问候
您好，尊敬的教授医生……，
我现在想向您介绍患者 Ivana Slivoviz。
她，34 岁，身高约一米六九，体重约 70 公斤。这导致体重指数（BMI）约为 24.5 kg/m²，使她处于正常体重范围（正常上限）。
主诉与病史
患者因全身多处出现疼痛约六个月而就诊， 涉及多处体区 尤其在 颈部-, 肩部-, 背部以及髋部与 腿部部位.
据她描述，症状在过去四到六周明显加重。
她陈述疼痛为双侧、钝性疼痛，有时轻微按压即感痛。轻微活动和热水淋浴可改善。
此外，患者报告间歇性弥漫性痉挛样腹痛，通常在 排便后 .
好转。 便秘 和 腹泻之间交替，在腹泻期报告每日可达四到六次排便。
同时，患者抱怨明显的 疲劳、易疲惫和晨僵。
她进一步描述傍晚和夜间的下肢感觉异常，伴有强烈的 移动冲动，导致入睡相当困难。
报告在 日常生活 中存在注意力下降和能力下降。
偶发性她会出现惊恐发作，伴有 心悸, 胸闷感 、 呼吸困难, 、多汗 和内心 不安 ——通常无明确诱因或在压力情境下发生。
发热, 夜间盗汗、体重变化、神经学 缺损、视力障碍以及泌尿生殖或妇科不适均被否认。
据她称，已进行了广泛的内科和心脏学检查， 包括 结肠镜检查 和实验室检查，且均无病理性发现。
患者投保于 Techniker Krankenkasse，简称 TK。
自主神经病史
在自主神经病史中，注意到可能与不宁腿综合征相关的起始失眠。
既往史
她已知的既往病史包括：
大约十年前她有一次轻度 抑郁 发作，未需药物治疗。
无已知慢性内科疾病。
既往手术史
在大约 12 岁时行 扁桃体切除术 ，无并发症。
注：当一项陈述可通过医学检查客观证实时——例如通过可见疤痕——使用直陈式是恰当的。（在 Fachsprachprüfung 期间不进行体格检查。）
妇科
她上次月经是五天前，周期规律。她目前未怀孕。
用药情况
她按需服用 布洛芬 400 mg 与对乙酰氨基酚 500 mg。
她已接种过 TBE 和 COVID-19.
注：当一项陈述可被医师观察客观证实时——例如通过处方——使用直陈式是恰当的。
过敏史
她对 Novalgin 过敏，会出现 荨麻疹.
。另外，对青霉素过敏，曾出现呼吸困难和头晕，符合 过敏性反应.
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暴露史 患者为既往吸烟者，直到约两年前每日约半包烟，持续五年，约相当于 2.5.
包年
。偶尔饮酒，主要在周末饮啤酒或葡萄酒。
既往偶尔使用大麻。
目前不使用药物。
社会史
她未婚，独立居住。
无宠物。
家族史
母亲在75岁因中风并发症去世。
父亲现年88岁，患有 前列腺癌；另外，有中风既往史。
疑诊与鉴别诊断
由于慢性、全身性肌肉骨骼疼痛、明显的疲劳、功能性胃肠道症状以及伴随的焦虑和睡眠障碍，怀疑为纤维肌痛综合征，伴有肠易激综合征和焦虑障碍。此外，有提示可能存在的 不宁腿综合征.
鉴别诊断上，应考虑炎性-风湿性疾病例如 类风湿性关节炎 或 风湿性多肌痛 ；但缺乏发热、盗汗和体重减轻等全身症状。此外，以往的实验室炎症指标，尤其是C反应蛋白（CRP），均无异常。
内分泌学原因如甲状腺功能减退或肾上腺功能障碍也应考虑，但缺乏寒冷不耐受、体重增加、皮肤色素沉着或血压改变等典型临床表现。
神经系统疾病如 多发性硬化 或多发性神经病也应纳入鉴别，尽管既往检查无异常且无局灶性神经学体征。
诊断评估
由于不存在危险信号或生命体征的紧急情况，患者可在门诊进行诊治。
关键在于持续排除有机病因。
体格检查
在病史采集后进行全面体格检查，首先评估生命体征，包括心率、 血压, 呼吸频率, 血氧饱和度 和 体温.
