Salutation
Bonjour, cher Professeur Docteur …,
Je voudrais vous présenter maintenant la patiente Ivana Slivoviz.
Elle a 34 ans, mesure un mètre soixante-neuf et pèse environ 70 kg. Cela correspond à un indice de masse corporelle (BMI) d’environ 24,5 kg/m², ce qui la situe dans la plage de poids normale (haut de la normale).
Motif de consultation
La patiente s’est présentée pour des douleurs généralisées dans plusieurs régions du corps depuis environ six mois, dans plusieurs régions du corps notamment au niveau du cou-, épaule-, dos– ainsi qu’au niveau de la hanche et de la jamberégion.
Selon son récit, les symptômes se sont nettement aggravés au cours des quatre à six dernières semaines.
Elle a déclaré que la douleur était bilatérale, sourde et parfois douloureuse même à une légère pression. Un léger mouvement et les douches chaudes entraînent une amélioration.
De plus, la patiente signale des douleurs abdominales diffuses, de type crampe, survenant par intermittence et qui s’améliorent généralement après les défécations .
Il y a une alternance entre constipation et diarrhée, avec jusqu’à quatre à six selles par jour rapportées pendant les phases diarrhéiques.
Concomitamment, la patiente se plaint d’une fatigueprononcée, d’un épuisement rapide et de raideur matinale.
Elle décrit en outre des sensations en soirée et nocturnes dans les jambes avec une forte envie de bouger, rendant l’endormissement considérablement difficile.
Des troubles de la concentration et une diminution des performances dans la vie quotidienne sont rapportés.
De temps en temps, elle fait des attaques de panique avec palpitations, une sensation d’oppression au niveau de la poitrine, dyspnée, hyperhidrose et une agitation intérieure — généralement sans déclencheur clair ou dans des situations stressantes.
Fièvre, Sueurs nocturnes, variations de poids, déficits neurologiques , troubles visuels ainsi que des plaintes urogénitales ou gynécologiques sont niés., les troubles visuels ainsi que les plaintes urogénitales ou gynécologiques sont niés.
Des évaluations approfondies en médecine interne et en cardiologie y compris coloscopie et analyses de laboratoire ont, selon elle, déjà été réalisées et n’ont pas montré d’anomalies.
La patiente est assurée auprès de la Techniker Krankenkasse, abrégée TK.
Anamnèse autonome
Dans l’anamnèse autonome, une insomnie initiale dans le contexte d’un possible syndrome des jambes sans repos est notable.
Antécédents médicaux
Ses antécédents médicaux connus comprennent les éléments suivants :
Il y a environ dix ans, elle a présenté un épisode dépressif léger qui n’a pas nécessité de traitement pharmacologique. dépressive épisode qui n’a pas nécessité de traitement pharmacologique.
Aucun antécédent de maladie interne chronique connu n’est présent.
Interventions chirurgicales antérieures
Une amygdalectomie a été réalisée vers l’âge de 12 ans sans complications.
Remarque: Lorsqu’une affirmation peut être confirmée objectivement par un examen médical — par exemple par des cicatrices visibles — l’indicatif est approprié. (Aucun examen physique n’a lieu pendant la Fachsprachprüfung.)
Gynécologie
Ses dernières règles remontent à cinq jours, le cycle est régulier. Elle n’est pas actuellement enceinte.
Médicaments
Elle prend au besoin ibuprofène 400 mg et paracétamol 500 mg.
Elle a été vaccinée contre TBE et contre COVID-19.
Remarque: Lorsqu’une affirmation peut être confirmée objectivement par l’observation d’un médecin — par exemple par une ordonnance — l’indicatif est approprié.
Allergies
Elle est allergique à la Novalgin avec apparition d’ urticaire.
. De plus, il existe une allergie aux pénicillines avec dyspnée et étourdissements dans le sens d’une réaction anaphylactique.
.
Expositions La patiente est une ancienne fumeuse et a fumé jusqu’à il y a environ deux ans environ un demi-paquet de cigarettes par jour pendant une période de cinq ans, ce qui correspond à 2,5.
pack-years
. Il y a une consommation occasionnelle d’alcool, principalement le week-end sous forme de bière ou de vin.
Par le passé, il y a eu un usage occasionnel de haschisch.
Actuellement, aucun produit illicite n’est utilisé.
Histoire sociale
Elle est célibataire et vit de façon autonome.
Pas d’animaux de compagnie.
Antécédents familiaux
La mère est décédée à l’âge de 75 ans des suites d’un AVC.
Le père a 88 ans et souffre d’un carcinome de la prostate; de plus, il présente un état post-AVC.
Diagnostic suspecté et diagnostic différentiel
En raison des douleurs musculo-squelettiques chroniques et généralisées, d’une fatigue marquée, de troubles fonctionnels gastro-intestinaux et d’anxiété et troubles du sommeil associés, il existe une suspicion d’un syndrome de fibromyalgie en combinaison avec un syndrome du côlon irritable et un trouble anxieux. De plus, il existe des éléments en faveur d’un possible syndrome des jambes sans repos.
En diagnostic différentiel, des maladies inflammatoires-rhumatologiques telles que polyarthrite rhumatoïde ou polymyalgie rhumatismale devraient être envisagées ; toutefois, des symptômes systémiques tels que fièvre, sueurs nocturnes et perte de poids sont absents. En outre, les paramètres biologiques inflammatoires antérieurs, en particulier la protéine C-réactive (CRP), étaient sans particularité.
Des causes endocriniennes telles qu’une hypothyroïdie ou un dysfonctionnement surrénalien doivent également être envisagées, mais des signes cliniques typiques tels que intolérance au froid, prise de poids, hyperpigmentation ou variations de la pression artérielle font défaut.
Des affections neurologiques telles que la sclérose en plaques ou une polyneuropathie doivent également être considérées en différentiel, bien que des examens antérieurs aient été sans particularité et aucun déficit neurologique focal n’ait été détecté.
