Powitanie
Dzień dobry, szanowny Panie Profesorze Doktorze …,
Chciałbym(-abym) teraz przedstawić pacjentkę Ivanę Slivoviz.
Ma 34 lata, mierzy 1,69 m i waży około 70 kg. Wskazuje to na wskaźnik masy ciała (BMI) wynoszący około 24,5 kg/m², co plasuje ją w zakresie masy prawidłowej (górna granica normy).
Historia zgłoszenia
Pacjentka zgłosiła się z powodu uogólnionego bólu w wielu okolicach ciała trwającego około sześciu miesięcy, w kilku obszarach ciała w szczególności w obrębie szyi-, barków-, pleców— jak również bioder i kończyn dolnychobszar.
Według jej relacji nastąpiło wyraźne nasilenie dolegliwości w ciągu ostatnich czterech do sześciu tygodni.
Stwierdziła, że ból jest obustronny, tępy i czasami bolesny nawet przy lekkim ucisku. Łagodne ruchy i ciepły prysznic przynoszą poprawę.
Dodatkowo pacjentka zgłasza okresowo występujące, rozlane, skurczowe bóle brzucha, które zwykle ustępują po wypróżnieniu .
Występuje naprzemienność między zaparciami a biegunką, przy czym w fazach biegunki zgłaszane są do czterech do sześciu wypróżnień dziennie.
Równocześnie pacjentka skarży się na nasilające się zmęczenie, szybkie męczenie się i poranną sztywność.
Ponadto opisuje wieczorne i nocne doznania w nogach z silnym pragnieniem ruchu, co znacznie utrudnia zasypianie.
Zgłaszane są problemy z koncentracją i obniżona wydajność w życiu codziennym .
Od czasu do czasu doświadcza ataków paniki z palpitacjami, uczuciem ucisku w klatce piersiowej, dusznością, nadmiernym poceniem się i wewnętrznym niecierpliwieniem — zwykle bez wyraźnego czynnika wyzwalającego lub w sytuacjach stresowych.
Gorączka, Nocne poty, zmiany masy ciała, deficyty neurologiczne , zaburzenia widzenia oraz dolegliwości urologiczne lub ginekologiczne są wykluczane., pacjent zaprzecza zaburzeniom widzenia oraz dolegliwościom urogenitalnym lub ginekologicznym.
Według niej wykonano już rozległe badania internistyczne i kardiologiczne w tym kolonoskopię i badania laboratoryjne, które nie wykazały nieprawidłowości.
Pacjentka ubezpieczona jest w Techniker Krankenkasse, w skrócie TK.
Wywiad autonomiczny
W wywiadzie autonomicznym wyróżnia się inicjujące bezsenność w kontekście możliwego zespołu niespokojnych nóg.
Wywiad chorobowy
W jej znanym wywiadzie chorobowym występuje następujące:
Około dziesięć lat temu miała łagodny epizod depresyjny , który nie wymagał terapii farmakologicznej.
Nie stwierdza się znanych przewlekłych chorób wewnętrznych.
Dotychczasowe zabiegi chirurgiczne
Usunięcie migdałków zostało przeprowadzone około 12. roku życia bez powikłań.
Uwaga: Gdy informację można obiektywnie potwierdzić badaniem lekarskim — na przykład widocznymi bliznami — odpowiedni jest tryb oznajmujący. (Nie odbywa się badanie fizykalne podczas egzaminu językowego specjalistycznego.)
Ginekologia
Ostatnia miesiączka była pięć dni temu, cykl jest regularny. Nie jest obecnie w ciąży.
Leki
Przyjmuje doraźnie ibuprofen 400 mg oraz paracetamol 500 mg.
Zaszczepiona jest przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (TBE) oraz przeciwko COVID-19.
Uwaga: Gdy informację można obiektywnie potwierdzić poprzez obserwację lekarza — na przykład receptą — odpowiedni jest tryb oznajmujący.
Alergie
Alergia na Novalgin z występowaniem pokrzywki.
. Ponadto występuje uczulenie na penicylinę z dusznością i zawrotami głowy w przebiegu reakcji o charakterze anafilaktycznym.
.
Narażenia Pacjentka jest byłym palaczem; paliła do około dwóch lat temu około pół paczki papierosów dziennie przez okres pięciu lat, co odpowiada 2,5.
pack-years
. Sporadyczne spożycie alkoholu, głównie w weekendy w postaci piwa lub wina.
W przeszłości sporadyczne używanie haszyszu.
Obecnie nie stosuje narkotyków.
Wywiad społeczny
Jest singielką i mieszka samodzielnie.
Brak zwierząt domowych.
Wywiad rodzinny
Matka zmarła w wieku 75 lat w następstwie udaru.
Ojciec ma 88 lat i cierpi na rak gruczołu krokowego; dodatkowo występuje stan po udarze.
Podejrzenie i rozpoznania różnicowe
Z powodu przewlekłego, uogólnionego bólu mięśniowo‑szkieletowego, nasilonego zmęczenia, czynnościowych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego oraz towarzyszącego lęku i zaburzeń snu istnieje podejrzenie zespołu fibromialgii w połączeniu z zespołem jelita drażliwego i zaburzeniem lękowym. Ponadto występują przesłanki możliwego zespołu niespokojnych nóg.
W rozpoznaniach różnicowych należy rozważyć choroby zapalno‑reumatologiczne takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub polymyalgia rheumatica ; jednak objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka, poty nocne i utrata masy ciała są nieobecne. Ponadto wcześniejsze parametry laboratoryjne zapalenia, w szczególności białko C‑reaktywne (CRP), były bez odchyleń.
Przyczyny endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy lub dysfunkcja kory nadnerczy, także należy brać pod uwagę, ale typowe objawy kliniczne, takie jak nietolerancja zimna, przyrost masy ciała, przebarwienia skóry lub zmiany ciśnienia krwi, nie występują.
Choroby neurologiczne takie jak stwardnienie rozsiane lub polineuropatia także powinny być rozważone w różnicowaniu, chociaż wcześniejsze badania były prawidłowe i nie stwierdzono ogniskowych niedowładów neurologicznych.
Ocena diagnostyczna
Ponieważ nie występują ani objawy “red flag” ani stan zagrożenia życia, pacjentka może być leczona ambulatoryjnie.