在视诊时，特别观察贫血征象，如皮肤或结膜苍白，以及皮肤改变如红斑、脱屑或皮下结节，可能见于风湿病。
触诊时主要评估在典型疼痛部位的 压痛 以及甲状腺的大小和质地。
听诊时注意心肺音，特别是心脏杂音作为心脏病变的提示。
在腹部 叩诊 时可检测到肝肿大和/或脾肿大的征象。
在病史采集中，我们会特别询问情绪和焦虑情况，以识别可能的合并症如抑郁或焦虑障碍。
实验室检查
进行下列实验室检查：
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项目 |
结果 |
参考范围 |
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血红蛋白（Hb） |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
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白细胞计数 |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
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血小板 |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
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血沉（1 h） |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
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铁蛋白 |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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维生素B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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维生素D（25-OH） |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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肌酸激酶（CK） |
98 U/l |
<170 U/l |
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肌酐 |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
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eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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AST（GOT） |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALT（GPT） |
19 U/l |
<35 U/l |
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钙 |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
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空腹血糖 |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
心电图
心电图用于基础评估并排除心血管原因。
会诊
心理学会诊
治疗
治疗主要包括教育性措施和心理治疗干预。这包括支持性方面，如同理沟通、心理教育措施以及在安抚和告知患者方面的安慰。
