Saluto
Buongiorno, caro Professore Dottore …,
Desidero ora presentarLe la paziente Ivana Slivoviz.
Ha 34 anni, è alta un metro e sessantanove e pesa circa 70 kg. Da ciò risulta un indice di massa corporea (BMI) di circa 24,5 kg/m², che la colloca nel range del peso normale (estremità superiore della norma).
Anamnesi della presentazione
La paziente si è presentata per dolori generalizzati in più regioni del corpo da circa sei mesi, in diverse regioni del corpo in particolare al collo-, spalla-, schiena– oltre che all’anca e alla gambaregione.
Secondo il suo racconto vi è stato un marcato aumento dei sintomi nelle ultime quattro-sei settimane.
Ha riferito che il dolore è bilaterale, sordo, talora doloroso anche a lieve pressione. Un lieve movimento e docce calde migliorano la sintomatologia.
Inoltre la paziente riferisce dolori addominali intermittenti, diffusi e crampiformi che di solito migliorano dopo evacuazioni intestinali .
Vi è un’alternanza tra stitichezza e diarrea, con fino a quattro-sei evacuazioni giornaliere riportate nelle fasi di diarrea.
Contestualmente la paziente lamenta una marcata affaticabilità, rapido esaurimento e rigidità mattutina.
Descrive inoltre sensazioni serali e notturne alle gambe con un forte bisogno di muoversi, che rende considerevolmente difficile prendere sonno.
Riporta problemi di concentrazione e ridotta performance nella vita quotidiana .
Di tanto in tanto ha attacchi di panico con palpitazioni, senso di costrizione al torace, respiro corto, iperidrosi e agitazione interna — di solito senza un chiaro fattore scatenante o in situazioni stressanti.
Febbre, Sudorazioni notturne, variazioni di peso, deficit neurologici , disturbi visivi nonché disturbi urogenitali o ginecologici sono negati., disturbi visivi così come disturbi urogenitali o ginecologici sono negati.
Ampie valutazioni internistiche e cardiologiche compresa colonscopia e esami di laboratorio, a suo dire, sono già state effettuate e non hanno mostrato reperti patologici.
La paziente è assicurata presso la Techniker Krankenkasse, abbreviata TK.
Anamnesi autonomica
Nell’anamnesi autonomica risalta un iniziale insonnia nel contesto di una possibile sindrome delle gambe senza riposo.
Anamnesi personale patologica
La sua anamnesi patologica nota comprende quanto segue:
Circa dieci anni fa ha avuto un lieve episodio depressivo che non ha richiesto terapia farmacologica.
Non sono presenti malattie internistiche croniche note.
Interventi chirurgici precedenti
È stata eseguita una tonsillectomia all’incirca a 12 anni senza complicazioni.
Nota: Quando un’affermazione può essere confermata oggettivamente da un esame medico — per esempio da cicatrici visibili — l’indicativo è appropriato. (Durante l’esame di lingua specialistica non viene effettuato l’esame obiettivo.)
Ginecologia
L’ultima mestruazione è avvenuta cinque giorni fa, il ciclo è regolare. Attualmente non è incinta.
Farmaci
Assume al bisogno ibuprofene 400 mg e paracetamolo 500 mg.
È vaccinata contro TBE e contro COVID-19.
Nota: Quando un’affermazione può essere confermata oggettivamente dall’osservazione del medico — per esempio da una prescrizione — l’indicativo è appropriato.
Allergie
Ha un’allergia a Novalgin con comparsa di orticaria.
. Inoltre è presente un’allergia alla penicillina con dispnea e vertigini nel senso di una reazione anafilattica.
.
Esposizioni La paziente è un’ex fumatrice e ha fumato fino a circa due anni fa circa mezza confezione di sigarette al giorno per un periodo di cinque anni, corrispondente a 2,5.
pack-years
. Vi è consumo occasionale di alcol, principalmente nei fine settimana sotto forma di birra o vino.
In passato vi è stato un uso occasionale di hashish.
Attualmente non fa uso di droghe.
Storia sociale
È single e vive in autonomia.
Nessun animale domestico.
Anamnesi familiare
La madre è deceduta all’età di 75 anni a causa delle conseguenze di un ictus.
Il padre ha 88 anni e soffre di una carcinoma prostatico; inoltre è presente uno status post ictus.
Diagnosi sospetta e differenziale
A causa del dolore muscoloscheletrico cronico e generalizzato, dell’affaticamento marcato, dei disturbi gastrointestinali funzionali e dell’ansia e dei disturbi del sonno associati, sussiste il sospetto di una sindrome fibromialgica in combinazione con sindrome dell’intestino irritabile e un disturbo d’ansia. Inoltre, vi sono indicazioni di una possibile Sindrome delle gambe senza riposo.
In via differenziale vanno considerate malattie infiammatorio-reumatologiche come artrite reumatoide o Polimialgia reumatica ; tuttavia, sono assenti sintomi sistemici come febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso. Inoltre, i precedenti parametri ematochimici infiammatori, in particolare la proteina C-reattiva (PCR), erano nella norma.
Cause endocrinologiche come ipotiroidismo o disfunzione della ghiandola surrenale dovrebbero essere prese in considerazione, ma mancano segni clinici tipici quali intolleranza al freddo, aumento di peso, iperpigmentazione o variazioni della pressione arteriosa.
Malattie neurologiche come Sclerosi multipla o una polineuropatia dovrebbero essere considerate in via differenziale, sebbene gli esami precedenti siano risultati nella norma e non siano stati rilevati deficit neurologici focali.
