Saudação
Boa tarde, prezado Professor Doutor …,
Gostaria de apresentar agora a paciente Ivana Slivoviz.
Tem 34 anos, 1,69 m de altura e pesa cerca de 70 kg. Isso resulta em um índice de massa corporal (IMC) de aproximadamente 24.5 kg/m², o que a coloca na faixa de peso normal (faixa superior da normalidade).
História atual
A paciente compareceu por dor generalizada em múltiplas regiões do corpo há cerca de seis meses, em várias regiões do corpo notadamente no pescoço-, ombro-, costas— bem como quadril e pernaregião.
Segundo seu relato, houve um aumento marcado dos sintomas nas últimas quatro a seis semanas.
Referiu que a dor era bilateral, em queimação/descricao surda e por vezes dolorosa mesmo à leve pressão. Movimentos suaves e duchas quentes levam à melhora.
Adicionalmente, a paciente relata dor abdominal difusa, tipo cólica, ocorrendo intermitentemente e que geralmente melhora após evacuações .
Observa-se alternância entre prisão de ventre e diarreia, com até quatro a seis evacuações diárias relatadas durante as fases diarreicas.
Concomitantemente, a paciente queixa-se de marcada fadiga, cansaço rápido e rigidez matinal.
Ela descreve ainda sensações vespertinas e noturnas nas pernas com forte urgência de se mover, tornando consideravelmente difícil adormecer.
Relata problemas de concentração e redução de rendimento nas atividades diárias .
De vez em quando apresenta ataques de pânico com palpitações, sensação de aperto no peito, dispneia, hiperidrose e agitação interna — geralmente sem um gatilho claro ou em situações de stress.
Febre, Sudorese noturna, alterações de peso, déficits neurológicos , distúrbios visuais assim como queixas urogenitais ou ginecológicas são negados., distúrbios visuais, bem como queixas urogenitais ou ginecológicas, são negados.
Avaliações internistas e cardiológicas extensivas incluindo colonoscopia e exames laboratoriais, segundo ela, já foram realizadas e não apresentaram achados patológicos.
A paciente é segurada pela Techniker Krankenkasse, abreviada TK.
História autonômica
Na anamnese autonômica, destaca-se uma insônia de início relacionada a uma possível síndrome das pernas inquietas.
História médica pregressa
Seu histórico médico conhecido inclui o seguinte:
Há cerca de dez anos apresentou um episódio depressivo leve que não exigiu terapia farmacológica. depressivo episódio que não exigiu terapia farmacológica.
Não há condições médicas internas crônicas conhecidas.
Cirurgias prévias
Foi realizada uma tonsilectomia por volta dos 12 anos sem complicações.
ObservaçãoObservação: Quando uma informação pode ser confirmada objetivamente por exame médico — por exemplo por cicatrizes visíveis — o indicativo é apropriado. (Nenhum exame físico ocorre durante o exame de língua médica.)
Ginecologia
A última menstruação foi há cinco dias, o ciclo é regular. Não está atualmente grávida.
Medicações
Toma conforme necessário ibuprofeno 400 mg e paracetamol 500 mg.
Foi vacinada contra TBE e contra COVID-19.
ObservaçãoObservação: Quando uma informação pode ser confirmada objetivamente pela observação do médico — por exemplo por uma receita — o indicativo é apropriado.
Alergias
Tem alergia a Novalgin com ocorrência de urticária.
. Além disso, há alergia a penicilina com dispneia e tontura no sentido de uma reação anafilática.
.
Exposições A paciente é ex-fumante e fumou até cerca de dois anos atrás aproximadamente meio maço de cigarros por dia durante um período de cinco anos, correspondendo a 2.5.
pack-years
. Há consumo ocasional de álcool, principalmente aos fins de semana na forma de cerveja ou vinho.
No passado houve uso ocasional de haxixe.
Atualmente não faz uso de drogas.
História social
É solteira e mora de forma independente.
Sem animais de estimação.
História familiar
A mãe faleceu aos 75 anos em consequência de um acidente vascular cerebral.
O pai tem 88 anos e sofre de Carcinoma de próstata; além disso, há um quadro pós-AVC.
Suspeita e diagnóstico diferencial
Devido à dor musculoesquelética crônica e generalizada, fadiga acentuada, queixas gastrointestinais funcionais e transtornos ansiosos e do sono acompanhantes, há suspeita de uma síndrome da fibromialgia em combinação com síndrome do intestino irritável e um transtorno de ansiedade. Além disso, há indícios de um possível Síndrome das Pernas Inquietas.
Diferencialmente, devem ser consideradas doenças inflamatório-rumáticas como artrite reumatoide ou Polimialgia reumática devem ser consideradas; no entanto, sintomas sistêmicos como febre, sudorese noturna e perda de peso estão ausentes. Além disso, parâmetros inflamatórios laboratoriais anteriores, particularmente proteína C-reativa (CRP), foram normais.
Causas endocrinológicas como hipotireoidismo ou disfunção adrenal também devem ser consideradas, mas sinais clínicos típicos como intolerância ao frio, ganho de peso, hiperpigmentação ou alterações da pressão arterial estão ausentes.
Doenças neurológicas como Esclerose Múltipla ou uma polineuropatia também devem ser consideradas diferencialmente, embora exames prévios tenham sido normais e nenhum déficit neurológico focal tenha sido detectado.