认知行为疗法（CBT）是一项核心治疗方法。
同时重要的是尽早识别并充分治疗伴随的抑郁或焦虑障碍，例如使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。
为控制症状，可采用有针对性的药物措施，例如用 loperamide 或 diphenoxylate 治疗腹泻。
在排除贫血及铁或维生素 D 缺乏后，如果存在不宁腿综合征，可考虑采用药物治疗，如 pregabalin 或 pramipexole，但尤其在使用 pramipexole 时需要谨慎评估收益—风险比。
并发症
这些主诉特别影响患者的日常生活和工作能力。
额外
姓名:
Stefan Krüger、Jan Petersen、Katharina Braun、Miriam Köhler
职业：
电工、教师
病史:
大约十年前曾有一次重性抑郁（MDD）并伴随自杀念头，当时缺乏足够的社会心理支持。
药物：
Citalopram 20 mg 每日一次
Loperamide
问题
1. 我到底得了什么病？为什么到目前为止所有检查都没有异常？
这是一个非常可以理解的问题。根据您对我的描述，且既往所有检查均无异常，很多迹象表明为所谓的功能性疾病。这意味着症状是真实存在并让您感到痛苦，但在常规检查中找不到器质性原因。这并不危险，但可能非常折磨人。现在重要的是我们共同探讨如何逐步缓解您的症状并改善日常生活。
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诊断标准 纤维肌痛综合征（ACR） |
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指标 |
描述 |
要求 |
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广泛性疼痛 |
多个体区的疼痛（腰部以上及以下、左右两侧、轴向骨骼） |
≥ 3 个月 |
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广泛性疼痛指数（WPI） |
疼痛体区数（0–19） |
WPI ≥ 7 且 SS ≥ 5 或 WPI 4–6 且 SS ≥ 9 |
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症状严重程度量表（SS） |
评估疲劳、睡眠不能恢复、认知症状及躯体不适（0–12） |
诊断的一部分 |
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疲劳 |
显著的身体和精神疲惫 |
常见存在 |
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睡眠障碍 |
睡眠不能恢复、入睡或维持睡眠困难 |
常见存在 |
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认知症状 |
注意力和记忆受损（“纤维雾”） |
常见存在 |
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排除其他原因 |
无其他能更好解释症状的疾病 |
必须满足 |
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实验室所见 |
无炎性或结构异常 |
通常无异常 |
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诊断标准 肠易激综合征（Rome IV） |
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指标 |
描述 |
要求 |
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主要症状 腹痛 |
反复发作的腹痛 |
≥ 每周 1 天 |
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时间标准 |
症状至少已存在 6 个月 |
必须满足 |
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与排便的关系 |
