Begrüßung
Guten Tag, sehr geehrter Herr Professor Doktor …,
ich möchte Ihnen nun die Patientin Ivana Slivoviz vorstellen.
Sie ist 34 Jahre alt, ein Meter neunundsechzig groß und wiegt etwa 70 kg. Daraus ergibt sich ein Body-Mass-Index (BMI) von ca. 24,5 kg/m², womit sie noch dem Normgewicht (oberer Normbereich) zuzuordnen ist.
Aktuelle Anamnese
Die Patientin stellte sich aufgrund seit etwa sechs Monaten bestehender, generalisierter Schmerzen in mehreren Körperregionen vor, insbesondere im Nacken-, Schulter-, Rücken– sowie Hüft- und Beinbereich.
In den letzten vier bis sechs Wochen ist es laut ihren Angaben zu einer deutlichen Zunahme der Beschwerden gekommen.
Sie gab an, die Schmerzen seien beidseitig lokalisiert, dumpf-ziehend und teilweise bereits bei leichtem Druck schmerzhaft. Eine Besserung trete durch leichte Bewegung sowie warmes Duschen ein.
Zusätzlich berichtet die Patientin über intermittierend auftretende, diffuse, krampfartige Bauchschmerzen, die sich meist nach dem Stuhlgang bessern.
Es besteht ein Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö, wobei während Durchfallphasen bis zu vier- bis sechsmal täglich Stuhlgang angegeben wird.
Begleitend klagt die Patientin über ausgeprägte Müdigkeit, schnelle Erschöpfbarkeit sowie eine morgendliche Steifigkeit.
Weiterhin beschreibt sie abend- und nächtlich auftretende Missempfindungen in den Beinen mit starkem Bewegungsdrang, wodurch das Einschlafen erheblich erschwert sei.
Konzentrationsstörungen und eine verminderte Leistungsfähigkeit im Alltag werden angegeben.
Zeitweise treten Angstattacken mit Palpitation, Engegefühl in der Brust, Dyspnoe, Hyperhidrose sowie innerer Unruhe auf, meist ohne klaren Auslöser oder in stressigen Situationen.
Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsveränderungen, neurologische Ausfälle, Sehstörungen sowie urogenitale oder gynäkologische Beschwerden werden verneint.
Umfangreiche internistische und kardiologische Abklärungen einschließlich Koloskopie sowie Laboruntersuchungen sind nach ihren Angaben bereits erfolgt und ohne pathologischen Befund gewesen.
Die Patientin ist bei der Techniker Krankenkasse, abgekürzt TK, versichert.
Die vegetative Anamnese
In der vegetativen Anamnese fällt vor allem eine Einschlafstörung im Rahmen eines möglichen Restless-Legs-Syndroms auf.
Vorerkrankungen
An Vorerkrankungen sind bei ihr die folgenden bekannt:
Vor rund zehn Jahren bestand eine leichte depressive Episode, die keiner medikamentösen Therapie bedurfte.
Bekannte chronische internistische Erkrankungen bestehen nicht.
Voroperationen
Eine Tonsillektomie wurde im Alter von etwa 12 Jahren ohne Komplikationen durchgeführt.
Hinweis: Wenn eine Aussage durch eine ärztliche Untersuchung objektiv bestätigt werden kann – zum Beispiel durch sichtbare Narben – ist der Indikativ angebracht. (In der Fachsprachprüfung findet keine körperliche Untersuchung statt.)
Gynäkologie
Die letzte Menstruation war vor fünf Tagen, der Zyklus ist regelmäßig. Eine Schwangerschaft besteht derzeit nicht.
Medikamente
Sie nimmt bei Bedarf Ibuprofen 400 mg sowie Paracetamol 500 mg ein.
Es erfolgten Impfungen gegen FSME sowie gegen COVID-19.
Hinweis: Wenn eine Aussage durch eine ärztliche Beobachtung objektiv bestätigt werden kann – zum Beispiel anhand eines Rezepts – ist der Indikativ angebracht.
Allergien
Es besteht eine Allergie gegen Novalgin mit Auftreten von Urtikaria.
Zudem besteht eine Penicillinallergie mit Dyspnoe und Schwindel im Sinne einer anaphylaktischen Reaktion.
Noxen
Die Patientin ist ehemalige Raucherin und rauchte bis vor etwa zwei Jahren rund eine halbe Packung Zigaretten pro Tag über einen Zeitraum von fünf Jahren, entsprechend 2,5 Packungsjahren.
Es besteht gelegentlicher Alkoholkonsum, vorwiegend am Wochenende in Form von Bier oder Wein.
In der Vergangenheit bestand gelegentlicher Haschischkonsum.
Aktuell werden keine Drogen konsumiert.
Sozialanamnese
Die Patientin ist von Beruf Altenpflegerin.
Sie ist ledig und wohnt selbstständig.
Haustiere bestehen nicht.
Familienanamnese
Die Mutter verstarb im Alter von 75 Jahren an den Folgen einer Apoplexie.
Der Vater ist 88 Jahre alt und leidet an einem Prostatakarzinom; zudem besteht ein Zustand nach Apoplexie.
Verdachts- und Differentialdiagnose
Aufgrund der chronischen, generalisierten muskuloskelettalen Schmerzen, der ausgeprägten Fatigue, der funktionellen gastrointestinalen Beschwerden sowie der begleitenden Angst- und Schlafstörungen besteht der Verdacht auf ein Fibromyalgiesyndrom in Kombination mit einem Reizdarmsyndrom sowie einer Angststörung. Zudem zeigen sich Hinweise auf ein mögliches Restless-Legs-Syndrom.
Differenzialdiagnostisch sind entzündlich-rheumatologische Erkrankungen wie eine rheumatoide Arthritis oder eine Polymyalgia rheumatica in Erwägung zu ziehen; jedoch fehlen systemische Symptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Zudem waren die bisherigen laborchemischen Entzündungsparameter, insbesondere das C-reaktive Protein (CRP), unauffällig.
Weiterhin sind endokrinologische Ursachen wie eine Hypothyreose oder eine Nebennierenfunktionsstörung zu bedenken, jedoch fehlen hierfür typische klinische Zeichen wie Kälteintoleranz, Gewichtszunahme, Hyperpigmentierung oder Blutdruckveränderungen.
Auch neurologische Erkrankungen wie eine Multiple Sklerose oder eine Polyneuropathie sind differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen, wenngleich die bisherigen Untersuchungen unauffällig waren und keine fokal-neurologischen Defizite festgestellt wurden.
Diagnostische Abklärung
Da weder Red-Flag-Zeichen noch ein vitaler Notfall vorliegen, kann die Patientin ambulant weiter betreut und behandelt werden.