Avaliação diagnóstica
Como não estão presentes sinais de alerta nem uma emergência vital, a paciente pode ser assistida e tratada em ambulatório.
É essencial excluir de forma consistente causas orgânicas.
exame físico
Após a anamnese, realiza-se um exame físico abrangente, começando pela avaliação dos sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio e temperatura.
Na inspeção, procuramos especificamente sinais de anemia, como palidez da pele ou das conjuntivas, bem como alterações cutâneas como eritema, descamação ou nódulos subcutâneos, como podem ocorrer em doenças reumatológicas.
À palpação, avaliamos principalmente sensibilidade à pressão em locais característicos de dor e a tireoide quanto ao tamanho e consistência.
À ausculta, atentamos para sons cardíacos e pulmonares, particularmente a presença de sopros cardíacos como indicação de doença cardíaca.
Na percussão do abdome, podemos detectar sinais de hepatomegalia e/ou esplenomegalia.
Durante a anamnese, perguntamos especificamente sobre humor e ansiedade para identificar possíveis comorbidades como depressão ou transtornos de ansiedade.
Exames laboratoriais
Os seguintes exames laboratoriais são realizados:
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Parâmetro |
Resultado |
Intervalo de referência |
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Hemoglobina (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
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Leucócitos |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
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Plaquetas |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
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VHS (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
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Ferritina |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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Vitamina B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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Vitamina D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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CK |
98 U/l |
<170 U/l |
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Creatinina |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
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eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
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Cálcio |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
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Glicemia em jejum |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Eletrocardiograma
Um eletrocardiograma serve para avaliação básica e para excluir causas cardiovasculares.
Consultas
psicológico
Tratamento
O tratamento inclui principalmente medidas educativas e intervenções psicoterapêuticas. Isso inclui aspectos de apoio, como comunicação empática, medidas psicoeducacionais e tranquilização no sentido de acalmar e informar a paciente.
Uma abordagem terapêutica central é a terapia cognitivo-comportamental (TCC).
Também é importante identificar e tratar adequadamente a tempo depressão ou transtornos de ansiedade acompanhantes, por exemplo com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS).
Para o controlo dos sintomas, podem ser utilizadas medidas farmacológicas dirigidas, por exemplo para tratar a diarreia com loperamida ou difenoxilato.
Após exclusão de anemia, assim como deficiência de ferro ou vitamina D, se estiver presente síndrome das pernas inquietas, pode ser considerada uma terapia farmacológica como pregabalina ou pramipexol, sendo que especialmente com pramipexol é necessária uma cuidadosa avaliação beneficio–risco.
Complicações
As queixas prejudicam particularmente o quotidiano e o desempenho profissional do paciente.
Extra
Nomes:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Profissões:
Eletricista, professor
História médica:
Há cerca de dez anos houve uma depressão maior (MDD) com pensamentos suicidas, na ausência de apoio psicossocial suficiente.
Medicações:
Citalopram 20 mg uma vez ao dia
Loperamida
Questões
1. O que é que eu realmente tenho? E por que é que todos os exames até agora foram normais?
Essa é uma pergunta muito compreensível. Pelo que me descreveu e uma vez que todos os exames anteriores foram normais, muito indica uma chamada perturbação funcional. Isso significa que as queixas são reais e angustiantes para si, mas não se encontra causa orgânica nos exames habituais. Isto não é perigoso, mas pode ser muito penoso. É importante que agora vejamos em conjunto como podemos aliviar gradualmente as suas queixas e melhorar o seu quotidiano.
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Critérios diagnósticos Síndrome da fibromialgia (ACR) |
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Critério |
Descrição |
Exigência |
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Dor generalizada |
Dor em múltiplas regiões do corpo (acima e abaixo da cintura, esquerda e direita, esqueleto axial) |
≥ 3 meses |
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Índice de Dor Generalizada (Widespread Pain Index) |
Número de regiões corporais dolorosas (0–19) |
WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 ou WPI 4–6 e SS ≥ 9 |
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Escala de Severidade dos Sintomas (SS) |
Avaliação da fadiga, sono não reparador, sintomas cognitivos e queixas somáticas (0–12) |
Parte do diagnóstico |
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Fadiga |
Esgotamento físico e mental marcante |
frequentemente presente |
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Perturbações do sono |
Sono não reparador, dificuldade em adormecer ou em manter o sono |
frequentemente presente |
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Sintomas cognitivos |
Comprometimentos de concentração e memória (“fibro fog”) |
frequentemente presente |
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Exclusão de outras causas |
Nenhuma outra doença que explique melhor os sintomas |
obrigatório |
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Achados laboratoriais |
Sem anomalias inflamatórias ou estruturais |
tipicamente normais |
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Critérios diagnósticos Síndrome do intestino irritável (Rome IV) |
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Critério |
Descrição |
Exigência |
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Sintoma principal dor abdominal |
Dor abdominal recorrente |
≥ 1 dia/semana |
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Critério temporal |
As queixas estão presentes há pelo menos 6 meses |
obrigatório |
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Relação com a defecação |
A dor melhora ou piora com as evacuações |
≥ 1 critério |
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Frequência das fezes |
Relação com alteração da frequência das fezes |
≥ 1 critério |
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Forma das fezes |
Relação com alteração da forma das fezes (duras / moles / aquosas) |
≥ 1 critério |
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Exclusão de causas orgânicas |
Sem explicação estrutural ou inflamatória |
obrigatório |
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Laboratório / imagiologia |
Sem achados patológicos |
tipicamente normais |
Notas
BMI
Termo: BMI (Body Mass Index).
