Anamnèse

Langage courant
Langage technique

Je m’appelle Hans Keller.
J’ai 60 ans et je travaille comme enseignant. Depuis environ une heure j’ai des douleurs thoraciques, directement derrière le sternum. La douleur irradie vers l’épaule gauche. J’ai soudainement eu des sueurs froides et je me suis senti très anxieux.

La douleur a commencé très soudainement, sans que je remarque de déclencheur spécifique. Je ne m’étais pas exercé physiquement et je n’avais rien mangé avant.

Je peux respirer normalement et je n’ai pas de toux. Je ne me suis pas évanoui. Je n’ai pas non plus de fièvre ni de palpitations. Je n’ai remarqué ni faiblesse ni engourdissement, et je peux voir et parler normalement.

À ma connaissance, je n’ai pas d’hypertension artérielle, de diabète ni de cholestérol élevé. Il n’y a pas d’antécédents d’infarctus ou d’AVC à un âge précoce dans ma famille. Je ne fume pas.

Je suis couvert par l’assurance maladie obligatoire et je suis venu seul.
Je pèse environ 85 kilos.

M. Hans Keller
Le patient de 60 ans s’est présenté avec une douleur rétro-sternale aiguë d’environ une heure d’évolution irradiant vers l’épaule gauche. Il a signalé des sueurs froides concomitantes et une anxiété marquée. Il n’y avait pas de lien anamnestique avec un effort physique ou la prise alimentaire.

Dyspnée, toux, syncope, fièvre, palpitations et symptômes neurologiques focaux ont été niés.

Anamnestiquement, il n’existait pas d’hypertension artérielle, de diabète sucré ni de dyslipidémie connus. L’usage de nicotine a été nié. Les antécédents familiaux concernant des événements cardiovasculaires prématurés étaient non contributifs.

Le patient travaille comme enseignant et est couvert par l’assurance maladie obligatoire. Il s’est présenté sans accompagnant.
Poids : 83 kilos

Signature

00/00/0000

Paramètres vitaux

Tension artérielle : 140/90 mmHg
Fréquence cardiaque : 88/min
Saturation en oxygène (SpO2) : 97% à l’air ambiant
Fréquence respiratoire : 18/min
Température corporelle : 36,7 °C
Glycémie : 112 mg/dl

Diagnostic présumé

Suspicion élevée de syndrome coronarien aigu chez un patient présentant une heure de douleur rétro-sternale irradiant vers l’épaule gauche, sueurs froides et anxiété.

Transférer le patient immédiatement vers un lit de service d’urgence monitoré. Repos physique ; pas de mobilisation autonome.
Obtenir un ECG 12 dérivations immédiatement et le présenter sans délai à un médecin. Effectuer les mesures suivantes en parallèle ; ne retardez pas l’ECG pour les réaliser.
Connecter une surveillance ECG continue et SpO2. Contrôler la tension artérielle toutes les 5 minutes pendant la prise en charge initiale. Garder un défibrillateur immédiatement disponible.
Mettre un accès veineux périphérique, de préférence 18 G. Prélèvement sanguin : hs-troponine, NFS, sodium, potassium, magnésium, créatinine/eGFR, glycémie, INR et aPTT. Programmer un deuxième prélèvement de hs-troponine après 1 heure selon la procédure de laboratoire utilisée.
Intensité de la douleur : EVA 8/10. Recueillir les médicaments actuels, les allergies et l’histoire hémorragique. Effectuer un examen médical ciblé en parallèle, incluant la recherche de signes d’une dissection aortique.
La prise préalable d’aspirine a été niée. Administrer aspirine 300 mg per os à croquer une fois, à condition qu’il n’existe pas de contre-indication. Documenter la dose et l’heure d’administration.
Pas d’administration d’oxygène avec une SpO2 actuelle de 97% à l’air ambiant.
Pour l’analgésie, administrer morphine 2,5 mg lentement i.v. en raison de la douleur thoracique persistante, sous surveillance de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire, de la SpO2 et du niveau de conscience. Ne pas retarder l’ECG immédiat pour cela.
La nitroglycérine, l’anticoagulation et les inhibiteurs P2Y12 doivent être prescrits spécifiquement seulement après revue immédiate de l’ECG par un médecin et vérification des contre-indications respectives.
Informer maintenant le médecin senior responsable ou le service de cardiologie de la forte suspicion d’ACS.

ECG

ECGs

12 Canal

Zoom

Interprétation

L’ECG 12 dérivations de M. Keller du JJ.MM.AAAA à HH heures a été enregistré à une vitesse papier de 25 mm/s et une calibration de 10 mm/mV. Des artéfacts sont présents.

