التاريخ الطبي
اسمي Hans Keller.
عمري 60 عامًا وأعمل مدرسًا. منذ نحو ساعة أعاني ألمًا صدريًا خلف عظم القص مباشرة. ينتشر الألم إلى الكتف الأيسر. تعرَّقت فجأة شعرت ببرودة وكنت قلقًا جدًا.
بدأ الألم فجأة جدًا، دون أن ألاحظ محفزًا محددًا. لم أبذل مجهودًا بدنيًا ولا تناولت طعامًا قبل ذلك.
أتنفس بشكل طبيعي وليس لدي سعال. لم أُغمي عليّ. كما أنه لا يوجد حمى أو خفقان. لم ألاحظ ضعفًا أو خَدَرًا، ويمكنني الرؤية والكلام بشكل طبيعي.
على حد علمي ليس لدي ارتفاع ضغط دم أو سكر أو كوليسترول مرتفع. لا توجد نوبات قلبية أو سكتات دماغية معروفة في سن مبكرة في عائلتي. لا أدخن.
أنا مشمول بالتأمين الصحي القانوني وقد جئت هنا بمفردي.
وزني حوالي 85 كيلوغرامًا.
السيد Hans Keller
المريض البالغ من العمر 60 عامًا قدم بأسئلة صدرية خلف القص حادة لمدة حوالي ساعة مع انتشار إلى الكتف الأيسر. أفاد بتعرق بارد مصاحب وقلق شديد. لم تُبلَّغ عن علاقة بأسباٍب جهد بدني أو تناول طعام في التاريخ المرضي.
تم نفي ضيق التنفس والسعال والإغماء والحمى والخفقان والأعراض العصبية الموضعية.
من حيث التاريخ المرضي لم يكن هناك ارتفاع ضغط شرياني ولا داء سكرى ولا خلل شحمي معروف. تم نفي استخدام النيكوتين. التاريخ العائلي بخصوص أحداث قلبية سابقة مبكرة كان غير ملحوظ.
المريض يعمل مدرسًا وهو مشمول بالتأمين الصحي القانوني. حضر بدون مرافق.
الوزن: 83 كيلوغرامًا
التوقيع
00/00/0000
العلامات الحيوية
-
ضغط الدم: 140/90 مم زئبق
-
معدل ضربات القلب: 88/دقيقة
-
تشبع الأكسجين (SpO2): 97% على الهواء المحيط
-
معدل التنفس: 18/دقيقة
-
درجة حرارة الجسم: 36.7 °C
-
جلوكوز الدم: 112 mg/dl
التشخيص المحتمل
اشتباه عالي الدرجة لمتلازمة تاجية حادة في مريض يعاني ساعة من ألم خلف القص يشع إلى الكتف الأيسر مع تعرق بارد وقلق.
-
نقل المريض فورًا إلى سرير طوارئ مُراقَب. راحة بدنية؛ عدم التحرك بشكل مستقل.
-
قم بإجراء ECG ذو 12 مسار فورًا وقدمه للطبيب دون تأخير. نفذ الإجراءات التالية بالتوازي؛ لا تؤخر تخطيط القلب بسببها.
-
وصل مراقبة ECG وSpO2 مستمرة. افحص ضغط الدم كل 5 دقائق خلال الرعاية الأولية. أبق جهاز مزيل الرجفان متاحًا فورًا.
-
ضع وريدًا محيطيًا، ويفضل 18 G. اسحب دمًا للتحاليل: hs-troponin، صورة دم، صوديوم، بوتاسيوم، مغنيسيوم، كرياتينين/eGFR، جلوكوز، INR و aPTT. جدول سحب hs-troponin ثانٍ بعد 1 ساعة وفقًا لإجراءات المختبر المستخدمة.
-
شدة الألم: NRS 8/10. استخرج الأدوية الحالية والحساسيات وتاريخ النزيف. أجر فحصًا موجهًا من قبل الطبيب بالتوازي، بما في ذلك تقييم لعلامات تمزق الشريان الأبهر.
-
تم نفي تناول الأسبرين سابقًا. أعطِ أسبرين 300 mg فمويًا ممضوغًا مرة واحدة، شريطة عدم وجود موانع. وثق الجرعة ووقت الإعطاء.
-
لا تُعطَ أكسجينًا مع تشبع SpO2 الحالي 97% على الهواء المحيط.
-
للتسكين، أعطِ مورفين 2.5 mg ببطء وريدياً بسبب استمرار ألم الصدر، تحت مراقبة ضغط الدم ومعدل التنفس وSpO2 ومستوى الوعي. لا تؤخر تخطيط القلب الفوري بسبب هذا.
-
ينبغي طلب النيتروجليسرين، مضادات التخثر ومثبطات P2Y12 تحديدًا فقط بعد مراجعة فورية للطبيب لتخطيط القلب والتحقق من موانعها المعنية.
-
أبلغ الآن الطبيب المسؤول الأول أو خدمة القلب عن الاشتباه العالي الدرجة بـ ACS.