Valutazione diagnostica
Poiché non sono presenti segni di allarme né un’emergenza vitale, il paziente può essere seguito e trattato in regime ambulatoriale.
È essenziale escludere in modo coerente cause organiche.
esame obiettivo
A seguito dell’anamnesi viene eseguito un esame obiettivo completo, iniziando dalla valutazione dei parametri vitali, inclusi la frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e temperatura.
All’ispezione si ricercano in particolare segni di anemia, come pallore della cute o delle congiuntive, oltre a modificazioni cutanee come eritema, desquamazione o noduli sottocutanei, come possono comparire nelle malattie reumatologiche.
Alla palpazione si valuta principalmente il dolore alla pressione in sedi caratteristiche del dolore e la tiroide per dimensione e consistenza.
All’auscultazione si presta attenzione ai suoni cardiaci e polmonari, in particolare alla presenza di soffi cardiaci come indicazione di patologia cardiaca.
Alla percussione dell’addome si possono rilevare segni di epatomegalia e/o splenomegalia.
Durante l’anamnesi chiediamo specificamente dell’umore e dell’ansia per identificare possibili comorbilità come depressione o disturbi d’ansia.
Esami di laboratorio
Vengono eseguiti i seguenti esami di laboratorio:
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Parametro |
Risultato |
Intervallo di riferimento |
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Emoglobina (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
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Leucociti |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
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Piastrine |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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PCR |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
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VES (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
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Ferritina |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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Vitamina B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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Vitamina D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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CK |
98 U/l |
<170 U/l |
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Creatinina |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
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eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
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Calcio |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
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Glicemia a digiuno |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Elettrocardiogramma
Un elettrocardiogramma serve per una valutazione di base e per escludere cause cardiovascolari.
Consulenze
psicologica
Trattamento
Il trattamento comprende principalmente misure educative e interventi psicoterapeutici. Ciò include aspetti di supporto come comunicazione empatica, misure psicoeducative e rassicurazione per calmare e informare il paziente.
Un approccio terapeutico centrale è la terapia cognitivo-comportamentale (TCC).
È inoltre importante identificare e trattare adeguatamente precocemente una depressione o un disturbo d’ansia concomitante, ad esempio con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Per la gestione dei sintomi possono essere utilizzate misure farmacologiche mirate, ad esempio per trattare la diarrea con loperamide o diphenoxylate.
Dopo aver escluso anemia e carenza di ferro o vitamina D, se è presente la sindrome delle gambe senza riposo, può essere presa in considerazione una terapia farmacologica come pregabalin o pramipexolo, tenendo conto che soprattutto con pramipexolo è necessario una accurata valutazione rischio–beneficio.
Complicanze
I disturbi compromettono in modo particolare la vita quotidiana del paziente e la prestazione lavorativa.
Extra
Nomi:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Professioni:
Elettricista, insegnante
Anamnesi:
Circa dieci anni fa si è verificata una depressione maggiore (MDD) con ideazione suicidaria, in assenza di adeguato supporto psicosociale.
Farmaci:
Citalopram 20 mg una volta al giorno
Loperamide
Domande
1. Cosa ho effettivamente? E perché finora tutti gli accertamenti sono risultati nella norma?
Questa è una domanda del tutto comprensibile. Da quanto mi ha descritto e poiché tutti i precedenti accertamenti sono stati nella norma, molto fa pensare a una cosiddetta sindrome funzionale. Ciò significa che i disturbi sono reali e fonte di sofferenza per lei, ma nelle indagini abituali non si riscontra una causa organica. Non è pericoloso, ma può essere molto gravoso. È importante che ora valutiamo insieme come possiamo alleviare gradualmente i suoi disturbi e migliorare la sua vita quotidiana.
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Criteri diagnostici Sindrome fibromialgica (ACR) |
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Criterio |
Descrizione |
Requisito |
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Dolore generalizzato |
Dolore in più regioni del corpo (sopra e sotto la vita, sinistra e destra, scheletro assiale) |
≥ 3 mesi |
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Widespread Pain Index |
Numero di regioni corporee dolorose (0–19) |
WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 oppure WPI 4–6 e SS ≥ 9 |
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Symptom Severity Scale (SS) |
Valutazione di affaticamento, sonno non ristoratore, sintomi cognitivi e disturbi somatici (0–12) |
Parte della diagnosi |
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Affaticamento |
Marcato esaurimento fisico e mentale |
frequentemente presente |
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Disturbi del sonno |
Sonno non ristoratore, difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno |
frequentemente presente |
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Sintomi cognitivi |
Compromissioni di concentrazione e memoria (“fibro fog”) |
frequentemente presente |
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Esclusione di altre cause |
Nessuna altra malattia che spieghi meglio i sintomi |
obbligatorio |
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Esami di laboratorio |
Nessuna anomalia infiammatoria o strutturale |
tipicamente nella norma |
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Criteri diagnostici Sindrome dell’intestino irritabile (Rome IV) |
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Criterio |
Descrizione |
Requisito |
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Sintomo principale dolore addominale |
Dolore addominale ricorrente |
≥ 1 giorno/settimana |
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Criterio temporale |
I disturbi sono presenti da almeno 6 mesi |
obbligatorio |
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Relazione con la defecazione |
Il dolore migliora o peggiora con l’evacuazione |
≥ 1 criterio |
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Frequenza delle evacuazioni |
Relazione con variazione della frequenza delle evacuazioni |
≥ 1 criterio |
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Consistenza delle feci |
Relazione con variazione della consistenza delle feci (dure / morbide / acquose) |
≥ 1 criterio |
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Esclusione di cause organiche |
Nessuna spiegazione strutturale o infiammatoria |
obbligatorio |
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Esami di laboratorio / imaging |
Nessun reperto patologico |
tipicamente nella norma |
Note
BMI
Termine: BMI (Indice di massa corporea).