Definição e cálculo: Relação entre peso corporal e altura; calculada como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros.
múltiplas regiões do corpo
Termo: múltiplas regiões do corpo.
Significado: Refere-se à ocorrência de queixas ou dores em várias áreas anatômicas simultaneamente.
Constipação
Termo: constipação.
Explicação: Diminuição da frequência das evacuações e/ou passagem de fezes difícil, frequentemente com fezes endurecidas ou sensação de esvaziamento intestinal incompleto.
Diarreia
Termo: diarreia.
Explicação: Aumento da frequência das evacuações e diminuição da consistência das fezes; frequentemente caracterizada por três ou mais evacuações líquidas ou pastosas por dia.
Urgência de movimento
Termo: urgência de movimento.
Explicação: Uma necessidade interna forte de se mover, frequentemente associada a sensações desagradáveis como puxamento, formigamento ou tensão que aumentam em repouso e especialmente à noite, e melhoram temporariamente com o movimento.
Palpitação
Termo: Palpitação.
Explicação: Percepção subjetiva dos batimentos cardíacos, por exemplo como palpitações, coração acelerado ou sensações de batimentos irregulares.
Dispneia
Termo: Dispneia
Definição e características: Dispneia denota a sensação subjetiva de falta de ar ou respiração dificultosa. Pode apresentar-se como falta de ar ao esforço, em repouso ou como uma sensação súbita de aperto no peito.
Classificação clínica: A dispneia pode ter causas orgânicas (p.ex., doenças cardíacas ou pulmonares, anemia, distúrbios metabólicos) bem como causas psicogênicas (p.ex., ataques de pânico). Sinais objetivos acompanhantes podem incluir respiração rápida, uso visível de músculos respiratórios acessórios ou cianose.
Avaliações extensivas em medicina interna e cardiologia
Termo: Avaliações extensivas em medicina interna e cardiologia
Significado: Esta expressão descreve uma abordagem diagnóstica abrangente por especialistas em medicina interna e cardiologia para esclarecer queixas internas ou cardíacas.
Componentes típicos: Tais avaliações incluem anamnese e exame físico, bem como diagnósticos cardiológicos básicos (p.ex., ECG em repouso, Holter, ecocardiografia) e exames laboratoriais orientadores. Dependendo do diagnóstico suspeito, procedimentos suplementares como teste de esforço, técnicas de imagem ou exames específicos da especialidade podem ser adicionados.
Techniker Krankenkasse
Termo: Techniker Krankenkasse
Descrição geral: A Techniker Krankenkasse é uma seguradora de saúde estatutária que opera na Alemanha. Ela fornece aos segurados acesso a serviços medicamente necessários dentro do quadro das normas legais.
Âmbito dos serviços (geral): Estes incluem atendimento por médicos, reembolso de medicamentos e meios prescritos por lei, bem como ofertas preventivas e outros benefícios definidos legalmente para os segurados.
depressivo
Termo: depressivo
Definição: O adjetivo ‘depressivo’ refere-se a estados ou condições com humor marcadamente baixo. Na prática clínica, frequentemente descreve um episódio depressivo ou um transtorno depressivo.
Características centrais: Características típicas são humor persistentemente baixo, perda de interesse ou prazer, redução do impulso, distúrbios do sono e do apetite, dificuldades de concentração e, em casos graves, pensamentos suicidas. Gravidade e duração variam e determinam a classificação (p.ex., leve, moderada, grave).
Adenoidectomia
Termo: Adenoidectomia
Definição: Adenoidectomia é a remoção cirúrgica das tonsilas faríngeas (adenoides).
Indicações: Doença adenoideana frequente ou complicada, obstrução das vias aéreas devido a adenoides aumentadas ou doença peritonsilar refratária podem ser indicações para o procedimento.
Procedimento: A operação geralmente é realizada sob anestesia geral; técnicas cirúrgicas e cuidados pós-operatórios podem variar.
Principais riscos: Complicações relevantes incluem sangramento pós-operatório (primário ou secundário), dor intensa ao engolir, bem como distúrbios de cicatrização ou infecções; hemorragia pós-operatória é considerada uma complicação particularmente significativa.
Ibuprofeno
Classe farmacológica e mecanismo
O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). Atua inibindo as enzimas ciclooxigenase (COX) e, assim, reduzindo a formação de mediadores semelhantes às prostaglandinas envolvidos na dor e nos processos inflamatórios.
Indicações
É usado para aliviar dor leve a moderada, bem como condições inflamatórias e febre.
Formas farmacêuticas e precauções
O ibuprofeno está disponível em várias formulações, por exemplo como comprimidos, cápsulas, suspensões e supositórios. Riscos importantes incluem irritação gastrointestinal até tendência a sangramento, deterioração da função renal, reações de hipersensibilidade e aumento do risco cardiovascular com uso prolongado. Doenças preexistentes do estômago, rins ou coração e uso concomitante de outros AINEs exigem precaução especial.
TBE (FSME)
Agente patogénico e transmissão
TBE (encefalite transmitida por carrapatos, Frühsommer-Meningoenzephalitis) é causada por um flavivírus transmitido por carrapatos.
Evolução clínica e progressão
A doença tipicamente pode decorrer em duas fases: uma fase inicial similar a uma gripe e, em um subconjunto dos afetados, posterior envolvimento do sistema nervoso central com meningite, encefalite ou mielite.