Bilan diagnostique
Étant donné qu’aucun signe d’alerte ni urgence vitale ne sont présents, la patiente peut être prise en charge et traitée en ambulatoire.
Il est essentiel d’exclure de manière systématique des causes organiques.
examen physique
Suite à l’anamnèse, un examen physique complet est réalisé, en commençant par l’évaluation des signes vitaux, y compris la fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène et température.
À l’inspection, nous recherchons spécifiquement des signes d’anémie, tels que la pâleur cutanée ou des conjonctives pâles, ainsi que des modifications cutanées comme érythème, desquamation ou nodules sous-cutanés, tels qu’ils peuvent survenir dans des maladies rhumatologiques.
À la palpation, nous évaluons principalement la sensibilité à la pression aux sites douloureux caractéristiques et la thyroïde en termes de taille et de consistance.
À l’auscultation, nous prêtons attention aux bruits cardiaques et pulmonaires, en particulier à la présence de souffles cardiaques comme indication d’une maladie cardiaque.
À la percussion de l’abdomen, nous pouvons détecter des signes d’hépatomégalie et/ou de splénomégalie.
Lors de l’anamnèse, nous interrogeons spécifiquement sur l’humeur et l’anxiété afin d’identifier d’éventuelles comorbidités telles que dépression ou troubles anxieux.
Examens biologiques
Les examens biologiques suivants sont réalisés :
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Paramètre |
Résultat |
Intervalle de référence |
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Hémoglobine (Hb) |
13,4 g/dl |
12,0–16,0 g/dl |
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Leucocytes |
6,2 ×10⁹/l |
4,0–10,0 ×10⁹/l |
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Plaquettes |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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CRP |
<0,5 mg/dl |
<0,5 mg/dl |
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VS (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1,8 mUI/l |
0,4–4,0 mUI/l |
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Ferritine |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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Vitamine B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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Vitamine D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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CK |
98 U/l |
<170 U/l |
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Créatinine |
0,78 mg/dl |
0,5–1,1 mg/dl |
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DFGe |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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ASAT (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALAT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
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Calcium |
2,32 mmol/l |
2,15–2,55 mmol/l |
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Glycémie à jeun |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Électrocardiogramme
Un électrocardiogramme sert d’évaluation de base et pour exclure des causes cardiovasculaires.
Consultations
psychologique
Traitement
Le traitement comprend principalement des mesures d’information et des interventions psychothérapeutiques. Cela inclut des aspects de soutien tels qu’une communication empathique, des mesures psychoéducatives et la rassurance afin d’apaiser et d’informer la patiente.
Une approche thérapeutique centrale est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
Il est également important d’identifier et de traiter de manière adéquate et précoce une dépression ou des troubles anxieux associés, par exemple avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).
Pour la prise en charge des symptômes, des mesures pharmacologiques ciblées peuvent être utilisées, par exemple pour traiter la diarrhée par le lopéramide ou le diphénoxylate.
Après exclusion d’une anémie ainsi que d’une carence en fer ou en vitamine D, s’il existe un syndrome des jambes sans repos, une thérapie pharmacologique telle que la prégabaline ou le pramipexole peut être envisagée, en gardant à l’esprit qu’en particulier avec le pramipexole une évaluation soigneuse du rapport bénéfice–risque est nécessaire.
Complications
Les plaintes altèrent en particulier la vie quotidienne et la capacité de travail du patient.
Supplément
Noms:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Professions :
Électricien, enseignant
Anamnèse:
Il y a environ dix ans, il y a eu une dépression majeure (MDD) avec idées suicidaires, en l’absence d’un soutien psychosocial suffisant.
Médicaments :
Citalopram 20 mg une fois par jour
Lopéramide
Questions
1. Qu’est-ce que j’ai réellement ? Et pourquoi tous les examens ont-ils été jusqu’à présent sans anomalie ?
C’est une question très compréhensible. D’après ce que vous m’avez décrit, et puisque tous les examens précédents étaient sans particularité, tout porte à penser à ce qu’on appelle un trouble fonctionnel. Cela signifie que les symptômes sont réels et pénibles pour vous, mais aucune cause organique n’est retrouvée dans les examens usuels. Ce n’est pas dangereux, mais cela peut être très contraignant. Il est important que nous voyions maintenant ensemble comment nous pouvons soulager progressivement vos symptômes et améliorer votre vie quotidienne.
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Critères diagnostiques Syndrome de fibromyalgie (ACR) |
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Critère |
Description |
Exigence |
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Douleur généralisée |
Douleur dans plusieurs régions du corps (au-dessus et en dessous de la taille, gauche et droite, squelette axial) |
≥ 3 mois |
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Indice de douleur étendue (Widespread Pain Index) |
Nombre de régions corporelles douloureuses (0–19) |
WPI ≥ 7 et SS ≥ 5 ou WPI 4–6 et SS ≥ 9 |
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Échelle de sévérité des symptômes (SS) |
Évaluation de la fatigue, du sommeil non réparateur, des symptômes cognitifs et des plaintes somatiques (0–12) |
Fait partie du diagnostic |
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Fatigue |
Épuisement physique et mental marqué |
fréquemment présent |
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Troubles du sommeil |
Sommeil non réparateur, difficultés d’endormissement ou de maintien du sommeil |
fréquemment présent |
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Symptômes cognitifs |
Troubles de la concentration et de la mémoire (« fibro fog ») |
fréquemment présent |
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Exclusion d’autres causes |
Aucune autre maladie n’explique mieux les symptômes |
obligatoire |
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Résultats de laboratoire |
Pas d’anomalies inflammatoires ou structurelles |
typiquement sans particularité |
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Critères diagnostiques Syndrome du côlon irritable (Rome IV) |
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Critère |
Description |
Exigence |
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Symptôme principal douleur abdominale |
Douleur abdominale récurrente |
≥ 1 jour/semaine |
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Critère temporel |
Les symptômes sont présents depuis au moins 6 mois |
obligatoire |
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Lien avec la défécation |
La douleur s’améliore ou s’aggrave avec les selles |
≥ 1 critère |
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Fréquence des selles |
Lien avec une modification de la fréquence des selles |
≥ 1 critère |
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Forme des selles |
Lien avec une modification de la forme des selles (dures / molles / liquides) |
≥ 1 critère |
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Exclusion des causes organiques |
Aucune explication structurelle ou inflammatoire |
obligatoire |
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Laboratoire / imagerie |
Pas de résultats pathologiques |
typiquement sans particularité |
Notes
BMI
Terme : BMI (indice de masse corporelle).