Definizione e calcolo: Rapporto tra peso corporeo e altezza; calcolato come il peso corporeo in chilogrammi diviso per il quadrato dell’altezza in metri.
multiple body regions
Termine: multiple body regions.
Significato: Si riferisce alla comparsa di disturbi o dolori in diverse aree anatomiche contemporaneamente.
Costipazione
Termine: costipazione.
Spiegazione: Diminuzione della frequenza delle evacuazioni e/o difficoltà nell’evacuazione spesso con feci dure o sensazione di svuotamento incompleto dell’intestino.
Diarrea
Termine: diarrea.
Spiegazione: Aumento della frequenza delle feci e diminuzione della consistenza delle stesse; spesso definita come tre o più evacuazioni molli o acquose al giorno.
Urgenza di muoversi
Termine: urgenza di muoversi.
Spiegazione: Un forte bisogno interno di muoversi, spesso associato a sensazioni sgradevoli come trazione, formicolio o tensione che aumentano a riposo e specialmente la sera o la notte e migliorano temporaneamente con il movimento.
Palpitazione
Termine: palpitazione.
Spiegazione: Percezione soggettiva del battito cardiaco, ad esempio come palpitazioni, battito accelerato o sensazioni di irregolarità cardiaca.
Dispnea
Termine: Dispnea
Definizione e caratteristiche: La dispnea indica la sensazione soggettiva di mancanza di fiato o di respiro difficile. Può manifestarsi come respiro affannoso durante sforzo, a riposo o come improvvisa sensazione di costrizione toracica.
Classificazione clinica: La dispnea può avere cause organiche (ad es. malattie cardiache o polmonari, anemia, disturbi metabolici) così come cause psicogene (ad es. attacchi di panico). Segni obiettivi associati possono includere respirazione rapida, impiego visibile dei muscoli respiratori accessori o cianosi.
Approfonditi accertamenti di medicina interna e cardiologia
Termine: Approfonditi accertamenti di medicina interna e cardiologia
Significato: Questa espressione descrive un approccio diagnostico completo da parte di specialisti in medicina interna e cardiologia volto a chiarire disturbi interni o cardiaci.
Componenti tipiche: Tali accertamenti comprendono anamnesi ed esame obiettivo nonché diagnostica cardiologica di base (ad es. ECG a riposo, Holter ECG, ecocardiografia) e esami di laboratorio orientativi. In base al sospetto diagnostico possono essere aggiunti esami complementari come test da sforzo, tecniche di imaging o indagini specialistiche specifiche.
Techniker Krankenkasse
Termine: Techniker Krankenkasse
Descrizione generale: La Techniker Krankenkasse è un ente assicurativo sanitario obbligatorio che opera in Germania. Fornisce ai suoi assicurati l’accesso alle prestazioni medico-sanitarie necessarie nell’ambito delle normative statutarie.
Ambito delle prestazioni (generale): Queste includono l’assistenza da parte dei medici, il rimborso di farmaci e ausili prescritti per legge, nonché offerte preventive e altre prestazioni definite dalla normativa per gli assicurati.
depressivo
Termine: depressivo
Definizione: L’aggettivo “depressivo” si riferisce a stati o condizioni caratterizzate da umore marcatamente basso. Nella pratica clinica descrive spesso un episodio depressivo o un disturbo depressivo.
Elementi principali: Caratteristici sono umore persistentemente depresso, perdita di interesse o piacere, riduzione dell’iniziativa, disturbi del sonno e dell’appetito, difficoltà di concentrazione e, nei casi gravi, pensieri suicidari. Gravità e durata variano e determinano la classificazione (ad es. lieve, moderata, grave).
Adenoidectomia
Termine: Adenoidectomia
Definizione: L’adenoidectomia è la rimozione chirurgica delle tonsille faringee (adenoidi).
Indicazioni: Possono indicare l’intervento infezioni tonsillari ricorrenti o complicate, alterazione ostruttiva delle vie aeree dovuta ad adenoidi ingrandite o malattie peritonsillari refrattarie alla terapia.
Procedura: L’operazione viene generalmente eseguita in anestesia generale; le tecniche chirurgiche e le cure postoperatorie possono variare.
Rischi principali: Complicanze rilevanti includono emorragia postoperatoria (primaria o secondaria), forte dolore alla deglutizione, nonché disturbi della guarigione o infezioni; l’emorragia postoperatoria è considerata una complicanza particolarmente significativa.
Ibuprofene
Classe farmacologica e meccanismo
L’ibuprofene è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). Agisce inibendo le isoforme degli enzimi cicloossigenasi (COX) e riducendo così la formazione di mediatori simili alle prostaglandine coinvolti nel dolore e nei processi infiammatori.
Indicazioni
Viene utilizzato per alleviare dolore da lieve a moderato, nonché condizioni infiammatorie e febbre.
Forme farmaceutiche e precauzioni
L’ibuprofene è disponibile in varie formulazioni, ad esempio compresse, capsule, sospensioni e supposte. Rischi importanti includono irritazione gastrointestinale fino a tendenza a sanguinamento, peggioramento della funzione renale, reazioni di ipersensibilità e aumento del rischio cardiovascolare con uso prolungato. Patologie preesistenti di stomaco, reni o cuore e uso concomitante di altri FANS richiedono cautela speciale.
TBE (FSME)
Patogeno e trasmissione
La TBE (encefalite primaverile-estiva da zecca, FSME) è causata da un flavivirus trasmesso dalle zecche.
