سابقه بیماری
نام من هانس کلر است.
من 60 ساله‌ام و معلم هستم. حدود یک ساعت است که درد قفسه سینه دارم، دقیقاً پشت جناغ سینه. درد به شانه چپ تابش دارد. ناگهان عرق سرد کرده و احساس اضطراب شدید داشتم.
درد بسیار ناگهانی آغاز شد و من هیچ محرک خاصی را متوجه نشدم. قبل از آن فعالیت بدنی نداشتم و غذای خاصی هم نخورده بودم.
به طور طبیعی نفس می‌کشم و سرفه ندارم. غش نکردم. تب یا تپش قلب هم ندارم. ضعف یا بی‌حسی مشاهده نکرده‌ام و دید و تکلمم عادی است.
تا جایی که می‌دانم فشارخون، دیابت یا چربی خون بالا ندارم. در خانواده سابقه حمله قلبی یا سکته در سنین جوان‌تر گزارش نشده است. سیگاری نیستم.
تحت پوشش بیمه سلامت همگانی هستم و تنها به اینجا آمدم.
وزنم حدود 85 کیلو است.
آقای هانس کلر
بیمار 60 ساله با درد حاد پشت جناغ سینه به مدت حدود یک ساعت با تابش به شانه چپ مراجعه کرد. او همراهی از جمله تعرق سرد و اضطراب شدید را گزارش کرد. در شرح حال ارتباطی با فعالیت بدنی یا مصرف غذا گزارش نشد.
تنگی نفس، سرفه، سنکوپ، تب، تپش قلب و علائم نورولوژیک کانونی تکذیب شد.
در شرح حال فشارخون شریانی، دیابت ملیتوس و دیس‌لیپیدمی شناخته‌شده وجود نداشت. مصرف نیکوتین انکار شد. سابقه خانوادگی در مورد حوادث زودرس قلبی‌عروقی قابل توجه نبود.
بیمار به عنوان معلم شاغل است و تحت پوشش بیمه سلامت همگانی می‌باشد. بدون همراه مراجعه کرد.
وزن: 83 کیلو
امضا
00/00/0000
علائم حیاتی
-
فشارخون: 140/90 mmHg
-
نبض: 88/min
-
اشباع اکسیژن (SpO2): 97% در هواي محیط
-
نفس‌کشیدن: 18/min
-
دمای بدن: 36.7 °C
-
گلوکز خون: 112 mg/dl
تشخیص محتمل
شک فراوان به سندرم حاد کرونری در بیماری با یک ساعت درد پشت جناغی که به شانه چپ تابش دارد، تعریق سرد و اضطراب.
-
بیمار را فوراً به تخت مانیتورینگ در بخش اورژانس منتقل کنید. استراحت فیزیکی؛ عدم تحرک مستقل.
-
الکتروکاردیوگرام 12 لید را فوراً تهیه کرده و بدون تأخیر آن را به پزشک نشان دهید. اقدامات زیر را به موازات انجام دهید؛ به‌خاطر آنها ECG را تأخیر نیندازید.
-
پایش مداوم ECG و SpO2 را وصل کنید. فشارخون را در مراقبت اولیه هر 5 دقیقه بررسی کنید. دفیبریلاتور را بلافاصله آماده نگه دارید.
-
یک دسترسی وریدی محیطی برقرار کنید، ترجیحاً 18 G. خون بگیرید: hs-troponin، شمارش خون، سدیم، پتاسیم، منیزیوم، کراتینین/eGFR، گلوکز، INR و aPTT. طبق روش آزمایشگاه مورد استفاده، نمونه دوم hs-troponin را بعد از 1 ساعت زمان‌بندی کنید.
-
شدت درد: NRS 8/10. داروهای فعلی، آلرژی‌ها و سابقه خون‌ریزی را جویا شوید. معاینه متمرکز پزشک را به موازات انجام دهید، از جمله ارزیابی برای علائم جداشدگی آئورت.
-
قبلاً آسپرین مصرف نشده است. در صورت نبود منع، آسپرین 300 mg خوراکی را یک‌بار جویده شده بدهید. دوز و زمان مصرف را مستندسازی کنید.
-
با SpO2 فعلی 97% در هوای محیط، اکسیژن تجویز نشود.
-
برای تسکین درد، مورفین 2.5 mg به‌آرامی وریدی بدهید به‌دلیل درد مداوم قفسه سینه، تحت پایش فشارخون، نرخ تنفسی، SpO2 و سطح هوشیاری. به‌خاطر این کار ECG فوری را تأخیر نیندازید.
-
نیتروگلیسیرین، ضدانعقادها و مهارکننده‌های P2Y12 تنها پس از بازبینی فوری ECG توسط پزشک و بررسی موارد منع خاص تجویز شوند.
-
هم‌اکنون پزشک مسئول یا بخش کاردیولوژی را درباره شک قوی به ACS مطلع کنید.
ECG
تفسیر
الکتروکاردیوگرام 12 لید آقای کلر از DD.MM.YYYY در ساعت HH با سرعت کاغذ 25 mm/s و کالیبراسیون 10 mm/mV ثبت شد. آرتیفکت وجود دارد.
