História médica

Sinais vitais

• Pressão arterial: 140/90 mmHg

• Frequência cardíaca: 88/min

• Saturação de oxigênio (SpO2): 97% em ar ambiente

• Frequência respiratória: 18/min

• Temperatura corporal: 36,7 °C

• Glicemia: 112 mg/dl

Diagnóstico suspeito

 Suspeita de alto grau de síndrome coronariana aguda em paciente com uma hora de dor retroesternal irradiando para o ombro esquerdo, sudorese fria e ansiedade.

1. Transferir o paciente imediatamente para um leito de emergência monitorizado. Repouso físico; sem mobilização independente.

2. Obter imediatamente um ECG de 12 derivações e apresentá-lo a um médico sem demora. Realizar as medidas a seguir em paralelo; não atrasar o ECG por causa delas.

3. Conectar monitorização contínua de ECG e SpO2. Verificar pressão arterial a cada 5 minutos durante o atendimento inicial. Manter um desfibrilador imediatamente disponível.

4. Colocar acesso venoso periférico, preferencialmente 18 G. Colher sangue: hs-troponina, hemograma, sódio, potássio, magnésio, creatinina/eTFG, glicose, INR e aPTT. Agendar segunda colheita de hs-troponina após 1 hora conforme o procedimento laboratorial utilizado.

5. Intensidade da dor: NRS 8/10. Investigar medicamentos atuais, alergias e histórico de sangramento. Realizar exame médico focado em paralelo, incluindo avaliação para sinais de dissecção aórtica.

6. Uso prévio de aspirina foi negado. Administrar aspirina 300 mg p.o. mastigada uma vez, desde que não haja contraindicações. Documentar dose e horário de administração.

7. Sem administração de oxigênio com SpO2 atual de 97% em ar ambiente.

8. Para analgesia, administrar morfina 2,5 mg lentamente i.v. devido à dor torácica persistente, sob monitorização da pressão arterial, frequência respiratória, SpO2 e nível de consciência. Não atrasar o ECG imediato por causa disso.

9. Nitroglicerina, anticoagulação e inibidores P2Y12 devem ser prescritos especificamente apenas após revisão imediata do ECG por um médico e verificação de respectivas contraindicações.

10. Informar agora o médico responsável sênior ou o serviço de cardiologia sobre a alta suspeita de SCA.

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Interpretação

O ECG de 12 derivações do Sr. Keller de DD.MM.YYYY às HH horas foi registrado em velocidade de papel de 25 mm/s e calibração de 10 mm/mV. Artefatos estão presentes.

Mostra ritmo sinusal com frequência cardíaca de 75/min e extrassistoles ventriculares. Além disso, há supradesnivelamento do segmento ST em aVR e progressão anormal das ondas R pelas derivações precordiais.

Nos traçados adicionais de ECG registrados subsequentemente, também estão presentes supradesníveis do segmento ST. 

Uma atribuição definitiva do vaso é feita por angiografia coronária.

Contudo, em suspeita de infarto do ventrículo direito não se deve administrar nitroglicerina, pois a redução do pré-carga pode desencadear queda acentuada da pressão arterial.

Conduta adicional

Diagnóstico de trabalho: STEMI agudo com acometimento anterior e posterior com sintomas típicos e achados eletrocardiográficos correspondentes.

Peso corporal: 83 kg.
Sinais vitais: PA 140/90 mmHg, frequência cardíaca 88/min, SpO2 97% em ar ambiente, frequência respiratória 18/min.

Após discussão telefônica com o médico sênior de cardiologia do centro de ICP, concordou-se com transferência imediata para angiografia coronária de emergência com ICP primária. A equipe de cateterismo foi ativada. Tempo de transporte aproximadamente 30 minutos.

1. Organizar transporte de emergência com acompanhamento de paramédico sem demora. Providenciar entrega direta no laboratório de cateterismo. Não aguardar resultados de troponina. Documentar hora do diagnóstico, aceite e partida.

2. Manter monitorização contínua de ECG e SpO2. Monitorar pressão arterial a cada 5 minutos até a entrega e após qualquer medicação com efeito hemodinâmico. Assegurar prontidão para desfibrilação durante todo o atendimento e transporte.

3. Verificar cateter venoso existente quanto à permeabilidade. Colocar um segundo acesso periférico se isso não atrasar a partida.

4. Heparina não fracionada 5.810 (arredondada 6000) IU i.v. uma vez como bolus correspondente a 70 IU/kg. Verificar anticoagulação prévia, sangramento relevante e HIT conhecido anteriormente. Documentar dose e hora de administração e comunicar à equipe do laboratório de cateterismo. Doseamento adicional no laboratório conforme ACT.

5. Ticagrelor 180 mg p.o. uma vez para carga conforme acordo com o centro de PCI. Verificar contraindicações, especialmente sangramento ativo ou antecedente de hemorragia intracraniana, e se um inibidor P2Y12 já foi administrado.

6. Atorvastatina 80 mg p.o. como primeira dose, desde que não existam contraindicações. Não atrasar a partida por causa disso.

7. Reavaliar intensidade da dor usando NRS. Se dor torácica intensa persistir, administrar morfina 2 mg lentamente i.v. sob supervisão médica. Em seguida verificar intensidade da dor, pressão arterial, frequência respiratória e nível de consciência. Nova titulação somente após nova avaliação médica.

8. Sem administração de oxigênio com SpO2 97% em ar ambiente. Sem bolus de fluidos de rotina com circulação atualmente estável. Até exclusão de acometimento ventricular direito, não administrar nitratos inicialmente.

9. Realizar diagnósticos adicionais apenas se isso não atrasar a transferência. Em particular, não atrasar por ecocardiografia ou resultados laboratoriais pendentes.

10. Fornecer traçados de ECG, relatório breve, resultados laboratoriais disponíveis, informações sobre alergias e todas as doses e horários de medicação. Informar resultados pendentes posteriormente.

11. Ao partir, transmitir sinais vitais atuais e tempo estimado de chegada ao centro de PCI. Fornecer uma entrega pessoal estruturada ao médico de emergência acompanhante.

Laboratório