Saludo
Buen día, estimado Profesor Doctor …,
Me gustaría presentarle ahora a la paciente Ivana Slivoviz.
Tiene 34 años, mide un metro sesenta y nueve y pesa aproximadamente 70 kg. Esto resulta en un índice de masa corporal (BMI) de aproximadamente 24,5 kg/m², lo que la sitúa dentro del rango de peso normal (rango superior de la normalidad).
Historia de la presentación
La paciente se presentó por dolor generalizado en múltiples regiones del cuerpo desde hace unos seis meses, en varias regiones del cuerpo notablemente en el cuello-, hombros-, espalda– así como en la cadera y piernazona.
Según su relato, ha habido un marcado aumento de los síntomas en las últimas cuatro a seis semanas.
Refirió que el dolor era bilateral, sordo y a veces punzante incluso con ligera presión. El movimiento leve y las duchas calientes producen mejoría.
Además, la paciente informa dolor abdominal difuso de tipo cólico que aparece de forma intermitente y que suele mejorar después de evacuaciones intestinales .
Hay una alternancia entre estreñimiento y diarrea, con hasta cuatro a seis deposiciones diarias referidas durante las fases diarreicas.
Concomitantemente, la paciente se queja de pronounced fatiga, agotamiento rápido y rigidez matutina.
Además describe sensaciones vespertinas y nocturnas en las piernas con un fuerte impulso de moverse, lo que dificulta considerablemente conciliar el sueño.
Se refieren problemas de concentración y disminución del rendimiento en la vida cotidiana .
De vez en cuando experimenta ataques de pánico con palpitaciones, sensación de opresión en el pecho, disnea, hiperhidrosis e inquietud interna — normalmente sin un desencadenante claro o en situaciones de estrés.
Fiebre, Sudores nocturnos, cambios de peso, déficits neurológicos, trastornos visualesasí como quejas urogenitales o ginecológicas se niegan.
Evaluaciones internas y cardiológicas extensas incluyendo colonoscopia y pruebas de laboratorio, según ella, ya se han realizado y no mostraron hallazgos patológicos.
La paciente está asegurada en la Techniker Krankenkasse, abreviada TK.
Historia autonómica
En la historia autonómica destaca un insomnio de inicio en el contexto de un posible síndrome de piernas inquietas.
Antecedentes médicos
Sus antecedentes médicos conocidos incluyen lo siguiente:
Hace unos diez años tuvo un episodio leve de depresión que no requirió terapia farmacológica.
No existen condiciones crónicas internas conocidas.
Cirugías previas
Se realizó una amigdalectomía alrededor de los 12 años sin complicaciones.
Nota: Cuando una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante un examen médico —por ejemplo por cicatrices visibles— el indicativo es apropiado. (No se realiza examen físico durante la Fachsprachprüfung.)
Ginecología
Su última menstruación fue hace cinco días, el ciclo es regular. Actualmente no está embarazada.
Medicación
Toma según necesidad ibuprofeno 400 mg y paracetamol 500 mg.
Está vacunada contra la TBE y contra COVID-19.
Nota: Cuando una afirmación puede confirmarse objetivamente por la observación del médico —por ejemplo mediante una receta— el indicativo es apropiado.
Alergias
Tiene alergia a Novalgin con aparición de urticaria.
. Además, existe una alergia a la penicilina con disnea y mareo en sentido de una reacción anafiláctica.
.
Exposiciones La paciente es exfumadora y fumó hasta hace unos dos años alrededor de medio paquete de cigarrillos al día durante un periodo de cinco años, lo que corresponde a 2,5.
paquetes-año
. Hay consumo ocasional de alcohol, principalmente los fines de semana en forma de cerveza o vino.
En el pasado hubo consumo ocasional de hachís.
Actualmente no se consumen drogas.
Historia social
Es soltera y vive de forma independiente.
No tiene mascotas.
Antecedentes familiares
La madre falleció a los 75 años a consecuencia de un accidente cerebrovascular.
El padre tiene 88 años y padece de un carcinoma de próstata; además, existe un estado posictus.
Diagnóstico sospechoso y diferencial
Debido al dolor musculoesquelético crónico y generalizado, la fatiga marcada, las alteraciones funcionales gastrointestinales y la acompañante ansiedad e insomnio, se sospecha un síndrome de fibromialgia en combinación con síndrome de intestino irritable y un trastorno de ansiedad. Además, existen indicios de un posible Síndrome de piernas inquietas.
Diferencialmente, deben considerarse enfermedades inflamatorias-reumatológicas como artritis reumatoide o Polimialgia reumática ; no obstante, faltan síntomas sistémicos como fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. Asimismo, los parámetros inflamatorios previos en laboratorio, en particular la proteína C reactiva (CRP), fueron normales.
También deben contemplarse causas endocrinológicas como el hipotiroidismo o una disfunción suprarrenal, pero faltan signos clínicos típicos como intolerancia al frío, aumento de peso, hiperpigmentación o cambios en la presión arterial.
Enfermedades neurológicas como Esclerosis múltiple o una polineuropatía también deben considerarse de forma diferencial, aunque los exámenes previos fueron normales y no se detectaron déficits neurológicos focales.
Evaluación diagnóstica
Dado que no hay signos de alarma ni una emergencia vital, el paciente puede ser atendido y tratado de forma ambulatoria.
Es esencial excluir sistemáticamente causas orgánicas.
examen físico
Tras la anamnesis se realiza un examen físico exhaustivo, comenzando con la valoración de los signos vitales, incluida la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura.
