Salut
Bună ziua, stimate Profesor Doctor …,
Aș dori să vă prezint acum pacienta Ivana Slivoviz.
Are 34 de ani, 1,69 m înălțime și cântărește aproximativ 70 kg. Aceasta corespunde unui indice de masă corporală (BMI) de aproximativ 24,5 kg/m², ceea ce o plasează în intervalul greutății normale (partea superioară a normalului).
Anamneză principală
Pacienta s-a prezentat din cauza durerilor generalizate în mai multe regiuni ale corpului de aproximativ șase luni, în mai multe regiuni ale corpului în special în zona gâtului-, umărului-, spatelui— precum și în zona șoldurilor și a picioruluizona.
Conform relatării, în ultimele patru până la șase săptămâni a existat o creștere marcată a simptomelor.
Ea a raportat că durerea era bilaterală, surdă‑durerătoare și uneori dureroasă chiar la o ușoară presiune. Mișcarea ușoară și dușurile calde duc la ameliorare.
În plus, pacienta raportează dureri abdominale difuze, intermitente, de tip crampă, care de obicei se ameliorează după mișcările intestinale .
Există o alternanță între constipație și diaree, cu până la patru‑șase scaune zilnice în fazele diareice.
În paralel, pacienta se plânge de o oboseală pronunțată, epuizare rapidăși rigiditate matinală.
De asemenea, descrie senzații seara și noaptea la nivelul picioarelor cu un puternic impuls de a mișca, ceea ce îi îngreunează considerabil adormirea.
Sunt raportate probleme de concentrare și o capacitate de performanță redusă în viața de
Ocazional experimentează atacuri de panică cu palpitații, senzație de constricție în piept, dispnee, hiperhidroză și neliniște interioară — de obicei fără un declanșator clar sau în situații stresante.
Febră, Transpirații nocturne, modificări de greutate, deficite neurologice , tulburări de vedere precum și plângeri urogenitale sau ginecologice sunt negate., tulburări vizuale, precum și plângeri urogenitale sau ginecologice sunt negate.
Investigații interne și cardiologice extinse inclusiv colonoscopie și teste de laborator au fost, conform relatării ei, deja efectuate și nu au evidențiat modificări patologice.
Pacienta este asigurată la Techniker Krankenkasse, prescurtat TK.
Anamneză autonomă
În anamneza autonomă, este remarcabilă insomnia de debut în contextul unui posibil sindrom al picioarelor neliniștite.
Anamneză personală medicală
Antecedentele medicale cunoscute includ următoarele:
Acum aproximativ zece ani a avut un episod ușor depresiv care nu a necesitat tratament farmacologic.
Nu există afecțiuni interne cronice cunoscute.
Intervenții chirurgicale anterioare
A fost efectuată o amigdalectomie pe când avea în jur de 12 ani, fără complicații.
Notă: Când o afirmație poate fi confirmată obiectiv prin examinare medicală — de exemplu prin cicatrici vizibile — timpul indicativ este adecvat. (Nu are loc examinare fizică în timpul Fachsprachprüfung.)
Ginecologie
Ultima menstruație a fost acum cinci zile, ciclul este regulat. Nu este însărcinată în prezent.
Medicație
Ia la nevoie ibuprofen 400 mg și paracetamol 500 mg.
A fost vaccinată împotriva TBE și împotriva COVID-19.
Notă: Când o afirmație poate fi confirmată obiectiv prin observația medicului — de exemplu printr-o rețetă — timpul indicativ este adecvat.
Alergii
Are alergie la Novalgin, cu apariția de urticarie.
. În plus, există o alergie la penicilină cu dispnee și amețeli în sensul unei reacții anafilactice.
.
Expuneri Pacienta este fost fumător și a fumat până acum aproximativ doi ani cam o jumătate de pachet pe zi pe o perioadă de cinci ani, corespunzând la 2,5.
pack-years
. Există consum ocazional de alcool, în principal în weekend, sub formă de bere sau vin.
În trecut a existat consum ocazional de hasis.
În prezent nu sunt folosite droguri.
Anamneză socială
Este singură și locuiește independent.
Fără animale de companie.
Anamneză familială
Mama a decedat la vârsta de 75 de ani din cauza consecințelor unui accident vascular cerebral.
Tatăl are 88 de ani și suferă de carcinom de prostată; în plus, există un statut post-AVC.
