인사말
안녕하세요, 교수님 의사 선생님 …,
지금 환자 이바나 슬리보비치를 소개드리고자 합니다.
환자는 34세이고 신장 1.69m, 체중 약 70kg입니다. 이로 인해 체질량지수 (BMI)는 약 24.5 kg/m²로 정상 체중 범위(상부 정상 범위)에 해당합니다.
현병력
환자는 약 6개월 동안 여러 신체 부위에 걸친 전반적인 통증을 주소로 내원했습니다, 여러 신체 부위에 특히 목-, 어깨-, 등– 및 고관절과 다리부위.
본인 진술에 따르면 지난 4~6주 사이에 증상이 현저히 악화되었다고 합니다.
통증은 양측성으로 둔하고 욱신거리며 때로는 약간의 압박에도 통증을 느낀다고 했습니다. 가벼운 움직임과 따뜻한 샤워로 호전됩니다.
추가로 환자는 간헐적으로 발생하는 확산성의 경련성 복통을 호소하며 보통 배변 후 .
호전된다고 합니다. 배변 양상은 변비 와설사
의 교대가 있으며, 설사 시에는 하루에 최대 4~6회 배변이 보고됩니다. 피로감과 급격한 기운 저하 및 아침 뻣뻣함을 호소합니다.
또한 다리에서 저녁 및 야간에 강한 움직이고 싶은 충동을 동반한 불편감이 있어 잠들기 상당히 어렵다고 설명합니다.
일상생활에서의 집중력 저하와 수행 능력 감소 이 보고됩니다. 보고됩니다.
때때로 환자는 심계항진, 가슴의 답답함 , 호흡곤란, 다한증 및 내적인 초조감 을 동반한 공황발작을 경험하는데 — 보통 명확한 유발요인 없이 혹은 스트레스 상황에서 발생한다고 합니다.
발열, 야간 땀, 체중 변화, 신경학적 결손, 시야 이상 및 비뇨생식기 또는 부인과적 불편감은 부인합니다.
광범위한 내과 및 심장과적 검사 를 포함한 대장내시경 과 혈액검사가 이미 시행되었고, 본인 진술에 따르면 이상 소견은 없었다고 합니다.
환자는 Techniker Krankenkasse에 보험이 가입되어 있으며 약어로는 TK입니다.
자율신경력
자율신경력에서 시작성 불면증과 가능한 하지불안증후군(restless legs syndrome)이 주목됩니다.
과거력
환자의 알려진 과거력은 다음과 같습니다:
약 10년 전 경미한 우울증 에피소드가 있었으나 약물치료는 필요하지 않았습니다.
알려진 만성 내과적 질환은 없습니다.
수술력
약 편도절제술 이 약 12세에 합병증 없이 시행되었습니다.
참고해설: 예를 들어 가시적인 흉터 등 신체진찰로 객관적으로 확인할 수 있는 진술의 경우에는 직설법 어미가 적절합니다. (Fachsprachprüfung 동안 신체진찰은 이루어지지 않습니다.)
부인과
최근 생리는 5일 전이었고 주기는 규칙적입니다. 현재 임신 상태는 아닙니다.
약물복용
필요 시 이부프로펜 400 mg 및 파라세타몰 500 mg을 복용합니다.
예방접종으로는 TBE 및 COVID-19.
참고해설: 처방전 등 의사가 관찰로 객관적으로 확인할 수 있는 진술의 경우에는 직설법 어미가 적절합니다.
알레르기
노발긴(Novalgin)에 대한 알레르기가 있어 두드러기(urticaria)가 발생합니다. 또한 페니실린 알레르기로 호흡곤란과 어지러움이 있는 아나필락시스 반응의 병력이 있습니다. 두드러기.
. 또한, 호흡곤란 및 어지러움을 수반하는 페니실린 알레르기가 있어 아나필락시스 반응.
.
노출력 환자는 전 흡연자로 약 5년간 하루 반 갑 정도를 흡연했고 약 2년 전까지 흡연을 했으며 이는 약 2.5.
pack-years
에 해당합니다. 음주는 간헐적으로 주로 주말에 맥주나 와인 형태로 섭취합니다.
과거에는 간헐적인 해시시 사용이 있었습니다.
현재는 약물 복용은 없습니다.
사회력
미혼이며 독립적으로 거주합니다.
반려동물 없음.
가족력
어머니는 75세에 뇌졸중의 후유증으로 사망하셨습니다.
아버지는 88세이며 다음 질환을 앓고 계십니다 전립선암; 또한 뇌졸중 병력이 있습니다.
의심 및 감별진단
만성적이고 전신적인 근골격계 통증, 심한 피로감, 기능성 위장관 증상 및 동반된 불안과 수면장애로 인해 섬유근육통 증후군과 과민성 장증후군 및 불안장애의 병발이 의심됩니다. 또한 가능한 징후로 하지불안증후군.
이 의심됩니다. 감별진단으로는 염증성 류마티스 질환인 류마티스 관절염 또는 다발근통 류마티스 를 고려해야 합니다; 다만 발열, 야간 발한, 체중 감소와 같은 전신 증상은 없습니다. 또한 이전의 혈액검사에서 특히 C-반응단백(CRP) 등의 염증 지표는 특이 소견이 없었습니다.
갑상선 기능저하증이나 부신 기능부전과 같은 내분비학적 원인도 고려해야 하나 추위 불내성, 체중 증가, 과다 색소침착 또는 혈압 변화와 같은 전형적인 임상 소견은 없습니다.