Entscheidend ist dabei, organische Ursachen konsequent auszuschließen.
körperliche Untersuchung
Nach der Anamnese folgt eine umfassende körperliche Untersuchung, die mit der Erhebung der Vitalparameter beginnt, darunter Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Temperatur.
Bei der Inspektion suchen wir insbesondere nach Zeichen einer Anämie, etwa einer Blässe der Haut oder der Konjunktiven, sowie nach Hautveränderungen wie Erythemen, Schuppungen oder subkutanen Knoten, wie sie bei rheumatologischen Erkrankungen auftreten können.
Bei der Palpation prüfen wir vor allem die Druckschmerzhaftigkeit an charakteristischen Schmerzstellen sowie die Schilddrüse hinsichtlich Größe und Konsistenz.
Bei der Auskultation achten wir auf Herz- und Lungengeräusche, insbesondere auf das Vorliegen von Herzgeräuschen (Murmuren) als Hinweis auf kardiale Erkrankungen.
Bei der Perkussion des Abdomens können wir Hinweise auf eine Hepato- und/oder Splenomegalie feststellen.
Während der Anamnese fragen wir gezielt nach Stimmungslage und Angst, um mögliche Komorbiditäten wie eine Depression oder Angststörungen zu erfassen.
Laboruntersuchung
Folgende Laboruntersuchungen werden durchgeführt:
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Parameter |
Ergebnis |
Referenzbereich |
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Hämoglobin (Hb) |
13,4 g/dl |
12,0–16,0 g/dl |
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Leukozyten |
6,2 ×10⁹/l |
4,0–10,0 ×10⁹/l |
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Thrombozyten |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
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CRP |
<0,5 mg/dl |
<0,5 mg/dl |
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BSG (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
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TSH |
1,8 mIU/l |
0,4–4,0 mIU/l |
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Ferritin |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
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Vitamin B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
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Vitamin D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
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CK |
98 U/l |
<170 U/l |
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Kreatinin |
0,78 mg/dl |
0,5–1,1 mg/dl |
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eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
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AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
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ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
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Calcium |
2,32 mmol/l |
2,15–2,55 mmol/l |
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Glukose nüchtern |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Elektrokardiogramm
Ein Elektrokardiogramm dient der Basisbeurteilung sowie dem Ausschluss kardiovaskulärer Ursachen.
Konsile
psychologisch
Behandlung
Die Behandlung umfasst vor allem Schulungsmaßnahmen und psychotherapeutische Interventionen. Dazu zählen unterstützende Aspekte wie empathische Gesprächsführung, psychoedukative Maßnahmen sowie reassurance im Sinne einer Beruhigung und Aufklärung der Patientin.
Ein zentrales therapeutisches Verfahren stellt die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) dar.
Wichtig ist zudem, begleitende Depressionen oder Angststörungen frühzeitig zu erkennen und adäquat mitzubehandeln, beispielsweise mittels selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI).
Zur Symptomtherapie können gezielt medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden, beispielsweise zur Behandlung einer Diarrhö mit Loperamid oder Diphenoxylat.
Nach Ausschluss einer Anämie sowie eines Eisen- oder Vitamin-D-Mangels kann bei Vorliegen eines Restless-Legs-Syndroms eine medikamentöse Therapie, etwa mit Pregabalin oder Pramipexol, erwogen werden, wobei insbesondere bei Pramipexol eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich ist.
Komplikationen
Die Beschwerden beeinträchtigen insbesondere den Alltag und die berufliche Leistungsfähigkeit der Patientin.
Extra
Namen:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Berufe:
Elektriker, Lehrer
Vorerkrankungen:
Vor etwa zehn Jahren bestand eine Major Depression (MDD) mit suizidalen Gedanken, bei fehlender ausreichender psychosozialer Unterstützung.
Medikamente:
Citalopram 20 mg einmal täglich
Loperamid
Fragen
1. was habe ich eigentlich? Und warum sind denn alle Untersuchungen bisher unauffällig?
Das ist eine sehr verständliche Frage. Nach dem, was Sie mir geschildert haben, und da alle bisherigen Untersuchungen unauffällig waren, spricht vieles für eine sogenannte funktionelle Erkrankung. Das bedeutet, dass die Beschwerden real sind und Sie stark belasten, man aber in den üblichen Untersuchungen keine organische Ursache findet. Das ist nichts Gefährliches, kann aber sehr belastend sein. Wichtig ist, dass wir jetzt gemeinsam schauen, wie wir Ihre Beschwerden Schritt für Schritt lindern und Ihren Alltag wieder verbessern können.
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Diagnosekriterien Fibromyalgiesyndrom (ACR) |
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Kriterium |
Beschreibung |
Anforderung |
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Generalisierte Schmerzen |
Schmerzen in mehreren Körperregionen (oberhalb und unterhalb der Taille, links und rechts, axiales Skelett) |
≥ 3 Monate |
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Widespread Pain Index |
Anzahl schmerzhafter Körperregionen (0–19) |
WPI ≥ 7 und SS ≥ 5 oder WPI 4–6 und SS ≥ 9 |
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Symptom Severity Scale (SS) |
Bewertung von Fatigue, nicht-erholsamem Schlaf, kognitiven Symptomen sowie somatischen Beschwerden (0–12) |
Bestandteil der Diagnosestellung |
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Fatigue |
Ausgeprägte körperliche und mentale Erschöpfung |
häufig vorhanden |
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Schlafstörungen |
Nicht-erholsamer Schlaf, Ein- oder Durchschlafstörungen |
häufig vorhanden |
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Kognitive Symptome |
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen („Fibro-Fog“) |
häufig vorhanden |
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Ausschluss anderer Ursachen |
Keine andere Erkrankung, die die Symptome besser erklärt |
obligat |
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Laborbefunde |
Keine entzündlichen oder strukturellen Auffälligkeiten |
typisch unauffällig |
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Diagnosekriterien Reizdarmsyndrom (Rome IV) |
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Kriterium |
Beschreibung |
Anforderung |
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Leitsymptom Bauchschmerz |
Wiederkehrende abdominelle Schmerzen |
≥ 1 Tag/Woche |
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Zeitkriterium |
Beschwerden bestehen seit mindestens 6 Monaten |
obligat |
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Zusammenhang mit Defäkation |
Schmerz bessert oder verschlechtert sich durch Stuhlgang |
≥ 1 Kriterium |
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Stuhlfrequenz |
Zusammenhang mit veränderter Stuhlfrequenz |
≥ 1 Kriterium |
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Stuhlkonsistenz |
Zusammenhang mit veränderter Stuhlform (hart / weich / wässrig) |
≥ 1 Kriterium |
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Ausschluss organischer Ursachen |
Keine strukturelle oder entzündliche Erklärung |
obligat |
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Labor / Bildgebung |
Keine pathologischen Befunde |
typisch unauffällig |
Notizen
BMI
Begriff: BMI (Body-Mass-Index).