疼痛随排便改善或加重 |
≥ 满足 1 项 |
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排便频率 |
与排便频率改变相关 |
≥ 满足 1 项 |
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大便形态 |
与大便形态改变相关（硬 / 软 / 水样） |
≥ 满足 1 项 |
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排除器质性原因 |
无结构性或炎性解释 |
必须满足 |
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实验室 / 影像学 |
无病理所见 |
通常无异常 |
笔记
BMI
术语：BMI（体质指数）。
定义与计算：体重与身高的比值；计算方法为体重（千克）除以身高（米）平方。
multiple body regions
术语：多处体区（multiple body regions）。
含义：指在多个解剖部位同时出现不适或疼痛。
Constipation
术语：便秘（Constipation）。
解释：排便次数减少和/或排便困难，常伴有粪便干硬或排便不尽感。
Diarrhea
术语：腹泻（Diarrhea）。
解释：排便次数增加且粪便稀薄；通常定义为每日三次或以上稀薄至水样大便。
Urge to move
术语：活动冲动（urge to move）。
解释：强烈的内在移动需求，常伴不适感如牵拉、刺痛或紧张感，在静止时尤其在夜间加重，活动后暂时缓解。
Palpitation
术语：心悸。
解释：对心跳的主观感受，例如感到心跳剧烈、心悸或心律不规则的感觉。
呼吸困难
术语：呼吸困难
定义与特征：呼吸困难指主观的气短或呼吸费力感。可表现为活动时气促、静息时气促或突发的胸闷感。
临床分类：呼吸困难可由器质性原因（例如心脏或肺部疾病、贫血、代谢性疾病）或精神性原因（例如惊恐发作）引起。客观伴随体征可能包括呼吸急促、明显使用辅助呼吸肌或发绀。
广泛的内科和心脏科评估
术语：广泛的内科和心脏科评估
含义：该短语描述由内科与心脏病学专科医师进行的全面诊断策略，以明确内科或心脏相关的主诉。
典型组成：此类评估包括病史采集与体格检查，以及基础心脏学诊断（例如静息心电图、Holter 心电图、超声心动图）和导向性实验室检查。根据疑诊，可增加压力试验、影像学技术或专科特异性检查。
Techniker Krankenkasse
术语：Techniker Krankenkasse
一般描述：Techniker Krankenkasse 是在德国运营的一家法定健康保险提供者。它在法定规定范围内向被保险人提供必要的医疗服务。
服务范围（一般）：包括医师诊疗、依法处方药物与辅助器具的报销，以及预防性服务和其他法定规定的被保险人权益。
抑郁性
术语：抑郁性
定义：形容词“抑郁性”指伴随明显情绪低落的状态或情况。在临床中通常用于描述抑郁发作或抑郁障碍。
核心特征：典型表现为持续的情绪低落、兴趣或愉悦感丧失、动力下降、睡眠与食欲异常、注意力困难，严重时出现自杀念头。严重程度与持续时间不同以决定分类（例如轻度、中度、重度）。
扁桃体切除术
术语：扁桃体切除术
定义：扁桃体切除术是外科切除腭扁桃体（tonsillae palatinae）的手术。
适应证：多发性或复杂的扁桃体疾病、因扁桃体肥大导致的气道梗阻，或难治性的扁桃体周围炎均可作为手术适应证。
手术过程：手术通常在全身麻醉下进行；手术技术与术后护理可有所不同。
主要风险：相关并发症包括术后出血（早期或晚期）、吞咽时剧痛，以及创伤愈合障碍或感染；术后出血被视为特别重要的并发症。
布洛芬
药物类别与作用机制
布洛芬是一种非甾体抗炎药（NSAID）。其通过抑制环氧合酶（COX）酶，从而减少参与疼痛和炎症过程的前列腺素样介质的形成。
适应症
用于缓解轻中度疼痛以及炎症性疾病和发热。
剂型与注意事项
布洛芬有多种剂型，例如片剂、胶囊、混悬液和栓剂。重要风险包括胃肠刺激直至出血倾向、肾功能恶化、过敏反应，以及长期使用时心血管风险增加。既往胃、肾或心脏疾病史及与其他 NSAID 合用需特别慎重。
TBE (FSME)