다발성 경화증과 같은 신경학적 질환이나 다발신경병증도 감별해야 하지만 이전 검사에서는 특이 소견이 없었고 국소 신경학적 결손도 관찰되지 않았습니다. 다발성 경화증 또는 다발성 신경병증도 감별진단으로 고려되어야 하지만, 이전 검사들은 특이 소견이 없었고 국소 신경학적 결손은 관찰되지 않았다.
진단 평가
적색 경고 징후나 생명에 지장을 주는 응급상황이 없으므로 환자는 외래에서 관리 및 치료가 가능합니다.
유기적 원인을 일관되게 배제하는 것이 필수적입니다.
신체검사
병력 청취 후 전반적인 신체검사를 시행하며 먼저 심박수, 혈압, 호흡수, 산소포화도 및 체온.
시진에서 빈혈 소견(피부나 결막의 창백함) 및 류마티스 질환에서 볼 수 있는 홍반, 박리, 피하 결절 등의 피부 변화를 특히 관찰합니다.
촉진에서 주로 평가하는 것은 압통 여부 의 특징적 통증 부위와 갑상선의 크기 및 탄력성입니다.
청진에서는 심장 및 폐음에 주의하며 특히 심장 질환의 지표로서 심잡음의 존재를 확인합니다.
복부 타진 에서 간비대 및/또는 비장비대의 징후를 감지할 수 있습니다.
병력 청취 중 우울 및 불안에 관해 구체적으로 질문하여 우울증 또는 불안장애와 같은 동반질환의 가능성을 파악합니다.
검사실 검사
다음의 검사들을 시행합니다:
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검사 항목 |
결과 |
참고 범위 |
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헤모글로빈 (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
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백혈구 |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
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혈소판 |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
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ESR (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
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페리틴 |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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비타민 B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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비타민 D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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CK |
98 U/l |
<170 U/l |
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크레아티닌 |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
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eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
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칼슘 |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
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공복 혈당 |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
심전도
심전도는 기본 평가 및 심혈관 원인 배제를 위해 시행합니다.
상담
심리적
치료
치료는 주로 교육적 조치와 심리치료적 중재를 포함합니다. 여기에는 공감적 의사소통, 정신교육적 조치 및 환자를 진정시키고 정보 제공을 통한 안심시키기가 포함됩니다.
중심적 치료 접근은 인지행동치료(CBT)입니다.
동시에 동반된 우울증이나 불안장애를 조기에 파악하고 적절히 치료하는 것이 중요하며, 예를 들어 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)를 고려할 수 있습니다.
증상 관리를 위해 표적 약물 치료를 사용할 수 있으며, 예를 들어 설사를 치료하기 위해 loperamide 또는 diphenoxylate를 사용할 수 있습니다.
빈혈 및 철분 또는 비타민 D 결핍이 배제된 후에 하지불안증후군이 있는 경우 pregabalin 또는 pramipexole과 같은 약물치료를 고려할 수 있으며, 특히 pramipexole의 경우에는 신중한 이익-위험 평가가 필요합니다.
합병증
이러한 증상은 특히 환자의 일상생활과 직업적 수행능력에 지장을 줍니다.
추가
이름:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
직업:
전기기사, 교사
병력:
약 10년 전 적절한 사회심리적 지원이 없는 상태에서 자살 충동을 동반한 주요우울장애(MDD)가 있었습니다.
약물:
Citalopram 20 mg 1일 1회
Loperamide
질문
1. 제가 실제로 무엇이 있나요? 그리고 왜 지금까지 모든 검사가 이상이 없었나요?
그것은 매우 이해할 수 있는 질문입니다. 귀하가 저에게 설명한 바와 지금까지의 모든 검사가 특이 소견이 없었다는 점을 종합하면, 소위 기능성 장애일 가능성이 큽니다. 이는 증상이 실제로 존재하고 고통스럽지만, 통상적인 검사에서는 유기적 원인이 발견되지 않는다는 의미입니다. 이는 위험하지 않지만 매우 부담스러울 수 있습니다. 이제 함께 증상을 점진적으로 완화하고 일상생활을 개선할 방법을 모색하는 것이 중요합니다.
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진단 기준 섬유근통증후군(ACR) |
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기준 |
설명 |
요건 |
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전신 통증 |
여러 신체 부위의 통증(허리 위·아래, 좌·우, 축성 골격 포함) |
≥ 3개월 |
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광범위 통증 지수 |
통증 부위 수(0–19) |
WPI ≥ 7 및 SS ≥ 5 또는 WPI 4–6 및 SS ≥ 9 |
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증상 중증도 척도(SS) |
피로, 비회복적 수면, 인지 증상 및 체증상 평가(0–12) |
진단의 일부 |
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피로 |
현저한 신체적·정신적 탈진 |
자주 존재함 |
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수면장애 |
비회복적 수면, 잠들기 또는 유지의 어려움 |
자주 존재함 |
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인지 증상 |
집중력 및 기억력 장애(‘fibro fog’) |
자주 존재함 |
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다른 원인 배제 |
증상을 더 잘 설명하는 다른 질환이 없어야 함 |
필수 |
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검사 소견 |
염증성 또는 구조적 이상 없음 |
일반적으로 특이 소견 없음 |
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진단 기준 과민성 장증후군(Rome IV) |
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기준 |
설명 |
요건 |
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주요 증상 복통 |
재발성 복통 |
≥ 주 1일 |
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시간 기준 |
증상이 최소 6개월 이상 지속됨 |
필수 |
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배변과의 관계 |
배변으로 통증이 호전되거나 악화됨 |
≥ 1 기준 |
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배변 빈도 |
변비·설사 등 배변 빈도의 변화와의 관계 |
≥ 1 기준 |
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변형태 |
변의 형태 변화(단단함/무름/수양성)와의 관계 |
≥ 1 기준 |
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유기적 원인 배제 |
구조적 또는 염증성 설명 없음 |
필수 |
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검사/영상 |
병적 소견 없음 |
일반적으로 특이 소견 없음 |
메모
BMI
용어: BMI(체질량지수).