Konieczne jest konsekwentne wykluczenie przyczyn organicznych.
badanie fizykalne
Po zebraniu wywiadu wykonuje się kompleksowe badanie fizykalne, rozpoczynając od oceny parametrów życiowych, w tym tętna, ciśnienia krwi, częstości oddechów, saturacji oksygenem oraz temperatury.
W badaniu przedmiotowym zwracamy uwagę na oznaki anemii, takie jak bladość skóry lub spojówek, a także zmiany skórne jak rumień, łuszczenie czy guzki podskórne, które mogą występować w chorobach reumatologicznych.
W badaniu palpacyjnym oceniamy przede wszystkim bolesność uciskową w charakterystycznych miejscach bólu oraz tarczycę pod kątem wielkości i konsystencji.
W osłuchiwaniu zwracamy uwagę na tony serca i szmery płucne, szczególnie obecność szmerów sercowych jako wskazanie choroby serca.
Przy opukiwaniu jamy brzusznej można wykryć cechy powiększenia wątroby i/lub śledziony.
W trakcie wywiadu pytamy szczególnie o nastrój i lęk, aby wykryć ewentualne choroby współistniejące, takie jak depresja lub zaburzenia lękowe.
Badania laboratoryjne
Wykonano następujące badania laboratoryjne:
|
Parametr |
Wynik |
Zakres referencyjny |
|
Hemoglobina (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
|
Leukocyty |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
|
Płytki krwi |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
|
CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
|
OB (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
|
TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
|
Ferrytyna |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
|
Witamina B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
|
Witamina D (25‑OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
|
CK |
98 U/l |
<170 U/l |
|
Kreatynina |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
|
eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
|
AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
|
ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
|
Wapń |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
|
Glukoza na czczo |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Elektrokardiogram
Elektrokardiogram służy do podstawowej oceny i wykluczenia przyczyn sercowo‑naczyniowych.
Konsultacje
psychologiczne
Leczenie
Leczenie obejmuje głównie działania edukacyjne oraz interwencje psychoterapeutyczne. Obejmuje to aspekty wspierające, takie jak empatyczna komunikacja, działania psychoedukacyjne oraz uspokajanie i informowanie pacjentki.
Centralnym podejściem terapeutycznym jest terapia poznawczo‑behawioralna (CBT).
Ważne jest również wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie towarzyszącej depresji lub zaburzeń lękowych, na przykład za pomocą inhibitorów selektywnego wychwytu serotoniny (SSRI).
W celu łagodzenia objawów można stosować ukierunkowane środki farmakologiczne, na przykład w leczeniu biegunki loperamid lub difenoksylat.
Po wykluczeniu niedokrwistości oraz niedoboru żelaza lub witaminy D, jeżeli występuje zespół niespokojnych nóg, można rozważyć terapię farmakologiczną, taką jak pregabalina lub pramipeksol, przy czym szczególnie w przypadku pramipeksolu wymagana jest ostrożna ocena stosunku korzyści do ryzyka.
Powikłania
Dolegliwości szczególnie ograniczają codzienne życie pacjenta oraz zdolność do pracy.
Dodatkowo
Nazwy:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Zawody:
Elektryk, nauczyciel
Wywiad chorobowy:
Około dziesięć lat temu wystąpiła duża depresja (MDD) z myślami samobójczymi, przy braku wystarczającego wsparcia psychospołecznego.
Leki:
Citalopram 20 mg raz na dobę
Loperamid
Pytania
1. Co właściwie mam? I dlaczego wszystkie badania do tej pory były niezmienione?
To bardzo zrozumiałe pytanie. Z tego, co mi opisałeś/opisałaś, i skoro wszystkie dotychczasowe badania były niezmienione, wiele przemawia za tzw. zaburzeniem czynnościowym. Oznacza to, że dolegliwości są realne i uciążliwe, ale rutynowe badania nie wykazują przyczyny organicznej. To nie jest niebezpieczne, jednak może być bardzo obciążające. Ważne jest, aby teraz wspólnie zastanowić się, jak stopniowo złagodzić dolegliwości i poprawić codzienne funkcjonowanie.
|
Kryteria diagnostyczne zespół fibromialgii (ACR) |
||
|
Kryterium |
Opis |
Wymóg |
|
Uogólniony ból |
Ból w wielu rejonach ciała (powyżej i poniżej talii, po lewej i prawej stronie, kręgosłup osiowy) |
≥ 3 miesiące |
|
Wskaźnik rozległości bólu (WPI) |
Liczba bolesnych okolic ciała (0–19) |
WPI ≥ 7 oraz SS ≥ 5 lub WPI 4–6 oraz SS ≥ 9 |
|
Skala nasilenia objawów (SS) |
Ocena zmęczenia, snu nieodświeżającego, zaburzeń poznawczych i dolegliwości somatycznych (0–12) |
Część rozpoznania |
|
Zmęczenie |
Znaczne wyczerpanie fizyczne i psychiczne |
często występuje |
|
Zaburzenia snu |
Sen nieodświeżający, trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu |
często występuje |
|
Objawy poznawcze |
Zaburzenia koncentracji i pamięci („fibro fog”) |
często występuje |
|
Wykluczenie innych przyczyn |
Brak innej choroby lepiej wyjaśniającej objawy |
konieczne |
|
Wyniki badań laboratoryjnych |
Brak zmian zapalnych lub strukturalnych |
zazwyczaj niezmienne |
|
Kryteria diagnostyczne zespół jelita drażliwego (Rome IV) |
||
|
Kryterium |
Opis |
Wymóg |
|
Objaw wiodący ból brzucha |
Nawracający ból brzucha |
≥ 1 dzień/tydzień |
|
Kryterium czasowe |
Dolegliwości utrzymują się co najmniej 6 miesięcy |
konieczne |
|
Związek z wypróżnieniem |
Ból poprawia się lub pogarsza przy wypróżnianiu |
≥ 1 kryterium |
|
Częstotliwość stolca |
Związek ze zmienioną częstotliwością stolca |
≥ 1 kryterium |
|
Konsystencja stolca |
Związek ze zmienioną konsystencją stolca (twardy / miękki / wodnisty) |
≥ 1 kryterium |
|
Wykluczenie przyczyn organicznych |
Brak wyjaśnienia strukturalnego lub zapalnego |
konieczne |
|
Badania laboratoryjne / obrazowe |
Brak zmian patologicznych |
zazwyczaj niezmienne |
Notatki
BMI
Termin: BMI (wskaźnik masy ciała).