病原体与传播
TBE（Frühsommer-Meningoenzephalitis，早夏脑脊髓炎）由一种蜱传播的黄病毒引起。
临床过程与进展
该病通常可呈双相进展：初期为类流感期，在部分患者随后可累及中枢神经系统，出现脑膜炎、脑炎或脊髓炎。
治疗与预防
无特异性抗病毒治疗；治疗侧重于症状缓解与生命支持。针对风险地区批准的疫苗可提供感染保护。
COVID-19
需人工复核：注释中包含关于“长期 COVID”不明确或不一致的时间定义（不同指南使用不同时间阈值）。由于该不确定性，未作实质性补充。
荨麻疹
定义与表现
荨麻疹，也称为风疹块，是一种以短暂、以瘙痒为主的风团（皮肤隆起、发红）为特征的皮肤反应。
分类与病因
急性荨麻疹与慢性荨麻疹可区分；慢性者持续时间较长，常需进一步评估。诱因可包括过敏原、感染、药物或物理刺激；其发生常基于肥大细胞释放组织胺等介质。
相关关系
荨麻疹可单独发生，亦可作为系统性过敏反应的一部分；对于复发或长期存在的病例，建议专科评估。
过敏性休克（过敏反应）
定义与严重性
过敏性休克是一种发生迅速、潜在致命的全身性超敏反应，可累及多器官系统。
临床特征
典型表现包括气道收缩引起的呼吸困难、循环衰竭伴血压下降、皮肤表现如潮红或风团及胃肠道症状。症状通常在接触触发物（如药物、食物、昆虫毒液）后短时间内出现。
一般处理（情境性）
过敏性休克为医疗急症，需立即急救处理；典型的急性医疗措施旨在稳定呼吸与循环。
包年数（吸烟计量）
定义
包年数是衡量长期烟草暴露的指标，用于估算吸烟相关风险。
计算方法
计算包年数的方法为：将每日吸烟支数除以20（一包），再乘以吸烟年数：（每日支数 ÷ 20）× 吸烟年数。
意义
更高的包年数与吸烟相关疾病（如慢性肺病、心血管疾病和肿瘤）的风险增加相关。
前列腺癌
定义
前列腺癌是前列腺的恶性肿瘤，是男性中常见的癌症之一。
危险因素
重要因素包括年龄增长和家族史；激素因素在发病与进展中起作用。
临床表现
早期常无症状。进展期可出现排尿问题、因骨转移引起的疼痛或全身不适等表现。
诊断与监测
评估包括临床检查（含指检）、实验室检测（例如 PSA 测定）和经组织学确诊的前列腺活检；分期时还需辅助影像学检查。
不宁腿综合征
定义
不宁腿综合征是一种神经系统疾病，导致不可抑制的移动双腿的冲动，常伴不适感。
临床特征
症状多在静息时以及傍晚或夜间出现，活动可缓解，常导致睡眠障碍和日间嗜睡。
相关情况
患者常伴有缺铁状态；也可存在神经或系统性潜在疾病。诊断基于典型病史与临床标准。
类风湿性关节炎
定义
类风湿性关节炎是一种慢性炎性全身性疾病，主要累及关节，具有自身免疫性。
临床特征
特征性为小关节的对称性累及，伴疼痛、肿胀和明显的晨僵，通常持续时间较长。
诊断
诊断依赖临床检查、炎症性实验室指标及特异性自身抗体的检测（例如类风湿因子、抗 CCP 抗体）。影像学技术补充关节评估。
治疗原则
目标是早期改变疾病进程，使用疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）并辅以抗炎措施及康复干预以维持功能。
多肌痛性风湿病（Polymyalgia rheumatica）
定义：
多肌痛性风湿病（PMR）是一种发生于老年、以炎性为主的风湿病，典型发病年龄在 50 岁以上。
临床表现：
特征为双侧疼痛和明显的晨僵，尤以肩部及骨盆带为主；症状常呈对称性。
实验室与影像：
通常伴随炎性指标升高（例如 ESR、CRP），而常规关节影像学常无特殊改变。但也可能在个别病例中炎性参数正常；这并不能完全排除该疾病。
治疗与诊断提示：
症状通常对系统性糖皮质激素给药有快速反应，这在诊断上具有辅助意义；但仅凭对激素的反应不足以作为确诊依据。需进一步澄清并排除其他鉴别诊断。
多发性硬化症
定义：
多发性硬化（MS）是一种中枢神经系统的慢性炎性自身免疫性疾病，其病理为脑和脊髓中含髓鞘结构被破坏。
临床表现：
该病常以复发发作表现，出现各种神经功能缺损，如感觉异常、视觉障碍（例如视神经炎）、运动无力、协调障碍以及膀胱或肠功能障碍。
诊断：
诊断基于神经病灶在空间和时间上的播散证据；临床发现与影像学技术（MRI）及辅助检查如脑脊液分析相结合。
治疗：
急性发作常用大剂量糖皮质激素治疗；为改变病程可选择多种疾病修饰治疗，需个体化选择。
血压
术语与意义：