정의 및 계산: 체중과 키의 비율; 킬로그램 단위의 체중을 미터 단위의 키 제곱으로 나누어 계산합니다.
여러 신체 부위
용어: 여러 신체 부위.
의미: 여러 해부학적 부위에서 동시에 불편감이나 통증이 발생하는 것을 가리킵니다.
변비
용어: 변비.
설명: 배변 횟수 감소 및/또는 배변 곤란으로, 종종 단단한 변이나 배변 후에도 배변이 완전하지 않다는 느낌을 동반합니다.
설사
용어: 설사.
설명: 배변 횟수 증가와 변의 수분함량 증가; 종종 하루에 느슨하거나 물 같은 변이 3회 이상인 것으로 특징지어집니다.
움직이고 싶은 충동
용어: 움직이고 싶은 충동.
설명: 강한 내부적 움직임 욕구로, 종종 휴식 시 특히 저녁이나 밤에 증가하는 당김, 따끔거림 또는 긴장감 같은 불쾌한 감각과 관련되며 움직이면 일시적으로 호전됩니다.
두근거림
용어: 두근거림.
설명: 가슴이 두근거리거나 심장이 빠르게 뛰는 느낌, 불규칙한 심장 박동 감각 등 주관적인 심장 박동 인지.
호흡곤란
용어: 호흡곤란
정의 및 특징: 호흡곤란은 숨이 차거나 호흡이 곤란하다고 주관적으로 느끼는 감각을 의미한다. 운동 시 호흡곤란, 안정 시 호흡곤란 또는 갑작스러운 답답함으로 나타날 수 있다.
임상적 분류: 호흡곤란은 유기적 원인(예: 심장 또는 폐 질환, 빈혈, 대사 장애)과 심인성 원인(예: 공황발작) 모두에 의해 발생할 수 있다. 객관적 동반 징후로는 빈호흡, 보조호흡근의 눈에 띄는 사용 또는 청색증 등이 있을 수 있다.
광범위한 내과 및 심장학적 평가
용어: 광범위한 내과 및 심장학적 평가
의미: 이 문구는 내부 장기 또는 심장 관련 증상의 원인을 규명하기 위해 내과 및 심장과 전문의들이 수행하는 포괄적인 진단적 접근을 설명한다.
일반적 구성요소: 이러한 평가는 병력청취 및 신체검사뿐 아니라 기본 심장학적 진단(예: 안정 시 ECG, 홀터 ECG, 심초음파) 및 지향성 혈액검사를 포함한다. 의심되는 진단에 따라 부하 검사, 영상기법 또는 전문분야별 검사가 추가될 수 있다.
Techniker Krankenkasse
용어: Techniker Krankenkasse
일반 설명: Techniker Krankenkasse는 독일에서 운영되는 법정 건강보험 제공자이다. 법정 규정의 범위 내에서 가입자에게 의학적으로 필요한 서비스를 제공한다.
서비스 범위(일반): 이에는 의사의 진료, 법적으로 처방된 약제 및 치료용품의 비용 환급, 예방적 제공 및 가입자에게 법으로 정의된 기타 급여가 포함된다.
우울한
용어: 우울한
정의: 형용사 ‘우울한’은 기분 저하가 두드러진 상태 또는 상태를 가리킨다. 임상에서는 흔히 우울 삽화나 우울장애를 묘사할 때 사용된다.
핵심 특징: 전형적으로 지속적인 우울 기분, 흥미나 즐거움의 상실, 의욕 감소, 수면 및 식욕 장애, 집중력 저하, 심한 경우 자살 생각이 포함된다. 중증도와 지속 기간에 따라 경도, 중등도, 중증 등으로 분류된다.
편도절제술
용어: 편도절제술
정의: 편도절제술은 구개 편도(tonsillae palatinae)를 외과적으로 제거하는 수술이다.
적응증: 반복적이거나 합병증이 있는 편도 질환, 확대된 편도로 인한 기도 폐색, 또는 치료에 잘 반응하지 않는 편도주위염 등이 수술의 적응증이 될 수 있다.
수술 절차: 수술은 일반적으로 전신마취 하에 시행되며 수술 기법과 수술 후 처치는 다양할 수 있다.
주요 위험: 관련 합병증으로는 수술 후 출혈(초기 또는 이차), 삼킬 때 심한 통증, 상처 치유장애 또는 감염 등이 있으며, 수술 후 출혈은 특히 중요한 합병증으로 간주된다.
이부프로펜
약물 분류 및 작용기전
이부프로펜은 비스테로이드성 항염증제(NSAID)이다. 사이클로옥시제네이스 효소(COX)를 억제하여 통증 및 염증 과정에 관여하는 프로스타글란딘 유사 매개물질의 형성을 감소시킨다.
적응증
경증에서 중등도의 통증 완화, 염증성 상태 및 열 완화에 사용된다.
제형 및 주의사항
이부프로펜은 정제, 캡슐, 현탁액, 좌약 등 다양한 제형으로 제공된다. 중요한 위험으로는 위장 자극에서 출혈 경향, 신기능 악화, 과민반응 및 장기간 사용 시 증가된 심혈관 위험이 있다. 기존의 위·신장·심장 질환 및 다른 NSAID와의 병용 사용 시 특별한 주의가 필요하다.