Definicja i obliczanie: Stosunek masy ciała do wzrostu; obliczany jako masa ciała w kilogramach podzielona przez kwadrat wzrostu w metrach.
wiele obszarów ciała
Termin: wiele obszarów ciała.
Znaczenie: Odnosi się do występowania dolegliwości lub bólu w kilku obszarach anatomicznych jednocześnie.
Zaparcia
Termin: zaparcia.
Wyjaśnienie: Zmniejszona częstotliwość wypróżnień i/lub utrudnione oddawanie stolca, często z twardym stolcem lub uczuciem niepełnego opróżnienia jelit.
Biegunka
Termin: biegunka.
Wyjaśnienie: Zwiększona częstotliwość wypróżnień i zmniejszona konsystencja stolca; często definiowana jako trzy lub więcej luźnych do wodnistych stolców dziennie.
Nieelastyczna potrzeba ruchu
Termin: potrzeba ruchu.
Wyjaśnienie: Silna wewnętrzna potrzeba ruchu, często związana z nieprzyjemnymi odczuciami takimi jak ciągnięcie, mrowienie lub napięcie, nasilającymi się w spoczynku, zwłaszcza wieczorem lub w nocy, i tymczasowo ustępującymi przy ruchu.
Kołatanie serca
Termin: kołatanie serca.
Wyjaśnienie: Subiektywne odczuwanie bicia serca, na przykład jako kołatanie, przyspieszone bicie serca lub nieregularne jego odczucia.
Duszność
Termin: Duszność
Definicja i cechy: Duszność oznacza subiektywne odczucie braku tchu lub trudności w oddychaniu. Może występować jako zadyszka przy wysiłku, w spoczynku lub jako nagłe uczucie ciasnoty w klatce piersiowej.
Klasyfikacja kliniczna: Duszność może mieć przyczyny organiczne (np. choroby serca lub płuc, anemia, zaburzenia metaboliczne) oraz przyczyny psychogenne (np. napady paniki). Obiektywne towarzyszące objawy mogą obejmować przyspieszone oddychanie, widoczne użycie dodatkowych mięśni oddechowych lub sinicę.
Rozległe badania internistyczne i kardiologiczne
Termin: Rozległe badania internistyczne i kardiologiczne
Znaczenie: Fraza ta opisuje kompleksowe podejście diagnostyczne specjalistów w dziedzinie medycyny wewnętrznej i kardiologii mające na celu wyjaśnienie dolegliwości wewnętrznych lub sercowych.
Typowe elementy: Takie badania obejmują zbieranie wywiadu i badanie przedmiotowe oraz podstawową diagnostykę kardiologiczną (np. spoczynkowe EKG, Holter, echokardiografia) oraz ukierunkowane badania laboratoryjne. W zależności od podejrzewanej diagnozy można dodać badania uzupełniające, takie jak próby wysiłkowe, techniki obrazowe lub badania specjalistyczne.
Techniker Krankenkasse
Termin: Techniker Krankenkasse
Ogólny opis: Techniker Krankenkasse jest ustawowym ubezpieczycielem zdrowotnym działającym w Niemczech. Zapewnia swoim ubezpieczonym dostęp do medycznie niezbędnych świadczeń w ramach przepisów ustawowych.
Zakres świadczeń (ogólnie): Obejmuje on opiekę lekarską, refundację ustawowo przepisanych leków i środków pomocniczych oraz oferty profilaktyczne i inne ustawowo określone świadczenia dla ubezpieczonych.
depresyjny
Termin: depresyjny
Definicja: Przymiotnik „depresyjny” odnosi się do stanów lub zaburzeń charakteryzujących się wyraźnym obniżeniem nastroju. W praktyce klinicznej często opisuje epizod depresyjny lub zaburzenie depresyjne.
Główne cechy: Typowe cechy to utrzymujące się obniżenie nastroju, utrata zainteresowań lub przyjemności, zmniejszenie napędu, zaburzenia snu i apetytu, trudności z koncentracją oraz w ciężkich przypadkach myśli samobójcze. Ciężkość i czas trwania zmieniają się i decydują o klasyfikacji (np. łagodne, umiarkowane, ciężkie).
Tonsillektomia
Termin: Tonsillektomia
Definicja: Tonsillektomia to zabieg chirurgicznego usunięcia migdałków podniebiennych (tonsillae palatinae).
Wskazania: Wskazaniami mogą być nawracające lub skomplikowane choroby migdałków, obturacyjne upośledzenie drożności dróg oddechowych z powodu powiększonych migdałków lub uporczywe zapalenia okołomigdałkowe oporne na leczenie.
Przebieg zabiegu: Operacja jest zazwyczaj wykonywana w znieczuleniu ogólnym; techniki chirurgiczne i opieka pooperacyjna mogą się różnić.
Główne ryzyka: Istotne powikłania obejmują krwawienie pooperacyjne (pierwotne lub wtórne), silny ból przy przełykaniu oraz zaburzenia gojenia rany lub infekcje; krwawienie pooperacyjne uznaje się za szczególnie poważne powikłanie.
Ibuprofen
Klasa leku i mechanizm działania
Ibuprofen jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ). Działa przez hamowanie enzymów cyklooksygenazy (COX), zmniejszając w ten sposób tworzenie mediatorów podobnych do prostaglandyn biorących udział w procesach bólowych i zapalnych.
Wskazania
Stosuje się go w łagodzeniu bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz w stanach zapalnych i gorączce.
Postacie dawkowania i środki ostrożności
Ibuprofen jest dostępny w różnych postaciach, na przykład w tabletkach, kapsułkach, zawiesinach i czopkach. Ważne ryzyka obejmują podrażnienie przewodu pokarmowego aż do skłonności do krwawień, pogorszenie czynności nerek, reakcje nadwrażliwości oraz zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe przy długotrwałym stosowaniu. Istniejące choroby żołądka, nerek lub serca oraz jednoczesne stosowanie innych NLPZ wymagają szczególnej ostrożności.
TBE (FSME)
Patogen i droga zakażenia
TBE (Frühsommer-Meningoenzephalitis) jest wywoływana przez przenoszone przez kleszcze wirusy z rodziny Flaviviridae.
