Szenarien
Suizidversuch bei Verdacht auf eine bipolare Erkrankung
Eine 25-jährige promovierte Frau wird von ihren Eltern nach einem Suizidversuch durch absichtlich herbeigeführten Gasaustritt im Wohnbereich vorgestellt. Nach der somatischen Erstversorgung erfolgt die psychiatrische Beurteilung. Zuletzt sind aggressive Ausbrüche und starke Ängste aufgetreten, begleitet von tiefer Hoffnungslosigkeit und einem ausgeprägten Todeswunsch.
Nach Angaben der Eltern hat sie bereits mehrfach Suizidabsichten geäußert. Auch im Gespräch bestehen weiterhin Suizidgedanken; eine verlässliche Distanzierung gelingt nicht. Aufgrund depressiver Beschwerden bei gleichzeitig gesteigerter Aktivierung wird eine bipolare Erkrankung mit gemischten Symptomen vermutet. Hinweise auf psychotische Symptome oder aktuellen Substanzkonsum ergeben sich nicht.
Die Patientin wird stationär aufgenommen und mit Olanzapin behandelt. In weiteren Gesprächen werden frühere depressive und hypomanische Episoden bestätigt. Manische Episoden sind nicht bekannt. Damit wird die Diagnose einer Bipolar-II-Störung gesichert. Innerhalb einiger Tage nehmen die akuten Symptome ab; die Suizidalität wird weiterhin engmaschig beurteilt.
Depressive Erkrankung mit zunehmenden Suizidgedanken
Eine 44-jährige Frau stellt sich gemeinsam mit ihrem Ehemann vor. Sie berichtet, derzeit ernsthaft darüber nachzudenken, ihr Leben zu beenden. Erstmals könnten weder ihre religiösen Überzeugungen noch die Verbundenheit mit nahestehenden Menschen diese Gedanken ausreichend abschwächen.
Seit vielen Jahren sei sie überwiegend traurig und zeitweise ängstlich. Freude habe sie nur selten empfunden. Der Ehemann beschreibt seit etwa sieben bis acht Jahren wiederkehrende, mehrmonatige depressive Phasen mit ausgeprägtem Rückzug, häufigem Weinen, frühmorgendlichem Erwachen, Appetit- und Gewichtsverlust sowie deutlich vermindertem sexuellem Interesse. Hinweise auf frühere manische oder hypomanische Episoden sowie psychotische Symptome ergeben sich nicht.
Es wird eine rezidivierende depressive Störung diagnostiziert. Eine aktuelle Suizidabsicht und konkrete Vorbereitungen werden verneint. Die Patientin kann sich nachvollziehbar von einer unmittelbaren Umsetzung distanzieren und nimmt Hilfe an. Nach psychiatrischer Einschätzung wird eine ambulante Behandlung mit Mirtazapin begonnen. Der Ehemann wird einbezogen; ein Sicherheitsplan und engmaschige Kontrollkontakte werden vereinbart. Ein erster Kontakt erfolgt innerhalb von 48 Stunden.
Bei der Kontrolle nach einer Woche haben sich Schlaf und Appetit deutlich gebessert. Die Stimmung ist teilweise aufgehellt; aktuelle Suizidgedanken werden verneint. Die Behandlung und die regelmäßige Beurteilung der Suizidalität werden fortgeführt.
Psychotische Symptome nach einem schweren Suizidversuch
Für einen 70-jährigen Mann unter notfallmedizinischer Überwachung wird ein psychiatrisches Konsil angefordert. Es bestehen stumpfe Verletzungen im Bereich von Kehlkopf und Luftröhre.
Der Patient lebt allein. Am Morgen hört ein Nachbar aus der darunterliegenden Wohnung einen lauten Aufprall. Da der Patient auf wiederholtes Klopfen nicht reagiert, verständigt der Nachbar die Feuerwehr. Die rechtsmedizinische Ersteinschätzung spricht für einen Erhängungsversuch mit anschließendem Sturz. Eine Densfraktur wird bildgebend ausgeschlossen.
Da der Patient beim ersten Kontakt bewusstlos ist, stehen die körperliche Stabilisierung und die notwendige operative Versorgung im Vordergrund. Die psychiatrische Untersuchung wird nach Wiedererlangen des Bewusstseins fortgesetzt.
Der Patient erklärt: „Ich weiß, wo ich bin. Ich bin sicher, dass sie mich auch hierher verfolgen. Sie setzen mir ein Abhörgerät in den Hals ein, damit sie meine Gedanken kennen, noch bevor ich sie ausspreche.“ Hinweise auf ein Delir oder eine substanzbedingte Ursache ergeben sich nicht. Eine verlässliche Distanzierung von weiteren suizidalen Handlungen gelingt nicht.
Durch weitere Gespräche, Fremdanamnese und frühere Behandlungsunterlagen wird die Diagnose einer Schizophrenie gesichert. Aufgrund des fortbestehenden wahnhaften Bedrohungserlebens und der Suizidgefährdung erfolgen eine engmaschige Betreuung und psychiatrische Mitbehandlung. Nach körperlicher Stabilisierung wird der Patient auf eine geschützte psychiatrische Station verlegt. Eine Behandlung mit Clozapin wird nach Prüfung der bisherigen Therapien und der körperlichen Voraussetzungen erwogen.