TBE (FSME)
병원체 및 전파
TBE(Frühsommer-Meningoenzephalitis)는 진드기 매개 플라비바이러스에 의해 발생한다.
임상 경과 및 진행
이 질환은 일반적으로 2단계로 진행할 수 있다: 초기 독감 유사기와 일부 환자에서 이후 수막염, 뇌염 또는 척수염을 수반하는 중추신경계 침범.
치료 및 예방
특이적 항바이러스 치료는 없으며 치료는 증상 완화 및 생명 유지 기능의 지지에 초점을 둔다. 위험 지역에 대한 승인된 백신이 감염으로부터 보호한다.
COVID-19
수동 검사 필요: 이 노트에는 ‘롱 코비드’에 대한 시간 정의가 불명확하거나 일관되지 않은 내용이 포함되어 있습니다(다른 지침이 서로 다른 시간 기준을 사용함). 이러한 불확실성으로 인해 실질적인 추가 내용은 작성되지 않았습니다.
두드러기
정의 및 증상 양상
두드러기(urticaria)는 일시적이고 주로 가려운 팽진(돋은 홍반 부위)을 특징으로 하는 피부 반응이다.
분류 및 원인
급성 두드러기는 만성 두드러기와 구분되며, 만성 형태는 장기간 지속되어 추가 평가가 필요할 수 있다. 유발인자로는 알레르겐, 감염, 약물 또는 물리적 자극이 있으며, 주로 비만세포에서 히스타민과 같은 매개물질의 방출에 기인한다.
관련성
두드러기는 단독으로 발생할 수 있고 전신 알레르기 반응의 일부로 발생할 수도 있다; 재발하거나 장기간 지속되는 경우 전문의 평가가 권장된다.
아나필락시스 반응
정의 및 중증도
아나필락시스 반응은 빠르게 발생하며 잠재적으로 생명을 위협하는 전신 과민반응으로 여러 장기계를 침범할 수 있다.
임상 양상
전형적인 징후로는 기도 협착에 따른 호흡곤란, 혈압 저하를 동반한 순환 붕괴, 홍반이나 팽진 등의 피부 징후, 위장관 증상이 있다. 증상은 일반적으로 약물, 음식, 곤충독 등 유발 인자와 접촉한 직후에 발생한다.
일반적 처치(상황적)
아나필락시스는 즉각적인 응급 의료가 필요한 의학적 응급상황으로 호흡과 순환을 안정화하는 것이 급성 치료의 주요 목표이다.
팩년수(pacak years)
정의
팩년수는 시간에 따른 누적된 담배 노출을 측정하는 단위로 흡연 관련 위험을 추정하는 데 사용된다.
계산법
팩년수는 하루 흡연한 담배 수를 20(한 갑)으로 나눈 값을 흡연 연수와 곱하여 계산한다: (하루 흡연량 ÷ 20) × 흡연 연수.
의의
높은 팩년수는 만성 폐질환, 심혈관계 질환 및 악성종양과 같은 흡연 관련 질환의 위험 증가와 상관관계가 있다.
전립선암
정의
전립선암은 전립선의 악성 신생물로 남성에서 가장 흔한 암 중 하나이다.
위험인자
중요한 인자로는 고령 및 가족력 등이 있으며, 호르몬적 요인이 발병 및 진행에 역할을 한다.
임상 양상
초기 단계는 흔히 무증상으로 진행된다. 진행된 병기에서는 배뇨 문제, 골전이로 인한 통증 또는 전신 증상이 나타날 수 있다.
진단 및 추적검사
평가는 직장수지검사를 포함한 임상진찰, 혈액검사(예: PSA 측정) 및 전립선 생검을 통한 조직학적 확인을 포함한다; 병기 결정을 위해 추가 영상검사가 사용된다.
하지불안증후군
정의
하지불안증후군은 다리를 움직이고 싶은 억제할 수 없는 충동을 유발하는 신경학적 질환으로, 일반적으로 불쾌한 감각을 동반한다.
임상 특징
증상은 주로 휴식 시 및 저녁이나 야간에 발생하고, 움직이면 완화되며 수면장애와 주간 졸림증을 초래하는 경우가 많다.
연관성
환자들은 종종 철결핍 상태를 가지고 있으며, 신경학적 또는 전신적 기저질환이 있을 수 있다. 진단은 전형적인 병력과 임상 기준에 근거한다.
류마티스 관절염
정의
류마티스 관절염은 주로 관절에 영향을 미치며 자가면역 기전에 의해 매개되는 만성 염증성 전신 질환이다.
임상 특징
특징적으로는 작은 관절의 대칭적 침범으로 통증, 부종 및 일반적으로 오래 지속되는 현저한 아침 강직이 있다.
진단
진단은 임상검사, 염증성 혈액지표 및 특정 자가항체(예: 류마티스 인자, 항-CCP)의 검출에 근거한다. 영상기법은 관절 소견 평가를 보완한다.
치료 원칙
목표는 질병조절항류마티스제(DMARDs)를 통한 조기 질병 경과 수정과 보조적 항염증 조치, 기능 유지를 위한 재활적 중재이다.
다발 근육통성 류마티스
정의:
다발 근육통성 류마티스(PMR)는 주로 50세 이상의 고령에서 발생하는 염증성 류마티스 질환이다.
임상 양상:
특징적으로 어깨 부위 및 골반대의 양측 통증과 뚜렷한 아침 강직이 있으며, 증상은 종종 대칭적이다.
검사실 및 영상:
일반적으로 염증성 지표(예: ESR, CRP)가 상승하지만, 기존의 관절 영상은 종종 특이 소견을 보이지 않는다. 개별 사례에서는 염증성 지표가 정상일 수 있으며, 이는 질환을 완전히 배제하지 못한다.