Evoluzione clinica
La malattia può procedere tipicamente in due fasi: una fase iniziale simil-influenzale e, in una parte dei soggetti colpiti, un successivo coinvolgimento del sistema nervoso centrale con meningite, encefalite o mielite.
Terapia e prevenzione
Non esiste una terapia antivirale specifica; il trattamento è sintomatico e di supporto delle funzioni vitali. La vaccinazione, approvata per le aree a rischio, offre protezione contro l’infezione.
COVID-19
Revisione manuale richiesta: La nota contiene una definizione temporale poco chiara o incoerente per il “Long COVID” (linee guida diverse usano soglie temporali differenti). A causa di questa incertezza non è stato fatto alcun inserimento sostanziale.
Orticaria
Definizione e presentazione
L’orticaria, detta anche esantema orticarioide, è una reazione cutanea caratterizzata da pomfi transitori, prevalentemente pruriginosi (aree di cute rilevate e arrossate).
Classificazione e cause
Si distingue l’orticaria acuta dall’orticaria cronica; quest’ultima persiste per periodi più lunghi e spesso richiede ulteriori approfondimenti. I fattori scatenanti possono includere allergeni, infezioni, farmaci o stimoli fisici; spesso è dovuta al rilascio di mediatori come l’istamina da mastociti.
Relazioni rilevanti
L’orticaria può presentarsi isolatamente o come parte di una reazione allergica sistemica; in casi ricorrenti o di lunga durata è consigliabile una valutazione specialistica.
reazione anafilattica
Definizione e gravità
Una reazione anafilattica è una reazione di ipersensibilità sistemica a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che può interessare più apparati.
Caratteristiche cliniche
Le manifestazioni tipiche sono costrizione delle vie aeree con difficoltà respiratorie, collasso circolatorio con calo della pressione, segni cutanei come arrossamento o pomfi e sintomi gastrointestinali. I sintomi compaiono solitamente poco dopo il contatto con l’agente scatenante (ad es. farmaci, alimenti, veleni di insetti).
Gestione generale (contestuale)
L’anafilassi è un’emergenza medica che richiede immediata assistenza sanitaria d’urgenza; le misure acute mirano tipicamente a stabilizzare respirazione e circolo.
Pack years
Definizione
I pack years sono una misura dell’esposizione cumulativa al tabacco nel tempo e vengono usati per stimare il rischio associato al fumo.
Calcolo
Per calcolare i pack years si divide il numero di sigarette fumate al giorno per 20 (una confezione) e si moltiplica il risultato per gli anni di fumo: (sigarette al giorno ÷ 20) × anni di fumo.
Significato
Valori più elevati di pack years si correlano con un aumentato rischio di malattie associate al tabacco come broncopneumopatie croniche, malattie cardiovascolari e neoplasie.
Carcinoma prostatico
Definizione
Il carcinoma prostatico è una neoplasia maligna della prostata ed è tra i tumori più frequenti nei soggetti maschili.
Fattori di rischio
Fattori importanti includono l’avanzare dell’età e la familiarità; aspetti ormonali giocano un ruolo nella patogenesi e nella progressione.
Presentazione clinica
Stadi precoci spesso progrediscono senza sintomi. Nella malattia avanzata possono comparire disturbi urinari, dolore da metastasi ossee o segni generali di malattia.
Diagnostica e monitoraggio
La valutazione comprende esame clinico incluso il sondaggio rettale digitale, diagnostica di laboratorio (ad es. misurazione del PSA) e conferma istologica mediante biopsia prostatica; si utilizzano indagini di imaging aggiuntive per la stadiazione.
Sindrome delle gambe senza riposo
Definizione
La sindrome delle gambe senza riposo è un disturbo neurologico che provoca un irresistibile bisogno di muovere le gambe, solitamente accompagnato da sensazioni sgradevoli.
Caratteristiche cliniche
I sintomi si presentano principalmente a riposo e nelle ore serali o notturne, sono alleviati dal movimento e spesso determinano disturbi del sonno e sonnolenza diurna.
Associazioni
I soggetti interessati frequentemente presentano stati di carenza di ferro; possono essere presenti anche patologie neurologiche o sistemiche sottostanti. La diagnosi si basa sull’anamnesi tipica e sui criteri clinici.
artrite reumatoide
Definizione
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria sistemica cronica a patogenesi autoimmune che interessa prevalentemente le articolazioni.
Caratteristiche cliniche
Sono caratteristiche l’interessamento simmetrico delle piccole articolazioni con dolore, tumefazione e marcata rigidità mattutina che tipicamente persiste a lungo.
Diagnostica
La diagnosi si basa sull’esame clinico, sui marker infiammatori di laboratorio e sul riscontro di autoanticorpi specifici (ad es. fattore reumatoide, anti-CCP). Le tecniche di imaging completano la valutazione delle alterazioni articolari.
Principi terapeutici
L’obiettivo è la modifica precoce del decorso della malattia con farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e misure antinfiammatorie di supporto nonché interventi riabilitativi per preservare la funzione.
Polimialgia reumatica
Definizione:
La polimialgia reumatica (PMR) è una malattia reumatica infiammatoria dell’età avanzata, che si manifesta tipicamente in persone con più di 50 anni.
Presentazione clinica:
Caratteristiche sono dolore bilaterale e marcata rigidità mattutina, soprattutto nella regione delle spalle e nella cintura pelvica; i disturbi sono spesso simmetrici.