تخطيط القلب
التفسير
تم تسجيل ECG ذو 12 مسار للسيد Keller بتاريخ DD.MM.YYYY عند الساعة HH بسرعة ورق 25 mm/s ومعايرة 10 mm/mV. توجد آثار تحريكية.
يُظهر نظمًا جيبيًا بمعدل قلب 75/دقيقة وخفقات بطينية إضافية. بالإضافة إلى ذلك يوجد ارتفاع مقطع ST في aVR واضطراب بتقدم موجة R عبر الأقطاب الصدرية.
في التسجيلات الإضافية لتخطيط القلب المسجلة لاحقًا توجد أيضًا ارتفاعات في مقطع ST.
يتم تحديد الشريان المسبب نهائيًا عن طريق تصوير الأوعية التاجية.
مع ذلك، في الاشتباه باحتشاء البطين الأيمن لا ينبغي إعطاء النيتروجليسرين، لأن تقليل الحجم قبل الحمولة قد يسبب هبوط ضغط دم واضح.
المعالجة اللاحقة
التشخيص العامل: STEMI حاد مع إصابة أمامية وخلفية مع أعراض نموذجية ونتائج ECG مطابقة.
وزن الجسم: 83 kg.
العلامات الحيوية: ضغط الدم 140/90 مم زئبق، معدل القلب 88/دقيقة، SpO2 97% على الهواء المحيط، معدل التنفس 18/دقيقة.
بعد مناقشة هاتفية مع طبيب القلب الأول لمركز PCI، تم الاتفاق على النقل الفوري لقسطرة عاجلة مع PCI أساسي. تم تفعيل فريق القسطرة. زمن النقل حوالي 30 دقيقة.
-
نظم نقل طارئ بمرافقة مسعف دون تأخير. رتب تسليمًا مباشرًا في مختبر القسطرة. لا تنتظر نتائج التروبونين. وثق وقت التشخيص والقبول ووقت المغادرة.
-
استمر بالمراقبة المستمرة لـ ECG وSpO2. راقب ضغط الدم كل 5 دقائق حتى التسليم وبعد أي دواء مؤثر هيموديناميكيًا. ضمن جاهزية الصدمة الكهربائية طوال الرعاية والنقل.
-
تحقق من نفاذية الوصول الوريدي القائم. ضع وريدًا محيطيًا ثانيًا إذا لم يؤخر هذا المغادرة.
-
هيبارين غير مجزأ 5,810 (مقرب 6000) IU وريدياً مرة واحدة كجرعة دافعة بما يعادل 70 IU/kg. افحص وجود مضادات تخثر سابقة، نزف ذي صلة وHIT معروف مسبقًا. وثق الجرعة ووقت الإعطاء وأبلغ فريق القسطرة. المزيد من الجرعات في القسطرة وفقًا لـ ACT.
-
Ticagrelor 180 mg فمويًا مرة واحدة لتحميل حسب الاتفاق مع مركز PCI. تحقق من الموانع، خاصة النزف النشط أو نزف داخل القحف سابق، وما إذا كان قد تم إعطاء مثبط P2Y12 بالفعل.
-
Atorvastatin 80 mg فمويًا كجرعة أولى، شريطة عدم وجود موانع. لا تؤخر المغادرة لأجل ذلك.
-
أعد تقييم شدة الألم باستخدام NRS. إذا استمر ألم صدر شديد، أعط مورفين 2 mg ببطء وريدياً تحت إشراف الطبيب. ثم افحص شدة الألم وضغط الدم ومعدل التنفس ومستوى الوعي. لا تُجرِ مزيدًا من الضبط إلا بعد تقييم طبي متجدد.
-
لا تُعطَ أكسجينًا عند SpO2 97% على الهواء المحيط. لا تحميل سوائل روتينيًا مع دورة دموية مستقرة حاليًا. حتى استبعاد إصابة البطين الأيمن، لا تعطني النترات في البداية.
-
قم بإجراء تشخيصات إضافية فقط إذا لم يؤخر ذلك النقل. على وجه الخصوص، لا تؤخر القسطرة لأجل تخطيط صدى القلب أو نتائج مختبر معلقة.
-
زوّد تسجيلات ECG، تقريرًا موجزًا، نتائج مختبر متاحة، معلومات الحساسية وجميع جرعات الأدوية وأوقاتها. أبلغ عن النتائج المعلقة لاحقًا.
-
عند المغادرة انقل العلامات الحيوية الحالية ووقت الوصول المقدر إلى مركز PCI. قدم تسليمًا شخصيًا منظمًا للطبيب المسعف المرافق.
المختبر
| معلمات المختبر | القيمة |
|---|---|
| hs-troponin T عند الدخول | 86 ng/l |
| هيموغلوبين | 14.6 g/dl |
| لوكوسيتات | 10.8 G/l |
| صفائح دموية | 248 G/l |
| صوديوم | 139 mmol/l |
| بوتاسيوم | 4.2 mmol/l |
| مغنيسيوم | 0.84 mmol/l |
| كرياتينين | 0.96 mg/dl |
| eGFR | 91 ml/min/1.73 m² |
| جلوكوز | 142 mg/dl |
| CRP | 3.2 mg/l |
| INR | 1,0 |
| aPTT | 29 s |