Definition und Berechnung: Verhältnis des Körpergewichts zur Körpergröße; berechnet als Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern.
mehreren Körperregionen
Begriff: mehreren Körperregionen.
Bedeutung: Bezieht sich auf das Auftreten von Beschwerden oder Schmerzen an mehreren anatomischen Arealen gleichzeitig.
Obstipation
Begriff: Obstipation (Verstopfung).
Erklärung: Verminderte Stuhlfrequenz und/oder erschwerte Stuhlentleerung mit oft hartem Stuhl oder Gefühl der unvollständigen Darmentleerung.
Diarrhö
Begriff: Diarrhö (Durchfall).
Erklärung: Erhöhte Stuhlfrequenz und verringerte Stuhlkonsistenz; häufig wird dies als drei oder mehr lockere bis wässrige Stuhlgänge pro Tag charakterisiert.
Bewegungsdrang
Begriff: Bewegungsdrang.
Erklärung: Starkes inneres Bedürfnis, sich zu bewegen, oft verbunden mit unangenehmen Empfindungen wie Ziehen, Kribbeln oder Spannungsgefühl, die in Ruhe und vor allem abends bzw. nachts zunehmen und sich durch Bewegung vorübergehend bessern.
Palpitation
Begriff: Palpitation.
Erklärung: Subjektive Wahrnehmung des Herzschlags, etwa als Herzklopfen, Herzrasen oder unregelmäßiges Herzgefühl.
Dyspnoe
Begriff: Dyspnoe
Definition und Charakteristik: Dyspnoe bezeichnet das subjektive Empfinden von Atemnot oder erschwerter Atmung. Sie kann sich als Luftnot bei Belastung, in Ruhe oder als plötzliches Engegefühl darstellen.
Klinische Einordnung: Dyspnoe kann sowohl organische Ursachen (z. B. kardiale oder pulmonale Erkrankungen, Anämie, metabolische Störungen) als auch psychogene Ursachen (z. B. Panikattacken) haben. Objektive Begleitzeichen können beschleunigte Atmung, sichtbarer Einsatz der Atemhilfsmuskulatur oder Zyanose sein.
Umfangreiche internistische und kardiologische Abklärungen
Begriff: Umfangreiche internistische und kardiologische Abklärungen
Bedeutung: Diese Formulierung beschreibt ein umfassendes diagnostisches Vorgehen durch Fachärzte der Inneren Medizin und der Kardiologie zur Klärung internistischer oder kardialer Beschwerden.
Typische Bestandteile: Solche Abklärungen umfassen Anamnese und körperliche Untersuchung sowie kardiologische Basisdiagnostik (z. B. Ruhe-EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie) und orientierende Laboruntersuchungen. Je nach Verdachtsbild können ergänzende Verfahren wie Belastungstests, bildgebende Verfahren oder fachspezifische Untersuchungen hinzugezogen werden.
Techniker Krankenkasse
Begriff: Techniker Krankenkasse
Allgemeine Beschreibung: Die Techniker Krankenkasse ist eine in Deutschland tätige gesetzliche Krankenversicherung. Sie gewährt ihren Versicherten Zugang zu medizinisch notwendigen Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Regelungen.
Leistungsumfang (allgemein): Dazu gehören die Versorgung durch Ärztinnen und Ärzte, die Erstattung gesetzlich vorgesehener Arzneimittel und Heilmittel sowie präventive Angebote und weitere gesetzlich definierte Leistungen für Versicherte.
depressive
Begriff: depressive
Begriffserklärung: Das Adjektiv ‚depressive‘ bezieht sich auf Zustände oder Krankheitsbilder mit ausgeprägter gedrückter Stimmung. In der klinischen Praxis wird damit häufig eine depressive Episode oder eine depressive Störung beschrieben.
Kernmerkmale: Typische Merkmale sind anhaltende Niedergeschlagenheit, Verlust von Interesse oder Freude, verminderter Antrieb, Schlaf‑ und Appetitstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten sowie in schweren Fällen Suizidgedanken. Schweregrad und Dauer variieren und bestimmen die Einordnung (z. B. leicht, mittelgradig, schwer).
Tonsillektomie
Begriff: Tonsillektomie
Definition: Eine Tonsillektomie ist die chirurgische Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae).
Indikationen: Häufige oder komplikationsreiche Mandelerkrankungen, behindernde Atemwegsobstruktion durch vergrößerte Mandeln oder eine therapierefraktäre Peritonsillarerkrankung können Gründe für den Eingriff sein.
Ablauf: Der Eingriff wird in der Regel unter Allgemeinanästhesie durchgeführt; operative Techniken und Nachsorge können variieren.
Wesentliche Risiken: Zu den relevanten Komplikationen zählen postoperatives Nachbluten (primär oder sekundär), starke Schmerzen beim Schlucken sowie Wundheilungsstörungen oder Infektionen; Nachblutungen gelten als besonders bedeutsame Komplikation.
Ibuprofen
Wirkstoffgruppe und Wirkung
Ibuprofen ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR). Es wirkt, indem es die Cyclooxygenase-Enzyme (COX) hemmt und dadurch die Bildung von prostaglandinähnlichen Mediatoren reduziert, die an Schmerz- und Entzündungsprozessen beteiligt sind.
Anwendungsbereiche
Eingesetzt wird es zur Linderung von leichten bis mäßigen Schmerzen sowie bei entzündlichen Beschwerden und Fieber.
Darbietungsformen und Vorsichtsmaßnahmen
Ibuprofen ist in verschiedenen Galenika erhältlich, beispielsweise als Tabletten, Kapseln, Suspensionen und Zäpfchen. Wichtige Risiken umfassen gastrointestinale Reizungen bis hin zu Blutungsneigung, Verschlechterung der Nierenfunktion, Überempfindlichkeitsreaktionen und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei langfristiger Anwendung. Vorbestehende Magen-, Nieren- oder Herz-Krankheiten sowie die gleichzeitige Einnahme anderer NSAR erfordern besondere Vorsicht.
FSME
Erreger und Übertragung
FSME steht für Frühsommer-Meningoenzephalitis und wird durch ein von Zecken übertragenes Flavivirus verursacht.
Klinik und Verlauf
Typischerweise kann die Erkrankung in zwei Phasen verlaufen: eine initiale, grippeähnliche Phase und bei einem Teil der Betroffenen eine spätere Beteiligung des zentralen Nervensystems mit Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis.