Laboratorio e imaging:
Tipicamente si riscontrano marker infiammatori elevati (ad es. VES, PCR), mentre l’imaging articolare convenzionale spesso rimane non significativo. È tuttavia possibile che i parametri infiammatori siano normali in singoli casi; ciò non esclude completamente la malattia.
Terapia e suggerimenti diagnostici:
I sintomi di solito rispondono rapidamente alla somministrazione di glucocorticoidi sistemici, il che può essere di supporto diagnostico; tuttavia, una risposta esclusiva agli steroidi non costituisce prova definitiva della malattia. Sono necessari ulteriori accertamenti per escludere altre diagnosi differenziali.
Sclerosi multipla
Definizione:
La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale a eziologia autoimmune, in cui strutture contenenti mielina nel cervello e nel midollo spinale vengono distrutte.
Presentazione clinica:
La malattia si presenta spesso con ricadute con vari deficit neurologici, come disturbi sensitivi, disturbi della vista (es. neurite ottica), debolezza motoria, disturbi della coordinazione e alterazioni della funzione vescicale o intestinale.
Diagnostica:
La diagnosi si basa sull’evidenza di disseminazione spaziale e temporale delle lesioni neurologiche; i reperti clinici vengono combinati con tecniche di imaging (MRI) e indagini supplementari quali l’analisi del liquido cerebrospinale.
Terapia:
Le ricadute acute vengono spesso trattate con glucocorticoidi ad alte dosi; sono disponibili varie terapie modificanti la malattia per alterarne il decorso, scelte in modo individuale.
Pressione arteriosa
Termine e significato:
La pressione arteriosa indica la forza esercitata dal sangue circolante sulle pareti vascolari; è descritta da componenti sistolica e diastolica.
Metodo di misurazione e dispositivo:
La misurazione della pressione arteriosa viene solitamente effettuata con un bracciale gonfiabile e con il metodo di auscultazione con stetoscopio o con un dispositivo oscillometrico automatico. Un bracciale di dimensioni adeguate è importante per risultati validi.
Note pratiche:
La misurazione in condizioni standardizzate (seduto, braccio appoggiato, periodo di riposo) migliora la confrontabilità. Se si sospetta ipertensione arteriosa, sono consigliabili misurazioni ripetute o il monitoraggio ambulatorio/domiciliare della pressione per confermare la diagnosi.
Frequenza respiratoria
Termine e intervallo normale:
La frequenza respiratoria è il numero di atti respiratori al minuto ed è uno dei parametri vitali di base. Negli adulti, la frequenza respiratoria normale è solitamente nell’ordine di circa 12–20 atti respiratori al minuto.
Deviazioni:
Un aumento della frequenza respiratoria (tachipnea) si verifica in diversi disturbi cardiorespiratori o metabolici; una riduzione (bradipnea) può anch’essa essere clinicamente rilevante.
Metodo di misurazione:
La frequenza respiratoria dovrebbe essere preferibilmente osservata in modo non invadente per almeno 30 secondi e quindi extrapolata a un minuto per evitare errori di misura dovuti all’osservazione evidente o alla variazione della respirazione da parte del paziente.
Saturazione di ossigeno
Termine e principio di misurazione:
La saturazione di ossigeno (SpO2) è una percentuale approssimativa della saturazione dell’emoglobina e viene determinata in modo non invasivo mediante pulsossimetria. Un dispositivo oximetrico misura l’assorbimento della luce in un sito corporeo (es. dito, lobo dell’orecchio) fornendo così una stima del legame dell’ossigeno arterioso.
Limitazioni e aspetti pratici:
I pulsossimetri forniscono una stima e possono essere influenzati da fattori quali scarsa perfusione, movimento, smalto per unghie, pigmentazione cutanea o alcune disfibrinogenemie. In casi non chiari, va considerata l’emogasanalisi arteriosa e la valutazione clinica.
Temperatura
Termine e siti di misurazione:
La temperatura corporea descrive il calore del corpo; i siti di misurazione includono rettale, orale e ascellare, con misurazioni rettali più prossime alla temperatura centrale.
Confronto dei siti di misurazione:
Le misurazioni orali risultano tipicamente leggermente inferiori rispetto ai valori rettali, le misurazioni ascellari mostrano generalmente valori ancora inferiori rispetto alle orali. A causa di queste differenze sistematiche, i risultati provenienti da siti diversi non dovrebbero essere equiparati 1:1.
Note pratiche:
Se è richiesta una determinazione accurata della temperatura centrale, è importante scegliere il sito di misurazione appropriato e conoscere le differenze usuali tra i metodi.
Dolore alla pressione
Dolore alla pressione
Il dolore alla pressione indica l’insorgenza o l’intensificazione del dolore quando viene applicata pressione su una regione del corpo. È un segno clinico che può indicare irritazione locale o processi infiammatori nella pelle, nei tessuti molli, nei muscoli, nelle articolazioni o negli organi. Nella valutazione sono importanti localizzazione, intensità, riproducibilità e sintomi associati, poiché possono fornire indizi sulle possibili cause come infiammazione, ematoma, infezione o irritazione meccanica. Differentialmente, va distinta una sensibilità iperreagente (iperalgesia/allodinia) da un dolore da pressione chiaramente localizzabile; i reperti devono essere interpretati nel contesto dell’anamnesi e di ulteriori indagini.
Percussione
Percussione
La percussione è un metodo di esame clinico in cui si valuta il suono prodotto percuotendo la superficie corporea per trarre conclusioni sulle strutture sottostanti. Diversi suoni (es. risonante, timpano, ottuso) indicano condizioni di aria, tessuto o liquido.