Définition et calcul : Rapport du poids corporel à la taille ; calculé comme le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres.
multiple body regions
Terme : plusieurs régions corporelles.
Sens : Désigne l’apparition de plaintes ou de douleurs dans plusieurs zones anatomiques simultanément.
Constipation
Terme : constipation.
Explication : Diminution de la fréquence des selles et/ou difficulté d’émission des selles souvent avec des selles dures ou une sensation d’évacuation incomplète.
Diarrhea
Terme : diarrhée.
Explication : Augmentation de la fréquence des selles et diminution de leur consistance ; souvent caractérisée par trois selles molles à liquides ou plus par jour.
Urge to move
Terme : besoin impérieux de bouger.
Explication : Un fort besoin intérieur de bouger, souvent associé à des sensations désagréables telles que traction, picotements ou tension qui augmentent au repos et surtout le soir ou la nuit et s’améliorent temporairement avec le mouvement.
Palpitation
Terme : palpitation.
Explication : Perception subjective du battement cardiaque, par exemple comme des palpitations, un cœur qui s’emballe ou des sensations cardiaques irrégulières.
Dyspnée
Terme : Dyspnée
Définition et caractéristiques : La dyspnée désigne la sensation subjective d’essoufflement ou de respiration laborieuse. Elle peut se manifester comme un essoufflement à l’effort, au repos, ou comme une sensation soudaine d’oppression.
Classification clinique : La dyspnée peut avoir des causes organiques (par ex. maladies cardiaques ou pulmonaires, anémie, troubles métaboliques) ainsi que des causes psychogènes (par ex. attaques de panique). Des signes accompagnateurs objectifs peuvent inclure une respiration rapide, l’utilisation visible des muscles respiratoires accessoires ou une cyanose.
Bilans étendus en médecine interne et cardiologie
Terme : Bilans étendus en médecine interne et cardiologie
Sens : Cette expression décrit une approche diagnostique complète par des spécialistes en médecine interne et en cardiologie pour clarifier des plaintes internes ou cardiaques.
Composantes typiques : Ces bilans incluent l’anamnèse et l’examen clinique ainsi que des diagnostics cardiologiques de base (par ex. ECG au repos, Holter ECG, échocardiographie) et des analyses de laboratoire orientées. Selon le diagnostic suspecté, des procédures complémentaires telles que des tests d’effort, des techniques d’imagerie ou des examens spécialisés peuvent être ajoutées.
Techniker Krankenkasse
Terme : Techniker Krankenkasse
Description générale : La Techniker Krankenkasse est un organisme d’assurance maladie statutaire opérant en Allemagne. Il offre à ses assurés l’accès aux prestations médicalement nécessaires dans le cadre des réglementations statutaires.
Étendue des prestations (général) : Celles-ci incluent les soins par des médecins, le remboursement des médicaments et aides prescrits légalement, ainsi que des offres préventives et d’autres prestations définies par la loi pour les assurés.
dépressif
Terme : dépressif
Définition : L’adjectif « dépressif » se réfère à des états ou conditions avec une humeur basse marquée. En pratique clinique, il décrit souvent un épisode dépressif ou un trouble dépressif.
Caractéristiques principales : Les caractéristiques typiques sont une humeur basse persistante, une perte d’intérêt ou de plaisir, une diminution de l’initiative, des troubles du sommeil et de l’appétit, des difficultés de concentration et, dans les cas graves, des pensées suicidaires. La gravité et la durée varient et déterminent la classification (par ex. légère, modérée, sévère).
Amygdalectomie
Terme : Amygdalectomie
Définition : Une amygdalectomie est l’ablation chirurgicale des amygdales palatines (tonsillae palatinae).
Indications : Une angine à répétition ou compliquée, une obstruction des voies aériennes due à des amygdales hypertrophiées ou une pathologie péramygdalienne réfractaire au traitement peuvent constituer des indications à l’intervention.
Procédure : L’opération est généralement réalisée sous anesthésie générale ; les techniques chirurgicales et les soins post‑opératoires peuvent varier.
Principaux risques : Les complications pertinentes incluent des saignements post‑opératoires (primaires ou secondaires), une douleur importante à la déglutition, ainsi que des troubles de cicatrisation ou des infections ; l’hémorragie post‑opératoire est considérée comme une complication particulièrement importante.
Ibuprofène
Classe médicamenteuse et mécanisme
L’ibuprofène est un anti‑inflammatoire non stéroïdien (AINS). Il agit en inhibant les enzymes cyclooxygénases (COX) et réduit ainsi la formation de médiateurs apparentés aux prostaglandines impliqués dans la douleur et les processus inflammatoires.
Indications
Il est utilisé pour soulager les douleurs légères à modérées ainsi que les états inflammatoires et la fièvre.
Formes posologiques et précautions
L’ibuprofène est disponible sous différentes formes, par exemple en comprimés, gélules, suspensions et suppositoires. Les risques importants incluent l’irritation gastro‑intestinale jusqu’à un risque hémorragique, la détérioration de la fonction rénale, des réactions d’hypersensibilité et une augmentation du risque cardiovasculaire en cas d’utilisation prolongée. Des affections préexistantes de l’estomac, des reins ou du cœur et l’utilisation concomitante d’autres AINS nécessitent une prudence particulière.
TBE (FSME)
Agent pathogène et transmission
La TBE (encéphalite à tiques du début de l’été, Frühsommer‑Meningoenzephalitis) est causée par un flavivirus transmis par les tiques.