치료 및 진단적 단서:
증상은 전신적 글루코코르티코이드 투여에 빠르게 반응하는 경우가 많아 진단적 단서가 될 수 있다; 그러나 스테로이드에 대한 단독 반응만으로 질환의 확정적 증거가 되지는 않는다. 다른 감별진단의 추가적 규명 및 배제가 필요하다.
다발성 경화증
정의:
다발성 경화증(MS)은 자가면역 병인성을 가진 중추신경계의 만성 염증성 질환으로, 뇌와 척수의 수초(미엘린)를 포함한 구조가 파괴되는 질환이다.
임상 양상:
질환은 종종 감각 이상, 시력 장애(예: 시신경염), 근력 약화, 협응 장애 및 배뇨·배변 기능 장애와 같은 다양한 신경학적 결손을 보이는 재발(발작) 형태로 나타난다.
진단:
진단은 신경 병변의 공간적·시간적 확산에 대한 증거를 바탕으로 하며, 임상 소견을 영상기법(MRI)과 뇌척수액 검사 등의 보조 검사와 결합하여 확정한다.
치료:
급성 재발은 고용량 글루코코르티코이드로 치료하는 경우가 많고, 질환의 경과를 바꾸기 위한 다양한 질환 수정 치료제가 있어 개별적으로 선택한다.
혈압
용어 및 의의:
혈압은 순환하는 혈액이 혈관벽에 가하는 압력을 뜻하며, 수축기·이완기 성분으로 기술된다.
측정 방법 및 기기:
혈압 측정은 일반적으로 팽창 가능한 커프와 청진을 이용한 청진법 또는 자동 교류법(oscillometric) 장치를 사용하여 시행한다. 유효한 결과를 위해 적절한 크기의 커프를 사용하는 것이 중요하다.
실무적 유의사항:
표준화된 조건(앉은 자세, 팔 지지, 휴식 기간)에서의 측정이 비교 가능성을 향상시킨다. 동맥 고혈압이 의심되는 경우 진단을 확보하기 위해 반복 측정 또는 활동성/가정 혈압 모니터링을 권장한다.
호흡수
용어 및 정상 범위:
호흡수는 1분당 호흡 횟수이며 기본 활력징후 중 하나이다. 성인의 정상 호흡수는 일반적으로 약 1분당 12~20회 범위이다.
편차:
호흡수 증가(빈호흡)는 다양한 심·호흡기 또는 대사성 질환에서 관찰되며, 호흡수 감소(서호흡)도 임상적으로 의미가 있을 수 있다.
측정 방법:
호흡수는 환자가 의식하여 호흡을 조절하지 않도록 최소 30초 이상 눈에 띄지 않게 관찰한 뒤 1분으로 환산하는 것이 측정 오류를 피하는 데 바람직하다.
산소포화도
용어 및 측정 원리:
산소포화도(SpO2)는 헤모글로빈 포화도의 백분율 근사치로, 맥박산소측정기(펄스옥시미터)를 통해 비침습적으로 측정한다. 옥시미터는 손가락·귓불 등 신체 부위에서의 빛 흡수를 측정하여 동맥혈의 산소 결합 상태를 추정한다.
제한점 및 실무적 측면:
펄스옥시미터는 근사값을 제공하며 관류 불량, 움직임, 매니큐어, 피부 색소침착 또는 일부 혈색소 이상증 등 요인의 영향을 받을 수 있다. 불명확한 경우에는 동맥혈 가스 분석 및 임상적 평가를 고려해야 한다.
체온
용어 및 측정 부위:
체온은 신체의 온기를 나타내며 측정 부위로는 직장, 구강, 액와가 있으며 직장 측정이 핵심 체온에 가장 가깝다.
측정 부위 간 비교:
구강 측정값은 일반적으로 직장값보다 다소 낮고, 액와 측정값은 보통 구강값보다 더 낮다. 이러한 체계적 차이로 인해 서로 다른 부위의 결과를 1:1로 동일시해서는 안 된다.
실무적 유의사항:
핵심 체온을 정확히 판정해야 할 경우 적절한 측정 부위를 선택하고 방법 간의 통상적인 차이를 아는 것이 중요하다.
압통
압통
압통은 신체 부위에 압력을 가할 때 통증이 발생하거나 악화되는 것을 뜻하는 임상 징후로, 피부·연부조직·근육·관절 또는 장기에서 국소적 자극이나 염증 과정을 시사할 수 있다. 평가 시 위치, 강도, 재현성 및 동반 증상이 중요하며, 이들은 염증, 혈종, 감염 또는 기계적 자극과 같은 가능한 원인에 대한 단서를 제공할 수 있다. 감별적으로 과민성 통각 과민(과민통/이통성 감작)과 명확히 국소화되는 압통을 구분해야 하며, 소견은 병력 및 추가 검사와 함께 해석되어야 한다.
타진
타진
타진은 신체 표면을 두드려 발생하는 소리를 평가하여 그 아래 구조에 대한 결론을 도출하는 임상 검사 방법이다. 공명음, 장타음, 둔탁음 등 서로 다른 소리는 공기, 조직 또는 액체 상태를 나타낸다.
임상적으로 타진은 장기 경계를 구분하고 비대 또는 변형된 장기 및 액체 저류와 같은 변화를 탐지하는 데 사용된다. 복부에서는 타진 소견이 간비대나 비장비대와 같은 장기 비대를 추정하고 비정상적인 공기 또는 체액 분포를 발견하는 데 도움이 될 수 있으며, 소견은 항상 다른 검사 결과와 결합하여 해석해야 한다.