血压指循环血液对血管壁施加的压力；由收缩压和舒张压两个分量描述。
测量方法与设备：
血压测量通常使用充气袖带并配合听诊法或自动振荡法设备。袖带尺寸合适对结果有效性很重要。
实用提示：
在标准化条件下测量（坐位、手臂有支撑、休息期）可提高可比性。若怀疑动脉高血压，建议重复测量或进行动态/居家血压监测以确诊。
呼吸频率
术语与正常范围：
呼吸频率是每分钟的呼吸次数，是基础生命体征之一。成人的正常呼吸频率通常约为每分钟12至20次。
偏离情况：
呼吸频率增快（呼吸过速）见于多种心肺或代谢性疾病；呼吸频率减慢（呼吸过缓）亦可能具有临床意义。
测量方法：
呼吸频率最好在不引人注意的情况下观察至少30秒，然后换算为一分钟，以避免因明显观察或患者改变呼吸而导致的测量误差。
血氧饱和度
术语与测量原理：
血氧饱和度（SpO2）是血红蛋白饱和度的百分比估计值，通过无创脉搏血氧测定获得。血氧仪在身体部位（如手指、耳垂）测量光吸收，从而估算动脉血氧结合情况。
局限性与实用方面：
脉搏血氧仪仅为近似值，可能受灌注不良、运动、指甲油、皮肤色素或某些血液异常蛋白的影响。在不明确的情况下，应考虑动脉血气分析和临床评估。
体温
术语与测量部位：
体温描述的是机体的温度；测量部位包括直肠、口腔和腋下，其中直肠测量最接近核心体温。
测量部位比较：
口腔测量通常略低于直肠值，腋下测量一般比口腔更低。由于这些系统性差异，不应将不同部位的结果直接等同。
实用提示：
若需准确确定核心体温，应选择合适的测量部位并了解不同方法间的常见差值。
触痛
触痛
触痛是指在对身体某一部位施加压力时出现或加剧的疼痛。它是一个临床体征，可能提示皮肤、软组织、肌肉、关节或内脏的局部刺激或炎症过程。评估时需注意部位、强度、重复性及伴随症状，这些可提示炎症、血肿、感染或机械性刺激等可能病因。鉴别上应区分高敏感性（痛觉过敏/触痛性疼痛）与明确局限的压痛；检查结果须结合病史及进一步检查进行解释。
叩诊
叩诊
叩诊是一种临床检查方法，通过敲击体表听取产生的声音来推断下方结构的性质。不同的声音（例如共鸣音、鼓音、浊音）提示气体、组织或液体的存在。
临床用途包括界定器官边界和检测器官增大或异常改变以及液体潴留。在腹部，叩诊结果可帮助估计肝大或脾大等器官增大，并检测异常的气体或液体分布；这些发现应与其他检查结果结合解读。
患者称呼： 主任医师……先生/女士， 我想向您介绍患者 Ivana Slivoviz。 |
日期01/02/2025 |
| 年龄 34 岁 | 体重 70 kg | 身高 169 cm |
过敏史（关键词）
Novalgin（荨麻疹）
青霉素（呼吸困难和头晕，表现为过敏性反应）
物质 / 药物（关键词）
既往吸烟者，至 2 年前，约每天 ½ 包，持续 5 年，合计 2.5 包年。
偶尔饮酒（周末，啤酒或葡萄酒）
既往偶尔使用大麻
目前无药物使用
社会史（关键词）
职业：护理老人护理员
单身
独立生活
无宠物
家族史（关键词）
母亲：75岁因中风去世
父亲：88岁，前列腺癌，既往中风史
用药（关键词）
对症服用对乙酰氨基酚/布洛芬
无长期用药
病史（完整句子）
患者因约六个月来多处全身性疼痛来就诊，尤其为颈部、肩部、背部以及髋部和腿部。她称症状在最近四到六周明显加重。
她表示疼痛为双侧，呈钝痛及牵拉样，部分在轻压时亦有痛感。
此外，患者报告间歇性出现弥漫性痉挛样腹痛，通常在排便后缓解。
排便情况在便秘和腹泻之间交替，腹泻期每日大便可达四到六次。
伴随症状包括明显疲劳、活动易疲惫和晨僵。她还描述傍晚和夜间双腿感觉异常并有强烈活动欲望，显著影响入睡。
报告有注意力困难和日常生活能力下降。
偶发惊恐发作，伴心悸、胸闷感、呼吸困难、多汗和内心烦躁，多数无明确诱因。
否认发热、盗汗、体重变化、神经功能缺损、视力障碍及泌尿生殖或妇科不适。
据称已进行过广泛的内科和心脏学评估，包括结肠镜和实验室检查，均无病理发现。
既往疾病/手术史:
约12岁行扁桃体切除术
约10年前有轻度抑郁发作，目前未治疗
无已知慢性内科疾病
疑似诊断–鉴别诊断（完整句子）
鉴于慢性、广泛的肌肉骨骼疼痛、明显疲劳、功能性胃肠道症状及伴随的焦虑和睡眠障碍，怀疑纤维肌痛综合征合并肠易激综合征和焦虑障碍。患者亦有可能不宁腿综合征的迹象。
鉴别诊断应考虑炎性风湿病、内分泌原因和神经系统疾病，尽管既往检查无异常。