Therapie und Prävention
Eine spezifische antivirale Therapie existiert nicht; die Behandlung richtet sich auf die Linderung von Symptomen und die Unterstützung der Vitalfunktionen. Schutz vor einer Infektion bietet eine zugelassene Impfung in Risikogebieten.
COVID-19
Manuelle Prüfung erforderlich: Die Notiz enthält eine nicht eindeutig belegte oder uneinheitliche Zeitdefinition für „Long COVID“ (verschiedene Leitlinien verwenden unterschiedliche Zeitgrenzen). Aufgrund dieser Unsicherheit wurde keine inhaltliche Ergänzung vorgenommen.
Urtikaria
Begriffserklärung und Erscheinungsbild
Urtikaria, auch als Nesselsucht bezeichnet, ist eine Hautreaktion, die durch flüchtige, überwiegend juckende Quaddeln (weltweit erhabene, gerötete Hautstellen) gekennzeichnet ist.
Klassifikation und Ursachen
Man unterscheidet akute Urtikaria von chronischer Urtikaria; letztere besteht über längere Zeiträume und erfordert oft weitergehende Abklärung. Auslöser können Allergene, Infektionen, Medikamente oder physikalische Reize sein; zugrunde liegt häufig eine Freisetzung von Mediatoren wie Histamin aus Mastzellen.
Relevante Zusammenhänge
Urtikaria kann isoliert auftreten oder Teil einer systemischen allergischen Reaktion sein; bei wiederkehrenden oder lang anhaltenden Fällen ist eine fachärztliche Abklärung sinnvoll.
anaphylaktischen Reaktion
Definition und Schwere
Eine anaphylaktische Reaktion ist eine rasch einsetzende, potenziell lebensbedrohliche systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die mehrere Organsysteme betreffen kann.
Klinische Merkmale
Typische Manifestationen sind Atemwegsverengung mit Atemnot, Kreislaufversagen mit Blutdruckabfall, Hautzeichen wie Rötung oder Quaddeln sowie gastrointestinale Symptome. Die Symptome treten meist kurz nach Kontakt mit einem auslösenden Agens (z. B. Medikamente, Nahrungsmittel, Insektengift) auf.
Allgemeines Management (kontextuell)
Bei Anaphylaxie handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der eine sofortige notfallmedizinische Versorgung erfordert; übliche akutmedizinische Maßnahmen zielen auf die Stabilisierung von Atmung und Kreislauf ab.
Packungsjahren
Definition
Packungsjahre sind ein Maß für die kumulative Tabakexposition über die Zeit und dienen zur Abschätzung des mit dem Rauchen verbundenen Risikos.
Berechnung
Zur Ermittlung der Packungsjahre teilt man die täglich gerauchte Anzahl Zigaretten durch 20 (eine Schachtel) und multipliziert das Ergebnis mit den Jahren des Rauchens: (Zigaretten pro Tag ÷ 20) × Rauchjahre.
Bedeutung
Höhere Packungsjahre korrelieren mit einem erhöhten Risiko für tabakassoziierte Erkrankungen wie chronische Lungenerkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen und Malignome.
Prostatakarzinom
Definition
Das Prostatakarzinom ist eine maligne Neubildung der Prostata und gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen des männlichen Geschlechts.
Risikofaktoren
Wichtige Einflussfaktoren sind zunehmendes Lebensalter sowie familiäre Belastung; hormonelle Aspekte spielen eine Rolle in Pathogenese und Progression.
Klinische Präsentation
Frühstadien verlaufen oft ohne Beschwerden. Bei fortgeschrittener Erkrankung können Probleme beim Wasserlassen, Schmerzen durch Knochenmetastasen oder allgemeine Krankheitszeichen auftreten.
Diagnostik und Verlaufskontrolle
Die Abklärung umfasst die klinische Untersuchung einschließlich digital-rektaler Untersuchung, Labordiagnostik (z. B. PSA-Bestimmung) und histologische Sicherung durch Prostatabiopsie; ergänzende bildgebende Verfahren werden zur Stadieneinteilung eingesetzt.
Restless-Legs-Syndrom
Definition
Das Restless‑Legs‑Syndrom ist eine neurologische Dysfunktion, die einen unwiderstehlichen Bewegungsdrang der Beine verursacht, meist begleitet von unangenehmen Empfindungen.
Klinische Merkmale
Beschwerden treten vornehmlich in Ruhe und in den Abend‑ bzw. Nachtstunden auf, werden durch Bewegung gelindert und führen häufig zu Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit.
Assoziationen
Bei Betroffenen finden sich gehäuft Eisenmangelzustände; zudem können neurologische oder systemische Grunderkrankungen begleitend vorliegen. Die Diagnose beruht auf der typischen Anamnese und klinischen Kriterien.
rheumatoide Arthritis
Definition
Die rheumatoide Arthritis ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die vorwiegend die Gelenke befällt und autoimmunologisch vermittelt ist.
Klinische Kennzeichen
Charakteristisch sind symmetrisch betroffene kleine Gelenke mit Schmerzen, Schwellung und einer ausgeprägten Morgensteifigkeit, die typischerweise länger andauert.
Diagnostik
Die Diagnose stützt sich auf die klinische Untersuchung, laborchemische Entzündungsmarker und den Nachweis spezifischer Autoantikörper (z. B. Rheumafaktor, Anti‑CCP). Bildgebende Verfahren ergänzen die Beurteilung des Gelenkbefunds.
Therapieprinzipien
Ziel ist die frühzeitige Modifikation des Krankheitsverlaufs mit krankheitsmodifizierenden Basistherapeutika (DMARDs) und ergänzenden entzündungshemmenden Maßnahmen sowie rehabilitativen Maßnahmen zur Funktionserhaltung.
Polymyalgia rheumatica
Definition:
Polymyalgia rheumatica (PMR) ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung des höheren Lebensalters, die in der Regel bei Personen über 50 Jahren auftritt.
Klinik:
Kennzeichnend sind beidseitige Schmerzen und ausgeprägte Morgensteifigkeit vor allem im Schulterbereich und im Beckengürtel; die Beschwerden sind oft symmetrisch.
Labor und Bildgebung:
Typischerweise finden sich erhöhte Entzündungswerte (z. B. BSG, CRP), während konventionelle Gelenkbilder häufig unauffällig bleiben. Es ist jedoch möglich, dass Entzündungsparameter bei einzelnen Fällen normal sind; das schließt die Erkrankung nicht vollständig aus.