환자경칭: 과장님/원장님 ……….., 환자 Ivana Slivoviz를 의뢰드립니다. |
날짜01/02/2025 |
| 나이 34세 | 체중 70 kg | 신장 169 cm |
알레르기(키워드)
Novalgin(두드러기)
Penicillin(호흡곤란 및 어지러움, 아나필락시스 소견)
물질/약물(키워드)
과거 흡연자, 2년 전까지 약 5년간 하루 약 ½갑, 총 2.5 팩년.
가끔 음주(주말, 맥주 또는 와인)
과거 가끔 대마초 사용
현재 약물 없음
사회력(키워드)
직업: 노인간호사
독신
독립적으로 거주
반려동물 없음
가족력 (키워드)
어머니: 75세에 뇌졸중으로 사망
아버지: 88세, 전립선암, 뇌졸중 병력 있음
약물 (키워드)
필요 시 파라세타몰/이부프로펜
장기 복용 약물 없음
병력 (완전 문장)
환자는 약 6개월 전부터 여러 신체 부위에 걸친 전반적인 통증을 호소하며 내원하였고, 특히 목, 어깨, 등, 엉덩이 및 다리 부위에 통증이 있습니다. 환자에 따르면 증상은 지난 4~6주 동안 현저히 악화되었다고 합니다.
환자는 통증이 양측성이고 둔하며 당기는 양상이고, 가벼운 압력에도 부분적으로 통증이 있다고 진술했습니다.
추가로 환자는 간헐적으로 발생하는 확산성 경련성 복통을 보고하며, 이는 보통 배변 후에 호전된다고 합니다.
변비와 설사 사이가 교대로 나타나며, 설사 시에는 하루에 최대 4~6회의 배변이 있습니다.
동반 증상으로는 심한 피로감, 빠른 권태감, 아침 강직이 있습니다. 또한 다리에 저녁 및 야간에 심한 불편감과 함께 강한 움직임 욕구를 호소하여 잠들기 어렵다고 합니다.
집중력 저하와 일상생활 수행 능력 감소를 호소합니다.
가끔 발작성 공황 발작이 있으며 심계항진, 흉부 압박감, 호흡곤란, 다한증, 내적 불안감을 동반하고 대개 명확한 유발 인자 없이 발생한다고 합니다.
발열, 야간 발한, 체중 변화, 신경학적 결손, 시야 이상, 비뇨생식기 또는 산부인과적 문제는 부인합니다.
광범위한 내과 및 심장과 검진을 포함하여 대장내시경 및 혈액검사 등은 이미 시행되었고 병적 소견은 없었다고 보고되었습니다.
과거 질병 / 수술:
약 12세에 편도절제술
약 10년 전 경한 우울 삽화, 현재 치료 중 아님
알려진 만성 내과적 질환 없음
의심 진단 – 감별진단 (완전 문장)
만성적이고 전신적인 근골격계 통증, 심한 피로, 기능적 위장관 증상, 동반된 불안 및 수면장애로 인해 섬유근통 증후군과 과민성 장증후군, 불안장애의 동반을 의심합니다. 또한 환자는 하지불안증후군의 가능성도 시사합니다.
감별진단으로는 염증성 류마티스 질환, 내분비 원인 및 신경학적 질환을 고려해야 하며, 이전 검사들은 특이 소견이 없었다고 보고되었습니다.
추가 접근법 – 치료 (완전 문장)
구조화된 학제간 추적치료를 권합니다. 계획으로는 반복 임상 검사, 기초 혈액검사 추적 및 필요 시 유기적 원인을 배제하기 위한 류마티스과 상담이 포함됩니다.
추가로 불안 및 수면장애의 공동치료를 위해 정신신체의학 또는 심리치료 연계가 권고됩니다. 환자에게 증상이 기능적 성격임과 향후 절차에 대해 설명하였습니다.
서명
이름 성
감사합니다
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의사: 안녕하세요,
제 이름은 지글러 박사입니다.
오늘 병동에서 전공의로 근무하고 있습니다.
진료면담을 진행하고자 합니다.
무엇인가 잘 이해되지 않거나 질문이 있으면 알려주십시오.
먼저 개인 정보를 몇 가지 여쭙고 나서 계속하겠습니다.
성함이 어떻게 되십니까?
환자: 제 이름은 Ivana Slivoviz입니다.
의사: 제가 이름을 올바르게 철자했나요: Ivana Slivoviz?
환자: 네, 맞습니다.
의사: 아, 정정해 주셔서 감사합니다.
우선 통증이나 불편을 참을 만하다고 생각하시는지 알아보고자 합니다.
환자: 통증은 몇 달째 지속되고 있습니다.
대화가 끝날 때까지는 견딜 수 있습니다.
의사: 알겠습니다. Slivoviz 씨, 연세가 어떻게 되시나요?
환자: 저는 34세입니다.
의사: 정확히 언제 태어나셨나요?
환자: 제 생일은 1989년 12월 9일입니다.
의사: 키가 어떻게 되세요?
환자: 키는 1.69미터입니다.
의사: 몸무게는 얼마나 나가나요?
환자: 몸무게는 약 70킬로그램입니다.
환자: 의사: 주치의 이름이 어떻게 되나요?
환자: 제 주치의는 Karla Scholz 박사입니다.
의사: 어디가 더 정확히 아픈지 말씀해 주시겠어요?
환자: 목, 어깨, 등, 그리고 다리 등 여러 부위에 통증이 있습니다.
하지만 오늘 온 이유는 지난 4~6주 사이에 눈에 띄게 악화되었기 때문입니다.