Selbstverletzungen und akute suizidale Krise
Eine 19-jährige Frau stellt sich gemeinsam mit ihrem Freund vor. Es bestehen eine Alkohol- und Benzodiazepinabhängigkeit sowie wiederholte Selbstverletzungen mit sichtbaren Narben. Im Gespräch wirkt sie emotional stark wechselhaft und weint wiederholt. Ihre Eltern haben sich während ihrer Kindheit getrennt.
Aktuell bestehen oberflächliche Schnittverletzungen am Handgelenk. Nerven-, Gefäß- oder Sehnenverletzungen liegen nicht vor. Bei früheren Selbstverletzungen habe nach eigener Aussage nicht immer eine Todesabsicht bestanden. Aktuell äußert sie jedoch Suizidgedanken; eine verlässliche Distanzierung von weiteren suizidalen Handlungen gelingt nicht.
Nach der Wundversorgung wird die Patientin zur stationären Krisenbehandlung aufgenommen. Ein möglicher Alkohol- oder Benzodiazepinentzug wird überwacht und gegebenenfalls behandelt. Im weiteren Verlauf wird anhand eines seit Jahren bestehenden Musters aus emotionaler Instabilität, Verlassenheitsängsten, instabilen Beziehungen und wiederholten Selbstverletzungen eine Borderline-Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Nach der akuten Stabilisierung wird eine dialektisch-behaviorale Therapie eingeleitet.
Praxis
- Akute Suizidalität erkennen und beurteilen
- Ambulante oder stationäre Behandlung?
- Medikamentöse Behandlung und Nachsorge
Nach einem Suizidversuch stehen zunächst die körperliche Stabilisierung und die Behandlung möglicher Verletzungen oder Vergiftungen im Vordergrund. Gleichzeitig müssen eine sichere Umgebung und eine angemessene Betreuung gewährleistet werden.
Im Gespräch sind eine ruhige Haltung, ausreichend Zeit und ein respektvoller Umgang entscheidend. Suizidgedanken werden direkt und ohne Vorwürfe angesprochen.
Das offene Fragen nach Suizidalität löst keine Suizidgedanken aus. Es kann Betroffenen vielmehr erleichtern, über ihre Not zu sprechen.
Wichtige Fragen sind beispielsweise:
- „Wünschen Sie sich manchmal, nicht mehr aufzuwachen?“
- „Haben Sie daran gedacht, sich das Leben zu nehmen?“
- „Besteht die Absicht, diese Gedanken umzusetzen?“
- „Haben Sie bereits Vorbereitungen getroffen?“
- „Gab es früher ähnliche Krisen oder Suizidversuche?“
- „Was hat Sie bisher davon abgehalten?“
- „Wer kann Sie aktuell unterstützen?“
Zusätzlich werden der Zugang zu gefährlichen Mitteln, aktuelle Belastungen, psychotische Symptome, Intoxikation oder Entzug sowie die Fähigkeit untersucht, Hilfe anzunehmen und vereinbarte nächste Schritte einzuhalten.
Einzelne Schutzfaktoren, etwa religiöse Überzeugungen oder die Bindung an Angehörige, gewährleisten keine Sicherheit. Ihre tatsächliche Bedeutung muss in der aktuellen Krise geprüft werden.
Auch ein Fragebogen oder eine pauschale Einteilung in niedriges, mittleres oder hohes Risiko kann die individuelle klinische Beurteilung nicht ersetzen.
Die Wahl des Behandlungssettings richtet sich nach der aktuellen Gefährdung, dem psychischen Zustand und den verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten.
Nicht jeder passive Todeswunsch erfordert automatisch eine stationäre Aufnahme. Bei akuter Suizidalität soll jedoch eine stationäre Behandlung angeboten werden.
Besonders dringlich ist eine stationäre Versorgung bei konkreter Handlungsabsicht, fehlender Absprachefähigkeit, ausgeprägtem psychotischem Erleben oder notwendiger medizinischer Behandlung nach einem Suizidversuch. Auch eine unklare, ambulant nicht ausreichend beurteilbare Gefährdung kann eine Aufnahme erforderlich machen.
Eine ambulante Behandlung kann infrage kommen, wenn die fachliche Einschätzung dies zulässt und eine tragfähige Versorgung organisiert ist.
Dazu gehören insbesondere:
- Ein gemeinsam erarbeiteter Sicherheitsplan mit konkreten Schritten bei einer Verschlechterung.
- Verbindliche und zeitnahe ärztliche oder psychotherapeutische Kontakte.
- Erreichbare professionelle Hilfe für Krisensituationen.
- Die möglichst sichere Aufbewahrung beziehungsweise Begrenzung des Zugangs zu gefährlichen Mitteln.
- Die Einbeziehung geeigneter Bezugspersonen, soweit dies möglich und angemessen ist.