Il montre un rythme sinusal avec une fréquence cardiaque de 75/min et des extrasystoles ventriculaires. De plus, il existe une sus-décalage du segment ST en aVR et une progression perturbée des ondes R à travers les dérivations précordiales.

Sur les tracés ECG supplémentaires enregistrés par la suite, des sus-décalages du segment ST sont également présents.

Une attribution définitive des vaisseaux est réalisée par angiographie coronarienne.

Cependant, en cas de suspicion d’infarctus du ventricule droit, la nitroglycérine ne doit pas être administrée, car la réduction du précharge peut déclencher une chute de tension artérielle marquée.

Suite de la prise en charge

Diagnostic de travail : STEMI aigu avec atteinte antérieure et postérieure avec symptômes typiques et éléments ECG correspondants.

Poids corporel : 83 kg.
Paramètres vitaux : TA 140/90 mmHg, fréquence cardiaque 88/min, SpO2 97% à l’air ambiant, fréquence respiratoire 18/min.

Après discussion téléphonique avec le médecin senior de cardiologie du centre PCI, le transfert immédiat pour angiographie coronaire en urgence avec ICP primaire a été convenu. L’équipe de cathéterisme est activée. Le temps de transport est d’environ 30 minutes.

Organiser sans délai le transport d’urgence avec accompagnement d’ambulanciers. Prévoir une remise directe au laboratoire de cathétérisme. Ne pas attendre les résultats de troponine. Documenter l’heure du diagnostic, l’acceptation et l’heure de départ.
Poursuivre la surveillance ECG continue et SpO2. Surveiller la tension artérielle toutes les 5 minutes jusqu’à la remise et après toute médication ayant un effet hémodynamique. Assurer la disponibilité d’un défibrillateur pendant toute la prise en charge et le transport.
Vérifier la perméabilité de l’accès veineux existant. Poser un second accès périphérique si cela ne retarde pas le départ.
Héparine non fractionnée 5 810 (arrondi 6000) UI i.v. en bolus unique correspondant à 70 UI/kg. Vérifier au préalable l’anticoagulation antérieure, les saignements pertinents et un HIT connu. Documenter la dose et l’heure d’administration et communiquer à l’équipe du cath lab. Autres doses au cath lab selon l’ACT.
Ticagrélor 180 mg per os en une prise pour charge selon accord avec le centre PCI. Vérifier les contre-indications, en particulier un saignement actif ou un antécédent d’hémorragie intracrânienne, et si un inhibiteur P2Y12 a déjà été administré.
Atorvastatine 80 mg per os en dose initiale, à condition qu’il n’existe pas de contre-indication. Ne pas retarder le départ pour cela.
Réévaluer l’intensité de la douleur avec l’EVA. Si la douleur thoracique intense persiste, administrer morphine 2 mg lentement i.v. sous supervision médicale. Contrôler ensuite l’intensité de la douleur, la tension artérielle, la fréquence respiratoire et le niveau de conscience. Toute titration ultérieure seulement après nouvelle évaluation médicale.
Pas d’administration d’oxygène à SpO2 97% à l’air ambiant. Pas de bolus liquidien systématique avec une circulation actuellement stable. Jusqu’à l’exclusion d’une atteinte du ventricule droit, ne pas administrer initialement de nitrates.
Réaliser des diagnostics additionnels seulement si cela ne retarde pas le transfert. En particulier, ne pas retarder pour une échocardiographie ou des résultats de laboratoire en suspens.
Fournir les tracés ECG, un bref rapport, les résultats de laboratoire disponibles, les informations sur les allergies et toutes les doses et heures des médicaments. Signaler les résultats en attente ultérieurement.
Au départ, transmettre les paramètres vitaux actuels et l’heure d’arrivée estimée au centre PCI. Fournir une remise structurée en personne au médecin urgentiste accompagnant.

Laboratoire

Paramètres de laboratoire	Valeur
hs-troponine T à l’admission	86 ng/l
Hémoglobine	14,6 g/dl
Leucocytes	10,8 G/l
Plaquettes	248 G/l
Sodium	139 mmol/l
Potassium	4,2 mmol/l
Magnésium	0,84 mmol/l
Créatinine	0,96 mg/dl
eGFR	91 ml/min/1,73 m²
Glucose	142 mg/dl
CRP	3,2 mg/l
INR	1,0
aPTT	29 s

Infarctus myocardique postérieur aigu