Przebieg kliniczny i rozwój choroby
Choroba zwykle przebiega dwufazowo: początkowa faza grypopodobna, a u części chorych późniejsze zajęcie ośrodkowego układu nerwowego z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem mózgu lub rdzenia.
Leczenie i zapobieganie
Nie ma specyficznej terapii przeciwwirusowej; leczenie koncentruje się na łagodzeniu objawów i wspieraniu funkcji życiowych. Szczepienie zatwierdzone dla obszarów ryzyka zapewnia ochronę przed zakażeniem.
COVID-19
Ręczna weryfikacja wymagana: Notatka zawiera niejednoznacznie ustaloną lub niespójną definicję czasową „Long COVID” (różne wytyczne stosują różne progi czasowe). Z powodu tej niepewności nie dokonano merytorycznego uzupełnienia.
Pokrzywka
Definicja i obraz kliniczny
Pokrzywka, zwana także bąblowicą, to reakcja skórna charakteryzująca się przemijającymi, przeważnie swędzącymi bąblami (wyniosłymi, zaczerwienionymi obszarami skóry).
Klasyfikacja i przyczyny
Wyróżnia się pokrzywkę ostrą i przewlekłą; ta druga utrzymuje się przez dłuższy czas i często wymaga dalszej diagnostyki. Czynnikami wywołującymi mogą być alergeny, infekcje, leki lub bodźce fizyczne; często opiera się na uwalnianiu mediatorów, takich jak histamina z komórek tucznych.
Powiązania istotne klinicznie
Pokrzywka może występować izolowanie albo jako część uogólnionej reakcji alergicznej; w przypadkach nawrotowych lub długotrwałych wskazana jest ocena specjalistyczna.
reakcja anafilaktyczna
Definicja i nasilenie
Reakcja anafilaktyczna to szybko rozwijająca się, potencjalnie zagrażająca życiu uogólniona reakcja nadwrażliwości, która może dotyczyć wielu układów narządowych.
Objawy kliniczne
Typowe przejawy to skurcz dróg oddechowych z dusznością, wstrząs krążeniowy z obniżeniem ciśnienia, zmiany skórne takie jak zaczerwienienie lub pokrzywka oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego. Objawy zwykle występują krótko po kontakcie z czynnikiem wywołującym (np. leki, pokarmy, jad owadów).
Postępowanie ogólne (kontekstowo)
Anafilaksja jest stanem nagłym wymagającym natychmiastowej pomocy medycznej; typowe czynności w ostrym stanie mają na celu stabilizację drożności dróg oddechowych i krążenia.
Pakowana lata
Definicja
Pack years to miara kumulatywnego narażenia na tytoń w czasie i jest używana do oszacowania ryzyka związanego z paleniem.
Obliczanie
Aby obliczyć pack years, podziel liczbę wypalanych papierosów dziennie przez 20 (jedno opakowanie) i pomnóż wynik przez lata palenia: (papierosy dziennie ÷ 20) × lata palenia.
Znaczenie
Wyższa liczba pack years koreluje ze zwiększonym ryzykiem chorób związanych z paleniem tytoniu, takich jak przewlekłe choroby płuc, choroby układu krążenia i nowotwory.
Rak gruczołu krokowego
Definicja
Rak gruczołu krokowego (prostaty) jest złośliwym nowotworem prostaty i należy do najczęstszych nowotworów u mężczyzn.
Czynniki ryzyka
Istotne czynniki obejmują zaawansowany wiek i historię rodzinną; aspekty hormonalne odgrywają rolę w patogenezie i progresji choroby.
Obraz kliniczny
Wczesne stadia często przebiegają bezobjawowo. W zaawansowanej chorobie mogą wystąpić problemy z oddawaniem moczu, ból związany z przerzutami do kości lub ogólne objawy chorobowe.
Diagnostyka i monitorowanie
Ocena obejmuje badanie kliniczne z badaniem per rectum, diagnostykę laboratoryjną (np. oznaczenie PSA) oraz potwierdzenie histologiczne w badaniu biopsji; dodatkowe badania obrazowe służą do określenia stopnia zaawansowania.
Zespół niespokojnych nóg
Definicja
Zespół niespokojnych nóg to zaburzenie neurologiczne, powodujące nieodpartą potrzebę poruszania nogami, zwykle towarzyszą temu nieprzyjemne doznania.
Cechy kliniczne
Objawy występują głównie w spoczynku i wieczorem lub w nocy, ustępują po ruchu i często prowadzą do zaburzeń snu oraz senności w ciągu dnia.
Powiązania
U osób dotkniętych często występują stany niedoboru żelaza; mogą również współistnieć choroby neurologiczne lub ogólnoustrojowe. Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie i kryteriach klinicznych.
reumatoidalne zapalenie stawów
Definicja
Reumatoidalne zapalenie stawów to przewlekła zapalna choroba układowa, która przede wszystkim dotyczy stawów i ma podłoże autoimmunologiczne.
Cechy kliniczne
Charakterystyczne jest symetryczne zajęcie małych stawów z bólem, obrzękiem i nasilonym porannym zesztywnieniem, które zwykle utrzymuje się długo.
Diagnostyka
Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym, wskaźnikach zapalnych w badaniach laboratoryjnych oraz wykryciu specyficznych autoprzeciwciał (np. czynnika reumatoidalnego, anty-CCP). Techniki obrazowe uzupełniają ocenę zmian stawowych.
Zasady terapii
Celem jest wczesna modyfikacja przebiegu choroby za pomocą leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) oraz dodatkowe środki przeciwzapalne i zabiegi rehabilitacyjne w celu zachowania sprawności.
Polimyalgia reumatyczna
Definicja:
Polymyalgia reumatyczna (PMR) to zapalna choroba reumatyczna osób starszych, typowo występująca u osób powyżej 50. roku życia.
Obraz kliniczny:
Charakterystyczne są obustronne bóle i nasilone poranne zesztywnienie, zwłaszcza w obrębie barków i obręczy biodrowej; dolegliwości są często symetryczne.
Badania laboratoryjne i obrazowe:
Zazwyczaj występują podwyższone markery stanu zapalnego (np. OB, CRP), podczas gdy konwencjonalne badania obrazowe stawów często pozostają niezmienione. Możliwe jest jednak, że parametry zapalne są prawidłowe w pojedynczych przypadkach; nie wyklucza to całkowicie choroby.