A scopo clinico, la percussione viene utilizzata per delimitare i confini degli organi e per rilevare cambiamenti quali organi ingranditi o alterati nonché raccolte di liquido. Nell’addome, i reperti percussivi possono aiutare a stimare l’ingrossamento di organi come epatomegalia o splenomegalia e a rilevare distribuzioni anomale di aria o liquido; i risultati dovrebbero sempre essere combinati con altri esami.
PazienteFormula di cortesia: Sig./Sig.ra Primario ……….., Vorrei presentare alla sua attenzione la paziente Ivana Slivoviz. |
Data01/02/2025 |
| Età 34 anni | Peso 70 kg | Altezza 169 cm |
Allergie (parole chiave)
Novalgin (orticaria)
Penicillina (dispnea e capogiri in senso anafilattico)
Sostanze / farmaci (parole chiave)
Ex fumatore, fino a 2 anni fa, circa ½ pacchetto/giorno per 5 anni pari a 2,5 pack-year.
Consumo occasionale di alcol (weekend, birra o vino)
Precedente uso occasionale di cannabis
Nessun farmaco attuale
Storia sociale (parole chiave)
Professione: infermiera geriatrica
Single
Vive in modo indipendente
Nessun animale domestico
Anamnesi familiare (parole chiave)
Madre: deceduta a 75 anni per ictus
Padre: 88 anni, carcinoma della prostata, esito post ictus
Farmaci (parole chiave)
Paracetamolo/ibuprofene al bisogno
Nessuna terapia cronica
Storia (frasi complete)
La paziente si è presentata per dolore generalizzato in più regioni corporee da circa sei mesi, in particolare al collo, alle spalle, alla schiena, nonché a livello dell’anca e delle gambe. Secondo quanto riferisce, i sintomi sono aumentati nettamente nelle ultime quattro-sei settimane.
Ha riferito che il dolore è bilaterale, sordo e tirante, e in parte doloroso anche alla lieve pressione.
Inoltre la paziente riferisce dolori addominali diffusi a carattere crampiforme e intermittente, che di solito migliorano dopo l’evacuazione.
Si osserva un’alternanza tra stitichezza e diarrea, con fino a quattro-sei scariche al giorno nelle fasi di diarrea.
I disturbi associati comprendono affaticamento marcato, esaurimento rapido e rigidità mattutina. Descrive inoltre parestesie serali e notturne alle gambe con forte impulso a muoversi, che ostacolano significativamente l’addormentamento.
Riferisce difficoltà di concentrazione e ridotta capacità di rendimento nella vita quotidiana.
Occasionalmente si verificano attacchi di panico con palpitazioni, senso di costrizione toracica, dispnea, iperidrosi e irrequietezza interna, per lo più senza un chiaro fattore scatenante.
Rifiuta febbre, sudorazioni notturne, variazioni di peso, deficit neurologici, disturbi visivi e disturbi urogenitali o ginecologici.
Sono già state effettuate, a quanto riferito, ampie valutazioni internistiche e cardiologiche comprese colonscopia e esami di laboratorio, risultate non patologiche.
Malattie pregresse / interventi:
Adenoidectomia/tonsillectomia intorno ai 12 anni
Episodio depressivo lieve circa 10 anni fa, attualmente non in trattamento
Nessuna patologia internistica cronica nota
Diagnosi sospetta – diagnosi differenziale (frasi complete)
Per il dolore muscoloscheletrico cronico e generalizzato, l’affaticamento marcato, i disturbi funzionali gastrointestinali e l’ansia e i disturbi del sonno associati, si sospetta una sindrome fibromialgica in combinazione con sindrome dell’intestino irritabile e un disturbo d’ansia. La paziente mostra anche segni di possibile sindrome delle gambe senza riposo.
In via differenziale vanno considerate patologie infiammatorie-reumatologiche, cause endocrine e disturbi neurologici, sebbene le indagini precedenti siano state non significative.
Ulteriore approccio – terapia (frasi complete)
Si raccomanda un follow-up strutturato e interdisciplinare. Sono previste una ripetizione dell’esame clinico, un controllo ematochimico di base e, se necessario, una consulenza reumatologica per escludere cause organiche.
Inoltre si consiglia un collegamento psicoterapico o psicosomatico per il trattamento concomitante dell’ansia e del disturbo del sonno. La paziente è stata informata sul carattere funzionale dei disturbi e sulle ulteriori procedure.
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Cordiali saluti
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MEDICO: Buongiorno,
Mi chiamo Dr. Ziegler.
Oggi lavoro come medico in formazione nel reparto.
Vorrei condurre con lei un’intervista anamnestica.
Se non ha capito qualcosa correttamente o ha domande, me lo faccia sapere.
Per prima cosa ho bisogno di alcune informazioni personali, poi possiamo continuare.
Qual è il suo nome?
PAZIENTE: Mi chiamo Ivana Slivoviz.
MEDICO: Ho scritto correttamente il suo nome: Ivana Slivoviz?
PAZIENTE: Sì, è corretto.
MEDICO: Ah, grazie per la correzione.
Prima di tutto, vorrei sapere se considera il dolore o i disturbi tollerabili.
PAZIENTE: Il dolore è presente da diversi mesi.
Riesco a gestirlo fino alla fine della conversazione.
MEDICO: Bene. Quanti anni ha, signora Slivoviz?
PAZIENTE: Ho trentiquattro anni.
MEDICO: Quando sei nato esattamente?
PAZIENTE: Il mio compleanno è il 9 dicembre 1989.
MEDICO: Quanto sei alto?
PAZIENTE: Sono alto un metro e sessantanove.
MEDICO: Quanto pesi?
PAZIENTE: Peso circa settanta chilogrammi.