의사: 통증이 정확히 언제 시작되었나요?
환자: 한 6개월 전쯤입니다.
의사: 통증이 한쪽이 더 심한가요, 아니면 양쪽인가요?
그리고 상체에 더 있나요, 하체에 더 있나요, 아니면 둘 다인가요?
환자: 사실 양쪽 모두입니다.
목과 어깨뿐 아니라 등, 엉덩이, 다리에도 아픕니다.
온몸이 영향을 받는 것 같은 느낌입니다.
의사: 통증이 팔 쪽으로 방사되나요?
환자: 아니요, 그렇진 않습니다.
의사: 통증을 어떻게 느끼시나요?
둔한 통증인지, 찌르는 통증인지, 당기는 통증인지요?
환자: 대체로 둔하고 당기는 통증입니다.
하지만 복부 통증도 있으며, 그것은 파도처럼 밀려옵니다.
의사: 알겠습니다.
움직임, 샤워, 과로나 약 같은 것이 통증을 호전시키거나 악화시키나요?
환자: 네, 가벼운 움직임과 따뜻한 샤워가 조금 도움이 됩니다.
ibuprofen 400을 몇 번 시도해봤는데 큰 효과는 없었습니다.
의사: 아픈 부위를 가볍게 만지거나 누르면 민감한가요?
환자: 네, 가벼운 압력에도 때때로 아픕니다.
의사: 복부 통증에 대해 좀 더 말씀해 주시겠어요?
설사나 변비 같은 동반 증상이 있나요?
환자: 비교적 모호하고 경련성 같은 복통이 있습니다.
보통 배변 후에 좋아집니다.
또한 변비와 설사가 자주 번갈아 나타납니다.
의사: 그런 증상 기간은 보통 얼마나 지속되나요?
설사할 때 화장실은 하루에 몇 번 가시나요?
환자: 그런 기간은 보통 며칠, 때로는 1~2주 정도 지속됩니다.
설사할 때는 하루에 4~6번 정도 화장실을 가야 합니다.
의사: 변에 피가 섞이거나 검은 타르 같은 변을 본 적이 있나요?
환자: 아니요, 전혀 없습니다.
의사: 평소 컨디션은 어떠신가요?
환자: 자주 피곤하고 금방 지칩니다.
의사: 통증이 수면이나 일상생활에는 어떤 영향을 주나요?
환자: 저녁과 밤에 좀 다릅니다.
다리에 강한 불안감이 있어서 계속 움직여야 하고, 그렇지 않으면 불쾌한 감각이 더 심해집니다.
그래서 잠들기가 매우 어렵습니다.
낮에는 예전만큼 생산적일 수 없습니다.
의사: 아침에 뻣뻣하거나 몸이 풀리는 데 시간이 걸리나요?
환자: 네, 아침에는 녹슨 것처럼 느껴지고 좋아지기까지 시간이 좀 걸립니다.
의사: 집중력 장애, 시야 이상 또는 이상 감각 같은 문제가 있나요?
환자: 네, 직장에서 제대로 집중하지 못하고 실수를 한 적도 있습니다.
특히 다리에서 수천 마리 개미가 기어다니는 것 같은 느낌이 들 때가 있습니다.
하지만 시야 이상은 없습니다.
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의사: 활동에서 아직 즐거움을 느끼시나요?
취미나 보통 기쁨을 주는 일에 관심이 있나요?
환자: 그걸 우울증 같은 것으로 묻는 거라면—아니요, 그렇지 않습니다.
저는 일반적으로 여전히 관심은 있지만, 불만(증상) 때문에 에너지가 부족한 경우가 많습니다.
의사: 근력 저하나 근육 약화와 같은 증상이 있나요?
환자: 아니요, 그런 것은 없습니다.
의사: 회복력이 떨어졌다는 인상을 받으시나요?
환자: 네, 예전보다 더 빨리 피곤해지긴 하는데 힘이 없는 정도는 아니고 — 주로 이 지속적인 피로감입니다.
의사: 피부 창백, 숨가쁨, 심계항진 또는 기침 같은 증상은 있나요?
환자: 지금은 그런 증상은 없습니다.
다만 가끔 공황발작이 올 때가 있고, 그때 심계항진, 가슴 답답함과 숨이 잘 안 쉬어지는 느낌이 듭니다.
의사: 그런 발작은 보통 얼마나 지속되나요?
그중에 땀을 많이 흘리기도 하나요?
환자: 보통 열에서 스무 분 정도 지속됩니다.
땀을 많이 흘리고 매우 불안한 기분이 듭니다.
의사: 특정 유발 요인을 알고 계시나요?
환자: 아주 특정한 유발 요인을 꼽을 수는 없습니다.
때로는 스트레스가 많은 상황에서 발생하기도 하고, 때로는 뚜렷한 이유 없이 갑자기 오기도 합니다.
의사: 스트레스가 많은 상황이라고 구체적으로 무엇을 의미하나요?
환자: 예를 들어, 직장에서 압박이 심할 때, 감당하기 어렵다고 느낄 때, 또는 통증이 다시 심해지는 것을 느낄 때입니다.
그럴 때 내부적으로 매우 불안해지고, 때로는 그로 인해 발작이 발생합니다.
의사: 열, 식은땀 또는 오한이 있나요?
환자: 아니요, 그런 증상은 느끼지 못했습니다.
의사: 배뇨 문제나 산부인과 관련 문제 같은 다른 문제가 있나요?
환자: 아니요, 그런 문제는 없습니다.
의사: 최근에 특별히 복용한 약이 있나요?
환자: 아니요, 특별한 것은 없습니다. 이웃 추천으로 약국에서 발레리안을 샀는데 효과는 없었습니다.