Diagnostice suspectate și diferențiale
Datorită durerilor musculoscheletale cronice, generalizate, oboselii pronunțate, tulburărilor funcționale gastrointestinale și a anxietății și tulburărilor de somn asociate, există suspiciunea unui sindrom de fibromialgie în combinație cu sindromul de colon iritabil și o tulburare de anxietate. În plus, există indicații pentru un posibil Sindromul picioarelor neliniștite.
În diagnosticul diferențial, trebuie avute în vedere boli inflamatorii reumatologice precum artrita reumatoidă sau Polimialgie reumatică ; totuși, simptome sistemice precum febra, transpirațiile nocturne și scăderea în greutate lipsesc. De asemenea, parametrii inflamatori de laborator anteriori, în special proteina C reactivă (CRP), au fost normali.
Cauze endocrinologice precum hipotiroidismul sau disfuncția glandelor suprarenale ar trebui luate în considerare, dar lipsesc semne clinice tipice precum intoleranța la frig, creșterea în greutate, hiperpigmentarea sau modificările tensiunii arteriale.
Afecțiuni neurologice precum Scleroză multiplă sau o polineuropatie ar trebui, de asemenea, avute în vedere în diagnosticul diferențial, deși examinările anterioare au fost fără particularități și nu s-au detectat deficit neurologic focal.
Evaluare diagnostică
Deoarece nu sunt prezente semne de tip red flag sau o urgență vitală, pacientul poate fi îngrijit și tratat ambulatoriu.
Este esențială excluderea consecventă a cauzelor organice.
examinare fizică
După anamneză se efectuează o examinare fizică cuprinzătoare, începând cu evaluarea semnelor vitale, inclusiv frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respiratorie, saturația oxigenului și temperatură.
La inspecție căutăm în mod specific semne de anemie, cum ar fi paloarea pielii sau a conjunctivelor, precum și modificări cutanate precum eritem, descuamare sau noduli subcutanați, așa cum pot apărea în bolile reumatologice.
La palpare evaluăm în primul rând sensibilitatea la presiune la locurile caracteristice de durere și tiroida pentru mărime și consistență.
La auscultație acordăm atenție zgomotelor cardiace și pulmonare, în special prezenței suflurilor cardiace ca indicație a unei boli cardiace.
La percuția abdomenului putem detecta semne de hepatomegalie și/sau splenomegalie.
În timpul anamnezei întrebăm în mod specific despre dispoziție și anxietate pentru a identifica eventuale comorbidități precum depresia sau tulburările de anxietate.
Investigații de laborator
Se efectuează următoarele analize de laborator:
|
Parametru |
Rezultat |
Interval de referință |
|
Hemoglobină (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
|
Leucocite |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
|
Trombocite |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
|
CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
|
VSH (1 h) |
8 mm |
<20 mm |
|
TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
|
Feritină |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
|
Vitamina B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
|
Vitamina D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
|
CK |
98 U/l |
<170 U/l |
|
Creatinină |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
|
eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
|
AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
|
ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
|
Calciu |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
|
Glicemie pe nemâncate |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Electrocardiogramă
O electrocardiogramă servește pentru evaluare de bază și pentru a exclude cauze cardiovasculare.
Consultații
psihologic
Tratament
Tratamentul include în principal măsuri educaționale și intervenții psihoterapeutice. Aceasta include aspecte suportive precum comunicarea empatică, măsuri psihoeducaționale și reasigurare în sensul liniștirii și informării pacientului.
O abordare terapeutică centrală este terapia cognitiv-comportamentală (TCC).
Este, de asemenea, important să se identifice și să se trateze adecvat din timp depresia sau tulburările de anxietate însoțitoare, de exemplu cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS).
Pentru gestionarea simptomelor se pot folosi măsuri farmacologice țintite, de exemplu pentru tratarea diareei cu loperamidă sau diphenoxylate.
După excluderea anemiei precum și a deficienței de fier sau vitamina D, dacă este prezent sindromul picioarelor neliniștite, se poate lua în considerare o terapie farmacologică precum pregabalin sau pramipexol, situație în care, în special pentru pramipexol, este necesară o evaluare atentă a raportului beneficiu–risc.
Complicații
Tulburările afectează în mod deosebit viața de zi cu zi a pacientului și capacitatea de muncă.
Extra
Nume:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Profesii:
Electrician, profesor
Anamneză:
Acum aproximativ zece ani a existat o depresie majoră (MDD) cu idei suicidare, în absența unui suport psiho-social adecvat.