Terapia i wskazówki diagnostyczne:
Objawy zwykle szybko ustępują po podaniu ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, co może mieć znaczenie diagnostyczne; jednak sam efekt ustąpienia po sterydach nie stanowi definitywnego dowodu choroby. Konieczne jest dalsze wyjaśnienie i wykluczenie innych rozpoznań różnicowych.
Stwardnienie rozsiane
Definicja:
Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego o autoimmunologicznej patogenezie, w której dochodzi do zniszczenia struktur zawierających mielinę w mózgu i rdzeniu kręgowym.
Objawy kliniczne:
Choroba często przebiega w napadach z różnymi deficytami neurologicznymi, takimi jak zaburzenia czucia, zaburzenia widzenia (np. zapalenie nerwu wzrokowego), osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia koordynacji oraz zaburzenia funkcji pęcherza lub jelit.
Diagnostyka:
Rozpoznanie opiera się na wykazaniu rozsiewu ognisk neurologicznych w przestrzeni i czasie; wyniki kliniczne łączy się z technikami obrazowania (MRI) oraz badaniami uzupełniającymi, takimi jak analiza płynu mózgowo‑rdzeniowego.
Terapia:
Ostre zaostrzenia często leczy się dużymi dawkami glikokortykosteroidów; dostępnych jest kilka terapii modyfikujących przebieg choroby, które dobiera się indywidualnie.
Ciśnienie krwi
Pojęcie i znaczenie:
Ciśnienie krwi oznacza siłę, jaką krążąca krew wywiera na ściany naczyń; opisuje się je składowymi skurczową i rozkurczową.
Metoda pomiaru i urządzenie:
Pomiary ciśnienia krwi wykonuje się zwykle za pomocą mankietu do napompowania i metodą osłuchiwania stetoskopem lub automatycznym urządzeniem oscylometrycznym. Odpowiedni rozmiar mankietu jest ważny dla uzyskania wiarygodnych wyników.
Uwagi praktyczne:
Pomiary w ustandaryzowanych warunkach (siedząco, podparte ramię, okres odpoczynku) poprawiają porównywalność. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wskazane są powtarzane pomiary lub ambulatoryjne/domowe monitorowanie ciśnienia krwi w celu potwierdzenia rozpoznania.
Częstotliwość oddechów
Pojęcie i zakres normy:
Częstotliwość oddechów to liczba oddechów na minutę i jest jednym z podstawowych parametrów życiowych. U dorosłych norma zwykle wynosi około 12–20 oddechów na minutę.
Odchylenia:
Zwiększona częstotliwość oddechów (tachypnoe) występuje w różnych schorzeniach sercowo‑oddechowych lub metabolicznych; zmniejszona częstość (bradypnoe) również może mieć znaczenie kliniczne.
Metoda pomiaru:
Częstotliwość oddechów należy najlepiej niepostrzeżenie obserwować przez co najmniej 30 sekund, a następnie przeliczyć na jedną minutę, aby uniknąć błędów pomiaru spowodowanych świadomą zmianą oddychania przez pacjenta.
Saturacja tlenu
Pojęcie i zasada pomiaru:
Saturacja tlenu (SpO2) to procentowe przybliżenie wysycenia hemoglobiny tlenem i jest określana nieinwazyjnie za pomocą pulsoksymetrii. Urządzenie oksymetryczne mierzy pochłanianie światła w miejscu przyłożenia (np. palec, płatek ucha) i w ten sposób dostarcza oszacowania tętniczego wiązania tlenu.
Ograniczenia i aspekty praktyczne:
Pulsoksymetry dają przybliżenie i mogą być zakłócane przez czynniki takie jak słabe ukrwienie, ruch, lakier do paznokci, pigmentacja skóry lub niektóre dysglobulinemie. W niejasnych przypadkach należy rozważyć gazometrię krwi tętniczej i ocenę kliniczną.
Temperatura
Pojęcie i miejsca pomiaru:
Temperatura ciała opisuje ciepło organizmu; miejsca pomiaru to odbytnica, jama ustna i pachowa, przy czym pomiar odbytniczy jest najbliższy temperaturze rdzeniowej.
Porównanie miejsc pomiaru:
Pomiary doustne zwykle dają wartości nieco niższe niż odbytnicze, pomiary pachowe wykazują z reguły jeszcze niższe wartości niż doustne. Z powodu tych systematycznych różnic wyniki z różnych miejsc nie powinny być utożsamiane 1:1.
Uwagi praktyczne:
Jeśli wymagane jest dokładne określenie temperatury rdzeniowej, ważny jest wybór odpowiedniego miejsca pomiaru i znajomość zwyczajowych różnic między metodami.
Tkliwość przy ucisku
Tkliwość przy ucisku
Tkliwość przy ucisku oznacza wystąpienie lub nasilenie bólu podczas przyłożenia ucisku do obszaru ciała. Jest to objaw kliniczny, który może wskazywać na miejscowe podrażnienie lub proces zapalny w skórze, tkankach miękkich, mięśniach, stawach lub narządach. W ocenie istotne są lokalizacja, natężenie, odtwarzalność i towarzyszące objawy, ponieważ mogą one sugerować możliwe przyczyny, takie jak zapalenie, krwiak, zakażenie lub podrażnienie mechaniczne. Należy różnicować nadwrażliwość (hiperalgezja/allodynia) od wyraźnie lokalizowanego bólu przy ucisku; wyniki muszą być interpretowane w kontekście wywiadu i dalszych badań.
Opukiwanie
Opukiwanie
Opukiwanie to metoda badania klinicznego, polegająca na ocenie dźwięku powstającego przy uderzaniu powierzchni ciała w celu wnioskowania o strukturach leżących poniżej. Różne odgłosy (np. jawny, bębenkowy, stłumiony) wskazują na obecność powietrza, tkanki lub płynu.
Klinicznie opukiwanie służy do wyznaczania granic narządów oraz wykrywania zmian takich jak powiększenie lub zmiana narządów oraz nagromadzenia płynu. W jamie brzusznej wyniki opukiwania mogą pomóc oszacować powiększenie narządów, takich jak hepatomegalia czy splenomegalia, oraz wykryć nieprawidłowe rozmieszczenie powietrza lub płynu; wyniki należy zawsze łączyć z innymi wynikami badania.