PAZIENTE: MEDICO: Qual è il nome del tuo medico di base?
PAZIENTE: Il mio medico di base è la dottoressa Karla Scholz.
MEDICO: Potresti dirmi più precisamente dove fa male?
PAZIENTE: Ho dolore in diverse parti del corpo, per esempio al collo, alle spalle, alla schiena e anche alle gambe.
Ma sono venuto oggi perché è peggiorato in modo evidente nelle ultime quattro-sei settimane.
MEDICO: Quando è iniziato il dolore esattamente?
PAZIENTE: Circa sei mesi fa.
MEDICO: Il dolore è più da un lato o da entrambi i lati?
E interessa la parte superiore del corpo, la parte inferiore o entrambe?
PAZIENTE: In realtà da entrambi i lati.
Fa male al collo e alle spalle, ma anche alla schiena, ai fianchi e alle gambe.
Sembra che sia interessato tutto il mio corpo.
MEDICO: Il dolore si irradia da qualche parte, per esempio nelle braccia?
PAZIENTE: No, non proprio.
MEDICO: Come percepisci il dolore?
È più sordo, lancinante o tirante?
PAZIENTE: Per lo più è un dolore sordo, tirante.
Ma inoltre ho anche dolori addominali, che vengono a ondate.
MEDICO: Capisco.
C’è qualcosa che migliora o peggiora il dolore, per esempio il movimento, la doccia, lo sforzo o i farmaci?
PAZIENTE: Sì, un leggero movimento e le docce calde mi aiutano un po’.
Ho anche provato ibuprofene 400 qualche volta, ma non ha fatto molto.
MEDICO: Le aree dolorose sono anche sensibili al tatto leggero o alla pressione?
PAZIENTE: Sì, a volte anche una leggera pressione fa male.
MEDICO: Puoi dirmi di più sui dolori addominali?
Ci sono sintomi associati come diarrea o stitichezza?
PAZIENTE: Ho dolori addominali piuttosto diffusi, di tipo crampiforme.
Di solito migliora dopo la defecazione.
Inoltre alterno frequentemente stitichezza e diarrea.
MEDICO: Quanto dura di solito una fase del genere?
E quante volte devi andare in bagno quando hai la diarrea?
PAZIENTE: Una fase del genere di solito dura qualche giorno, a volte una-due settimane.
Quando ho la diarrea spesso devo andare in bagno quattro-sei volte al giorno.
MEDICO: Hai notato sangue nelle feci o feci nere e catramosi?
PAZIENTE: No, per niente.
MEDICO: Come ti senti di solito?
PAZIENTE: Sono spesso stanco e mi affatico rapidamente.
MEDICO: Come influenzano i dolori il tuo sonno e la tua vita quotidiana?
PAZIENTE: È un po’ diverso la sera e di notte.
Ho un forte bisogno nelle gambe; devo tenerle in movimento, altrimenti questa sensazione sgradevole peggiora.
Perciò faccio molta fatica ad addormentarmi.
Durante il giorno non riesco a essere produttivo come prima.
MEDICO: Sei rigido al mattino o hai bisogno di un po’ di tempo per ingranare?
PAZIENTE: Sì, al mattino spesso mi sento arrugginito; ci vuole un po’ prima che migliori.
MEDICO: Hai problemi come difficoltà di concentrazione, disturbi visivi o sensazioni insolite?
PAZIENTE: Sì, non riesco a concentrarmi correttamente al lavoro, e è capitato che ho fatto degli errori.
A volte ho la sensazione, soprattutto alle gambe, come se migliaia di formiche camminassero sulla mia pelle.
Ma non ho disturbi visivi.
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MEDICO: Le attività ti danno ancora piacere?
Ti interessano i tuoi hobby o le cose che di solito ti rendono felice?
PAZIENTE: Se per questo intendi qualcosa come la depressione – no, non è il caso.
Sono in generale ancora interessata, ma i disturbi spesso mi fanno mancare energia.
MEDICO: Ha sintomi come perdita di forza o debolezza muscolare?
PAZIENTE: No, non ho nulla del genere.
MEDICO: Ha la sensazione che la sua resistenza sia diminuita?
PAZIENTE: Sì, mi stanco più rapidamente rispetto a prima, ma non fino al punto di mancare di forza – è più questa stanchezza costante.
MEDICO: Ha sintomi come pelle pallida, mancanza di fiato, cuore che batte forte o tosse?
PAZIENTE: Al momento non ho nulla del genere.
Ma a volte ho un attacco d’ansia, e durante quello ho palpitazioni, una sensazione di costrizione al petto e la sensazione di non prendere abbastanza aria
MEDICO: Quanto dura un attacco del genere?
Suda anche abbondantemente durante esso?
PAZIENTE: Di solito dura circa dieci-diciassette minuti.
Sudo molto e mi sento molto irrequieta.
MEDICO: Conosce un fattore scatenante specifico per esso?
PAZIENTE: Non riesco a indicare un fattore scatenante molto specifico.
A volte succede in situazioni stressanti, ma a volte abbastanza improvvisamente senza una ragione chiara.
MEDICO: Cosa intende esattamente per situazioni stressanti?
PAZIENTE: Per esempio quando c’è molta pressione al lavoro, quando mi sento sopraffatta, o quando noto che il dolore peggiora di nuovo.
Allora divento molto irrequieta dentro, e a volte da ciò si sviluppa un attacco.
MEDICO: Ha febbre, sudorazioni notturne o brividi?
PAZIENTE: No, non ho notato nessuno di questi sintomi.
MEDICO: Ha problemi in altre aree, per esempio con la minzione o riguardo la sua salute ginecologica?