A la inspección se busca específicamente signos de anemia, como palidez de la piel o de las conjuntivas, así como cambios cutáneos como eritema, descamación o nódulos subcutáneos, tal como pueden aparecer en enfermedades reumatológicas.
A la palpación se valora principalmente el dolor a la presión en los sitios característicos de dolor y la tiroides en cuanto a tamaño y consistencia.
A la auscultación se presta atención a los ruidos cardiacos y pulmonares, en particular a la presencia de soplos cardiacos como indicio de enfermedad cardíaca.
En percusión del abdomen puede detectarse signos de hepatomegalia y/o esplenomegalia.
Durante la anamnesis preguntamos específicamente por el estado de ánimo y la ansiedad para identificar posibles comorbilidades como depresión o trastornos de ansiedad.
Pruebas de laboratorio
Se realizan las siguientes pruebas de laboratorio:
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Parámetro |
Resultado |
Rango de referencia |
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Hemoglobina (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
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Leucocitos |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
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Plaquetas |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
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VSG (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
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Ferritina |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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Vitamina B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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Vitamina D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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CK |
98 U/l |
<170 U/l |
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Creatinina |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
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eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
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Calcio |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
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Glucemia en ayunas |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Electrocardiograma
Un electrocardiograma sirve para la evaluación básica y para excluir causas cardiovasculares.
Consultas
psicológica
Tratamiento
El tratamiento incluye principalmente medidas educativas e intervenciones psicoterapéuticas. Esto abarca aspectos de apoyo como la comunicación empática, medidas psicoeducativas y tranquilizar e informar al paciente.
Un enfoque terapéutico central es la terapia cognitivo-conductual (TCC).
También es importante identificar y tratar adecuadamente desde el principio una depresión o trastornos de ansiedad concomitantes, por ejemplo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Para el manejo de los síntomas, se pueden usar medidas farmacológicas dirigidas, por ejemplo para tratar la diarrea con loperamida o difenoxilato.
Tras excluir anemia así como deficiencia de hierro o vitamina D, si existe síndrome de piernas inquietas, puede considerarse una terapia farmacológica como pregabalina o pramipexol, requiriendo especialmente con pramipexol una cuidadosa valoración beneficio–riesgo.
Complicaciones
Los cuadros dificultan especialmente la vida cotidiana y la capacidad laboral del paciente.
Extra
Nombres:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Profesiones:
Electricista, profesor
Anamnesis:
Hace unos diez años hubo una depresión mayor (MDD) con ideas suicidas, en ausencia de apoyo psicosocial suficiente.
Medicamentos:
Citalopram 20 mg una vez al día
Loperamida
Preguntas
1. ¿Qué tengo exactamente? ¿Y por qué hasta ahora todos los exámenes han sido normales?
Esa es una pregunta muy comprensible. Por lo que me ha descrito y dado que todos los exámenes previos han sido normales, mucho apunta a un llamado trastorno funcional. Eso significa que las molestias son reales y angustiosas para usted, pero en los exámenes habituales no se encuentra una causa orgánica. Esto no es peligroso, pero puede ser muy gravoso. Es importante que ahora veamos juntos cómo podemos aliviar gradualmente sus molestias y mejorar su vida cotidiana.
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Criterios diagnósticos Síndrome de fibromialgia (ACR) |
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Criterio |
Descripción |
Requisito |
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Dolor generalizado |
Dolor en múltiples regiones del cuerpo (por encima y por debajo de la cintura, izquierda y derecha, esqueleto axial) |
≥ 3 meses |
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Índice de dolor generalizado (Widespread Pain Index) |
Número de regiones corporales dolorosas (0–19) |
WPI ≥ 7 y SS ≥ 5 o WPI 4–6 y SS ≥ 9 |
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Escala de severidad de síntomas (SS) |
Valoración de fatiga, sueño no reparador, síntomas cognitivos y quejas somáticas (0–12) |
Parte del diagnóstico |
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Fatiga |
Agotamiento físico y mental marcado |
frecuentemente presente |
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Trastornos del sueño |
Sueño no reparador, dificultad para conciliar o mantener el sueño |
frecuentemente presente |
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Síntomas cognitivos |
Alteraciones de concentración y memoria (“fibro fog”) |
frecuentemente presente |
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Exclusión de otras causas |
Ninguna otra enfermedad que explique mejor los síntomas |
obligatorio |
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Hallazgos de laboratorio |
Sin anomalías inflamatorias o estructurales |
típicamente sin hallazgos |
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Criterios diagnósticos Síndrome del intestino irritable (Roma IV) |
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Criterio |
Descripción |
Requisito |
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Síntoma principal dolor abdominal |
Dolor abdominal recurrente |
≥ 1 día/semana |
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Criterio temporal |
Las molestias han estado presentes al menos 6 meses |
obligatorio |
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Relación con la defecación |
El dolor mejora o empeora con las deposiciones |
≥ 1 criterio |
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Frecuencia de las deposiciones |
Relación con la alteración de la frecuencia de las deposiciones |
≥ 1 criterio |
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Forma de las heces |
Relación con la alteración de la forma de las heces (duras / blandas / líquidas) |
≥ 1 criterio |
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Exclusión de causas orgánicas |
Sin explicación estructural o inflamatoria |
obligatorio |
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Laboratorio / imagen |
Sin hallazgos patológicos |
típicamente sin hallazgos |
Notas
IMC
Término: IMC (Índice de Masa Corporal).