Karta pacjentaZwracam się: Pan/Pani Starszy lekarz ……….., Chciałbym/Chciałabym przedstawić pacjentkę Ivana Slivoviz. |
Data01/02/2025 |
| Wiek 34 lata | Waga 70 kg | Wzrost 169 cm |
Alergie (słowa kluczowe)
Novalgin (pokrzywka)
Penicylina (duszność i zawroty głowy w przebiegu anafilaksji)
Substancje / używki (słowa kluczowe)
Były palacz, do 2 lat temu, ok. ½ paczki/dzień przez 5 lat, czyli 2,5 papierosorolata (pack-years).
Okazjonalne spożycie alkoholu (weekendy, piwo lub wino)
Dawne okazjonalne użycie konopi indyjskich
Brak aktualnych leków odurzających
Historia społeczna (słowa kluczowe)
Zawód: pielęgniarka geriatryczna
Samotna
Mieszka samodzielnie
Brak zwierząt domowych
Wywiad rodzinny (słowa kluczowe)
Matka: zmarła w wieku 75 lat w wyniku udaru
Ojciec: 88 lat, rak gruczołu krokowego, po udarze
Leki (słowa kluczowe)
Paracetamol/ibuprofen doraźnie
Brak stałych leków
Historia choroby (pełne zdania)
Pacjentka zgłosiła się z powodu uogólnionego bólu w wielu okolicach ciała od około sześciu miesięcy, szczególnie w odcinku szyjnym, barkach, plecach oraz w okolicy bioder i nóg. Według niej objawy znacznie nasiliły się w ciągu ostatnich czterech do sześciu tygodni.
Stwierdziła, że ból ma charakter obustronny, tępy i ciągnący, a częściowo bolesny nawet przy lekkim ucisku.
Ponadto pacjentka zgłasza występowanie okresowych, rozproszonych skurczowych bólów brzucha, które zwykle ustępują po wypróżnieniu.
Występuje naprzemiennie zaparcie i biegunka, przy czym w fazach biegunki bywa do czterech do sześciu wypróżnień dziennie.
Dodatkowymi dolegliwościami są nasilone zmęczenie, szybkie męczenie się oraz poranna sztywność. Opisuje także wieczorne i nocne parestezje w nogach z silnym przymusem ruchu, co znacząco utrudnia zasypianie.
Zgłaszane są trudności z koncentracją i obniżona wydajność w codziennym życiu.
Okazjonalnie występują ataki paniki z kołataniem serca, uczuciem ucisku w klatce piersiowej, dusznością, nadmiernym poceniem i wewnętrznym niepokojem, najczęściej bez wyraźnego wyzwalacza.
Gorączka, nocne poty, zmiany masy ciała, deficyty neurologiczne, zaburzenia widzenia oraz dolegliwości urologiczne lub ginekologiczne są wykluczane.
Według pacjentki wykonano już szerokie badania internistyczne i kardiologiczne, w tym kolonoskopię i badania laboratoryjne, które nie wykazały odchyleń.
Choroby przebyte / zabiegi:
Usunięcie migdałków około 12. roku życia
Łagodny epizod depresyjny około 10 lat temu, obecnie bez leczenia
Brak znanych przewlekłych chorób wewnętrznych
Podejrzana diagnoza – rozpoznanie różnicowe (pełne zdania)
Ze względu na przewlekły, uogólniony ból mięśniowo-szkieletowy, nasilone zmęczenie, czynnościowe dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz towarzyszące lęki i zaburzenia snu podejrzewa się zespół fibromialgii w połączeniu z zespołem jelita drażliwego i zaburzeniem lękowym. Pacjentka wykazuje także cechy możliwego zespołu niespokojnych nóg.
W diagnostyce różnicowej należy rozważyć choroby zapalno-reumatologiczne, przyczyny endokrynologiczne oraz schorzenia neurologiczne, chociaż wcześniejsze badania nie wykazały patologii.
Dalsze postępowanie – terapia (pełne zdania)
Zaleca się ukierunkowane, interdyscyplinarne leczenie kontynuacyjne. Planowane są powtórne badanie kliniczne, kontrola podstawowych badań laboratoryjnych oraz w razie potrzeby konsultacja reumatologiczna w celu wykluczenia przyczyn organicznych.
Ponadto rekomendowane jest skierowanie do poradni psychosomatycznej lub psychoterapeutycznej w celu współleczenia lęku i zaburzeń snu. Pacjentka została poinformowana o funkcjonalnym charakterze dolegliwości oraz o dalszym postępowaniu.
Podpis
Imię Nazwisko
Z poważaniem
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 57
LEKARZ: Dzień dobry,
Nazywam się dr Ziegler.
Dziś pełnię dyżur jako młodszy lekarz na oddziale.
Chciałbym przeprowadzić z Panią wywiad medyczny.
Jeśli czegoś nie zrozumie Pani poprawnie lub będzie miała pytania, proszę dać znać.
Najpierw potrzebuję kilku informacji osobistych, potem możemy kontynuować.
Jak się Pani nazywa?
PACJENT: Nazywam się Ivana Slivoviz.
LEKARZ: Czy napisałem Pani nazwisko poprawnie: Ivana Slivoviz?
PACJENT: Tak, to poprawne.
LEKARZ: Ah, dziękuję za poprawkę.
Na początek chciałbym się dowiedzieć, czy ocenia Pani ból lub dolegliwości jako znośne.
PACJENT: Ból występuje od kilku miesięcy.
Daję sobie radę do końca rozmowy.
LEKARZ: W porządku. Ile Pani ma lat, pani Slivoviz?
PACJENT: Mam trzydzieści cztery lata.
LEKARZ: Kiedy dokładnie się Pan/Pani urodził(a)?
PACJENT: Moje urodziny są dziewiątego grudnia 1989 roku.
LEKARZ: Jak jest Pan/Pani wysoki/a?
PACJENT: Mam metr sześćdziesiąt dziewięć centymetrów wzrostu.
LEKARZ: Ile Pan/Pani waży?
PACJENT: Ważę około siedemdziesięciu kilogramów.
PACJENT: LEKARZ: Jak nazywa się Pana/Pani lekarz rodzinny?
PACJENT: Moim lekarzem rodzinnym jest dr Karla Scholz.
LEKARZ: Czy może Pan/Pani dokładniej powiedzieć, gdzie boli?
PACJENT: Boli mnie w kilku miejscach ciała, na przykład w szyi, barkach, plecach, a także w nogach.