Évolution clinique et progression
La maladie peut typiquement évoluer en deux phases : une phase initiale ressemblant à une grippe et, chez une partie des personnes touchées, une atteinte ultérieure du système nerveux central avec méningite, encéphalite ou myélite.
Traitement et prévention
Il n’existe pas de thérapie antivirale spécifique ; le traitement vise le soulagement des symptômes et le soutien des fonctions vitales. La vaccination, approuvée pour les zones à risque, protège contre l’infection.
COVID‑19
Revue manuelle requise : La note contient une définition temporelle pour le « Long COVID » qui est peu claire ou incohérente (diffentes recommandations utilisent des seuils temporels différents). En raison de cette incertitude, aucun ajout substantiel n’a été fait.
Urticaire
Définition et présentation
L’urticaire, aussi appelée urticaire aiguë ou « hives », est une réaction cutanée caractérisée par des papules transitoires, principalement prurigineuses (zones surélevées et rouges de la peau).
Classification et causes
On distingue l’urticaire aiguë de l’urticaire chronique ; cette dernière persiste sur de plus longues périodes et nécessite souvent des investigations supplémentaires. Les déclencheurs peuvent inclure des allergènes, des infections, des médicaments ou des stimuli physiques ; elle repose souvent sur la libération de médiateurs tels que l’histamine par les mastocytes.
Rapports pertinents
L’urticaire peut survenir de façon isolée ou dans le cadre d’une réaction allergique systémique ; en cas de récurrence ou de chronicité, une évaluation spécialisée est conseillée.
réaction anaphylactique
Définition et gravité
Une réaction anaphylactique est une réaction d’hypersensibilité systémique à début rapide, potentiellement mortelle, pouvant affecter plusieurs systèmes d’organes.
Tableau clinique
Les manifestations typiques sont un rétrécissement des voies aériennes avec difficultés respiratoires, un collapsus circulatoire avec chute tensionnelle, des signes cutanés tels que rougeurs ou lésions urticariennes, et des symptômes gastro‑intestinaux. Les symptômes surviennent généralement peu après le contact avec un agent déclencheur (par ex. médicaments, aliments, venin d’insecte).
Prise en charge générale (contexte)
L’anaphylaxie est une urgence médicale nécessitant des soins médicaux d’urgence immédiats ; les mesures médicales aiguës visent typiquement à stabiliser la respiration et la circulation.
Paquets‑années
Définition
Les paquets‑années sont une mesure de l’exposition tabagique cumulative dans le temps et sont utilisées pour estimer le risque lié au tabagisme.
Calcul
Pour calculer les paquets‑années, divisez le nombre de cigarettes fumées par jour par 20 (un paquet) et multipliez le résultat par les années de tabagisme : (cigarettes par jour ÷ 20) × années fumées.
Signification
Des paquets‑années plus élevés sont corrélés à un risque accru de maladies associées au tabac telles que les maladies pulmonaires chroniques, les maladies cardiovasculaires et les cancers.
Carcinome de la prostate
Définition
Le carcinome de la prostate est une tumeur maligne de la prostate et fait partie des cancers les plus fréquents chez l’homme.
Facteurs de risque
Les facteurs importants comprennent l’âge avancé et les antécédents familiaux ; des aspects hormonaux jouent un rôle dans la pathogenèse et la progression.
Présentation clinique
Les stades précoces se déroulent souvent sans symptômes. Dans les formes avancées, des troubles urinaires, des douleurs liées à des métastases osseuses ou des signes généraux de maladie peuvent survenir.
Diagnostics et surveillance
L’évaluation inclut l’examen clinique incluant l’examen rectal digital, des analyses de laboratoire (par ex. dosage du PSA) et la confirmation histologique par biopsie de la prostate ; des examens d’imagerie complémentaires sont utilisés pour le stadification.
Syndrome des jambes sans repos
Définition
Le syndrome des jambes sans repos est un trouble neurologique qui provoque une envie irrésistible de bouger les jambes, généralement accompagnée de sensations désagréables.
Caractéristiques cliniques
Les symptômes surviennent principalement au repos et en soirée ou la nuit, sont soulagés par le mouvement et entraînent souvent des perturbations du sommeil et une somnolence diurne.
Associations
Les personnes concernées présentent fréquemment des états de carence martiale ; des maladies neurologiques ou systémiques sous‑jacentes peuvent également être présentes. Le diagnostic repose sur l’anamnèse typique et des critères cliniques.
polyarthrite rhumatoïde
Définition
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire systémique chronique qui touche principalement les articulations et est de nature auto‑immune.
Caractéristiques cliniques
Sont caractéristiques une atteinte symétrique des petites articulations avec douleur, tuméfaction et une raideur matinale marquée qui dure typiquement longtemps.
Diagnostics
Le diagnostic repose sur l’examen clinique, des marqueurs inflammatoires biologiques et la détection d’auto‑anticorps spécifiques (par ex. facteur rhumatoïde, anti‑CCP). Les techniques d’imagerie complètent l’évaluation des lésions articulaires.
Principes thérapeutiques
L’objectif est la modification précoce de l’évolution de la maladie par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) et des mesures anti‑inflammatoires adjunctives ainsi que des interventions rééducatives pour préserver la fonction.
Polymyalgie rhumatismale
Définition :
La polymyalgie rhumatismale (PMR) est une maladie rhumatismale inflammatoire du sujet âgé, survenant typiquement chez les personnes de plus de 50 ans.
Présentation clinique :
Sont caractéristiques des douleurs bilatérales et une raideur matinale marquée, en particulier au niveau de la ceinture scapulaire et pelvienne ; les plaintes sont souvent symétriques.
Biologie et imagerie :
On trouve typiquement une élévation des marqueurs inflammatoires (par ex. Vitesse de sédimentation, CRP), tandis que l’imagerie articulaire conventionnelle reste souvent non contributive. Il est cependant possible que les paramètres inflammatoires soient normaux dans des cas individuels ; cela n’exclut pas totalement la maladie.