의사: 그렇다면 지금까지 다른 의사에게 진료받아 본 적이 있나요?
환자: 네. 최근에 대장내시경 검사를 받았습니다.
또 여러 검사실 검사와 심장 전문의의 진단을 받았습니다.
모두 이상 소견은 없었습니다.
의사: 어떻게 병원에 오셨나요?
환자: 남동생이 차로 데려다주었습니다.
의사: 식욕은 어떠신가요?
환자: 식욕은 대체로 정상인데, 복통이 더 심할 때는 가끔 조금 덜 먹습니다.
의사: 최근에 의도치 않게 체중이 감소하거나 증가한 적이 있나요?
얼마나, 어느 기간에 걸쳐서인가요?
환자: 아니요, 최근에 체중에 이상한 변화는 없었습니다.
의사: 만성 질환이 있습니까, 즉 특정 진단을 받았거나 치료를 받고 있습니까?
환자: 아니요, 그런 것은 없습니다.
제가 약 12세 때 편도가 매우 커져서 인후염과 특히 밤에 호흡 문제가 자주 있었고, 그래서 당시 편도절제술을 받았습니다.
그래서 당시 편도절제가 시행되었습니다.
의사: 그때 병원에 얼마나 입원해 있었나요?
환자: 약 3일 정도였습니다.
의사: 다른 언급하고 싶은 사항이 있나요?
환자: 네. 약 10년 전쯤 경미한 우울 증상이 있었습니다.
그때 정신적으로 좋지 않았고 매우 우울했으며 수면 문제도 있었습니다.
당시 약물 치료는 필요하지 않았고 시간이 지나며 안정되었습니다.
의사: 사고를 당한 적이 있나요?
환자: 아니요, 사고는 없습니다.
이제 몇 가지 산부인과 관련 질문을 드리겠습니다.
의사: 마지막 생리는 언제였나요?
환자: 5일 전이었습니다.
의사: 현재 피임을 하고 있나요?
환자: 지금은 하고 있지 않습니다.
약 6년 전 약 1년 정도 야즈(Yaz) 피임약을 복용했습니다.
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의사: 임신해 본 적이 있나요?
환자: 아니요, 아직까지는 없습니다.
의사: 다른 약을 복용하고 계신가요?
필요할 때만 파라세타몰을 복용합니다.
의사: 어린 시절 이후 모든 예방접종을 모두 받으신, 즉 완전 예방접종을 완료하셨나요?
환자: 정확히는 모르겠지만 COVID와 TBE에 대한 예방접종은 맞았습니다.
의사: 음식, 약물, 동물 또는 기타 물질에 대한 알려진 알레르기나 불내증이 있나요?
환자: 네, Novalgin과 페니실린에요.
편도선 수술할 때 확인됐습니다.
의사: 어떤 증상이었나요?
환자: Novalgin은 가려운 발진이 생겼습니다.
페니실린은 호흡곤란과 어지러움이 있었습니다.
의사: 그 이후에 어떤 항생제를 처방받았는지 기억나시나요?
환자: 죄송하지만 지금은 정확히 기억나지 않습니다, 지금은 집중이 잘 안 됩니다.
의사: 흡연하시나요?
환자: 아니요, 2년 전부터 안 합니다.
의사: 그전에는 하루에 몇 개비 피우셨고, 언제부터였나요?
환자: 그전엔 약 5년간 하루에 반 갑 정도 피웠습니다.
의사: 흥미롭네요. 금연하게 된 동기가 무엇인지 말씀해 주실 수 있나요?
환자: 솔직히 주로 경제적인 이유예요 — 담배가 너무 비싸서요.
의사: 술을 마시나요?
그렇다면 얼마나 자주, 얼마나 많이 마시나요?
환자: 가끔, 주로 주말에요.
맥주나 와인 한 잔 정도 마십니다.
의사: 혹시 약물을 사용해본 적이 있나요?
환자: 어렸을 때 해시를 몇 번 피운 적이 있습니다.
의사: 규칙적으로 운동하나요?
어떤 운동을 얼마나 자주 하시나요?
환자: 운동은 별로 하지 않습니다.
의사: 직업이 무엇인가요?
환자: 저는 노인요양간호사입니다.
의사: 결혼 상태는 어떻게 되시나요?
환자: 미혼입니다.
의사: 가족 내에 중요한 질환이 있나요, 예를 들어 부모님이나 가까운 친척에게?
환자: 네. 어머니는 75세에 뇌졸중을 겪으셨고 약 10년 전에 그로 인해 돌아가셨습니다.
아버지는 전립선암이 있고 뇌졸중도 겪으셨습니다; 현재 88세이십니다.
의사: 어머님 소식에 안타깝습니다.
반려동물은 있으신가요?
환자: 아니요, 없습니다.
의사: 병력 조사는 끝났습니다.
질문 있으신가요?
환자: 네, 제가 실제로 무엇이 있는지 궁금합니다.
그리고 지금까지 모든 검사가 정상으로 나온 이유는 무엇인가요?
의사: 매우 이해할 만한 질문입니다.
말씀하신 내용과 지금까지의 모든 검사가 특이 소견이 없는 점을 감안하면, 많은 점이 이른바 기능성 장애를 시사합니다.
이는 증상이 실제로 존재하고 환자에게 고통스러우나, 통상적인 검사에서 유기적 원인이 발견되지 않는다는 뜻입니다.
위험한 것은 아니지만 매우 부담스러울 수 있습니다.
중요한 것은 이제 함께 증상을 점차 완화하고 일상생활을 개선할 방법을 찾아보는 것입니다.