Ale przyszłam/przyszedłem dziś, ponieważ w ciągu ostatnich czterech do sześciu tygodni stało się to zauważalnie gorsze.
LEKARZ: Kiedy dokładnie zaczęły się bóle?
PACJENT: Około sześć miesięcy temu.
LEKARZ: Czy ból jest bardziej po jednej stronie, czy po obu stronach?
I czy dotyczy górnej części ciała, dolnej części, czy obu?
PACJENT: Właściwie po obu stronach.
Boli mnie w szyi i barkach, ale także w plecach, biodrach i nogach.
Mam wrażenie, że dotyczy to całego mojego ciała.
LEKARZ: Czy ból promieniuje gdzieś, na przykład do ramion?
PACJENT: Nie, raczej nie.
LEKARZ: Jak odczuwa Pan/Pani ból?
Czy jest raczej tępy, kłujący czy ciągnący?
PACJENT: Przeważnie to tępy, ciągnący ból.
Ale oprócz tego mam też bóle brzucha, które przychodzą falami.
LEKARZ: Rozumiem.
Czy coś łagodzi lub pogarsza ból, na przykład ruch, prysznic, wysiłek lub leki?
PACJENT: Tak, lekki ruch i ciepłe prysznice trochę mi pomagają.
Próbowałam/próbowałem też kilka razy ibuprofenu 400, ale to niewiele pomogło.
LEKARZ: Czy bolące miejsca są też wrażliwe przy lekkim dotyku lub ucisku?
PACJENT: Tak, czasem już lekki ucisk boli.
LEKARZ: Czy może Pan/Pani opowiedzieć więcej o bólu brzucha?
Czy towarzyszą mu objawy takie jak biegunka lub zaparcia?
PACJENT: Mam raczej rozlane, kurczowe bóle brzucha.
Zazwyczaj ustępują po wypróżnieniu.
Często też na przemian mam zaparcia i biegunkę.
LEKARZ: Jak długo zazwyczaj trwa taka faza?
I jak często musi Pan/Pani korzystać z toalety, gdy ma biegunkę?
PACJENT: Taka faza zazwyczaj trwa kilka dni, czasem jeden do dwóch tygodni.
Gdy mam biegunkę, często muszę iść do toalety cztery do sześciu razy dziennie.
LEKARZ: Czy zauważył/a Pan/Pani krew w stolcu lub stolec czarny, smolisty?
PACJENT: Nie, wcale nie.
LEKARZ: Jak się Pan/Pani zazwyczaj czuje?
PACJENT: Często jestem zmęczony/a i szybko się męczę.
LEKARZ: Jak bóle wpływają na sen i codzienne życie?
PACJENT: Wieczorami i w nocy jest trochę inaczej.
Mam silne parcie w nogach; muszę je ciągle poruszać, inaczej to nieprzyjemne odczucie się nasila.
Dlatego bardzo trudno mi zasnąć.
W ciągu dnia nie mogę być tak produktywny/a jak kiedyś.
LEKARZ: Czy jest Pan/Pani sztywny/a rano albo potrzebuje chwili, aby się rozruszać?
PACJENT: Tak, rano często czuję się jak zardzewiały/a; trochę to trwa, zanim przejdzie.
LEKARZ: Czy ma Pan/Pani problemy takie jak trudności z koncentracją, zaburzenia widzenia lub nietypowe odczucia?
PACJENT: Tak, nie potrafię dobrze się skoncentrować w pracy i zdarzyło mi się, że popełniłem/popełniłam kilka błędów.
Czasami mam wrażenie, szczególnie w nogach, jakby tysiące mrówek biegało po skórze.
Ale nie mam zaburzeń widzenia.
Page 2 · 21–40 / 57
LEKARZ: Czy aktywności nadal sprawiają Panu/Pani przyjemność?
Czy interesuje się Pan/Pani swoimi hobby lub rzeczami, które zwykle sprawiają radość?
PACJENT: Jeśli przez to ma Pan/Pani na myśli coś takiego jak depresja – nie, tak nie jest.
Ogólnie rzecz biorąc nadal jestem zainteresowana, ale dolegliwości często sprawiają, że brakuje mi energii.
LEKARZ: Czy ma Pan(i) jakieś objawy, takie jak utrata siły lub osłabienie mięśni?
PACJENTKA: Nie, nic takiego nie mam.
LEKARZ: Czy ma Pani wrażenie, że Pani odporność/wytrzymałość spadła?
PACJENTKA: Tak, szybciej się męczę niż kiedyś, ale nie do utraty siły – to bardziej to ciągłe zmęczenie.
LEKARZ: Czy ma Pani objawy takie jak blada skóra, duszność, kołatanie serca lub kaszel?
PACJENTKA: W tej chwili nic takiego nie mam.
Ale czasami mam atak lęku i wtedy mam kołatania, ucisk w klatce piersiowej i uczucie, że brakuje mi powietrza
LEKARZ: Jak długo trwa taki atak?
Czy podczas niego bardzo się Pani poci?
PACJENTKA: Zwykle trwa to około dziesięciu do dwudziestu minut.
Bardzo się pocę i czuję dużą nerwowość.
LEKARZ: Czy zna Pani jakiś konkretny wyzwalacz takiego stanu?
PACJENTKA: Nie potrafię wskazać bardzo konkretnego wyzwalacza.
Czasami zdarza się to w stresujących sytuacjach, ale czasem całkiem nagle, bez wyraźnego powodu.
LEKARZ: Co dokładnie rozumie Pani przez stresujące sytuacje?
PACJENTKA: Na przykład kiedy jest dużo presji w pracy, kiedy czuję się przytłoczona, albo kiedy zauważam, że ból znów się nasila.
Wtedy robię się bardzo niespokojna w środku i czasami z tego rozwija się atak.
LEKARZ: Czy ma Pani gorączkę, nocne poty lub dreszcze?
PACJENTKA: Nie, nie zaobserwowałam żadnych z tych objawów.
LEKARZ: Czy ma Pani problemy w innych obszarach, na przykład z oddawaniem moczu lub w kwestii ginekologicznej?
PACJENTKA: Nie, nie mam tam żadnych problemów.
LEKARZ: Czy ostatnio przyjmowała Pani jakieś konkretne leki?
PACJENTKA: Nie, nic szczególnego. Na polecenie sąsiadki kupiłam w aptece walerianę, ale to nie pomogło.
LEKARZ: Czy z tego powodu konsultowała się Pani dotychczas z innymi lekarzami?