Thérapie et indices diagnostiques :
Les symptômes répondent généralement rapidement à l’administration de glucocorticoïdes systémiques, ce qui peut être un élément d’aide au diagnostic ; toutefois, une réponse unique aux corticoïdes ne constitue pas une preuve définitive de la maladie. Une clarification complémentaire et l’exclusion d’autres diagnostics différentiels sont nécessaires.
Sclérose en plaques
Définition :
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du système nerveux central d’étiologie auto-immune, au cours de laquelle des structures contenant de la myéline dans le cerveau et la moelle épinière sont détruites.
Présentation clinique :
La maladie se manifeste souvent par des poussées avec divers déficits neurologiques, tels que des troubles sensitifs, des troubles visuels (p. ex. névrite optique), une faiblesse motrice, des troubles de la coordination et des troubles de la fonction vésicale ou intestinale.
Diagnostic :
Le diagnostic repose sur la démonstration d’une dissémination spatiale et temporelle des lésions neurologiques ; les constatations cliniques sont complétées par des techniques d’imagerie (IRM) et des examens complémentaires tels que l’analyse du liquide céphalorachidien.
Thérapie :
Les poussées aiguës sont souvent traitées par des glucocorticoïdes à haute dose ; diverses thérapies modifiant l’évolution de la maladie sont disponibles et sont choisies individuellement.
Tension artérielle
Terme et signification :
La tension artérielle désigne la force que le sang en circulation exerce sur les parois vasculaires ; elle est décrite par des composantes systolique et diastolique.
Méthode de mesure et appareil :
La mesure de la tension artérielle est généralement effectuée avec un brassard gonflable et soit une méthode d’auscultation stéthoscopique, soit un appareil oscillométrique automatique. Un brassard de taille appropriée est important pour obtenir des résultats valides.
Remarques pratiques :
Une mesure dans des conditions standardisées (assis, bras soutenu, période de repos) améliore la comparabilité. Si une hypertension artérielle est suspectée, des mesures répétées ou une surveillance ambulatoire/domiciliaire de la tension artérielle sont recommandées pour confirmer le diagnostic.
Fréquence respiratoire
Terme et intervalle normal :
La fréquence respiratoire est le nombre de respirations par minute et constitue un des paramètres vitaux de base. Chez l’adulte, la fréquence respiratoire normale se situe généralement aux alentours de 12 à 20 respirations par minute.
Déviations :
Une augmentation de la fréquence respiratoire (tachypnée) survient dans divers troubles cardio‑respiratoires ou métaboliques ; une diminution (bradypnée) peut également être cliniquement pertinente.
Méthode de mesure :
La fréquence respiratoire doit de préférence être observée discrètement pendant au moins 30 secondes puis extrapolée sur une minute afin d’éviter les erreurs de mesure dues à l’observation évidente ou à une modification volontaire de la respiration par le patient.
Saturation en oxygène
Terme et principe de mesure :
La saturation en oxygène (SpO2) est une approximation en pourcentage de la saturation de l’hémoglobine et est déterminée de façon non invasive par oxymétrie de pouls. Un appareil oxymétrique mesure l’absorption de la lumière à un site corporel (p. ex. doigt, lobe de l’oreille) et fournit ainsi une estimation de la liaison de l’oxygène au niveau artériel.
Limites et aspects pratiques :
Les oxymètres de pouls fournissent une approximation et peuvent être affectés par des facteurs tels qu’une mauvaise perfusion, les mouvements, le vernis à ongles, la pigmentation cutanée ou certaines dysglobulinémies. En cas d’incertitude, une gazométrie artérielle et une évaluation clinique doivent être envisagées.
Température
Terme et sites de mesure :
La température corporelle décrit la chaleur du corps ; les sites de mesure incluent rectal, oral et axillaire, les mesures rectales étant les plus proches de la température centrale.
Comparaison des sites de mesure :
Les mesures orales sont généralement légèrement inférieures aux valeurs rectales, les mesures axillaires montrent en général des valeurs encore plus basses que l’orale. En raison de ces différences systématiques, les résultats issus de sites différents ne doivent pas être comparés 1:1.
Remarques pratiques :
Si une détermination précise de la température centrale est requise, il est important de choisir le site de mesure approprié et de connaître les différences usuelles entre les méthodes.
Sensible à la pression
Sensibilité à la pression
La sensibilité à la pression désigne l’apparition ou l’intensification de la douleur lorsqu’on applique une pression sur une région corporelle. C’est un signe clinique pouvant indiquer une irritation locale ou des processus inflammatoires de la peau, des tissus mous, des muscles, des articulations ou des organes. Lors de l’évaluation, la localisation, l’intensité, la reproductibilité et les symptômes accompagnants sont importants, car ils peuvent fournir des indices sur les causes possibles telles qu’une inflammation, un hématome, une infection ou une irritation mécanique. Différentiellement, il faut distinguer une hypersensibilité (hyperalgésie/allodynie) d’une douleur de pression clairement localisable ; les constatations doivent être interprétées dans le contexte de l’anamnèse et d’examens complémentaires.
Percussion
Percussion
La percussion est une méthode d’examen clinique dans laquelle on évalue le son produit en frappant la surface corporelle afin de tirer des conclusions sur les structures sous-jacentes. Différents sons (p. ex. résonnant, tympanique, mat) indiquent la présence d’air, de tissu ou de liquide.
Cliniquement, la percussion est utilisée pour délimiter les contours des organes et détecter des modifications telles qu’une augmentation de volume ou une altération des organes ainsi que des collections liquidiennes. Dans l’abdomen, les constatations à la percussion peuvent aider à estimer une augmentation d’organe telle qu’une hépatomégalie ou une splénomégalie et à détecter des distributions anormales d’air ou de liquide ; les résultats doivent toujours être mis en relation avec d’autres données d’examen.
