Anamnese

Vitalparameter

• Blutdruck: 140/90 mmHg

• Herzfrequenz: 88/min

• Sauerstoffsättigung (SpO₂): 97 % unter Raumluft

• Atemfrequenz: 18/min

• Körpertemperatur: 36,7 °C

• Blutzucker: 112 mg/dl

Verdachtsdiagnose

 Hochgradiger Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom bei seit einer Stunde bestehenden retrosternalen Thoraxschmerzen mit Ausstrahlung in die linke Schulter, Kaltschweißigkeit und Angst.

1. Patienten sofort auf einen Überwachungsplatz der Notaufnahme übernehmen. Körperliche Ruhe; keine selbstständige Mobilisation.

2. 12-Kanal-EKG sofort schreiben und unmittelbar ärztlich vorlegen. Die folgenden Maßnahmen parallel durchführen; das EKG dadurch nicht verzögern.

3. Kontinuierliches EKG- und SpO₂-Monitoring anschließen. Blutdruck während der Erstversorgung alle 5 Minuten kontrollieren. Defibrillator unmittelbar verfügbar halten.

4. Einen peripheren venösen Zugang, möglichst 18 G, anlegen. Dabei Blut abnehmen: hs-Troponin, Blutbild, Natrium, Kalium, Magnesium, Kreatinin/eGFR, Glukose, INR und aPTT. Zweite hs-Troponin-Abnahme nach 1 Stunde gemäß verwendetem Laborverfahren vormerken.

5. Schmerzintensität: NRS 8/10. Dauermedikation, Allergien und Blutungsanamnese erheben. Parallel fokussierte ärztliche Untersuchung einschließlich Prüfung auf Hinweise auf eine Aortendissektion.

6. Eine bisherige ASS-Einnahme wurde verneint. ASS 300 mg p. o. einmalig zerkauen lassen, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Dosis und Gabezeit dokumentieren.

7. Keine Sauerstoffgabe bei aktueller SpO₂ von 97 % unter Raumluft.

8. Aufgrund der bestehenden Thoraxschmerzen Morphin 2,5 mg langsam i. v. zur Analgesie unter Kontrolle von Blutdruck, Atemfrequenz, SpO₂ und Vigilanz verabreichen. Das sofortige EKG dadurch nicht verzögern.

9. Nitroglycerin, Antikoagulation und P2Y₁₂-Hemmer nach unmittelbar anschließender ärztlicher Beurteilung des EKGs und Prüfung der jeweiligen Kontraindikationen gezielt anordnen.

10. Zuständigen Oberarzt bzw. kardiologischen Dienst jetzt über den hochgradigen ACS-Verdacht informieren.

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Auswertung

Das 12-Kanal-EKG von Herrn Keller vom TT.MM.JJJJ um HH Uhr wurde mit einer Schreibgeschwindigkeit von 25 mm/s und einer Kalibrierung von 10 mm/mV aufgezeichnet. Es bestehen Artefakte.

Es zeigt sich ein Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 75/min und ventrikulären Extrasystolen. Darüber hinaus fallen eine ST-Strecken-Hebung in aVR sowie eine gestörte R-Progression über den Brustwandableitungen auf.

In den anschließend angefertigten ergänzenden EKG-Aufzeichnungen zeigen sich ebenfalls ST-Strecken-Hebungen. 

Eine sichere Gefäßzuordnung erfolgt mittels Koronarangiographie.

Bei Verdacht auf eine rechtsventrikuläre Infarktbeteiligung sollte jedoch kein Nitroglycerin gegeben werden, da die Vorlastsenkung einen ausgeprägten Blutdruckabfall auslösen kann.

Weiteres Vorgehen

Arbeitsdiagnose: Akuter STEMI mit anteriorer und posteriorer Beteiligung bei typischer Symptomatik und entsprechendem EKG-Befund.

Körpergewicht: 83 kg.
Vitalparameter: RR 140/90 mmHg, Herzfrequenz 88/min, SpO₂ 97 % unter Raumluft, Atemfrequenz 18/min.

Nach telefonischer Rücksprache mit dem kardiologischen Oberarzt des PCI-Zentrums wurde die sofortige Übernahme zur Notfallkoronarangiographie mit primärer PCI vereinbart. Das Herzkatheterteam ist aktiviert. Die Transportzeit beträgt etwa 30 Minuten.

1. Notarztbegleiteten Rettungstransport unverzüglich organisieren. Direkte Übergabe im Herzkatheterlabor vereinbaren. Troponinergebnisse nicht abwarten. Diagnosezeitpunkt, Annahme und Abfahrtszeit dokumentieren.

2. Kontinuierliches EKG- und SpO₂-Monitoring fortführen. Blutdruck bis zur Übergabe alle 5 Minuten und nach kreislaufwirksamer Medikation kontrollieren. Defibrillationsbereitschaft während der gesamten Versorgung und des Transports sicherstellen.

3. Vorhandenen venösen Zugang auf Durchgängigkeit prüfen. Zweiten peripheren Zugang anlegen, sofern dadurch die Abfahrt nicht verzögert wird.

4. Unfraktioniertes Heparin 5.810 (aufgerundet 6000) I. E. i. v. einmalig als Bolus entsprechend 70 I. E./kg verabreichen. Zuvor bereits erfolgte Antikoagulation, relevante Blutung und bekannte HIT prüfen. Dosis und Gabezeit dokumentieren und dem Herzkatheterteam übermitteln. Weitere Dosierung im Herzkatheterlabor nach ACT.

5. Ticagrelor 180 mg p. o. einmalig zur Aufsättigung gemäß Absprache mit dem PCI-Zentrum verabreichen. Kontraindikationen, insbesondere aktive Blutung oder frühere intrakranielle Blutung, sowie bereits erfolgte P2Y₁₂-Hemmer-Gabe prüfen.

6. Atorvastatin 80 mg p. o. als erste Gabe, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Die Abfahrt dadurch nicht verzögern.

7. Schmerzintensität mittels NRS erneut erfassen. Bei weiterhin starken Thoraxschmerzen Morphin 2 mg langsam i. v. unter ärztlicher Überwachung verabreichen. Anschließend Schmerzintensität, Blutdruck, Atemfrequenz und Vigilanz kontrollieren. Weitere Titration nur nach erneuter ärztlicher Beurteilung.

8. Bei SpO₂ 97 % unter Raumluft keine Sauerstoffgabe. Bei aktuell stabilem Kreislauf keine routinemäßige Volumengabe. Bis zur Klärung einer rechtsventrikulären Mitbeteiligung zunächst keine Nitratgabe.

9. Zusätzliche Diagnostik nur durchführen, sofern die Verlegung dadurch nicht verzögert wird. Insbesondere keine Verzögerung durch Echokardiographie oder ausstehende Laborbefunde.

10. EKG-Aufzeichnungen, Kurzbericht, verfügbare Laborbefunde, Allergieangaben sowie sämtliche Medikamentendosen und Gabezeiten mitgeben. Ausstehende Befunde nachmelden.

11. Bei Abfahrt aktuelle Vitalparameter und voraussichtliche Ankunftszeit an das PCI-Zentrum übermitteln. Strukturierte persönliche Übergabe an den begleitenden Notarzt.

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