نشان‌دهنده ریتم سینوسی با نرخ قلب 75/min و اکستراسایستول‌های بطنی است. علاوه بر این، افزایش قطعه ST در aVR و اختلال در پیشرفت موج R در لیدهای پیش‌قفسه‌ای مشاهده می‌شود.
در نوارهای ECG اضافی که بعداً ثبت شدند، افزایش‌های قطعه ST نیز مشاهده می‌شود.
تخصیص قطعی عروق توسط آنژیوگرافی کرونری انجام می‌شود.
با این حال، در شک به انفارکتوس بطنی راست نباید نیتروگلیسیرین داد، زیرا کاهش پیش‌بار می‌تواند باعث افت فشار خون شدید شود.
اداره بعدی
تشخیص کاری: STEMI حاد با درگیری قدامی و خلفی با علائم متعارف و یافته‌های ECG متناظر.
وزن بدن: 83 kg.
علائم حیاتی: BP 140/90 mmHg، نبض 88/min، SpO2 97% در هواي محیط، نرخ تنفس 18/min.
پس از گفت‌وگوی تلفنی با پزشک ارشد قلب مرکز PCI، انتقال فوری برای آنژیوگرافی کرونری اورژانسی با PCI اولیه توافق شد. تیم کاتتریزاسیون فعال شده است. زمان انتقال تقریباً 30 دقیقه است.
-
بدون تأخیر انتقال اضطراری با همراهی پرسنل فوریت‌های پزشکی را سازمان‌دهی کنید. تحویل مستقیم در لابراتوار کاتتریزاسیون را ترتیب دهید. منتظر نتایج تروپونین نباشید. زمان تشخیص، پذیرش و زمان حرکت را مستندسازی کنید.
-
پایش مداوم ECG و SpO2 را ادامه دهید. فشارخون را هر 5 دقیقه تا تحویل و بعد از هر داروی دارای اثر همودینامیک کنترل کنید. آمادگی دفیبریلاسیون را در طول ارائه مراقبت و انتقال تضمین کنید.
-
دستگاه وریدی موجود را از نظر پتاسیل باز بودن بررسی کنید. در صورتی که مانع حرکت نشود، یک دسترسی محیطی دوم قرار دهید.
-
هپارین غیرکلاسیفیه 5,810 (گرد شده 6000) IU وریدی یک‌بار بولوس معادل 70 IU/kg. پیش از آن، در مورد ضدانعقاد قبلی، خون‌ریزی مربوطه و HIT شناخته‌شده بررسی کنید. دوز و زمان تجویز را مستندسازی کرده و به تیم کاتترلب اطلاع دهید. دوزدهی بیشتر در کاتترلب بر اساس ACT خواهد بود.
-
Ticagrelor 180 mg خوراکی یک‌بار برای بارگیری طبق توافق با مرکز PCI. موارد منع، به‌ویژه خون‌ریزی فعال یا سابقه خون‌ریزی داخل‌جمجمه‌ای قبلی، و اینکه آیا مهارکننده P2Y12 قبلاً داده شده بررسی شود.
-
Atorvastatin 80 mg خوراکی به‌عنوان دوز اول، در صورت نبود منع. به‌خاطر این کار، حرکت را تأخیر ندهید.
-
شدت درد را با NRS مجدداً ارزیابی کنید. اگر درد شدید قفسه سینه ادامه داشت، مورفین 2 mg را به‌آرامی وریدی زیر نظر پزشک بدهید. سپس شدت درد، فشارخون، نرخ تنفسی و سطح هوشیاری را بررسی کنید. تیتراسیون بیشتر تنها پس از ارزیابی مجدد توسط پزشک انجام شود.
-
با SpO2 97% در هوای محیط اکسیژن تجویز نشود. مایع بولوس روتین با گردش فعلی پایدار داده نشود. تا زمانی که درگیری بطن راست رد نشده است، ابتدا نیترات‌ها را ندهید.
-
تشخیص‌های اضافی را تنها در صورتی انجام دهید که باعث تأخیر در انتقال نشود. به‌ویژه برای اکوکاردیوگرافی یا نتایج آزمایشگاهی معلق تأخیر ایجاد نکنید.
-
نوارهای ECG، گزارش خلاصه، نتایج آزمایشگاهی در دسترس، اطلاعات آلرژی و همه دوزها و زمان‌های دارو را ارائه دهید. نتایج معلق را بعداً گزارش کنید.
-
در هنگام عزیمت علائم حیاتی فعلی و زمان تقریبی رسیدن را به مرکز PCI منتقل کنید. تحویل ساختاریافته حضوری به پزشک همراه را فراهم کنید.
آزمایشگاه
| پارامترهای آزمایشگاهی | مقدار |
|---|---|
| hs-troponin T در بدو پذیرش | 86 ng/l |
| هموگلوبین | 14.6 g/dl |
| لکوسیت‌ها | 10.8 G/l |
| پلاکت‌ها | 248 G/l |
| سدیم | 139 mmol/l |
| پتاسیم | 4.2 mmol/l |
| منیزیوم | 0.84 mmol/l |
| کراتینین | 0.96 mg/dl |
| eGFR | 91 ml/min/1.73 m² |
| گلوکز | 142 mg/dl |
| CRP | 3.2 mg/l |
| INR | 1,0 |
| aPTT | 29 s |