Definición y cálculo: Relación del peso corporal con la altura; se calcula como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros.
múltiples regiones corporales
Término: múltiples regiones corporales.
Significado: Se refiere a la aparición de quejas o dolor en varias áreas anatómicas simultáneamente.
Estreñimiento
Término: estreñimiento.
Explicación: Disminución de la frecuencia deposicional y/o paso de heces difícil, a menudo con heces duras o sensación de evacuación incompleta.
Diarrea
Término: diarrea.
Explicación: Aumento de la frecuencia de las deposiciones y disminución de la consistencia de las heces; a menudo se caracteriza por tres o más deposiciones sueltas a líquidas por día.
Impulso de moverse
Término: impulso de moverse.
Explicación: Una fuerte necesidad interna de moverse, a menudo asociada con sensaciones desagradables como tirantez, hormigueo o tensión que aumentan en reposo y especialmente por la tarde o la noche y mejoran temporalmente con el movimiento.
Palpitación
Término: Palpitación.
Explicación: Percepción subjetiva del latido cardíaco, por ejemplo como palpitaciones, corazón acelerado o sensaciones de latidos irregulares.
Disnea
Término: Disnea
Definición y características: La disnea denota la sensación subjetiva de falta de aire o respiración trabajosa. Puede presentarse como dificultad respiratoria al esfuerzo, en reposo o como una sensación súbita de opresión.
Clasificación clínica: La disnea puede tener causas orgánicas (p. ej., enfermedades cardíacas o pulmonares, anemia, trastornos metabólicos) así como causas psicógenas (p. ej., ataques de pánico). Los signos objetivos concomitantes pueden incluir respiración rápida, uso visible de músculos respiratorios accesorios o cianosis.
Amplias evaluaciones de medicina interna y cardiología
Término: Amplias evaluaciones de medicina interna y cardiología
Significado: Esta frase describe un enfoque diagnóstico integral por especialistas en medicina interna y cardiología para esclarecer quejas internas o cardíacas.
Componentes típicos: Tales evaluaciones incluyen anamnesis y examen físico así como diagnósticos cardiológicos básicos (p. ej., ECG en reposo, Holter ECG, ecocardiografía) y pruebas de laboratorio orientadoras. Dependiendo del diagnóstico sospechado se pueden añadir procedimientos complementarios como pruebas de esfuerzo, técnicas de imagen o exploraciones específicas de la especialidad.
Techniker Krankenkasse
Término: Techniker Krankenkasse
Descripción general: La Techniker Krankenkasse es un proveedor de seguro de salud estatutario que opera en Alemania. Proporciona a sus asegurados acceso a servicios médicamente necesarios dentro del marco de las regulaciones legales.
Alcance de los servicios (general): Estos incluyen la atención por médicos, el reembolso de medicamentos y remedios prescritos legalmente, así como ofertas preventivas y otros beneficios definidos por la ley para los asegurados.
depresivo
Término: depresivo
Definición: El adjetivo «depresivo» se refiere a estados o condiciones con ánimo marcadamente bajo. En la práctica clínica a menudo describe un episodio depresivo o un trastorno depresivo.
Características centrales: Las características típicas son ánimo bajo persistente, pérdida de interés o placer, disminución del impulso, alteraciones del sueño y del apetito, dificultades de concentración y, en casos graves, ideas suicidas. La gravedad y la duración varían y determinan la clasificación (p. ej., leve, moderado, grave).
Amigdalectomía
Término: Amigdalectomía
Definición: Una amigdalectomía es la extirpación quirúrgica de las amígdalas palatinas (tonsillae palatinae).
Indicaciones: Las enfermedades amigdalares frecuentes o complicadas, la obstrucción de la vía aérea por amígdalas agrandadas o una enfermedad periamigdalina refractaria al tratamiento pueden ser indicaciones para el procedimiento.
Procedimiento: La operación se realiza generalmente bajo anestesia general; las técnicas quirúrgicas y los cuidados postoperatorios pueden variar.
Riesgos principales: Las complicaciones relevantes incluyen sangrado postoperatorio (primario o secundario), dolor intenso al tragar, así como trastornos de la cicatrización o infecciones; la hemorragia postoperatoria se considera una complicación particularmente importante.
Ibuprofeno
Clase de fármaco y mecanismo
El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Actúa inhibiendo las enzimas ciclooxigenasas (COX) y así reduciendo la formación de mediadores similares a las prostaglandinas implicados en el dolor y los procesos inflamatorios.
Indicaciones
Se utiliza para aliviar dolor de leve a moderado, así como condiciones inflamatorias y fiebre.
Formas de dosificación y precauciones
El ibuprofeno está disponible en diversas formulaciones, por ejemplo en tabletas, cápsulas, suspensiones y supositorios. Riesgos importantes incluyen irritación gastrointestinal hasta tendencia hemorrágica, deterioro de la función renal, reacciones de hipersensibilidad y un aumento del riesgo cardiovascular con uso prolongado. Enfermedades preexistentes del estómago, riñón o corazón y el uso concomitante de otros AINE requieren especial precaución.
TBE (FSME)
Agente patógeno y transmisión
La TBE (Frühsommer-Meningoenzephalitis) es causada por un flavivirus transmitido por garrapatas.
Evolución clínica y progresión
La enfermedad típicamente puede cursar en dos fases: una fase inicial similar a la gripe y, en un subconjunto de afectados, una posterior afectación del sistema nervioso central con meningitis, encefalitis o mielitis.
Tratamiento y prevención
No existe una terapia antiviral específica; el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas y el soporte de las funciones vitales. La vacunación aprobada para áreas de riesgo ofrece protección frente a la infección.