Tratamento e prevenção
Não existe terapia antiviral específica; o tratamento foca-se no alívio dos sintomas e no suporte das funções vitais. A vacinação aprovada para áreas de risco oferece proteção contra a infeção.
COVID-19
Revisão manual necessária: A nota contém uma definição temporal pouco clara ou inconsistente para ‘Long COVID’ (diretrizes diferentes usam limiares temporais distintos). Devido a essa incerteza, nenhuma adição substantiva foi feita.
Urticária
Definição e apresentação
Urticária, também chamada de urticária/urticária física (hives), é uma reação cutânea caracterizada por pápulas transitórias, predominantemente pruriginosas (áreas elevadas e avermelhadas da pele).
Classificação e causas
Distingue-se urticária aguda de urticária crônica; esta última persiste por períodos mais longos e frequentemente requer investigação adicional. Desencadeantes podem incluir alérgenos, infeções, medicamentos ou estímulos físicos; frequentemente baseia-se na libertação de mediadores como a histamina a partir de mastócitos.
Relações relevantes
A urticária pode ocorrer isoladamente ou como parte de uma reação alérgica sistémica; em casos recorrentes ou prolongados, é aconselhável avaliação por especialista.
reação anafilática
Definição e gravidade
Uma reação anafilática é uma reação de hipersensibilidade sistémica de início rápido e potencialmente com risco de vida, que pode afetar múltiplos sistemas orgânicos.
Manifestações clínicas
Manifestações típicas incluem constrição das vias aéreas com dificuldade respiratória, colapso circulatório com queda da pressão arterial, sinais cutâneos como rubor ou pápulas e sintomas gastrointestinais. Os sintomas costumam ocorrer pouco tempo após o contacto com um agente desencadeante (p.ex., medicamentos, alimentos, veneno de insetos).
Manejo geral (contextual)
A anafilaxia é uma emergência médica que requer atendimento médico de emergência imediato; medidas médicas agudas típicas visam estabilizar respiração e circulação.
Anos-maço
Definição
Anos-maço são uma medida da exposição cumulativa ao tabaco ao longo do tempo e são usadas para estimar o risco associado ao tabagismo.
Cálculo
Para calcular anos-maço, divida o número de cigarros fumados diariamente por 20 (um maço) e multiplique o resultado pelos anos de tabagismo: (cigarros por dia ÷ 20) × anos fumados.
Significado
Maiores anos-maço correlacionam-se com um risco aumentado de doenças associadas ao tabaco, como doença pulmonar crônica, doenças cardiovasculares e neoplasias.
Carcinoma de próstata
Definição
O carcinoma de próstata é uma neoplasia maligna da próstata e está entre os cancros mais comuns em indivíduos do sexo masculino.
Fatores de risco
Fatores importantes incluem o avanço da idade e história familiar; aspetos hormonais desempenham um papel na patogénese e progressão.
Apresentação clínica
Estádios iniciais frequentemente decorrem sem sintomas. Em doença avançada, podem ocorrer problemas urinários, dor por metástases ósseas ou sinais gerais de doença.
Diagnóstico e monitorização
A avaliação inclui exame clínico, incluindo exame retal digital, diagnóstico laboratorial (p.ex., dosagem de PSA) e confirmação histológica por biópsia da próstata; procedimentos de imagem adicionais são usados para estadiamento.
Síndrome das pernas inquietas
Definição
A síndrome das pernas inquietas é um transtorno neurológico que causa uma vontade irresistível de mover as pernas, habitualmente acompanhada de sensações desagradáveis.
Características clínicas
Os sintomas ocorrem principalmente em repouso e à noite ou durante o sono, são aliviados pelo movimento e frequentemente levam a perturbações do sono e sonolência diurna.
Associações
Indivíduos afetados frequentemente apresentam estados de deficiência de ferro; doenças neurológicas ou sistémicas subjacentes também podem estar presentes. O diagnóstico baseia-se na história típica e em critérios clínicos.
artrite reumatoide
Definição
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistémica crônica que afeta predominantemente as articulações e é mediada por mecanismos autoimunes.
Características clínicas
Caracteriza-se pelo envolvimento simétrico de pequenas articulações com dor, edema e rigidez matinal pronunciada que tipicamente persiste por longo tempo.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se no exame clínico, marcadores inflamatórios laboratoriais e deteção de autoanticorpos específicos (p.ex., fator reumatoide, anti-CCP). Técnicas de imagem complementam a avaliação das alterações articulares.
Princípios terapêuticos
O objetivo é a modificação precoce do curso da doença com fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) e medidas anti-inflamatórias adjuvantes, bem como intervenções reabilitadoras para preservar a função.
Polimialgia reumática
Definição:
A polimialgia reumática (PMR) é uma doença reumática inflamatória da idade avançada, ocorrendo tipicamente em pessoas com mais de 50 anos.
Apresentação clínica:
Caracteriza-se por dor bilateral e rigidez matinal pronunciada, especialmente na região dos ombros e cintura pélvica; as queixas são frequentemente simétricas.
Laboratório e imagiologia:
Tipicamente há marcadores inflamatórios elevados (p.ex., VHS, CRP), enquanto a imagiologia articular convencional frequentemente permanece sem alterações. No entanto, é possível que parâmetros inflamatórios estejam normais em casos individuais; isso não exclui completamente a doença.