进一步方案–治疗（完整句子）
建议进行结构化的跨学科随访治疗。计划重复临床检查、基础实验室复查，如有必要进行风湿科会诊以排除器质性原因。
此外，建议进行心身医学或心理治疗的联诊以协助治疗焦虑及睡眠障碍。已向患者说明症状的功能性特点及后续处理方案。
签名
名字 姓氏
此致敬礼
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医生： 你好，
我叫齐格勒医生。
我今天在病房担任住院医生。
我想和您进行一次病史采集。
如果您有不明白的地方或有问题，请告诉我。
首先我需要一些个人信息，然后我们再继续。
您叫什么名字？
患者： 我叫 Ivana Slivoviz。
医生： 我把您的名字拼写对了吗：Ivana Slivoviz？
患者： 是的，没错。
医生： 啊，谢谢您纠正我。
首先我想了解您是否认为疼痛或不适是可以忍受的。
患者： 疼痛已经持续了好几个月。
在这次谈话结束之前我还能应付。
医生： 好的。Slivoviz女士，您多大年纪？
患者： 我三十四岁。
医生： 你具体什么时候出生的？
病人： 我的生日是1989年12月9日。
医生： 你多高？
病人： 我身高1.69米。
医生： 你体重多少？
病人： 我体重大约70公斤。
病人： 医生：你的家庭医生叫什么名字？
病人： 我的全科医生是Karla Scholz医生。
医生： 你能更准确地说说哪里痛吗？
病人： 我身体好几处都痛，比如颈部、肩膀、背部还有腿部。
但我今天来看病是因为在过去四到六周里明显加重了。
医生： 疼痛到底是什么时候开始的？
病人： 大约六个月前。
医生： 疼痛是一侧多还是两侧都有？
并且是上半身、下半身还是两者都有影响？
病人： 实际上是两侧都有。
颈部和肩膀疼，但背部、髋部和腿也会痛。
感觉像是整个身体都受到影响。
医生： 疼痛有放射到别处吗，例如到手臂？
病人： 不，不是那样。
医生： 你怎么感觉这种疼痛？
是比较钝痛、刺痛还是牵拉样痛？
病人： 大多是钝性、牵拉样的疼痛。
但此外我还有腹痛，呈阵发性。
医生： 我明白了。
有什么能缓解或加重疼痛吗，例如活动、淋浴、用力或药物？
病人： 是的，轻微活动和热水淋浴对我有些帮助。
我也试过ibuprofen 400几次，但效果不大。
医生： 这些疼痛部位被轻触或按压时也会很敏感吗？
病人： 是的，有时甚至轻按也会痛。
医生： 你能多说说腹痛吗？
有没有伴随症状，如腹泻或便秘？
病人： 我出现的是比较弥散的痉挛样腹痛。
通常排便后会好转。
我也经常在便秘与腹泻之间交替。
医生： 这种阶段通常持续多久？
发生腹泻时一天需要上几次厕所？
病人： 这种阶段通常持续几天，有时一到两周。
腹泻时我常常一天要上四到六次厕所。
医生： 你有没有注意到大便带血或黑色柏油样便？
病人： 没有，一点也没有。
医生： 你平时感觉如何？
病人： 我经常感到疲倦，容易精疲力竭。
医生： 这些痛如何影响你的睡眠和日常生活？
病人： 晚上和夜间有点不一样。
我有强烈的腿部冲动；必须不停地动它们，否则这种不舒服的感觉会加重。
所以我很难入睡。
白天我无法像以前那样高效工作。
医生： 你早晨僵硬吗，还是需要一段时间才能活动开来？
病人： 是的，早晨我常感觉像生了锈；需要一段时间才会好转。
医生： 你有没有注意到注意力难以集中、视力障碍或不寻常的感觉？
病人： 有，我在工作上无法很好集中，有时会出错。
有时我有一种感觉，尤其是在腿上，好像有成千上万只蚂蚁在皮肤上爬。
但我没有视觉障碍。
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医生： 你现在做事还能获得乐趣吗？
你对爱好或通常让你开心的事情还有兴趣吗？
病人： 如果你是问像抑郁那样的情况——不，我不是那样。
我总体上仍然有兴趣，但这些不适常让我精力不足。
医生： 你有没有类似体力下降或肌力减弱的症状？
患者： 没有，我没有那种情况。
医生： 你觉得你的耐力/恢复力下降了吗？
患者： 是的，我比以前更容易感到疲倦，但还不到无力的程度——更多是这种持续的疲倦感。
医生： 你有像皮肤苍白、呼吸短促、心悸或咳嗽之类的症状吗？
患者： 目前我没有这些症状。
但有时我会出现焦虑发作，在那期间我会心悸、胸闷并感觉呼吸不够。
医生： 这种发作持续多久？
你发作时也会大量出汗吗？