PatientSalutation : M./Mme Médecin senior ……….., Je souhaite vous présenter la patiente Ivana Slivoviz. |
Date01/02/2025 |
| Âge 34 ans | Poids 70 kg | Taille 169 cm |
Allergies (mots-clés)
Novalgin (urticaire)
Pénicilline (dyspnée et vertiges au sens d’une anaphylaxie)
Substances / drogues (mots-clés)
Ancien fumeur, jusqu’à il y a 2 ans, env. ½ paquet/jour pendant 5 ans soit 2,5 paquets-années.
Consommation occasionnelle d’alcool (week-ends, bière ou vin)
Usage occasionnel antérieur de cannabis
Aucun médicament actuel
Histoire sociale (mots-clés)
Profession : infirmière en gériatrie
Célibataire
Vit de façon indépendante
Pas d’animaux
Antécédents familiaux (mots-clés)
Mère : décédée à 75 ans d’un AVC
Père : 88 ans, carcinome de la prostate, antécédent d’AVC
Médicaments (mots-clés)
Paracétamol/ibuprofène au besoin
Pas de traitement médicamenteux chronique
Anamnèse (phrases complètes)
La patiente s’est présentée pour des douleurs généralisées dans plusieurs régions du corps depuis environ six mois, en particulier au niveau du cou, de l’épaule, du dos, ainsi que de la hanche et des jambes. Selon elle, les symptômes se sont nettement accrus au cours des quatre à six dernières semaines.
Elle a déclaré que la douleur était bilatérale, sourde et tiraillante, et parfois douloureuse même à une légère pression.
De plus, la patiente rapporte des douleurs abdominales diffuses, par intermittence, de type crampe, qui s’améliorent généralement après les selles.
Il y a une alternance entre constipation et diarrhée, avec jusqu’à quatre à six selles par jour pendant les phases diarrhéiques.
Les plaintes associées comprennent une fatigue marquée, un essoufflement rapide et des raideurs matinales. Elle décrit également des paresthésies en soirée et la nuit au niveau des jambes avec une forte envie de bouger, ce qui gêne fortement l’endormissement.
Des difficultés de concentration et une baisse des performances dans la vie quotidienne sont rapportées.
Des attaques de panique surviennent parfois, avec palpitations, sensation d’oppression thoracique, dyspnée, hyperhidrose et agitation intérieure, le plus souvent sans déclencheur clair.
Fièvre, sueurs nocturnes, variations de poids, déficits neurologiques, troubles visuels, et plaintes urogénitales ou gynécologiques sont niés.
D’importants bilans en médecine interne et cardiologie, y compris une coloscopie et des analyses de laboratoire, auraient déjà été réalisés et étaient sans résultat pathologique.
Antécédents / interventions chirurgicales:
Amygdalectomie vers l’âge de 12 ans
Épisode dépressif léger il y a environ 10 ans, actuellement sans traitement
Pas d’affections internes chroniques connues
Diagnostic suspecté – diagnostic différentiel (phrases complètes)
En raison des douleurs musculosquelettiques chroniques et généralisées, de la fatigue prononcée, des troubles digestifs fonctionnels et de l’anxiété et des troubles du sommeil associés, un syndrome de fibromyalgie en combinaison avec un syndrome de l’intestin irritable et un trouble anxieux est suspecté. La patiente présente également des signes évocateurs d’un syndrome des jambes sans repos possible.
Differentiellement, des maladies inflammatoires-rhumatologiques, des causes endocriniennes et des troubles neurologiques doivent être envisagés, bien que les investigations antérieures aient été sans particularité.
Approche ultérieure – thérapie (phrases complètes)
Un suivi structuré et interdisciplinaire est recommandé. Sont prévus un nouvel examen clinique, un bilan biologique de base et, si nécessaire, une consultation rhumatologique afin d’exclure des causes organiques.
De plus, une orientation en psychosomatique ou en psychothérapie pour la co-prise en charge de l’anxiété et des troubles du sommeil est recommandée. La patiente a été informée du caractère fonctionnel des plaintes et de la suite à donner.
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Bien à vous
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MEDECIN : Bonjour,
Je m’appelle le Dr Ziegler.
Je suis aujourd’hui médecin assistant dans le service.
J’aimerais réaliser un entretien d’anamnèse avec vous.
Si vous n’avez pas bien compris quelque chose ou si vous avez des questions, s’il vous plaît dites-le.
D’abord j’ai besoin de quelques informations personnelles, ensuite nous pourrons continuer.
Quel est votre nom ?
PATIENTE : Je m’appelle Ivana Slivoviz.
MEDECIN : Ai-je bien épelé votre nom : Ivana Slivoviz ?
PATIENTE : Oui, c’est correct.
MEDECIN : Ah, merci pour la correction.
Tout d’abord, j’aimerais savoir si vous jugez la douleur ou les plaintes supportables.
PATIENTE : La douleur est présente depuis plusieurs mois.
Je peux la supporter jusqu’à la fin de la conversation.
MEDECIN : Très bien. Quel âge avez-vous, Mme Slivoviz ?
PATIENTE : J’ai trente-quatre ans.
MEDECIN : Quelle est votre date de naissance exacte ?
PATIENT : Mon anniversaire est le 9 décembre 1989.
MEDECIN : Quelle est votre taille ?
PATIENT : Je mesure 1,69 mètres.
MEDECIN : Quel est votre poids ?
PATIENT : Je pèse environ 70 kilogrammes.
PATIENT : MEDECIN : Quel est le nom de votre médecin généraliste ?
PATIENT : Ma médecin traitante est le docteur Karla Scholz.
MEDECIN : Pouvez-vous me préciser où ça vous fait mal ?
PATIENT : J’ai des douleurs à plusieurs endroits du corps, par exemple au cou, aux épaules, au dos et aussi aux jambes.
Mais je suis venu aujourd’hui parce que c’est sensiblement devenu pire ces quatre à six dernières semaines.
MEDECIN : Quand la douleur a‑t‑elle commencé exactement ?
PATIENT : Il y a environ six mois.
MEDECIN : La douleur est‑elle plutôt d’un côté ou des deux côtés ?