Terapia e dicas diagnósticas:
Os sintomas geralmente respondem rapidamente à administração de glucocorticoides sistémicos, o que pode ser suportador do diagnóstico; contudo, uma resposta exclusiva aos esteroides não constitui prova definitiva da doença. São necessárias mais clarificações e exclusão de outros diagnósticos diferenciais.
Esclerose múltipla
Definição:
Esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória crónica do sistema nervoso central com patogénese autoimune, na qual estruturas contendo mielina no cérebro e na medula espinhal são destruídas.
Apresentação clínica:
A doença frequentemente manifesta‑se em surtos com diversos défices neurológicos, tais como perturbações sensoriais, perturbações visuais (p.ex. neurite óptica), fraqueza motora, distúrbios de coordenação e alterações da função vesical ou intestinal.
Diagnóstico:
O diagnóstico baseia‑se na demonstração de disseminação espacial e temporal de lesões neurológicas; os achados clínicos são combinados com técnicas de imagem (RM) e exames complementares, como análise do líquido cefalorraquidiano.
Terapêutica:
Surtos agudos são frequentemente tratados com glucocorticoides em altas doses; diversas terapias modificadoras da doença estão disponíveis para alterar o curso da doença e são escolhidas individualmente.
Tensão arterial
Termo e significado:
Tensão arterial designa a força que o sangue circulante exerce sobre as paredes dos vasos; é descrita pelos componentes sistólico e diastólico.
Método de medição e dispositivo:
A medição da tensão arterial é normalmente realizada com uma braçadeira insuflável e com o método de auscultação com estetoscópio ou com um dispositivo oscilométrico automático. Uma braçadeira de tamanho adequado é importante para resultados válidos.
Notas práticas:
A medição em condições padronizadas (sentado, braço apoiado, período de repouso) melhora a comparabilidade. Se se suspeitar de hipertensão arterial, são aconselháveis medições repetidas ou monitorização ambulatorial/domiciliária da tensão arterial para confirmar o diagnóstico.
Frequência respiratória
Termo e intervalo normal:
Frequência respiratória é o número de respirações por minuto e é um dos parâmetros vitais básicos. Em adultos, a frequência respiratória normal situa‑se habitualmente na faixa de cerca de 12 a 20 respirações por minuto.
Desvios:
Uma frequência respiratória aumentada (taquipneia) ocorre em várias doenças cardiorrespiratórias ou metabólicas; uma frequência diminuída (bradipneia) também pode ser clinicamente relevante.
Método de medição:
A frequência respiratória deve, preferencialmente, ser observada discretamente durante pelo menos 30 segundos e depois extrapolada para um minuto para evitar erros de medição devido à observação óbvia ou alteração da respiração pelo paciente.
Saturação de oxigénio
Termo e princípio de medição:
Saturação de oxigénio (SpO2) é uma aproximação percentual da saturação da hemoglobina e é determinada de forma não invasiva por oximetria de pulso. Um dispositivo oximétrico mede a absorção de luz num sítio do corpo (p.ex. dedo, lóbulo da orelha) e fornece assim uma estimativa da ligação de oxigénio arterial.
Limitações e aspectos práticos:
Os oxímetros de pulso fornecem uma aproximação e podem ser afectados por fatores como má perfusão, movimento, verniz nas unhas, pigmentação da pele ou certas disglobulinemias. Em casos duvidosos, deve considerar‑se a gasometria arterial e a avaliação clínica.
Temperatura
Termo e sítios de medição:
Temperatura corporal descreve o calor do corpo; os sítios de medição incluem rectal, oral e axilar, sendo as medições rectais as que mais se aproximam da temperatura central.
Comparação dos sítios de medição:
As medições orais situam‑se tipicamente ligeiramente abaixo dos valores rectais; as medições axilares mostram geralmente valores ainda mais baixos do que os orais. Devido a estas diferenças sistémicas, os resultados de diferentes sítios não devem ser equiparados 1:1.
Notas práticas:
Se for necessária uma determinação precisa da temperatura central do corpo, é importante escolher o sítio de medição adequado e conhecer as diferenças habituais entre os métodos.
Sensibilidade à pressão
Sensibilidade à pressão
Sensibilidade à pressão denota o início ou agravamento da dor quando se exerce pressão sobre uma região do corpo. É um sinal clínico que pode indicar irritação local ou processos inflamatórios na pele, tecidos moles, músculos, articulações ou órgãos. Na avaliação, localização, intensidade, reprodutibilidade e sintomas acompanhantes são importantes, pois podem fornecer indicações de causas possíveis, como inflamação, hematoma, infeção ou irritação mecânica. Diferencialmente, deve‑se distinguir entre hipersensibilidade (hiperalgesia/alodínia) e uma dor à pressão claramente localizada; os achados devem ser interpretados no contexto da história clínica e de exames complementares.
Percussão
Percussão
A percussão é um método de exame clínico no qual se avalia o som produzido ao percutir a superfície do corpo para inferir sobre as estruturas subjacentes. Sons diferentes (p.ex. ressonante, timpânico, maciço) indicam presença de ar, tecido ou fluido.
Clinicamente, a percussão é usada para delimitar contornos de órgãos e para detectar alterações como órgãos aumentados ou alterados, bem como coleções de fluido. No abdómen, os achados percussivos podem ajudar a estimar aumentos de órgão como hepatomegalia ou esplenomegalia e a detetar distribuições anormais de ar ou fluido; os achados devem ser sempre combinados com outros resultados do exame.