COVID-19
Revisión manual requerida: La nota contiene una definición temporal poco clara o inconsistente para «Long COVID» (diferentes guías usan distintos umbrales temporales). Debido a esta incertidumbre, no se realizó ninguna adición sustantiva.
Urticaria
Definición y presentación
La urticaria, también llamada habones, es una reacción cutánea caracterizada por habones transitorios, predominantemente pruriginosos (áreas elevadas y enrojecidas de la piel).
Clasificación y causas
Se distingue la urticaria aguda de la crónica; esta última persiste por períodos más largos y a menudo requiere evaluación adicional. Los desencadenantes pueden incluir alérgenos, infecciones, medicamentos o estímulos físicos; a menudo se basa en la liberación de mediadores como la histamina desde los mastocitos.
Relaciones relevantes
La urticaria puede ocurrir de forma aislada o como parte de una reacción alérgica sistémica; en casos recurrentes o prolongados es aconsejable la evaluación por un especialista.
reacción anafiláctica
Definición y gravedad
Una reacción anafiláctica es una reacción de hipersensibilidad sistémica de inicio rápido y potencialmente mortal que puede afectar múltiples sistemas orgánicos.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones típicas son constricción de las vías respiratorias con dificultades respiratorias, colapso circulatorio con caída de la presión arterial, signos cutáneos como enrojecimiento o habones, y síntomas gastrointestinales. Los síntomas suelen aparecer poco después del contacto con un agente desencadenante (p. ej., medicamentos, alimentos, veneno de insecto).
Manejo general (contextual)
La anafilaxia es una emergencia médica que requiere atención médica de urgencia inmediata; las medidas médicas agudas típicas buscan estabilizar la respiración y la circulación.
Años-paquete
Definición
Los años-paquete son una medida de la exposición acumulada al tabaco a lo largo del tiempo y se utilizan para estimar el riesgo asociado al tabaquismo.
Cálculo
Para calcular los años-paquete, divida el número de cigarrillos fumados diariamente entre 20 (un paquete) y multiplique el resultado por los años de consumo: (cigarrillos por día ÷ 20) × años fumados.
Importancia
Mayores años-paquete se correlacionan con un aumento del riesgo de enfermedades asociadas al tabaco como enfermedad pulmonar crónica, enfermedades cardiovasculares y neoplasias.
Carcinoma de próstata
Definición
El carcinoma de próstata es una neoplasia maligna de la próstata y está entre los cánceres más frecuentes en varones.
Factores de riesgo
Factores importantes incluyen la edad avanzada y la historia familiar; los aspectos hormonales juegan un papel en la patogenia y progresión.
Presentación clínica
Las etapas iniciales a menudo cursan sin síntomas. En enfermedad avanzada pueden aparecer problemas urinarios, dolor por metástasis óseas o signos generales de enfermedad.
Diagnóstico y seguimiento
La evaluación incluye examen clínico incluyendo tacto rectal, diagnósticos de laboratorio (p. ej., medición de PSA) y confirmación histológica mediante biopsia prostática; se emplean procedimientos de imagen adicionales para la estadificación.
Síndrome de piernas inquietas
Definición
El síndrome de piernas inquietas es un trastorno neurológico que provoca una necesidad irresistible de mover las piernas, usualmente acompañada de sensaciones desagradables.
Características clínicas
Los síntomas ocurren principalmente en reposo y por la tarde o noche, se alivian con el movimiento y con frecuencia provocan alteraciones del sueño y somnolencia diurna.
Asociaciones
Las personas afectadas frecuentemente presentan estados de deficiencia de hierro; también pueden existir enfermedades neurológicas o sistémicas subyacentes. El diagnóstico se basa en la historia típica y criterios clínicos.
artritis reumatoide
Definición
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta predominantemente a las articulaciones y es de mediación autoinmune.
Características clínicas
Son característicos la afectación simétrica de articulaciones pequeñas con dolor, tumefacción y rigidez matutina marcada que típicamente dura mucho tiempo.
Diagnósticos
El diagnóstico se basa en el examen clínico, marcadores inflamatorios de laboratorio y la detección de autoanticuerpos específicos (p. ej., factor reumatoide, anti-CCP). Las técnicas de imagen complementan la valoración de las alteraciones articulares.
Principios terapéuticos
El objetivo es la modificación temprana del curso de la enfermedad con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) y medidas antiinflamatorias complementarias así como intervenciones rehabilitadoras para preservar la función.
Polimialgia reumática
Definición:
La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad reumática inflamatoria de la edad avanzada, que típicamente aparece en personas mayores de 50 años.
Presentación clínica:
Son característicos el dolor bilateral y la rigidez matutina pronunciada, especialmente en la región de los hombros y la cintura pélvica; las molestias suelen ser simétricas.
Laboratorio e imagen:
Típicamente hay elevación de marcadores inflamatorios (p. ej., ESR, CRP), mientras que la imagen convencional de las articulaciones frecuentemente permanece sin hallazgos. Sin embargo, es posible que los parámetros inflamatorios estén normales en casos individuales; esto no excluye completamente la enfermedad.
Terapia y pistas diagnósticas:
Los síntomas suelen responder rápidamente a la administración de glucocorticoides sistémicos, lo que puede ser de apoyo diagnóstico; no obstante, una sola respuesta a los esteroides no constituye prueba definitiva de la enfermedad. Se requiere mayor aclaración y exclusión de otros diagnósticos diferenciales.