PACJENTKA: Tak. Niedawno miałam kolonoskopię.
Miałam też kilka badań laboratoryjnych i ocenę przez kardiologa.
Wszystko było bez odchyleń.
LEKARZ: Jak przyjechała Pani do szpitala?
PACJENTKA: Mój brat przywiózł mnie tu samochodem.
LEKARZ: Jak wygląda Pani apetyt?
PACJENTKA: Mój apetyt jest właściwie normalny, ale czasem jem trochę mniej, gdy ból brzucha jest silniejszy.
LEKARZ: Czy ostatnio straciła Pani na wadze lub przybrała niezamierzenie?
Ile oraz w jakim okresie?
PACJENTKA: Nie, nie zauważyłam ostatnio nic niepokojącego wagi.
LEKARZ: Czy cierpi Pani na jakieś choroby przewlekłe, to znaczy czy ma Pani postawioną konkretną diagnozę lub jest Pani w związku z tym leczona?
PACJENTKA: Nie, nic takiego nie mam.
Kiedy miałam około 12 lat, moje migdałki były bardzo powiększone i dlatego miałam częste infekcje gardła i problemy z oddychaniem, zwłaszcza w nocy.
Wtedy wykonano wycięcie migdałków.
LEKARZ: Jak długo wtedy była Pani w szpitalu?
PACJENTKA: Około trzy dni.
LEKARZ: Czy jest coś jeszcze, co chciałaby Pani dodać?
PACJENTKA: Tak. Miałam też łagodny epizod depresyjny około dziesięć lat temu.
Wtedy źle się czułam psychicznie, byłam bardzo przygnębiona i miałam problemy ze snem.
Nie potrzebowałam wtedy leków, to się z czasem unormowało.
LEKARZ: Czy miała Pani kiedyś jakiś wypadek?
PACJENTKA: Nie, żadnego wypadku.
Chciałbym też zadać kilka pytań dotyczących zdrowia ginekologicznego.
LEKARZ: Kiedy była Pani ostatnia miesiączka?
PACJENTKA: Pięć dni temu.
LEKARZ: Czy obecnie stosuje Pani środki antykoncepcyjne?
PACJENTKA: Nie w tym momencie.
Około sześć lat temu brałam tabletkę Yaz przez około rok.
Page 3 · 41–57 / 57
LEKARZ: Czy kiedykolwiek była Pani w ciąży?
PACJENTKA: Nie, jak dotąd nie.
LEKARZ: Czy bierze Pan(i) jakieś inne leki?
Biorę tylko paracetamol w razie potrzeby.
LEKARZ: Czy jest Pan(i) w pełni zaszczepiony, to znaczy czy otrzymał(a) Pan(i) wszystkie szczepienia od dzieciństwa?
PACJENT: Nie wiem dokładnie, ale jestem zaszczepiony przeciw COVID i kleszczowemu zapaleniu mózgu.
LEKARZ: Czy ma Pan(i) jakieś znane alergie lub nietolerancje, na przykład na pokarmy, leki, zwierzęta lub inne substancje?
PACJENT: Tak, na Novalgin i penicylinę.
To wykryto, kiedy miałem/am operację migdałków.
LEKARZ: Jak się one objawiały?
PACJENT: Po Novalginie pojawiła się swędząca wysypka.
Po penicylinie miałem/am duszności i zawroty głowy.
LEKARZ: Czy pamięta Pan(i), jaki antybiotyk zastosowano potem?
PACJENT: Niestety teraz nie pamiętam dokładnie, trudno mi się skoncentrować.
LEKARZ: Czy pali Pan(i) papierosy?
PACJENT: Nie, nie palę od dwóch lat.
LEKARZ: Ile papierosów palił(a) Pan(i) dziennie wcześniej i od kiedy palił(a)?
PACJENT: Wcześniej paliłem/am około pół paczki dziennie przez mniej więcej pięć lat.
LEKARZ: Ciekawe. Czy może Pan(i) powiedzieć, co skłoniło Pana(ią) do rzucenia?
PACJENT: Szczerze mówiąc, głównie z powodów finansowych — papierosy po prostu są drogie.
LEKARZ: Czy pije Pan(i) alkohol?
Jeśli tak, jak często i ile?
PACJENT: Okazjonalnie, głównie w weekendy.
Wtedy piję kieliszek piwa lub wina.
LEKARZ: Czy mogę zapytać, czy kiedykolwiek używał(a) Pan(i) narkotyków?
PACJENT: Gdy byłem/am młodszy/a parę razy paliłem/am haszysz.
LEKARZ: Czy ćwiczy Pan(i) regularnie?
Jaki rodzaj i jak często?
PACJENT: Niezbyt uprawiam sport.
LEKARZ: Czym się Pan(i) zajmuje zawodowo?
PACJENT: Jestem pielęgniarzem/b pielęgniarką geriatryczną.
LEKARZ: Jaki jest Pana(i) stan cywilny?
PACJENT: Jestem singielką/singlem.
LEKARZ: Czy w rodzinie występowały poważne choroby, na przykład u rodziców lub bliskich krewnych?
PACJENT: Tak. Moja mama miała udar w wieku 75 lat i zmarła z jego powodu około dziesięciu lat temu.
Mój ojciec ma raka prostaty i też przeszedł udar; ma teraz 88 lat.
LEKARZ: Przykro mi z powodu Pani/Pana matki.
Czy ma Pan(i) zwierzęta domowe?
PACJENT: Nie, żadnych.
LEKARZ: Skończyliśmy wywiad chorobowy.
Czy ma Pan(i) jakieś pytania?
PACJENT: Tak, zastanawiam się, co właściwie mi dolega.
I dlaczego wszystkie badania do tej pory były prawidłowe?
LEKARZ: To bardzo zrozumiałe pytanie.
Z tego, co Pan(i) opisał(a) i ponieważ wszystkie dotychczasowe badania były bez odchyleń, wiele wskazuje na tzw. zaburzenie czynnościowe.
To znaczy, że objawy są realne i dla Pana(i) uciążliwe, ale w rutynowych badaniach nie znajduje się przyczyny organicznej.
To nie jest niebezpieczne, ale może być bardzo obciążające.
Ważne jest, abyśmy teraz wspólnie zastanowili się, jak stopniowo złagodzić objawy i poprawić codzienne funkcjonowanie.