Therapie und diagnostische Hinweise:
Die Symptome sprechen meist rasch auf eine Gabe von systemischen Glukokortikoiden an, was diagnostisch unterstützend sein kann; eine alleinige Reaktion auf Steroide reicht jedoch nicht als sicherer Nachweis der Erkrankung. Weitere Abklärung und Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen sind erforderlich.
Multiple Sklerose
Definition:
Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems mit autoimmuner Pathogenese, bei der myelinhaltige Strukturen im Gehirn und Rückenmark zerstört werden.
Klinische Präsentation:
Die Erkrankung zeigt sich häufig schubweise durch verschiedene neurologische Ausfälle, etwa Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen (z. B. Optikusneuritis), motorische Schwäche, Koordinationsstörungen und Störungen der Blasen- oder Darmfunktion.
Diagnostik:
Die Diagnose stützt sich auf den Nachweis von räumlicher und zeitlicher Dissemination neurologischer Läsionen; dazu werden klinische Befunde mit bildgebenden Verfahren (MRT) und ergänzenden Untersuchungen wie Liquoranalyse kombiniert.
Therapie:
Akutere Schübe werden häufig mit hochdosierten Glukokortikoiden behandelt; zur Modifikation des Krankheitsverlaufs stehen verschiedene verlaufsmodifizierende Therapien zur Verfügung, die individuell gewählt werden.
Blutdruck
Begriff und Bedeutung:
Der Blutdruck bezeichnet die Kraft, die das zirkulierende Blut auf die Gefäßwände ausübt; er wird durch systolischen und diastolischen Anteil beschrieben.
Messverfahren und Gerät:
Die Blutdruckmessung erfolgt üblicherweise mit einer aufblasbaren Manschette und entweder einem stethoskopischen Auskultationsverfahren oder einem automatischen, oszillometrischen Messgerät. Eine passende Manschettengröße ist für valide Messergebnisse wichtig.
Praktische Hinweise:
Messung unter standardisierten Bedingungen (sitzend, abgestützte Armhaltung, Ruhephase) verbessert die Vergleichbarkeit. Bei Verdacht auf arteriellen Bluthochdruck sind wiederholte Messungen beziehungsweise Langzeit- bzw. Heimblutdruckmessungen zur Diagnosesicherung sinnvoll.
Atemfrequenz
Begriff und Normbereich:
Die Atemfrequenz ist die Anzahl der Atemzüge pro Minute und gehört zu den grundlegenden Vitalparametern. Beim Erwachsenen liegt die normale Atemfrequenz üblicherweise im Bereich von etwa 12 bis 20 Atemzügen pro Minute.
Abweichungen:
Eine gesteigerte Atemfrequenz (Tachypnoe) tritt bei verschiedenen kardiorespiratorischen oder metabolischen Störungen auf; eine erniedrigte Frequenz (Bradypnoe) kann ebenfalls klinisch relevant sein.
Messmethode:
Die Atemfrequenz sollte möglichst unauffällig über mindestens 30 Sekunden beobachtet und dann auf eine Minute hochgerechnet werden, um Fehlmessungen durch sichtliche Beobachtung oder Konfabulation zu vermeiden.
Sauerstoffsättigung
Begriff und Messprinzip:
Die Sauerstoffsättigung (SpO2) ist ein prozentualer Näherungswert der Hämoglobinsättigung und wird nichtinvasiv mittels Pulsoxymetrie bestimmt. Ein oximetrisches Gerät misst Lichtabsorption an einer Körperstelle (z. B. Finger, Ohrläppchen) und liefert so eine Schätzung der arteriellen Sauerstoffbindung.
Einschränkungen und praktische Aspekte:
Pulsoxymeter liefern einen Näherungswert und können durch Faktoren wie mangelhafte Perfusion, Bewegung, Nagellack, Hautpigmentierung oder bestimmte Dysglobinämien beeinträchtigt werden. Bei unklaren Befunden sind arterielle Blutgasanalyse und klinische Beurteilung zu berücksichtigen.
Temperatur
Begriff und Messorte:
Die Körpertemperatur beschreibt die Wärme des Körpers; Messorte umfassen rektal, oral und axillär, wobei rektale Messungen dem Kernbereich am nächsten kommen.
Vergleich der Messorte:
Orale Messungen liegen typischerweise leicht unter den rektalen Werten, axilläre Messungen zeigen in der Regel noch niedrigere Werte als oral. Wegen dieser systematischen Unterschiede werden Messergebnisse verschiedener Orte nicht 1:1 gleichgesetzt.
Praktische Hinweise:
Bei Bedarf an genauer Bestimmung der Körperkerntemperatur ist die Wahl des geeigneten Messortes und das Wissen um die üblichen Differenzen zwischen den Messmethoden wichtig.
Druckschmerzhaftigkeit
Druckschmerzhaftigkeit
Druckschmerzhaftigkeit bezeichnet das Einsetzen oder die Verstärkung von Schmerzen beim Applizieren von Druck auf eine Körperregion. Sie ist ein klinisches Zeichen, das auf lokale Reizungen oder entzündliche Prozesse in Haut, Weichteilen, Muskeln, Gelenken oder Organen hinweisen kann. Bei der Beurteilung sind Lokalisation, Intensität, Reproduzierbarkeit und Begleitsymptome wichtig, da sich daraus Hinweise auf mögliche Ursachen wie Entzündung, Hämatom, Infektion oder mechanische Reizung ableiten lassen. Differenzialdiagnostisch sollte zwischen sensibler Überempfindlichkeit (Hyperalgesie/Allodynie) und einem klar lokalisierbaren Druckschmerz unterschieden werden; die Befunde sind im Zusammenhang mit Anamnese und weiteren Untersuchungen zu interpretieren.
Perkussion
Perkussion
Perkussion ist eine klinische Untersuchungsmethode, bei der durch Abklopfen der Körperoberfläche der entstehende Schall beurteilt wird, um Rückschlüsse auf die darunterliegenden Strukturen zu ziehen. Unterschiedliche Klänge (z. B. sonor, tympanistisch, gedämpft) lassen auf Luft-, Gewebe‑ oder Flüssigkeitsverhältnisse schließen.
Klinisch dient die Perkussion zur Eingrenzung von Organbegrenzungen und zur Erkennung von Veränderungen wie vergrößerten oder veränderten Organen sowie Flüssigkeitsansammlungen. Im Abdomen können perkussive Befunde zur Einschätzung von Organvergrößerungen wie Hepato- oder Splenomegalie und zur Detektion abnormer Luft‑ oder Flüssigkeitsverteilungen beitragen; die Befunde sind stets mit anderen Untersuchungsbefunden zu kombinieren.