Esclerosis múltiple
Definición:
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica del sistema nervioso central con patogenia autoinmune, en la que se destruyen estructuras con mielina en el encéfalo y la médula espinal.
Presentación clínica:
La enfermedad suele manifestarse en brotes con diversos déficits neurológicos, como alteraciones sensoriales, trastornos visuales (p. ej. neuritis óptica), debilidad motora, trastornos de la coordinación y alteraciones de la función vesical o intestinal.
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en la demostración de diseminación espacial y temporal de lesiones neurológicas; los hallazgos clínicos se combinan con técnicas de imagen (RM) e investigaciones complementarias como el análisis del líquido cefalorraquídeo.
Terapia:
Los brotes agudos se tratan con frecuencia con glucocorticoides en dosis altas; existen diversas terapias modificadoras de la enfermedad para alterar el curso y se eligen de forma individual.
Tensión arterial
Término y significado:
La tensión arterial denota la fuerza que la sangre circulante ejerce sobre las paredes vasculares; se describe mediante componentes sistólico y diastólico.
Método de medición y dispositivo:
La medición de la tensión arterial se realiza habitualmente con un brazalete inflable y mediante la auscultación con estetoscopio o con un dispositivo automático oscilométrico. Un brazalete de tamaño apropiado es importante para obtener resultados válidos.
Notas prácticas:
La medición en condiciones estandarizadas (sentado, brazo apoyado, periodo de reposo) mejora la comparabilidad. Si se sospecha hipertensión arterial, son recomendables mediciones repetidas o monitorización ambulatoria/domiciliaria de la presión arterial para asegurar el diagnóstico.
Frecuencia respiratoria
Término y rango normal:
La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones por minuto y es uno de los parámetros vitales básicos. En adultos, la frecuencia respiratoria normal suele estar en el rango de aproximadamente 12 a 20 respiraciones por minuto.
Desviaciones:
Una frecuencia respiratoria aumentada (taquipnea) ocurre en diversos trastornos cardiorrespiratorios o metabólicos; una frecuencia disminuida (bradipnea) también puede ser clínicamente relevante.
Método de medición:
La frecuencia respiratoria debe preferiblemente observarse de forma discreta durante al menos 30 segundos y luego extrapolarse a un minuto para evitar errores de medición debidos a la observación evidente o a la alteración de la respiración por parte del paciente.
Saturación de oxígeno
Término y principio de medición:
La saturación de oxígeno (SpO2) es una aproximación porcentual de la saturación de hemoglobina y se determina de forma no invasiva mediante oximetría de pulso. Un dispositivo oximétrico mide la absorción de luz en un lugar del cuerpo (p. ej. dedo, lóbulo de la oreja) y así proporciona una estimación de la unión de oxígeno arterial.
Limitaciones y aspectos prácticos:
Los pulsioxímetros proporcionan una aproximación y pueden verse afectados por factores como mala perfusión, movimiento, esmalte de uñas, pigmentación de la piel o ciertas disglobulinemias. En casos poco claros, debe considerarse la gasometría arterial y la valoración clínica.
Temperatura
Término y sitios de medición:
La temperatura corporal describe el calor del cuerpo; los sitios de medición incluyen rectal, oral y axilar, siendo las mediciones rectales las más próximas a la temperatura central.
Comparación de sitios de medición:
Las mediciones orales suelen situarse ligeramente por debajo de los valores rectales; las mediciones axilares generalmente muestran valores aún más bajos que los orales. Debido a estas diferencias sistemáticas, los resultados de distintos sitios no deben equipararse 1:1.
Notas prácticas:
Si se requiere una determinación precisa de la temperatura central, es importante elegir el sitio de medición adecuado y conocer las diferencias habituales entre los métodos.
Sensibilidad a la presión
Sensibilidad a la presión
La sensibilidad a la presión denota la aparición o intensificación del dolor cuando se aplica presión sobre una región corporal. Es un signo clínico que puede indicar irritación local o procesos inflamatorios en la piel, tejidos blandos, músculos, articulaciones u órganos. En la valoración son importantes la localización, la intensidad, la reproducibilidad y los síntomas acompañantes, ya que pueden aportar pistas sobre causas posibles como inflamación, hematoma, infección o irritación mecánica. De forma diferencial, debe distinguirse entre sensibilidad aumentada (hiperalgesia/allodinia) y un dolor por presión claramente localizable; los hallazgos deben interpretarse en el contexto de la anamnesis y de exploraciones adicionales.
Percusión
Percusión
La percusión es un método de exploración clínica en el que se valora el sonido producido al percutir la superficie corporal para extraer conclusiones sobre las estructuras subyacentes. Diferentes sonidos (p. ej. resonante, timpánico, mate) indican condiciones de aire, tejido o líquido.
Clínicamente, la percusión se usa para delimitar los límites de órganos y detectar cambios como órganos agrandados o alterados así como colecciones líquidas. En el abdomen, los hallazgos percusivos pueden ayudar a estimar la hepatomegalia o la esplenomegalia y detectar distribuciones anormales de aire o líquido; los hallazgos deben siempre combinarse con otros resultados de la exploración.
PacienteSaludo: Sr/Sra Médico/a senior ……….., Me gustaría presentarles a la paciente Ivana Slivoviz. |
Fecha01/02/2025 |
| Edad 34 años | Peso 70 kg | Talla 169 cm |
Alergias (palabras clave)
Novalgin (urticaria)
Penicilina (disnea y mareo en sentido de anafilaxia)
Sustancias / drogas (palabras clave)
Exfumadora, hasta hace 2 años, aprox. ½ paquete/día durante 5 años, equivalente a 2,5 paquetes-año.