PAZIENTE: No, non ho problemi lì.
MEDICO: Ha assunto farmaci specifici di recente?
PAZIENTE: No, niente di speciale. Su consiglio della mia vicina ho comprato della valeriana in farmacia, ma non ha aiutato.
MEDICO: Ha quindi consultato altri medici finora?
PAZIENTE: Sì. Recentemente ho fatto una colonscopia.
Ho anche fatto diverse analisi di laboratorio e una valutazione da parte di un cardiologo.
Tutto nella norma.
MEDICO: Come è arrivata in ospedale?
PAZIENTE: Mio fratello mi ha portato qui in auto.
MEDICO: Com’è il suo appetito?
PAZIENTE: Il mio appetito è in realtà normale, ma a volte mangio un po’ meno quando il dolore addominale è più forte.
MEDICO: Ha recentemente perso o aumentato peso involontariamente?
Quanto e in quale periodo?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla di insolito riguardo al mio peso recentemente.
MEDICO: Soffre di malattie croniche, cioè ha una diagnosi specifica o è in cura per questo?
PAZIENTE: No, non ho nulla del genere.
Quando avevo circa 12 anni le mie tonsille erano molto ingrossate, e perciò avevo frequenti infezioni alla gola e problemi respiratori, soprattutto di notte.
Per questo all’epoca mi fu praticata una tonsillectomia.
MEDICO: Quanto tempo è stata ricoverata allora?
PAZIENTE: Circa tre giorni.
MEDICO: C’è qualcos’altro che vorrebbe menzionare?
PAZIENTE: Sì. Ho avuto anche una lieve fase depressiva circa dieci anni fa.
All’epoca non stavo bene mentalmente, ero molto giù e avevo problemi di sonno.
Non ho avuto bisogno di farmaci allora, si è stabilizzato di nuovo col tempo.
MEDICO: Ha mai avuto un incidente?
PAZIENTE: No, nessun incidente.
Vorrei inoltre farle alcune domande sulla salute ginecologica.
MEDICO: Quando è stato il suo ultimo ciclo?
PAZIENTE: Cinque giorni fa.
MEDICO: Sta attualmente usando un contraccettivo?
PAZIENTE: Al momento no.
Circa sei anni fa ho preso la pillola Yaz per circa un anno.
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MEDICO: È mai stata incinta?
PAZIENTE: No, finora no.
MEDICO: Prende altri farmaci?
Prendo solo paracetamolo se necessario.
MEDICO: È completamente vaccinato, intendo ha ricevuto tutte le vaccinazioni fin dall’infanzia?
PAZIENTE: Non lo so esattamente, ma sono vaccinato contro COVID e TBE.
MEDICO: Ha allergie o intolleranze note, per esempio a cibi, farmaci, animali o altre sostanze?
PAZIENTE: Sì, a Novalgin e penicillina.
Questo è stato accertato quando ho fatto l’operazione alle tonsille.
MEDICO: Come si manifestano?
PAZIENTE: Con Novalgin ho sviluppato un’eruzione pruriginosa.
Dopo la penicillina ho avuto difficoltà respiratorie e capogiri.
MEDICO: Ricorda quale antibiotico le fu somministrato successivamente?
PAZIENTE: Purtroppo al momento non ricordo con precisione, non riesco a concentrarmi molto adesso.
MEDICO: Fuma?
PAZIENTE: No, da due anni non fumo più.
MEDICO: Quante sigarette fumava al giorno prima, e da quando?
PAZIENTE: Prima fumavo circa mezza confezione al giorno per circa cinque anni.
MEDICO: Interessante. Può dirmi cosa l’ha spinta a smettere?
PAZIENTE: Ad essere onesto, principalmente per motivi finanziari — le sigarette costano semplicemente troppo.
MEDICO: Beve alcolici?
Se sì, quanto spesso e quanto?
PAZIENTE: Occasionalmente, soprattutto nei fine settimana.
Allora bevo un bicchiere di birra o vino.
MEDICO: Posso chiederle se ha mai fatto uso di droghe?
PAZIENTE: Quando ero più giovane ho fumato hashash qualche volta.
MEDICO: Fa attività fisica regolarmente?
Che tipo e con quale frequenza?
PAZIENTE: Non pratico molto sport.
MEDICO: Qual è la sua occupazione?
PAZIENTE: Sono infermiera geriatrica.
MEDICO: Qual è il suo stato civile?
PAZIENTE: Sono single.
MEDICO: Ci sono malattie significative nella sua famiglia, per esempio nei suoi genitori o parenti stretti?
PAZIENTE: Sì. Mia madre ha avuto un ictus a 75 anni ed è morta per quello circa dieci anni fa.
Mio padre ha il cancro alla prostata e ha anche avuto un ictus; ora ha 88 anni.
MEDICO: Mi dispiace per sua madre.
Ha animali domestici?
PAZIENTE: No, nessuno.
MEDICO: Abbiamo terminato l’anamnesi.
Ha domande?
PAZIENTE: Sì, mi chiedo cosa ho effettivamente.
E perché finora tutti gli esami sono risultati normali?
MEDICO: È una domanda molto comprensibile.
Da quanto ha descritto e poiché tutti gli esami precedenti non hanno mostrato anomalie, molti elementi fanno pensare a un cosiddetto disturbo funzionale.
Questo significa che i sintomi sono reali e fonte di disagio per lei, ma non si trova una causa organica negli esami abituali.
Non è pericoloso, ma può essere molto gravoso.
Ciò che conta è che ora vediamo insieme come possiamo alleviare gradualmente i suoi sintomi e migliorare la sua vita quotidiana.