Historia médica

Signos vitales

• Presión arterial: 140/90 mmHg

• Frecuencia cardíaca: 88/min

• Saturación de oxígeno (SpO2): 97% en aire ambiente

• Frecuencia respiratoria: 18/min

• Temperatura corporal: 36,7 °C

• Glucemia: 112 mg/dl

Diagnóstico presuntivo

 Sospecha de alto grado de un síndrome coronario agudo en un paciente con una hora de dolor retroesternal irradiado al hombro izquierdo, sudor frío y ansiedad.

1. Trasladar al paciente de inmediato a una cama monitorizada del servicio de urgencias. Reposo físico; no movilización independiente.

2. Obtener un ECG de 12 derivaciones de inmediato y presentarlo a un médico sin demora. Realizar las siguientes medidas en paralelo; no demorar el ECG por ellas.

3. Conectar monitorización ECG continua y SpO2. Controlar la presión arterial cada 5 minutos durante la atención inicial. Tener un desfibrilador disponible de forma inmediata.

4. Colocar un acceso venoso periférico, preferiblemente 18 G. Extraer sangre: hs-troponina, hemograma, sodio, potasio, magnesio, creatinina/eGFR, glucosa, INR y aPTT. Programar una segunda extracción de hs-troponina tras 1 hora según el procedimiento de laboratorio utilizado.

5. Intensidad del dolor: NRS 8/10. Recabar medicación actual, alergias e historia de sangrado. Realizar un examen médico focalizado en paralelo, incluyendo evaluación de signos de disección aórtica.

6. Se negó ingesta previa de aspirina. Administrar aspirina 300 mg p.o. masticada una vez, siempre que no existan contraindicaciones. Documentar dosis y hora de administración.

7. No administrar oxígeno con la SpO2 actual del 97% en aire ambiente.

8. Para analgesia, administrar morfina 2,5 mg lentamente i.v. debido al dolor torácico en curso, bajo monitorización de presión arterial, frecuencia respiratoria, SpO2 y nivel de conciencia. No demorar el ECG inmediato por ello.

9. Nitroglicerina, anticoagulación e inhibidores P2Y12 deben ordenarse específicamente solo tras revisión inmediata del ECG por un médico y comprobación de las respectivas contraindicaciones.

10. Informar ahora al médico responsable de guardia o al servicio de cardiología sobre la sospecha de SCA de alto grado.

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Interpretación

El ECG de 12 derivaciones del Sr. Keller del DD.MM.YYYY a las HH horas se registró con una velocidad de papel de 25 mm/s y una calibración de 10 mm/mV. Están presentes artefactos.

Muestra ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 75/min y extrasístoles ventriculares. Además, hay elevación del segmento ST en aVR y progresión anómala de la onda R en las derivaciones precordiales.

En las trazas ECG adicionales registradas posteriormente también están presentes elevaciones del segmento ST. 

La asignación definitiva del vaso se realiza mediante angiografía coronaria.

Sin embargo, en sospecha de infarto ventricular derecho no se debe administrar nitroglicerina, ya que la reducción de precarga puede provocar una caída marcada de la presión arterial.

Manejo adicional

Diagnóstico de trabajo: IAM con elevación del ST (STEMI) agudo con afectación anterior y posterior con síntomas típicos y hallazgos ECG correspondientes.

Peso corporal: 83 kg.
Signos vitales: TA 140/90 mmHg, frecuencia cardíaca 88/min, SpO2 97% en aire ambiente, frecuencia respiratoria 18/min.

Tras discusión telefónica con el médico adjunto de cardiología del centro de ICP, se acordó traslado inmediato para angiografía coronaria de urgencia con ICP primaria. Se activa el equipo de hemodinámica. El tiempo de transporte es de aproximadamente 30 minutos.

1. Organizar transporte de emergencia con acompañamiento de personal sanitario sin demora. Acordar entrega directa en el laboratorio de hemodinámica. No esperar los resultados de troponina. Documentar hora de diagnóstico, aceptación y hora de salida.

2. Continuar monitorización continua de ECG y SpO2. Controlar la presión arterial cada 5 minutos hasta la entrega y tras cualquier medicación con efecto hemodinámico. Garantizar la disponibilidad para desfibrilación durante toda la atención y el transporte.

3. Comprobar la permeabilidad del acceso venoso existente. Colocar un segundo acceso periférico si esto no retrasa la salida.

4. Heparina no fraccionada 5,810 (rounded 6000) IU i.v. una vez como bolo correspondiente a 70 IU/kg. Comprobar previamente anticoagulación previa, sangrado relevante y HIT conocida. Documentar dosis y hora de administración y comunicarlo al equipo del laboratorio de hemodinámica. Dosis adicionales en el laboratorio según ACT.

5. Ticagrelor 180 mg p.o. una vez para carga según acuerdo con el centro de ICP. Comprobar contraindicaciones, especialmente sangrado activo o hemorragia intracraneal previa, y si ya se ha administrado un inhibidor P2Y12.

6. Atorvastatina 80 mg p.o. como primera dosis, siempre que no existan contraindicaciones. No demorar la salida por ello.

7. Reevaluar intensidad del dolor usando NRS. Si persiste dolor torácico intenso, administrar morfina 2 mg lentamente i.v. bajo supervisión médica. Luego comprobar intensidad del dolor, presión arterial, frecuencia respiratoria y nivel de conciencia. Nueva titulación solo tras revaloración médica.

8. No administrar oxígeno con SpO2 97% en aire ambiente. No bolo rutinario de fluidos con circulación actualmente estable. Hasta excluir afectación ventricular derecha, no administrar inicialmente nitratos.

9. Realizar diagnósticos adicionales solo si esto no retrasa el traslado. En particular, no demorar por ecocardiografía o resultados de laboratorio pendientes.

10. Proporcionar trazas ECG, informe breve, resultados de laboratorio disponibles, información sobre alergias y todas las dosis y horarios de medicación. Informar los resultados pendientes posteriormente.

11. Al salir, transmitir signos vitales actuales y tiempo estimado de llegada al centro de ICP. Realizar una entrega personal estructurada al médico de urgencias acompañante.

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