Consumo ocasional de alcohol (fines de semana, cerveza o vino)
Uso ocasional previo de cannabis
Sin consumo actual de drogas
Antecedentes sociales (palabras clave)
Ocupación: enfermera geriátrica
Sola
Vive de forma independiente
Sin mascotas
Antecedentes familiares (palabras clave)
Madre: fallecida a los 75 años por ictus
Padre: 88 años, carcinoma de próstata, estado post ictus
Medicaciones (palabras clave)
Paracetamol/ibuprofeno según sea necesario
Sin medicación a largo plazo
Historia (oraciones completas)
La paciente se presentó por dolor generalizado en múltiples regiones corporales durante aproximadamente seis meses, particularmente en el cuello, hombros, espalda, así como en zonas de la cadera y las piernas. Según ella, los síntomas han aumentado notablemente en las últimas cuatro a seis semanas.
Manifestó que el dolor era bilateral, sordo y tirante, y parcialmente doloroso incluso con una ligera presión.
Además, la paciente refiere dolor abdominal intermitente, difuso y tipo calambre, que suele mejorar después de la evacuación intestinal.
Existe una alternancia entre estreñimiento y diarrea, con hasta cuatro a seis deposiciones diarias durante las fases diarreicas.
Las quejas acompañantes incluyen fatiga pronunciada, agotamiento rápido y rigidez matutina. También describe parestesias vespertinas y nocturnas en las piernas con un fuerte impulso de moverse, lo que dificulta considerablemente conciliar el sueño.
Refiere dificultades de concentración y disminución del rendimiento en la vida diaria.
Ocasionalmente ocurren ataques de pánico con palpitaciones, sensación de opresión en el pecho, disnea, hiperhidrosis e inquietud interna, mayormente sin un desencadenante claro.
Niega fiebre, sudores nocturnos, cambios de peso, déficits neurológicos, alteraciones visuales y quejas urogenitales o ginecológicas.
Se informa que ya se realizaron amplias evaluaciones de medicina interna y cardiología, incluida colonoscopia y análisis de laboratorio, sin hallazgos patológicos.
Enfermedades previas / cirugías:
Amigdalectomía alrededor de los 12 años
Episodio depresivo leve hace unos 10 años, actualmente sin tratamiento
Sin enfermedades crónicas internas conocidas
Diagnóstico sospechado – diagnóstico diferencial (oraciones completas)
Debido al dolor musculoesquelético crónico y generalizado, la fatiga pronunciada, las quejas gastrointestinales funcionales y la ansiedad y alteraciones del sueño concomitantes, se sospecha un síndrome de fibromialgia en combinación con síndrome del intestino irritable y un trastorno de ansiedad. La paciente también presenta signos de un posible síndrome de piernas inquietas.
Diferencialmente, deben considerarse enfermedades inflamatorio-rumatológicas, causas endocrinas y trastornos neurológicos, aunque las investigaciones previas fueron normales.
Enfoque adicional – terapia (oraciones completas)
Se recomienda un seguimiento estructurado e interdisciplinario. Están previstos un nuevo examen clínico, control básico de laboratorio y, si es necesario, una consulta reumatológica para excluir causas orgánicas.
Además, se recomienda vinculación psicosomática o psicoterapéutica para el cotratamiento de la ansiedad y el trastorno del sueño. Se informó a la paciente sobre el carácter funcional de las quejas y el procedimiento posterior.
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Un cordial saludo
Para simular con IA, descargue el PDF con las instrucciones y súbalo a una aplicación como ChatGPT.
Página 1 · 1–20 / 57
DOCTOR: Hola,
Mi nombre es el Dr. Ziegler.
Hoy trabajo como médico residente en la planta.
Me gustaría realizar una entrevista de historia clínica con usted.
Si no entendió algo correctamente o tiene preguntas, por favor, hágamelo saber.
Si no entendió algo correctamente o tiene preguntas, por favor dígamelo.
Primero necesito algunos datos personales, luego podemos continuar.
¿Cuál es su nombre? PACIENTE:
Mi nombre es Ivana Slivoviz. DOCTOR:
¿He escrito su nombre correctamente: Ivana Slivoviz? Sí, eso es correcto.
DOCTOR: Ah, gracias por la corrección.
Antes que nada, me gustaría saber si considera que el dolor o las molestias son tolerables.
PACIENTE: El dolor ha estado presente durante varios meses.
Puedo soportarlo hasta el final de la conversación.
DOCTOR: Está bien. ¿Cuántos años tiene, Sra. Slivoviz?
PACIENTE: Tengo treinta y cuatro años.
MÉDICO: ¿Cuándo exactamente nació usted?
PACIENTE: Mi cumpleaños es el nueve de diciembre de 1989.
MÉDICO: ¿Cuánto mide?
PACIENTE: Mido 1,69 metros.
MÉDICO: ¿Cuánto pesa?
PACIENTE: Peso alrededor de 70 kilogramos.
PACIENTE: MÉDICO: ¿Cuál es el nombre de su médico de cabecera?
PACIENTE: Mi médico de cabecera es la doctora Karla Scholz.
MÉDICO: ¿Podría decirme con más precisión dónde le duele?
PACIENTE: Tengo dolor en varias partes del cuerpo, por ejemplo en el cuello, los hombros, la espalda y también en las piernas.
Pero vine hoy porque ha empeorado notablemente en las últimas cuatro a seis semanas.