Et concerne‑t‑elle le haut du corps, le bas du corps, ou les deux ?
PATIENT : En fait des deux côtés.
Ça me fait mal au cou et aux épaules, mais aussi au dos, aux hanches et aux jambes.
J’ai l’impression que tout mon corps est touché.
MEDECIN : La douleur irradie‑t‑elle quelque part, par exemple dans les bras ?
PATIENT : Non, pas vraiment.
MEDECIN : Comment percevez‑vous la douleur ?
Est‑elle plutôt sourde, lancinante ou tirante ?
PATIENT : C’est surtout une douleur sourde, tirante.
Mais en plus j’ai aussi des douleurs abdominales, qui surviennent par vagues.
MEDECIN : Je vois.
Y a‑t‑il quelque chose qui améliore ou aggrave la douleur, par exemple le mouvement, la douche, l’effort ou un médicament ?
PATIENT : Oui, un peu de mouvement léger et les douches chaudes m’aident un peu.
J’ai aussi essayé de l’ibuprofène 400 quelques fois, mais ça n’a pas beaucoup aidé.
MEDECIN : Les zones douloureuses sont‑elles aussi sensibles au toucher léger ou à la pression ?
PATIENT : Oui, parfois même une légère pression fait mal.
MEDECIN : Pouvez‑vous m’en dire plus sur la douleur abdominale ?
Y a‑t‑il des symptômes associés comme de la diarrhée ou de la constipation ?
PATIENT : J’ai plutôt des douleurs abdominales diffuses, de type crampes.
En général ça s’améliore après les selles.
J’alterne aussi fréquemment entre constipation et diarrhée.
MEDECIN : Combien de temps dure habituellement une telle phase ?
Et combien de fois devez‑vous aller aux toilettes lorsque vous avez la diarrhée ?
PATIENT : Une telle phase dure généralement quelques jours, parfois une à deux semaines.
Quand j’ai de la diarrhée, je dois souvent aller aux toilettes quatre à six fois par jour.
MEDECIN : Avez‑vous remarqué du sang dans les selles ou des selles noires, goudronneuses ?
PATIENT : Non, pas du tout.
MEDECIN : Comment vous sentez‑vous en général ?
PATIENT : Je suis souvent fatigué et je m’épuise rapidement.
MEDECIN : Comment les douleurs affectent‑elles votre sommeil et votre quotidien ?
PATIENT : C’est un peu différent le soir et la nuit.
J’ai un fort besoin de bouger mes jambes ; je dois continuellement les remuer, sinon cette sensation désagréable s’aggrave.
C’est pourquoi j’ai beaucoup de difficultés à m’endormir.
Pendant la journée je ne peux pas être aussi productif qu’avant.
MEDECIN : Êtes‑vous raide le matin ou avez‑vous besoin d’un moment pour être en forme ?
PATIENT : Oui, le matin j’ai souvent l’impression d’être rouillé ; il faut un moment avant que ça aille mieux.
MEDECIN : Avez‑vous des problèmes comme des difficultés de concentration, des troubles visuels ou des sensations inhabituelles ?
PATIENT : Oui, je n’arrive pas à me concentrer correctement au travail, et il m’est arrivé de faire des erreurs.
Parfois j’ai la sensation, surtout dans les jambes, comme si des milliers de fourmis marchaient sur ma peau.
Mais je n’ai pas de troubles visuels.
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MEDECIN : Les activités vous procurent‑elles encore du plaisir ?
Vous intéressez‑vous toujours à vos loisirs ou aux choses qui vous rendent habituellement heureux ?
PATIENT : Si par là vous entendez quelque chose comme la dépression – non, ce n’est pas le cas.
Je suis généralement encore intéressé(e), mais les plaintes me font souvent manquer d’énergie.
MEDECIN : Avez-vous des symptômes comme une perte de force ou une faiblesse musculaire ?
PATIENT : Non, je n’ai rien de ce genre.
MEDECIN : Avez-vous l’impression que votre résistance a diminué ?
PATIENT : Oui, je me fatigue plus vite qu’avant, mais pas au point de manquer de force — c’est plutôt cette fatigue constante.
MEDECIN : Avez-vous des symptômes comme une pâleur, un essoufflement, des palpitations ou de la toux ?
PATIENT : Pour le moment je n’ai rien de tout cela.
Mais parfois j’ai une attaque de panique, et pendant celle-ci j’ai des palpitations, une oppression dans la poitrine et la sensation de ne pas avoir assez d’air
MEDECIN : Combien de temps dure une telle attaque ?
Transpirez-vous aussi abondamment pendant celle-ci ?
PATIENT : Généralement elle dure environ dix à vingt minutes.
Je transpire beaucoup et me sens très agité(e).
MEDECIN : Connaissez-vous un déclencheur précis ?
PATIENT : Je ne peux pas nommer un déclencheur très précis.
Parfois cela arrive dans des situations stressantes, mais parfois assez soudainement sans raison claire.
MEDECIN : Que voulez-vous dire exactement par situations stressantes ?
PATIENT : Par exemple, quand il y a beaucoup de pression au travail, quand je me sens dépassé(e), ou quand je remarque que la douleur s’aggrave à nouveau.
Alors je deviens très agité(e) intérieurement, et parfois une attaque se développe à partir de cela.
MEDECIN : Avez-vous de la fièvre, des sueurs nocturnes ou des frissons ?
PATIENT : Non, je n’ai remarqué aucun de ces symptômes.
MEDECIN : Avez-vous des problèmes dans d’autres domaines, par exemple pour uriner ou concernant votre santé gynécologique ?
PATIENT : Non, je n’ai aucun problème à ce niveau.
MEDECIN : Avez-vous pris des médicaments spécifiques récemment ?
PATIENT : Non, rien de particulier. Sur la recommandation de ma voisine j’ai acheté de la valériane en pharmacie, mais cela n’a pas aidé.
MEDECIN : Vous avez donc consulté d’autres médecins jusqu’à présent ?