患者： 通常持续大约十到二十分钟。
我确实大量出汗并感到非常坐立不安。
医生： 你知道有什么特定诱因吗？
患者： 我说不出非常明确的诱因。
有时发生在有压力的情况下，但有时又很突然，没有明显原因。
医生： 你所说的有压力的情况具体指什么？
患者： 比如工作压力很大、我感到不堪重负，或者我注意到疼痛再次加重时。
那时我内心会变得非常焦躁，有时由此会发展为一次发作。
医生： 你有发热、夜间盗汗或发冷吗？
患者： 没有，我没有注意到这些症状。
医生： 你在其他方面有问题吗，例如排尿方面或妇科方面？
患者： 没有，那方面我没有问题。
医生： 你最近服用过什么特定药物吗？
患者： 没有，没什么特别的。按照邻居的建议我在药店买了缬草，但那没有帮助。
医生： 因此你到目前为止有咨询过其他医生吗？
患者： 有。最近我做过一次结肠镜检查。
我也做了多项实验室检查，并由心脏专科做了评估。
一切无异常。
医生： 你是怎么来到医院的？
患者： 我哥哥开车送我来的。
医生： 你的食欲如何？
患者： 我的食欲其实正常，但当腹痛较重时有时会少吃一点。
医生： 你最近有无无意中体重下降或增加？
增减多少，是什么时间段？
患者： 没有，我最近没有注意到体重有异常。
医生： 你是否患有任何慢性疾病，也就是说，你是否有明确的诊断或正在接受治疗？
患者： 没有，我没有那种情况。
我大约12岁时扁桃体非常肥大，因此经常有咽喉感染和呼吸困难，尤其在夜间。
所以当时做了扁桃体切除术。
医生： 那时你住院多久？
患者： 大约三天。
医生： 还有什么你想补充说明的吗？
患者： 有的。大约十年前我也有过一次轻度抑郁期。
那时我精神状态不好，情绪很低落并有睡眠问题。
当时没有用药，随着时间又稳定下来了。
医生： 你曾经发生过意外吗？
患者： 没有，没有发生过意外。
我还想问你一些关于妇科健康的问题。
医生： 你上一次月经是什么时候？
患者： 五天前。
医生： 你目前在使用避孕措施吗？
患者： 目前没有。
大约六年前我服用过避孕药Yaz，服用约一年。
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医生： 你曾经怀孕过吗？
患者： 不，到目前为止没有。
医生： 您还在服用其他药物吗？
我只根据需要服用对乙酰氨基酚（扑热息痛）。
医生： 您是否已完成所有儿童以来的常规疫苗接种？
患者： 我不太确定，但我接种过新冠疫苗和蜱传脑炎疫苗（TBE）。
医生： 您有已知的过敏或不耐受吗，例如对食物、药物、动物或其他物质？
患者： 有，对Novalgin和青霉素过敏。
那是在我做扁桃体手术时发现的。
医生： 它们如何表现？
患者： 服用Novalgin后我出现了瘙痒性皮疹。
服用青霉素后我感到呼吸急促和头晕。
医生： 您还记得之后给您换用了哪种抗生素吗？
患者： 不幸的是我现在记不太清，我现在很难集中注意力。
医生： 您吸烟吗？
患者： 不，已经两年没吸了。
医生： 以前您每天吸多少根，是什么时候开始的？
患者： 之前我大约每天抽半包，持续了大约五年。
医生： 有意思。能告诉我您是什么动机戒烟的吗？
患者： 老实说，主要是出于经济原因——烟太贵了。
医生： 您喝酒吗？
如果喝，频率和数量如何？
患者： 偶尔喝，主要是在周末。
那时我会喝一杯啤酒或葡萄酒。
医生： 请问您有没有吸毒的经历？
患者： 我年轻的时候抽过几次大麻哈希。
医生： 您经常锻炼吗？
哪种类型，多频繁？
患者： 我不怎么运动。
医生： 您的职业是什么？
患者： 我是老年护理护士。
医生： 您的婚姻状况如何？
患者： 我单身。
医生： 家族中是否有重大疾病，例如您的父母或近亲？
患者： 有。我的母亲在75岁时中风，约十年前因中风去世。
我的父亲患有前列腺癌，也曾中风；他现在88岁。
医生： 很遗憾听到您母亲的事。
您有宠物吗？
患者： 没有，没养。
医生： 我们已经完成病史采集。
您有什么问题吗？
患者： 是的，我想知道我到底得了什么病。
为什么到目前为止所有检查都正常？
医生： 这是一个非常可以理解的问题。
从您描述的情况以及此前所有检查都无异常来看，很大程度上提示所谓的功能性疾病。
这意味着症状是真实存在并且让您感到痛苦，但在常规检查中找不到器质性病因。
这并不危险，但可能非常令人困扰。
重要的是我们现在一起寻找如何逐步缓解您的症状并改善日常生活的方法。