать повторный забор hs-тропонина через 1 час согласно используемой лабораторной процедуре.

5. Интенсивность боли: NRS 8/10. Выяснить текущие приемаемые препараты, аллергии и историю кровотечений. Параллельно выполнить целенаправленное врачебное обследование, включая оценку признаков расслаивающей аневризмы аорты.

6. Предыдущий прием аспирина был отрицан. Дать аспирин 300 мг внутрь для жевания один раз, при отсутствии противопоказаний. Зарегистрировать дозу и время приема.

7. Не давать кислород при текущей SpO2 97% на воздухе комнаты.

8. Для обезболивания при продолжающейся загрудинной боли дать морфин 2.5 мг медленно в/в под мониторингом артериального давления, частоты дыхания, SpO2 и уровня сознания. Не задерживать немедленную ЭКГ из-за этого.

9. Нитроглицерин, антикоагуляция и ингибиторы P2Y12 следует назначать конкретно только после немедленного врачебного рассмотрения ЭКГ и проверки соответствующих противопоказаний.

10. Сообщить ответственному старшему врачу или кардиологической службе сейчас о высокой степени подозрения на ОКС.

ЭКГ

Learning modeQuiz mode

ECGs

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

12 Canal

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

123456

Интерпретация

12-канальная ЭКГ г-на Келлера от DD.MM.YYYY в HH часов была записана при скорости бумаги 25 мм/с и калибровке 10 мм/мВ. Имеются артефакты.

Отмечается синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 75/мин и желудочковые экстрасистолы. Кроме того, имеется элевация сегмента ST в aVR и нарушенная прогрессия R-зубца по прекордиальным отведениям.

В последующих дополнительных записях ЭКГ также имеются элевации сегмента ST. 

Определение пораженного сосуда осуществляется коронарной ангиографией.

Однако при подозрении на инфаркт правого желудочка нитроглицерин не следует давать, так как снижение преднагрузки может вызвать выраженное падение давления.

Дальнейшее ведение

Рабочий диагноз: острый STEMI с передним и задним участием при типичных симптомах и соответствующих изменениях на ЭКГ.

Масса тела: 83 кг.
Жизненно важные показатели: АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 88/мин, SpO2 97% на воздухе комнаты, частота дыхания 18/мин.

После телефонного обсуждения со старшим кардиологом центра ЧТКА было согласовано немедленное направление на экстренную коронарную ангиографию с первичным ЧТКА. Активация катетеризационной бригады выполнена. Время транспортировки примерно 30 минут.

1. Организовать экстренную транспортировку с сопровождением парамедика без задержки. Обеспечить прямую передачу в катетеризационный зал. Не дожидаться результатов тропонина. Задокументировать время установления диагноза, согласия и время выезда.

2. Продолжать непрерывный мониторинг ЭКГ и SpO2. Контролировать артериальное давление каждые 5 минут до передачи и после любого гемодинамически активного медикамента. Обеспечить готовность к дефибрилляции на протяжении всего ухода и транспортировки.

3. Проверить проходимость существующего венозного доступа. Установить второй периферический доступ, если это не задержит выезд.

4. Неблокированный гепарин 5,810 (округленно 6000) МЕ в/в однократно болюсом, что соответствует 70 МЕ/кг. Предварительно проверить наличие предшествующей антикоагуляции, значимых кровотечений и известного HIT. Задокументировать дозу и время введения и сообщить команде катлабора. Дальнейшее дозирование в катлаборации по ACT.

5. Тикагрелор 180 mg внутрь однократно для загрузки по согласованию с центром ЧТКА. Проверить противопоказания, особенно активное кровотечение или предшествующее внутричерепное кровоизлияние, и был ли уже дан ингибитор P2Y12.

6. Аторвастатин 80 mg внутрь как первая доза при отсутствии противопоказаний. Не задерживать выезд из-за этого.

7. Переоценить интенсивность боли по NRS. Если интенсивная загрудинная боль сохраняется, дать морфин 2 mg медленно в/в под контролем врача. Затем проверить интенсивность боли, артериальное давление, частоту дыхания и уровень сознания. Последующая титрация только после повторной врачебной оценки.

8. Не давать кислород при SpO2 97% на воздухе комнаты. Нет рутинного болюса жидкости при ныне стабильной гемодинамике. До исключения участия правого желудочка нитраты изначально не применять.

9. Выполнять дополнительные диагностические исследования только если это не задержит транспорт. В частности, не задерживать выезд для эхокардиографии или ожидающих лабораторных результатов.

10. Предоставить записи ЭКГ, краткий отчет, доступные лабораторные результаты, информацию об аллергиях и все дозы и времена приема лекарств. Оставшиеся результаты предоставить впоследствии.

11. При отправлении передать текущие жизненные показатели и оценочное время прибытия в центр ЧТКА. Обеспечить структурированную личную передачу сопровождающему врачу скорой помощи.

Лаборатория