Die Anwesenheit von Angehörigen allein reicht nicht aus. Sie dürfen nicht die alleinige Verantwortung dafür tragen, einen Suizid zu verhindern. Pauschale Überwachungsregeln zu Hause ersetzen keine erforderliche professionelle Behandlung.
Auch das Versprechen, sich nichts anzutun, ist keine ausreichende Grundlage für eine Entlassungsentscheidung.
Die Medikamentenauswahl orientiert sich an der zugrunde liegenden Erkrankung und der akuten Symptomatik. Ziel ist sowohl die kurzfristige Entlastung als auch eine wirksame längerfristige Behandlung.
Eine beruhigende Wirkung bedeutet nicht automatisch, dass die Suizidgefahr ausreichend zurückgegangen ist. Medikamente ersetzen weder die Krisenintervention noch eine notwendige stationäre Betreuung.
Bei der Verordnung müssen außerdem die Toxizität bei Überdosierung und die ausgegebene Medikamentenmenge berücksichtigt werden.
Die ersten Tage und Wochen nach einer akuten Krise oder einer stationären Entlassung erfordern besondere Aufmerksamkeit. Weiterbehandlung und Kontrolltermine sollen verbindlich organisiert werden, damit keine Versorgungslücke entsteht.
Fundament
- Genetische Einflüsse
- Affektive Störungen
- Substanzkonsum
- Persönlichkeitsstörung
- Schizophrene Erkrankungen
Es wird angenommen, dass genetische Faktoren die Entstehung von Suizidgedanken und suizidalen Handlungen indirekt beeinflussen. Persönlichkeitsmerkmale wie Impulsivität, Aggressivität und eine feindselige Grundhaltung können teilweise über Generationen weitergegeben werden und Gedanken sowie Verhalten in eine selbstschädigende oder riskante Richtung lenken. Genetische Einflüsse wirken im Zusammenspiel mit Lebensereignissen, sozialen Bedingungen und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten.
Psychiatrische Erkrankungen sind wichtige Risikofaktoren für Suizidalität. Insbesondere affektive Störungen wie die unipolare Depression sowie Bipolar-I- und Bipolar-II-Störungen sind mit einem erhöhten Risiko für Suizidversuche und Suizidtodesfälle verbunden.
Innerhalb dieser Gruppe steht die Bipolar-II-Störung an erster Stelle, gefolgt von der Bipolar-I-Störung und der unipolaren Depression.
Eine nicht erkannte oder unzureichend behandelte affektive Störung kann die Entstehung suizidaler Krisen begünstigen. Da diese Erkrankungen auch eine erbliche Komponente besitzen, kann eine genetische Veranlagung das Suizidrisiko mittelbar beeinflussen.
Nach den affektiven Störungen werden Substanzkonsumstörungen als weitere mit Suizidalität verbundene Erkrankungsgruppe genannt. Wiederholter und anhaltender Konsum psychoaktiver Substanzen kann auf unterschiedlichen Wegen mit Suizidversuchen zusammenhängen:
– Beeinträchtigung der Fähigkeit, Probleme zu lösen und Auswege aus Krisen zu finden.
– Verstärkung bestehender psychiatrischer Erkrankungen.
– Destabilisierung der Stimmung und Auslösung von Angst.
– Aus psychoanalytischer Sicht möglicherweise (nicht als gesicher ein stärker ausgeprägter Wunsch nach Selbstschädigung.
Die besondere Bedeutung von Alkohol
Alkohol kann gedankliche, emotionale und verhaltensbezogene Hemmungen vermindern und das Urteilsvermögen beeinträchtigen. Dabei verstärkt er unter anderem die hemmende Wirkung von GABA und hemmt die erregende Signalübertragung an bestimmten Glutamatrezeptoren.
Insbesondere bei einer akuten Intoxikation können dadurch Impulsivität, riskantes Verhalten und suizidale Handlungen begünstigt werden. Auch aggressives Verhalten kann auftreten. Paranoide oder wahnhafte Eifersuchtsvorstellungen sind jedoch keine zwangsläufige Folge des Alkoholkonsums und müssen gesondert diagnostisch beurteilt werden.
Auch Persönlichkeitsstörungen können mit einem erhöhten Risiko für suizidales Verhalten einhergehen, insbesondere die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Dabei können ausgeprägte emotionale Schwankungen, Impulsivität, ein instabiles Selbstbild, chronische Leeregefühle und konflikthafte zwischenmenschliche Beziehungen die Entstehung suizidaler Krisen begünstigen.
Suizidhandlungen bei Schizophrenie können impulsiv und ohne längere Vorbereitung erfolgen. Dies ist jedoch keine feste Regel: Sowohl bei Schizophrenie als auch bei unipolarer Depression kommen geplante und impulsive Handlungen vor.
Suizidhandlungen können mit Wahnvorstellungen oder Halluzinationen zusammenhängen. Auch depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit spielen eine wichtige Rolle. Eine ausgeprägte Apathie schließt emotionales Leiden oder Suizidalität nicht aus.