PATIENT : Oui. Récemment j’ai subi une coloscopie.
J’ai aussi eu plusieurs analyses de laboratoire et une évaluation par un cardiologue.
Tout était sans particularité.
MEDECIN : Comment êtes-vous arrivé(e) à l’hôpital ?
PATIENT : Mon frère m’a conduit(e) ici en voiture.
MEDECIN : Comment est votre appétit ?
PATIENT : Mon appétit est en fait normal, mais parfois je mange un peu moins quand la douleur abdominale est plus forte.
MEDECIN : Avez-vous récemment perdu ou pris du poids de façon non intentionnelle ?
Combien et sur quelle période ?
PATIENT : Non, je n’ai rien remarqué d’inhabituel concernant mon poids récemment.
MEDECIN : Souffrez-vous de maladies chroniques, c’est-à-dire avez-vous un diagnostic précis ou êtes-vous en traitement pour cela ?
PATIENT : Non, je n’ai rien de tel.
Quand j’avais environ 12 ans, mes amygdales étaient très hypertrophiées, et j’avais donc des infections répétées de la gorge et des problèmes respiratoires, surtout la nuit.
C’est pourquoi une amygdalectomie a été réalisée à l’époque.
MEDECIN : Combien de temps êtes-vous resté(e) à l’hôpital à ce moment-là ?
PATIENT : Environ trois jours.
MEDECIN : Y a-t-il autre chose que vous aimeriez mentionner ?
PATIENT : Oui. J’ai aussi eu une légère phase dépressive il y a environ dix ans.
À ce moment-là je n’allais pas bien mentalement, j’étais très abattu(e) et avais des problèmes de sommeil.
Je n’ai pas eu besoin de médicaments alors, cela s’est stabilisé avec le temps.
MEDECIN : Avez-vous déjà eu un accident ?
PATIENT : Non, pas d’accident.
Je voudrais aussi vous poser quelques questions sur la santé gynécologique.
MEDECIN : Quand avez-vous eu vos dernières règles ?
PATIENT : Il y a cinq jours.
MEDECIN : Utilisez-vous actuellement une contraception ?
PATIENT : Pas en ce moment.
Il y a environ six ans j’ai pris la pilule Yaz pendant environ un an.
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MEDECIN : Avez-vous déjà été enceinte ?
PATIENT : Non, pas jusqu’à présent.
MEDECIN : Prenez-vous d’autres médicaments ?
Je ne prends du paracétamol que si nécessaire.
MEDECIN : Êtes-vous entièrement vacciné(e), c’est‑à‑dire avez‑vous reçu toutes les vaccinations depuis l’enfance ?
PATIENT : Je ne sais pas exactement, mais je suis vacciné(e) contre le COVID et la TBE.
MEDECIN : Avez‑vous des allergies ou intolérances connues, par exemple à des aliments, des médicaments, des animaux ou d’autres substances ?
PATIENT : Oui, au Novalgin et à la pénicilline.
Cela a été identifié lorsque j’ai eu mon opération des amygdales.
MEDECIN : Comment se manifestent‑elles ?
PATIENT : Avec le Novalgin j’ai développé une éruption prurigineuse.
Après la pénicilline j’ai eu des difficultés à respirer et des étourdissements.
MEDECIN : Vous souvenez‑vous quel antibiotique on vous a donné ensuite ?
PATIENT : Malheureusement je ne m’en souviens pas exactement pour le moment, je n’arrive pas très bien à me concentrer en ce moment.
MEDECIN : Fumez‑vous ?
PATIENT : Non, plus depuis deux ans.
MEDECIN : Combien de cigarettes fumiez‑vous par jour avant, et depuis quand ?
PATIENT : Avant cela je fumais environ une demi‑paquet par jour pendant environ cinq ans.
MEDECIN : Intéressant. Pouvez‑vous me dire ce qui vous a motivé à arrêter ?
PATIENT : Pour être honnête, principalement pour des raisons financières — les cigarettes coûtent juste cher.
MEDECIN : Buvez‑vous de l’alcool ?
Si oui, à quelle fréquence et quelle quantité ?
PATIENT : Occasionnellement, surtout le week‑end.
Je prends alors un verre de bière ou de vin.
MEDECIN : Puis‑je vous demander si vous avez déjà consommé des drogues ?
PATIENT : Quand j’étais plus jeune j’ai fumé du haschisch quelques fois.
MEDECIN : Faites‑vous de l’exercice régulièrement ?
Quel type et à quelle fréquence ?
PATIENT : Je ne fais pas beaucoup de sport.
MEDECIN : Quelle est votre profession ?
PATIENT : Je suis infirmier(ère) gériatrique.
MEDECIN : Quel est votre état civil ?
PATIENT : Je suis célibataire.
MEDECIN : Y a‑t‑il des maladies significatives dans votre famille, par exemple chez vos parents ou des proches ?
PATIENT : Oui. Ma mère a eu un AVC à 75 ans et en est décédée il y a environ dix ans.
Mon père a un cancer de la prostate et a aussi eu un AVC ; il a maintenant 88 ans.
MEDECIN : Je suis désolé d’apprendre pour votre mère.
Avez‑vous des animaux de compagnie ?
PATIENT : Non, aucun.
MEDECIN : Nous avons terminé l’anamnèse.
Avez‑vous des questions ?
PATIENT : Oui, je me demande ce que j’ai exactement.
Et pourquoi tous les examens ont‑ils été normaux jusqu’à présent ?
MEDECIN : C’est une question très compréhensible.
D’après ce que vous avez décrit et puisque tous les examens précédents étaient sans particularité, beaucoup d’éléments évoquent ce qu’on appelle un trouble fonctionnel.
Cela signifie que les symptômes sont réels et vous gênent, mais aucune cause organique n’est retrouvée dans les examens habituels.
Ce n’est pas dangereux, mais cela peut être très pénible.
L’essentiel est que nous regardions maintenant ensemble comment nous pouvons progressivement soulager vos symptômes et améliorer votre vie quotidienne.