PacienteSaudação: Dr./Dra. Chefe de serviço ……….., Gostaria de apresentar a paciente Ivana Slivoviz a si. |
Data01/02/2025 |
| Idade 34 anos | Peso 70 kg | Altura 169 cm |
Alergias (palavras-chave)
Novalgin (urticária)
Penicilina (dispneia e tonturas no sentido de anafilaxia)
Substâncias / drogas (palavras-chave)
Ex-fumadora, até há 2 anos, aprox. ½ maço/dia durante 5 anos = 2,5 anos-maço.
Consumo ocasional de álcool (fins de semana, cerveja ou vinho)
Uso ocasional passado de cannabis
Sem drogas actualmente
História social (palavras-chave)
Ocupação: enfermeira geriátrica
Solteira
Mora de forma independente
Sem animais de estimação
História familiar (palavras-chave)
Mãe: falecida aos 75 anos por AVC
Pai: 88 anos, carcinoma de próstata, pós-AVC
Medicações (palavras-chave)
Paracetamol/ibuprofeno conforme necessário
Sem medicação de longo prazo
História (frases completas)
A paciente apresentou-se devido a dor generalizada em várias regiões do corpo por cerca de seis meses, particularmente no pescoço, ombro, costas, assim como nas regiões do quadril e das pernas. Segundo ela, os sintomas aumentaram consideravelmente nas últimas quatro a seis semanas.
Ela relatou que a dor era bilateral, surda e puxante, e em parte dolorosa mesmo com leve pressão.
Além disso, a paciente relata dor abdominal intermitente, difusa e tipo cólica, que normalmente melhora após evacuações.
Há alternância entre constipação e diarreia, com até quatro a seis evacuações diárias durante fases de diarreia.
Queixas acompanhantes incluem fadiga pronunciada, esgotamento rápido e rigidez matinal. Ela também descreve parestesias nas pernas à noite e à noite com forte necessidade de movimentar-se, o que prejudica significativamente o início do sono.
Relata dificuldades de concentração e diminuição do rendimento na vida diária.
Ocasionalmente ocorrem ataques de pânico com palpitações, sensação de aperto no peito, dispneia, hiperidrose e inquietação interna, em sua maioria sem um gatilho claro.
Febre, sudorese noturna, alterações de peso, déficits neurológicos, perturbações visuais e queixas urogenitais ou ginecológicas são negados.
Avaliações internas e cardiológicas extensas, incluindo colonoscopia e exames laboratoriais, aparentemente já foram realizadas e não apresentaram achados patológicos.
Doenças prévias / cirurgias:
Tonsilectomia por volta dos 12 anos
Episódio depressivo leve há cerca de 10 anos, atualmente sem tratamento
Sem condições médicas internas crônicas conhecidas
Diagnóstico suspeito – diagnóstico diferencial (frases completas)
Devido à dor musculoesquelética crônica e generalizada, fadiga pronunciada, queixas gastrointestinais funcionais e ansiedade e perturbação do sono acompanhantes, suspeita-se de síndrome fibromiálgica em combinação com síndrome do intestino irritável e um transtorno ansioso. A paciente também apresenta sinais de possível síndrome das pernas inquietas.
Diferencialmente, devem ser consideradas doenças inflamatório-reumatológicas, causas endócrinas e distúrbios neurológicos, embora investigações prévias tenham sido inconspícuas.
Abordagem posterior – terapia (frases completas)
Recomenda-se um acompanhamento estruturado interdisciplinar. Estão previstos um novo exame clínico, controle laboratorial básico e, se necessário, consulta reumatológica para excluir causas orgânicas.
Além disso, recomenda-se vinculação psicossomática ou psicoterapêutica para co-tratamento da ansiedade e do distúrbio do sono. A paciente foi informada sobre o caráter funcional das queixas e o procedimento subsequente.
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DOUTOR: Olá,
Meu nome é Dr. Ziegler.
Hoje estou trabalhando como médico júnior na enfermaria.
Gostaria de conduzir uma entrevista de anamnese com você.
Se não entendeu algo corretamente ou tiver perguntas, por favor me avise.
Primeiro preciso de algumas informações pessoais, depois podemos continuar.
Qual é o seu nome?
PACIENTE: Meu nome é Ivana Slivoviz.
DOUTOR: Soletrei seu nome corretamente: Ivana Slivoviz?
PACIENTE: Sim, está correto.
DOUTOR: Ah, obrigado pela correção.
Antes de mais nada, gostaria de saber se você considera a dor ou as queixas toleráveis.
PACIENTE: A dor está presente há vários meses.
Consigo aguentar até o fim da conversa.
DOUTOR: Certo. Quantos anos você tem, Sra. Slivoviz?
PACIENTE: Tenho trinta e quatro anos.
DOUTOR: Quando exatamente você nasceu?
PACIENTE: Meu aniversário é no dia nove de dezembro de 1989.
DOUTOR: Qual é a sua altura?
PACIENTE: Tenho um metro e sessenta e nove de altura.
DOUTOR: Quanto você pesa?
PACIENTE: Peso cerca de setenta quilos.
PACIENTE: DOUTOR: Qual é o nome do seu médico de clínica geral?
PACIENTE: Meu clínico geral é a Doutora Karla Scholz.