Patient/ inAnrede: Herr/Frau Oberarzt/Oberärztin ……….., Hiermit möchte ich Ihnen die Patientin Ivana Slivoviz vorstellen. |
Datum01/02/2025 |
| Alter 34 Jahre | Gewicht 70 kg | Größe 169 cm |
Allergien (Stichwörter)
Novalgin (Urtikaria)
Penicillin (Dyspnoe und Schwindel im Sinne einer Anaphylaxie)
Genussmittel / Drogen (Stichwörter)
Ehemalige Raucherin, bis vor 2 Jahren, ca. ½ Packung/Tag über 5 Jahre entspricht 2,5 Packungsjahren.
Gelegentlicher Alkoholkonsum (Wochenende, Bier oder Wein)
Früher gelegentlicher Haschischkonsum
Keine aktuellen Drogen
Sozialanamnese (Stichwörter)
Beruf: Altenpflegerin
Ledig
Wohnt selbstständig
Keine Haustiere
Familienanamnese (Stichwörter)
Mutter: Verstorben mit 75 Jahren an Apoplexie
Vater: 88 Jahre, Prostatakarzinom, Zustand nach Apoplexie
Medikamente (Stichwörter)
Paracetamol/ Ibuprofen bei Bedarf
Keine Dauermedikation
Anamnese (Vollsätze)
Die Patientin stellte sich aufgrund seit etwa sechs Monaten bestehender, generalisierter Schmerzen in mehreren Körperregionen vor, insbesondere im Nacken-, Schulter-, Rücken- sowie Hüft- und Beinbereich. In den letzten vier bis sechs Wochen ist es laut ihren Angaben zu einer deutlichen Zunahme der Beschwerden gekommen.
Sie gab an, die Schmerzen seien beidseitig lokalisiert, dumpf-ziehend und teilweise bereits bei leichtem Druck schmerzhaft.
Zusätzlich berichtet die Patientin über intermittierend auftretende, diffuse, krampfartige Bauchschmerzen, die sich meist nach dem Stuhlgang bessern.
Es besteht ein Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö, wobei während Durchfallphasen bis zu vier- bis sechsmal täglich Stuhlgang angegeben wird.
Begleitend klagt die Patientin über ausgeprägte Müdigkeit, schnelle Erschöpfbarkeit sowie eine morgendliche Steifigkeit. Weiterhin beschreibt sie abend- und nächtlich auftretende Missempfindungen in den Beinen mit starkem Bewegungsdrang, wodurch das Einschlafen erheblich erschwert sei.
Konzentrationsstörungen und eine verminderte Leistungsfähigkeit im Alltag werden angegeben.
Zeitweise treten Angstattacken mit Palpitation, Engegefühl in der Brust, Dyspnoe, Hyperhidrose sowie innerer Unruhe auf, meist ohne klaren Auslöser.
Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsveränderungen, neurologische Ausfälle, Sehstörungen sowie urogenitale oder gynäkologische Beschwerden werden verneint.
Umfangreiche internistische und kardiologische Abklärungen einschließlich Koloskopie sowie Laboruntersuchungen sind nach ihren Angaben bereits erfolgt und ohne pathologischen Befund gewesen.
Vorerkrankungen / Operationen:
Tonsillektomie im Alter von ca. 12 Jahren
Leichte depressive Episode vor etwa 10 Jahren, aktuell nicht in Behandlung
Keine bekannten chronischen internistischen Erkrankungen
Verdachtsdiagnose – Differentialdiagnose (Vollsätze)
Aufgrund der chronischen, generalisierten muskuloskelettalen Schmerzen, der ausgeprägten Fatigue, der funktionellen gastrointestinalen Beschwerden sowie der begleitenden Angst- und Schlafstörungen besteht der Verdacht auf ein Fibromyalgiesyndrom in Kombination mit einem Reizdarmsyndrom sowie einer Angststörung. Zudem zeigt die Patientin Hinweise auf ein mögliches Syndrom der unruhigen Beine.
Differenzialdiagnostisch sind entzündlich-rheumatologische Erkrankungen, endokrinologische Ursachen sowie neurologische Erkrankungen zu berücksichtigen, wenngleich bisherige Untersuchungen unauffällig waren.
Weiteres Vorgehen – Therapie (Vollsätze)
Es wird eine strukturierte interdisziplinäre Weiterbehandlung empfohlen. Geplant sind eine erneute klinische Untersuchung, eine Basislabor-Kontrolle sowie gegebenenfalls eine rheumatologische Mitbeurteilung zum Ausschluss organischer Ursachen.
Zudem wird eine psychosomatische bzw. psychotherapeutische Anbindung zur Mitbehandlung der Angst- und Schlafstörung empfohlen. Die Patientin wurde über den funktionellen Charakter der Beschwerden und das weitere Vorgehen aufgeklärt.
Unterschrift
Vorname Nachname
Mit freundlichen Grüßen
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ARZT: Guten Tag,
Mein Name ist Doktor Ziegler.
Ich bin heute als Assistenzarzt auf der Station tätig.
Ich würde gerne ein Anamnesegespräch mit Ihnen führen.
Falls Sie etwas nicht richtig verstanden haben oder Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Zunächst benötige ich einige persönliche Informationen, danach können wir fortfahren.
Wie heißen Sie?
PATIENTIN: Ich heiße Ivana Slivoviz.
ARZT: Habe ich Ihren Namen richtig geschrieben: Ivana Slivoviz?
PATIENTIN: Ja, das stimmt so.
ARZT: Ach so, danke für die Korrektur.
Zuallererst möchte ich gern in Erfahrung bringen, ob Sie die Schmerzen beziehungsweise Beschwerden als erträglich empfinden.
PATIENTIN: Die Schmerzen bestehen seit mehreren Monaten.
Ich halte es jetzt noch bis zum Ende des Gesprächs aus.
ARZT: Alles klar, Wie alt sind Sie, Frau Slivoviz?
PATIENTIN: Ich bin vierunddreißig Jahre alt.
ARZT: Wann genau sind Sie geboren?
PATIENTIN: Ich habe Am neunten Dezember 1989 Geburtstag.
ARZT: Wie groß sind Sie?
PATIENTIN: Ich bin eins neunundsechzig groß.
ARZT: Wie viel wiegen Sie?
PATIENTIN: Ich wiege ungefähr siebzig Kilogramm.
PATIENTIN: ARZT: Wie heißt Ihr Hausarzt beziehungsweise Ihre Hausärztin?
PATIENTIN: Meine Hausärztin heißt Doktor Karla Scholz.
ARZT: Könnten Sie mir genauer sagen, wo es wehtut?
PATIENTIN: Ich habe an mehreren Körperstellen Schmerzen, also zum Beispiel im Nacken, in den Schultern, im Rücken und auch in den Beinen.