MÉDICO: ¿Cuándo empezó el dolor exactamente?
PACIENTE: Hace unos seis meses.
MÉDICO: ¿El dolor es más en un lado o en ambos lados?
¿Y afecta al tronco superior, al inferior o a ambos?
PACIENTE: En realidad en ambos lados.
Me duele en el cuello y los hombros, pero también en la espalda, las caderas y las piernas.
Da la sensación de que todo mi cuerpo está afectado.
MÉDICO: ¿El dolor se irradia a alguna parte, por ejemplo a los brazos?
PACIENTE: No, no realmente.
MÉDICO: ¿Cómo percibe el dolor?
¿Es más sordo, punzante o tirante?
PACIENTE: Mayormente es un dolor sordo, como de tirón.
Pero además también tengo dolor abdominal, que viene en oleadas.
MÉDICO: Ya veo.
¿Hay algo que mejore o empeore el dolor, por ejemplo el movimiento, ducharse, el esfuerzo o la medicación?
PACIENTE: Sí, el movimiento ligero y las duchas calientes me ayudan un poco.
También probé ibuprofeno 400 algunas veces, pero no hizo mucho.
MÉDICO: ¿Las zonas dolorosas también están sensibles al tocarlas ligeramente o al presionarlas?
PACIENTE: Sí, a veces hasta la presión ligera duele.
MÉDICO: ¿Puede contarme más sobre el dolor abdominal?
¿Hay síntomas acompañantes como diarrea o estreñimiento?
PACIENTE: Tengo dolores abdominales más bien difusos, tipo cólico.
Normalmente mejora después de las deposiciones.
Además suelo alternar con frecuencia entre estreñimiento y diarrea.
MÉDICO: ¿Cuánto suele durar una fase así?
¿Y con qué frecuencia necesita ir al baño cuando tiene diarrea?
PACIENTE: Una fase así suele durar unos días, a veces una o dos semanas.
Cuando tengo diarrea a menudo voy al baño cuatro a seis veces al día.
MÉDICO: ¿Ha notado sangre en las heces o heces negras y alquitranadas?
PACIENTE: No, para nada.
MÉDICO: ¿Cómo se siente normalmente?
PACIENTE: A menudo estoy cansado y me agoto rápidamente.
MÉDICO: ¿Cómo afectan los dolores su sueño y su vida cotidiana?
PACIENTE: Es un poco distinto por las tardes y por la noche.
Tengo un fuerte impulso en las piernas; tengo que mantenerlas en movimiento, de lo contrario esta sensación desagradable empeora.
Por eso me resulta muy difícil conciliar el sueño.
Durante el día no puedo ser tan productivo como antes.
MÉDICO: ¿Está rígido por las mañanas o necesita un tiempo para ponerse en marcha?
PACIENTE: Sí, por las mañanas a menudo me siento como oxidado; tarda un rato en mejorar.
MÉDICO: ¿Tiene problemas como dificultades de concentración, alteraciones visuales o sensaciones inusuales?
PACIENTE: Sí, no puedo concentrarme bien en el trabajo, y ha pasado que he cometido algunos errores.
A veces tengo la sensación, especialmente en las piernas, como si miles de hormigas caminaran por mi piel.
Pero no tengo alteraciones visuales.
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MÉDICO: ¿Las actividades le siguen dando placer?
¿Está interesado en sus pasatiempos o en cosas que normalmente le hacen feliz?
PACIENTE: Si con eso se refiere a algo como depresión: no, ese no es el caso.
En general todavía estoy interesada, pero las molestias a menudo me hacen faltar energía.
MÉDICO: ¿Tiene algún síntoma como pérdida de fuerza o debilidad muscular?
PACIENTE: No, no tengo nada de eso.
MÉDICO: ¿Tiene la impresión de que su resistencia ha disminuido?
PACIENTE: Sí, me canso más rápido que antes, pero no hasta el punto de faltarme fuerza: es más este cansancio constante.
MÉDICO: ¿Tiene síntomas como piel pálida, falta de aire, palpitaciones o tos?
PACIENTE: Actualmente no tengo nada de eso.
Pero a veces tengo un ataque de ansiedad, y durante ese tengo palpitaciones, opresión en el pecho y la sensación de no respirar suficiente aire
MÉDICO: ¿Cuánto dura ese ataque?
¿También suda mucho durante el mismo?
PACIENTE: Por lo general dura unos diez a veinte minutos.
Sí sudo mucho y me siento muy inquieta.
MÉDICO: ¿Conoce algún desencadenante específico?
PACIENTE: No puedo nombrar un desencadenante muy específico.
A veces sucede en situaciones estresantes, pero a veces bastante repentinamente sin una razón clara.
MÉDICO: ¿A qué se refiere exactamente con situaciones estresantes?
PACIENTE: Por ejemplo, cuando hay mucha presión en el trabajo, cuando me siento desbordada o cuando noto que el dolor empeora de nuevo.
Entonces me pongo muy inquieta por dentro, y a veces de eso se desarrolla un ataque.
MÉDICO: ¿Tiene fiebre, sudores nocturnos o escalofríos?
PACIENTE: No, no he notado ninguno de esos síntomas.
MÉDICO: ¿Tiene problemas en otras áreas, por ejemplo al orinar o en cuanto a su salud ginecológica?
PACIENTE: No, no tengo ningún problema allí.
MÉDICO: ¿Ha tomado medicamentos específicos recientemente?
PACIENTE: No, nada especial. Por recomendación de mi vecina compré valeriana en la farmacia, pero eso no ayudó.