DOUTOR: Você pode me dizer com mais precisão onde dói?
PACIENTE: Sinto dor em várias partes do corpo, por exemplo no pescoço, ombros, costas e também nas pernas.
Mas vim hoje porque piorou visivelmente nas últimas quatro a seis semanas.
DOUTOR: Quando a dor começou exatamente?
PACIENTE: Há cerca de seis meses.
DOUTOR: A dor é mais de um lado ou de ambos os lados?
E afeta a parte superior do corpo, a parte inferior ou ambas?
PACIENTE: Na verdade, em ambos os lados.
Dói no meu pescoço e ombros, mas também nas costas, quadris e pernas.
Parece que todo o meu corpo é afetado.
DOUTOR: A dor irradia para algum lugar, por exemplo para os braços?
PACIENTE: Não, não realmente.
DOUTOR: Como você percebe a dor?
É mais maçante, pontada ou puxão?
PACIENTE: Na maior parte é uma dor maçante, de puxão.
Mas além disso também tenho dor abdominal, que vem em ondas.
DOUTOR: Entendo.
Há algo que melhore ou piore a dor, por exemplo movimento, banho, esforço ou medicação?
PACIENTE: Sim, movimento leve e banhos quentes me ajudam um pouco.
Também tentei ibuprofeno 400 algumas vezes, mas isso não ajudou muito.
DOUTOR: As áreas doloridas também ficam sensíveis ao toque leve ou à pressão?
PACIENTE: Sim, às vezes até uma pressão leve dói.
DOUTOR: Pode me falar mais sobre a dor abdominal?
Há sintomas acompanhantes como diarreia ou constipação?
PACIENTE: Tenho dores abdominais mais difusas, em cólica.
Geralmente melhora depois das evacuações.
Também frequentemente alterno entre constipação e diarreia.
DOUTOR: Quanto tempo costuma durar essa fase?
E com que frequência você precisa ir ao banheiro quando tem diarreia?
PACIENTE: Essa fase geralmente dura alguns dias, às vezes uma a duas semanas.
Quando tenho diarreia costumo ir ao banheiro com frequência de quatro a seis vezes por dia.
DOUTOR: Você notou sangue nas fezes ou fezes pretas, enegrecidas?
PACIENTE: Não, de jeito nenhum.
DOUTOR: Como você costuma se sentir?
PACIENTE: Estou frequentemente cansado e me canso rapidamente.
DOUTOR: Como as dores afetam seu sono e seu dia a dia?
PACIENTE: É um pouco diferente à noite e ao entardecer.
Tenho uma forte urgência nas pernas; preciso mantê-las em movimento, caso contrário essa sensação desagradável piora.
Por isso acho muito difícil pegar no sono.
Durante o dia não consigo ser tão produtivo quanto costumava ser.
DOUTOR: Você fica rígido pela manhã ou precisa de um tempo para se aquecer?
PACIENTE: Sim, de manhã muitas vezes me sinto enferrujado; demora um pouco até melhorar.
DOUTOR: Você tem problemas como dificuldade de concentração, distúrbios visuais ou sensações incomuns?
PACIENTE: Sim, não consigo me concentrar direito no trabalho, e já aconteceu de eu cometer alguns erros.
Às vezes tenho a sensação, especialmente nas pernas, como se milhares de formigas estivessem andando sobre a minha pele.
Mas não tenho distúrbios visuais.
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DOUTOR: As atividades ainda lhe dão prazer?
Você se interessa por seus hobbies ou por coisas que normalmente te fazem feliz?
PACIENTE: Se com isso você quer dizer algo como depressão – não, não é o caso.
Ainda estou geralmente interessada, mas as queixas frequentemente me deixam sem energia.
DOUTOR: Tem algum sintoma como perda de força ou fraqueza muscular?
PACIENTE: Não, não tenho nada disso.
DOUTOR: Tem a impressão de que sua resistência diminuiu?
PACIENTE: Sim, canso-me mais rapidamente do que antes, mas não a ponto de faltar força — é mais essa fadiga constante.
DOUTOR: Tem sintomas como pele pálida, falta de ar, palpitações ou tosse?
PACIENTE: No momento não tenho nada disso.
Mas às vezes tenho um ataque de ansiedade, e nesse momento tenho palpitações, aperto no peito e a sensação de não conseguir respirar o suficiente
DOUTOR: Quanto tempo dura um ataque desses?
Você também sua muito durante ele?
PACIENTE: Costuma durar cerca de dez a vinte minutos.
Eu suo muito e sinto-me muito agitada.
DOUTOR: Sabe algum gatilho específico para isso?
PACIENTE: Não consigo apontar um gatilho muito específico.
Às vezes acontece em situações estressantes, mas às vezes bastante de repente, sem razão clara.
DOUTOR: O que quer dizer exatamente com situações estressantes?
PACIENTE: Por exemplo, quando há muita pressão no trabalho, quando me sinto sobrecarregada, ou quando noto que a dor piorou novamente.
Aí fico muito inquieta por dentro, e às vezes disso se desenvolve um ataque.
DOUTOR: Tem febre, suores noturnos ou calafrios?
PACIENTE: Não, não notei nenhum desses sintomas.
DOUTOR: Tem problemas noutras áreas, por exemplo ao urinar ou em relação à saúde ginecológica?
PACIENTE: Não, não tenho problemas aí.
DOUTOR: Tomou algum medicamento específico recentemente?