Ich bin aber heute gekommen, weil es in den letzten vier bis sechs Wochen deutlich schlimmer geworden ist.
ARZT: Wann haben die Schmerzen genau begonnen?
PATIENTIN: Seit etwa sechs Monaten.
ARZT: Sind die Schmerzen eher einseitig oder auf beiden Seiten?
Und betreffen sie eher den Oberkörper, den Unterkörper oder beides?
PATIENTIN: Eigentlich auf beiden Seiten.
Es tut mir im Nacken und in den Schultern weh, aber auch im Rücken, in den Hüften und in den Beinen.
Es fühlt sich an, als wäre der ganze Körper betroffen.
ARZT: Strahlen die Schmerzen irgendwohin aus, zum Beispiel in die Arme?
PATIENTIN: Nein, nicht richtig.
ARZT: Wie empfinden Sie die Schmerzen?
Sind sie eher dumpf, stechend oder ziehend?
PATIENTIN: Meistens sind es dumpfe, ziehende Schmerzen.
Aber zusätzlich habe ich auch Bauchschmerzen, die kommen eher in Wellen.
ARZT: Verstehe.
Gibt es etwas, das die Schmerzen verbessert oder verschlechtert, zum Beispiel Bewegung, Duschen, Anstrengung oder Medikamente?
PATIENTIN: Ja, ein bisschen helfen mir leichte Bewegung und warmes Duschen.
Ich habe auch ein paar Mal Ibuprofen 400 ausprobiert, aber das hat nichts Besonderes gebracht.
ARZT: Sind die schmerzhaften Stellen auch empfindlich, wenn man sie leicht berührt oder drückt?
PATIENTIN: Ja, manchmal tut schon leichter Druck weh.
ARZT: Können Sie mir bitte genauer von den Bauchschmerzen erzählen?
Gibt es dabei Begleitsymptome wie zum Beispiel Durchfall oder Verstopfung?
PATIENTIN: Ich bekomme eher diffuse, krampfartige Bauchschmerzen.
Meist wird es nach dem Stuhlgang besser.
Außerdem wechselt es bei mir häufig zwischen Verstopfung und Durchfall.
ARZT: Wie lange dauert jeweils so eine Phase?
Und wie oft müssen Sie bei Durchfall zur Toilette gehen?
PATIENTIN: So eine Phase dauert meistens ein paar Tage, manchmal auch ein bis zwei Wochen.
Wenn ich Durchfall habe, muss ich oft vier- bis sechsmal am Tag zur Toilette.
ARZT: Haben Sie Blut im Stuhl bemerkt oder schwarzen, teerartigen Stuhl?
PATIENTIN: Nein, gar nicht.
ARZT: Wie fühlen Sie sich in der Regel?
PATIENTIN: Ich bin oft müde und fühle mich schnell erschöpft.
ARZT: Wie beeinflussen die Schmerzen Ihren Schlaf und Ihren Alltag?
PATIENTIN: Abends und nachts ist es ein bisschen anders.
Ich habe so einen starken Drang in den Beinen, ich muss sie ständig bewegen, sonst wird dieses unangenehme Gefühl immer schlimmer.
Deshalb fällt mir das Einschlafen sehr schwer.
Tagsüber kann ich dann nicht mehr so leistungsfähig sein wie früher.
ARZT: Sind Sie morgens eher steif oder brauchen Sie eine Weile, bis Sie in Gang kommen?
PATIENTIN: Ja, morgens fühle ich mich oft wie eingerostet, das dauert eine Zeit, bis es besser wird.
ARZT: Haben Sie Probleme wie Konzentrationsstörungen, Sehstörungen oder ungewöhnliche Wahrnehmungen?
PATIENTIN: Ja, ich kann mich bei der Arbeit nicht richtig konzentrieren, und es ist schon vorgekommen, dass ich einige Dinge falsch gemacht habe.
Manchmal habe ich das Gefühl, vor allem in den Beinen, als würden tausende Ameisen über meine Haut laufen.
Sehstörungen habe ich aber nicht.
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ARZT: Machen Ihnen Aktivitäten noch Freude?
Haben Sie Interesse an Ihren Hobbys oder an Dingen, die Ihnen sonst Spaß machen?
PATIENTIN: Wenn Sie damit so etwas wie eine Depression meinen – nein, so ist es nicht.
Ich habe grundsätzlich noch Interesse, aber durch die Beschwerden fehlt mir oft die Energie.
ARZT: Haben Sie irgendwelche Symptome wie Kraftlosigkeit oder Muskelschwäche?
PATIENTIN: Nein, so etwas habe ich nicht.
ARZT: Haben Sie den Eindruck, dass Ihre Belastbarkeit nachgelassen hat?
PATIENTIN: Ja, ich bin schneller erschöpft als früher, aber nicht so, dass mir die Kraft fehlt – es ist eher diese dauernde Müdigkeit.
ARZT: Haben Sie Symptome wie blasse Haut, Luftnot, Herzrasen oder Husten?
PATIENTIN: Im Moment habe ich so etwas nicht.
Aber manchmal bekomme ich einen Angstanfall, und dabei habe ich Herzklopfen, ein Engegefühl in der Brust und das Gefühl, nicht richtig Luft zu bekommen
ARZT: Wie lange dauert so ein Anfall?
Schwitzen Sie dabei auch stark?
PATIENTIN: Meistens dauert das so zehn bis zwanzig Minuten.
Dabei schwitze ich schon stark und fühle mich sehr unruhig.
ARZT: Kennen Sie dafür einen bestimmten Auslöser?
PATIENTIN: Einen ganz bestimmten Auslöser kann ich nicht nennen.
Manchmal passiert es in stressigen Situationen, manchmal aber auch ganz plötzlich ohne klaren Grund.
ARZT: Was meinen Sie genau mit stressigen Situationen?
PATIENTIN: Zum Beispiel bei viel Druck auf der Arbeit, wenn ich mich überfordert fühle oder wenn ich merke, dass die Schmerzen wieder stärker werden.
Dann werde ich innerlich sehr unruhig, und manchmal entwickelt sich daraus so ein Anfall.
ARZT: Haben Sie Fieber, Nachtschweiß oder Schüttelfrost?
PATIENTIN: Nein, ich habe keins dieser Symptome bemerkt.
ARZT: Haben Sie Probleme in anderen Bereichen, zum Beispiel beim Wasserlassen oder in Bezug auf Ihre Frauengesundheit?
PATIENTIN: Nein, da habe ich keine Probleme.
ARZT: Haben Sie in letzter Zeit bestimmte Medikamente eingenommen?
PATIENTIN: Nein, nichts Besonderes. Auf Empfehlung meines Nachbarn habe ich Baldrian aus der Drogerie gekauft, aber das hat mir nicht geholfen.
