Anamnesi

Segni vitali

• Pressione arteriosa: 140/90 mmHg

• Frequenza cardiaca: 88/min

• Saturazione di ossigeno (SpO2): 97% in aria ambiente

• Frequenza respiratoria: 18/min

• Temperatura corporea: 36,7 °C

• Glicemia: 112 mg/dl

Diagnosi sospetta

 Sospetto elevato di sindrome coronarica acuta in un paziente con un’ora di dolore retrosternale irradiato alla spalla sinistra, sudorazione fredda e ansia.

1. Trasferire immediatamente il paziente a un letto di pronto soccorso monitorato. Riposo fisico; nessuna mobilizzazione autonoma.

2. Eseguire immediatamente un ECG a 12 derivazioni e mostrarlo senza ritardo a un medico. Eseguire le seguenti misure in parallelo; non ritardare l’ECG per queste.

3. Collegare monitoraggio ECG e SpO2 continui. Controllare la pressione arteriosa ogni 5 minuti durante la cura iniziale. Tenere un defibrillatore immediatamente disponibile.

4. Posizionare un accesso venoso periferico, preferibilmente 18 G. Prelevare sangue: hs-troponina, emocromo, sodio, potassio, magnesio, creatinina/eGFR, glucosio, INR e aPTT. Programmare un secondo prelievo per hs-troponina dopo 1 ora secondo la procedura di laboratorio utilizzata.

5. Intensità del dolore: NRS 8/10. Rilevare i farmaci in corso, le allergie e storia di sanguinamento. Eseguire in parallelo un esame medico mirato, includendo valutazione per segni di dissezione aortica.

6. È stato negato l’assunzione precedente di aspirina. Somministrare aspirina 300 mg per via orale da masticare una volta, se non esistono controindicazioni. Documentare dose e orario di somministrazione.

7. Nessuna somministrazione di ossigeno con l’attuale SpO2 del 97% in aria ambiente.

8. Per analgesia, somministrare morfina 2,5 mg lentamente i.v. a causa del dolore toracico persistente, sotto monitoraggio di pressione arteriosa, frequenza respiratoria, SpO2 e livello di coscienza. Non ritardare l’ECG immediato per questo.

9. Nitroglicerina, anticoagulazione e inibitori P2Y12 devono essere prescritti specificamente solo dopo valutazione immediata del medico dell’ECG e controllo delle rispettive controindicazioni.

10. Informare ora il medico responsabile senior o il servizio di cardiologia circa il sospetto elevato di SCA.

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Interpretazione

L’ECG a 12 derivazioni del Sig. Keller del DD.MM.YYYY alle HH è stato registrato a una velocità di stampa di 25 mm/s e una calibrazione di 10 mm/mV. Sono presenti artefatti.

Mostra ritmo sinusale con frequenza cardiaca di 75/min ed extrasistoli ventricolari. Inoltre è presente un sopraslivellamento del tratto ST in aVR e progressione disturbata delle onde R nelle derivazioni precordiali.

Nelle tracciature ECG aggiuntive registrate successivamente sono presenti anche sopraslivellamenti del tratto ST. 

Una assegnazione definitiva del vaso viene effettuata mediante angiografia coronarica.

Tuttavia, in caso di sospetto infarto ventricolare destro non va somministrata nitroglicerina, poiché la riduzione del precarico può scatenare un marcato calo pressorio.

Ulteriore gestione

Diagnosi di lavoro: STEMI acuto con interessamento anteriore e posteriore con sintomi tipici e reperti ECG corrispondenti.

Peso corporeo: 83 kg.
Segni vitali: PA 140/90 mmHg, frequenza cardiaca 88/min, SpO2 97% in aria ambiente, frequenza respiratoria 18/min.

Dopo discussione telefonica con il medico senior di cardiologia del centro PCI, è stato concordato il trasferimento immediato per angiografia coronarica d’urgenza con PCI primaria. Il team di emodinamica è stato attivato. Il tempo di trasporto è di circa 30 minuti.

1. Organizzare senza ritardo il trasporto d’emergenza con accompagnamento di personale paramedico. Predisporre consegna diretta in laboratorio di emodinamica. Non aspettare i risultati della troponina. Documentare ora della diagnosi, dell’accettazione e dell’orario di partenza.

2. Continuare monitoraggio ECG e SpO2 continuo. Monitorare la pressione arteriosa ogni 5 minuti fino alla consegna e dopo qualsiasi farmaco con effetto emodinamico. Garantire la prontezza alla defibrillazione durante tutta la cura e il trasporto.

3. Verificare la pervietà dell’accesso venoso esistente. Posizionare un secondo accesso periferico se ciò non ritarda la partenza.

4. Eparina non frazionata 5.810 (arrotondata 6000) UI i.v. una volta come bolo corrispondente a 70 UI/kg. Controllare previamente eventuale anticoagulazione, sanguinamenti rilevanti e nota HIT. Documentare dose e orario di somministrazione e comunicare al team di emodinamica. Ulteriore dosaggio in emodinamica secondo ACT.

5. Ticagrelor 180 mg per via orale in dose di carico una volta, per accordo con il centro PCI. Verificare controindicazioni, in particolare sanguinamento attivo o precedente emorragia intracranica, e se un inibitore P2Y12 è già stato somministrato.

6. Atorvastatina 80 mg per via orale come prima dose, se non ci sono controindicazioni. Non ritardare la partenza per questo.

7. Rivalutare l’intensità del dolore con NRS. Se il dolore toracico severo persiste, somministrare morfina 2 mg lentamente i.v. sotto supervisione medica. Quindi controllare intensità del dolore, pressione arteriosa, frequenza respiratoria e livello di coscienza. Ulteriore titolazione solo dopo nuova valutazione medica.

8. Nessuna somministrazione di ossigeno con SpO2 97% in aria ambiente. Nessun bolo di liquidi di routine con circolo attualmente stabile. Fino all’esclusione del coinvolgimento ventricolare destro, non somministrare inizialmente nitrati.

9. Eseguire ulteriori diagnostiche solo se ciò non ritarda il trasferimento. In particolare, non ritardare per ecocardiografia o risultati di laboratorio in sospeso.

10. Fornire tracciati ECG, breve rapporto, risultati di laboratorio disponibili, informazioni sulle allergie e tutte le dosi e gli orari dei farmaci. Segnalare successivamente i risultati mancanti.

11. All’uscita trasmettere al centro PCI i segni vitali attuali e il tempo stimato di arrivo. Fornire un passaggio di consegne personale strutturato al medico d’emergenza accompagnatore.

Laboratorio