PACIENTE: Não, nada de especial. Por recomendação da minha vizinha comprei valeriana na farmácia, mas isso não ajudou.
DOUTOR: Consultou outros médicos até agora?
PACIENTE: Sim. Recentemente fiz uma colonoscopia.
Também fiz vários exames laboratoriais e uma avaliação por um cardiologista.
Tudo estava sem alterações relevantes.
DOUTOR: Como veio para o hospital?
PACIENTE: Meu irmão me trouxe de carro.
DOUTOR: Como está seu apetite?
PACIENTE: Meu apetite está na verdade normal, mas às vezes como um pouco menos quando a dor abdominal está mais forte.
DOUTOR: Perdeu ou ganhou peso recentemente sem querer?
Quanto e em que período?
PACIENTE: Não, não notei nada incomum no meu peso recentemente.
DOUTOR: Sofre de alguma doença crônica, ou seja, tem um diagnóstico específico ou está em tratamento por isso?
PACIENTE: Não, não tenho nada disso.
Quando eu tinha cerca de 12 anos, minhas amígdalas estavam muito aumentadas e por isso tive infecções de garganta frequentes e problemas respiratórios, especialmente à noite.
Por isso na época foi realizada uma amigdalectomia.
DOUTOR: Quanto tempo ficou no hospital naquela época?
PACIENTE: Cerca de três dias.
DOUTOR: Há mais alguma coisa que gostaria de mencionar?
PACIENTE: Sim. Também tive uma fase depressiva leve há cerca de dez anos.
Naquela época eu não estava bem mentalmente, estava muito para baixo e tinha problemas para dormir.
Naquela ocasião não precisei de medicação, estabilizou-se novamente com o tempo.
DOUTOR: Já sofreu algum acidente?
PACIENTE: Não, nenhum acidente.
Também gostaria de fazer algumas perguntas sobre saúde ginecológica.
DOUTOR: Quando foi sua última menstruação?
PACIENTE: Há cinco dias.
DOUTOR: Está usando contracepção no momento?
PACIENTE: Não no momento.
Há cerca de seis anos tomei a pílula Yaz por cerca de um ano.
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DOUTOR: Já esteve grávida alguma vez?
PACIENTE: Não, até agora não.
MÉDICO: Você está tomando algum outro medicamento?
Eu só tomo paracetamol quando necessário.
MÉDICO: Você está totalmente vacinado, ou seja, recebeu todas as vacinas desde a infância?
PACIENTE: Não sei exatamente, mas estou vacinado contra COVID e TBE.
MÉDICO: Você tem alguma alergia ou intolerância conhecida, por exemplo a alimentos, medicamentos, animais ou outras substâncias?
PACIENTE: Sim, a Novalgin e à penicilina.
Isso foi identificado quando fiz a operação das amígdalas.
MÉDICO: Como elas se manifestam?
PACIENTE: Com Novalgin tive uma erupção cutânea com coceira.
Após a penicilina tive falta de ar e tonturas.
MÉDICO: Consegue se lembrar de qual antibiótico recebeu depois?
PACIENTE: Infelizmente não consigo lembrar exatamente no momento, não consigo me concentrar muito bem agora.
MÉDICO: Você fuma?
PACIENTE: Não, faz dois anos que não fumo.
MÉDICO: Quantos cigarros você fumava por dia antes, e desde quando?
PACIENTE: Antes disso eu fumava cerca de meia carteirinha por dia, por aproximadamente cinco anos.
MÉDICO: Interessante. Pode me dizer o que motivou você a parar?
PACIENTE: Para ser honesta, principalmente por razões financeiras — cigarros são caros.
MÉDICO: Você consome álcool?
Se sim, com que frequência e quanto?
PACIENTE: Ocasionalmente, principalmente nos fins de semana.
Eu então tomo um copo de cerveja ou vinho.
MÉDICO: Posso perguntar se você já usou drogas?
PACIENTE: Quando eu era mais jovem fumei haxixe algumas vezes.
MÉDICO: Você faz exercício regularmente?
Que tipo e com que frequência?
PACIENTE: Não pratico muitos esportes.
MÉDICO: Qual é a sua profissão?
PACIENTE: Sou enfermeira geriátrica.
MÉDICO: Qual é o seu estado civil?
PACIENTE: Sou solteira.
MÉDICO: Existem doenças significativas na sua família, por exemplo em seus pais ou parentes próximos?
PACIENTE: Sim. Minha mãe teve um AVC aos 75 e morreu por isso há cerca de dez anos.
Meu pai tem câncer de próstata e também teve um AVC; agora ele tem 88 anos.
MÉDICO: Sinto muito pela sua mãe.
Você tem animais de estimação?
PACIENTE: Não, nenhum.
MÉDICO: Terminamos a anamnese.
Você tem alguma pergunta?
PACIENTE: Sim, eu gostaria de saber o que eu realmente tenho.
E por que todos os exames até agora deram normais?
MÉDICO: Essa é uma pergunta muito compreensível.
Pelo que você descreveu e visto que todos os exames anteriores foram sem alterações, muito indica um chamado distúrbio funcional.
Isso significa que os sintomas são reais e angustiantes para você, mas não se encontra uma causa orgânica nos exames usuais.
Isso não é perigoso, mas pode ser muito incômodo.
O importante agora é que olhemos juntos como podemos aliviar gradualmente os seus sintomas e melhorar o seu dia a dia.