ARZT: Haben Sie deswegen bisher andere Ärztinnen oder Ärzte aufgesucht?
PATIENTIN: Ja. In letzter Zeit wurde bei mir eine Darmspiegelung gemacht.
Außerdem hatte ich mehrere Laboruntersuchungen und auch eine Abklärung bei einem Herzspezialisten.
Dabei war alles unauffällig.
ARZT: Wie sind Sie ins Krankenhaus gekommen?
PATIENTIN: Mein Bruder hat mich mit dem Auto hergebracht.
ARZT: Wie ist Ihr Appetit?
PATIENTIN: Mein Appetit ist eigentlich normal, manchmal esse ich aber etwas weniger, wenn die Bauchschmerzen stärker sind.
ARZT: Haben Sie in letzter Zeit ungewollt abgenommen oder zugenommen?
Wie viel und in welchem Zeitraum?
PATIENTIN: Nein, mir ist in letzter Zeit nichts Auffälliges an meinem Gewicht aufgefallen.
ARZT: Leiden Sie an irgendwelchen chronischen Erkrankungen, also an einer bestimmten Diagnose oder befinden Sie sich deswegen in Behandlung?
PATIENTIN: Nein, so etwas habe ich nicht.
Als ich etwa 12 Jahre alt war, waren meine Mandeln stark vergrößert, und ich hatte dadurch häufig Halsentzündungen und Probleme mit der Atmung, vor allem nachts.
Deshalb wurde damals eine Mandeloperation durchgeführt.
ARZT: Wie lange waren Sie damals im Krankenhaus?
PATIENTIN: Etwa drei Tage.
ARZT: Gibt es noch etwas, das Sie erwähnen möchten?
PATIENTIN: Ja. Außerdem hatte ich vor etwa zehn Jahren mal eine leichtere depressive Phase.
Damals ging es mir psychisch nicht so gut, ich war viel niedergeschlagen und hatte Schlafprobleme.
Medikamente brauchte ich aber nicht, das hat sich mit der Zeit wieder eingependelt.
ARZT: Hatten Sie schon einmal einen Unfall?
PATIENTIN: Nein, keinen Unfall.
Ich möchte Ihnen auch ein paar Fragen zur Frauengesundheit stellen.
ARZT: Wann hatten Sie zuletzt Ihre Periode?
PATIENTIN: Vor fünf Tagen.
ARZT: Nehmen Sie derzeit Verhütungsmittel ein?
PATIENTIN: Im Moment nicht.
Vor etwa sechs Jahren habe ich ungefähr ein Jahr lang die Pille Yaz eingenommen.
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ARZT: Waren Sie schon einmal schwanger?
PATIENTIN: Nein, bisher nicht.
ARZT: Nehmen Sie noch andere Medikamente?
Nur bei Bedarf nehme ich Paracetamol.
ARZT: Sind Sie vollständig geimpft, also haben Sie alle Impfungen seit Ihrer Kindheit erhalten?
PATIENTIN: Ich habe keine genaue Ahnung, aber gegen COVID und FSME bin ich geimpft.
ARZT: Haben Sie bekannte Allergien und Unverträglichkeiten, zum Beispiel gegen Lebensmittel, Medikamente, Tiere oder andere Substanzen?
PATIENTIN: Ja, gegen Novalgin und Penicillin.
Das wurde damals bei meiner Mandeloperation festgestellt.
ARZT: Wie äußern sie sich?
PATIENTIN: Bei Novalgin habe ich einen juckenden Hautausschlag bekommen.
Nach Penicillin hatte ich Luftnot und Schwindel.
ARZT: Können Sie sich erinnern, welches Antibiotikum Sie anschließend bekommen haben?
PATIENTIN: Leider kann ich mich im Moment nicht genau daran erinnern, ich kann mich gerade nicht so gut konzentrieren.
ARZT: Rauchen Sie?
PATIENTIN: Nein, seit zwei Jahren nicht mehr.
ARZT: Wie viele Zigaretten haben Sie früher täglich geraucht und seit wann?
PATIENTIN: Davor habe ich etwa fünf Jahre lang täglich ungefähr eine halbe Schachtel geraucht.
ARZT: Interessant. Können Sie mir sagen, was Ihre Motivation war, aufzuhören?
PATIENTIN: Ehrlich gesagt vor allem aus finanziellen Gründen – Zigaretten sind einfach teuer.
ARZT: Trinken Sie Alkohol?
Wenn ja, wie oft und wie viel?
PATIENTIN: Gelegentlich, meist am Wochenende.
Dann trinke ich ein Glas Bier oder Wein.
ARZT: Darf ich Sie fragen, ob Sie schon einmal Drogen konsumiert haben?
PATIENTIN: Früher habe ich, als ich jünger war, ein paar Mal Haschisch geraucht.
ARZT: Treiben Sie regelmäßig Sport?
Welche Art und wie häufig?
PATIENTIN: Ich betreibe nicht allzu viel Sport.
ARZT: Was sind Sie von Beruf?
PATIENTIN: Ich bin Altenpflegerin.
ARZT: Wie ist Ihr Familienstand?
PATIENTIN: Ich bin ledig.
ARZT: Gibt es in Ihrer Familie wichtige Erkrankungen, zum Beispiel bei Ihren Eltern oder nahen Verwandten?
PATIENTIN: Ja. Meine Mutter hatte mit 75 Jahren einen Schlaganfall und ist vor etwa zehn Jahren daran gestorben.
Mein Vater hat Krebs an der Vorsteherdrüse und hatte auch schon einen Schlaganfall, er ist jetzt 88 Jahre alt.
ARZT: Das tut mir leid wegen Ihrer Mutter.
Haben Sie Haustiere?
PATIENTIN: Nein, keine.
ARZT: Wir sind mit der Anamnese fertig.
Haben Sie noch Fragen?
PATIENTIN: Ja, ich frage mich, was ich eigentlich habe.
Und warum sind denn alle Untersuchungen bisher unauffällig?
ARZT: Das ist eine sehr verständliche Frage.
Nach dem, was Sie mir geschildert haben, und da alle bisherigen Untersuchungen unauffällig waren, spricht vieles für eine sogenannte funktionelle Erkrankung.
Das bedeutet, dass die Beschwerden real sind und Sie stark belasten, man aber in den üblichen Untersuchungen keine organische Ursache findet.
Das ist nichts Gefährliches, kann aber sehr belastend sein.
Wichtig ist, dass wir jetzt gemeinsam schauen, wie wir Ihre Beschwerden Schritt für Schritt lindern und Ihren Alltag wieder verbessern können.