MÉDICO: ¿Ha consultado ya con otros médicos por ello?
PACIENTE: Sí. Recientemente me hicieron una colonoscopia.
También me hicieron varios análisis de laboratorio y una evaluación por un cardiólogo.
Todo fue normal.
MÉDICO: ¿Cómo llegó usted al hospital?
PACIENTE: Mi hermano me trajo en coche.
MÉDICO: ¿Cómo está su apetito?
PACIENTE: Mi apetito en realidad es normal, pero a veces como un poco menos cuando el dolor abdominal es más fuerte.
MÉDICO: ¿Ha perdido o ganado peso recientemente sin querer?
¿Cuánto y en qué periodo?
PACIENTE: No, no he notado nada inusual en mi peso recientemente.
MÉDICO: ¿Padece alguna enfermedad crónica, es decir, tiene algún diagnóstico específico o está en tratamiento por ello?
PACIENTE: No, no tengo nada de eso.
Cuando tenía unos 12 años, mis amígdalas estaban muy agrandadas, y por eso tenía infecciones de garganta frecuentes y problemas para respirar, especialmente por la noche.
Por eso me hicieron una amigdalectomía en esa época.
MÉDICO: ¿Cuánto tiempo estuvo ingresada en el hospital en esa ocasión?
PACIENTE: Unos tres días.
MÉDICO: ¿Hay algo más que quiera mencionar?
PACIENTE: Sí. También tuve una fase depresiva leve hace unos diez años.
En ese momento no me encontraba bien mentalmente, estaba muy decaída y tenía problemas para dormir.
No necesité medicación entonces, se estabilizó con el tiempo.
MÉDICO: ¿Ha tenido alguna vez un accidente?
PACIENTE: No, ningún accidente.
También me gustaría hacerle algunas preguntas sobre salud ginecológica.
MÉDICO: ¿Cuándo fue su última menstruación?
PACIENTE: Hace cinco días.
MÉDICO: ¿Está usando anticoncepción actualmente?
PACIENTE: No en este momento.
Hace unos seis años tomé la píldora Yaz durante aproximadamente un año.
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MÉDICO: ¿Ha estado alguna vez embarazada?
PACIENTE: No, hasta ahora no.
DOCTOR: ¿Está tomando algún otro medicamento?
Solo tomo paracetamol según lo necesite.
DOCTOR: ¿Está completamente vacunado, es decir, ha recibido todas las vacunaciones desde la infancia?
PATIENT: No lo sé exactamente, pero estoy vacunado contra COVID y TBE.
DOCTOR: ¿Tiene alguna alergia o intolerancia conocida, por ejemplo a alimentos, medicamentos, animales u otras sustancias?
PATIENT: Sí, a Novalgin y a la penicilina.
Eso se detectó cuando me operaron las amígdalas.
DOCTOR: ¿Cómo se manifiestan?
PATIENT: Con Novalgin me salió un sarpullido pruriginoso.
Después de la penicilina tuve dificultad para respirar y mareos.
DOCTOR: ¿Recuerda qué antibiótico le dieron después?
PATIENT: Desafortunadamente no lo recuerdo exactamente en este momento, no puedo concentrarme muy bien ahora.
DOCTOR: ¿Fuma?
PATIENT: No, hace dos años que no fumo.
DOCTOR: ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día antes, y desde cuándo?
PATIENT: Antes fumaba alrededor de medio paquete al día durante aproximadamente cinco años.
DOCTOR: Interesante. ¿Puede decirme qué le motivó a dejarlo?
PATIENT: Para ser honesto, principalmente por razones económicas: los cigarrillos son caros.
DOCTOR: ¿Consume alcohol?
Si es así, ¿con qué frecuencia y cuánto?
PATIENT: Ocasionalmente, sobre todo los fines de semana.
Entonces tomo una cerveza o una copa de vino.
DOCTOR: ¿Puedo preguntar si alguna vez ha consumido drogas?
PATIENT: Cuando era más joven fumé hachís algunas veces.
DOCTOR: ¿Hace ejercicio con regularidad?
¿Qué tipo y con qué frecuencia?
PATIENT: No hago mucho deporte.
DOCTOR: ¿Cuál es su ocupación?
PATIENT: Soy enfermero geriátrico.
DOCTOR: ¿Cuál es su estado civil?
PATIENT: Soy soltero.
DOCTOR: ¿Hay enfermedades importantes en su familia, por ejemplo en sus padres o parientes cercanos?
PATIENT: Sí. Mi madre sufrió un ictus a los 75 y murió por ello hace unos diez años.
Mi padre tiene cáncer de próstata y también sufrió un ictus; ahora tiene 88 años.
DOCTOR: Siento lo de su madre.
¿Tiene mascotas?
PATIENT: No, ninguna.
DOCTOR: Hemos terminado con la anamnesis.
¿Tiene alguna pregunta?
PATIENT: Sí, me pregunto qué tengo realmente.
¿Y por qué hasta ahora todos los exámenes han sido normales?
DOCTOR: Esa es una pregunta muy comprensible.
Por lo que ha descrito y dado que todos los exámenes previos fueron normales, mucho apunta a un llamado trastorno funcional.
Eso significa que los síntomas son reales y le causan malestar, pero no se encuentra una causa orgánica en los exámenes habituales.
Esto no es peligroso, pero puede ser muy gravoso.
Lo importante es que ahora veamos juntos cómo podemos aliviar gradualmente sus síntomas y mejorar su vida cotidiana.