Medicație:
Citalopram 20 mg o dată pe zi
Loperamidă
Întrebări
1. Ce am, de fapt? Și de ce toate investigațiile au fost până acum neconcludente?
Aceasta este o întrebare foarte firescă. Din cele ce mi-ați descris și având în vedere că toate investigațiile anterioare au fost neconcludente, multe indică spre o așa-numită tulburare funcțională. Aceasta înseamnă că simptomele sunt reale și îngrijorătoare pentru dumneavoastră, dar în examinările obișnuite nu se găsește o cauză organică. Nu este periculos, dar poate fi foarte împovărător. Este important să vedem împreună cum putem ameliora treptat simptomele și îmbunătăți viața de zi cu zi.
|
Criterii diagnostice Sindromul fibromialgiei (ACR) |
||
|
Criteriu |
Descriere |
Cerere |
|
Durere generalizată |
Durere în multiple regiuni ale corpului (deasupra și sub talie, stânga și dreapta, schelet axial) |
≥ 3 luni |
|
Indicele durerii generalizate |
Numărul regiunilor dureroase ale corpului (0–19) |
WPI ≥ 7 și SS ≥ 5 sau WPI 4–6 și SS ≥ 9 |
|
Scala severității simptomelor (SS) |
Evaluarea oboselii, somnului neregenerant, simptomelor cognitive și a plângerilor somatice (0–12) |
Parte a diagnosticului |
|
Oboseală |
Epuizare fizică și mentală marcată |
prezent frecvent |
|
Tulburări de somn |
Somn neregenerant, dificultate la adormire sau menținerea somnului |
prezent frecvent |
|
Simptome cognitive |
Tulburări de concentrare și memorie („fibro fog”) |
prezent frecvent |
|
Excluderea altor cauze |
Nicio altă boală care să explice mai bine simptomele |
obligatoriu |
|
Investigații de laborator |
Nicio anomalie inflamatorie sau structurală |
de obicei neconcludent |
|
Criterii diagnostice Sindromul de colon iritabil (Rome IV) |
||
|
Criteriu |
Descriere |
Cerere |
|
Simptom principal durerea abdominală |
Durere abdominală recurentă |
≥ 1 zi/săptămână |
|
Criteriu temporal |
Simptomele sunt prezente de cel puțin 6 luni |
obligatoriu |
|
Relația cu defecația |
Durerea se ameliorează sau se agravează la mișcările intestinale |
≥ 1 criteriu |
|
Frecvența scaunelor |
Relație cu modificarea frecvenței scaunelor |
≥ 1 criteriu |
|
Forma scaunului |
Relație cu modificarea formei scaunului (tare / moale / apoasă) |
≥ 1 criteriu |
|
Excluderea cauzelor organice |
Fără explicație structurală sau inflamatorie |
obligatoriu |
|
Laborator / imagistică |
Fără rezultate patologice |
de obicei neconcludent |
Note
IMC
Termen: BMI (Indicele de masă corporală).
Definiție și calcul: Raportul dintre greutate și înălțime; calculat ca greutatea în kilograme împărțită la pătratul înălțimii în metri.
mai multe regiuni corporale
Termen: multiple body regions.
Sens: Se referă la apariția de plângeri sau dureri în mai multe zone anatomice simultan.
Constipație
Termen: constipație.
Explicație: Scăderea frecvenței scaunelor și/sau dificultatea evacuării, adesea cu scaun tare sau senzație de golire incompletă a intestinului.
Diaree
Termen: diaree.
Explicație: Creșterea frecvenței scaunelor și scăderea consistenței acestora; adesea definită ca trei sau mai multe scaune moi până la apoase pe zi.
Imbold de mișcare
Termen: urge to move.
Explicație: O nevoie internă puternică de a te mișca, adesea asociată cu senzații neplăcute precum tragere, furnicături sau tensiune care cresc în repaus și mai ales seara sau noaptea și se ameliorează temporar la mișcare.
Palpitație
Termen: Palpitație.
Explicație: Percepția subiectivă a bătăilor inimii, de exemplu ca palpitații, inimă care aleargă sau senzații de ritm neregulat.
Dispnee
Termen: Dispnee
Definiție și caracteristici: Dispneea desemnează senzația subiectivă de lipsă de aer sau respirație dificilă. Poate apărea ca respirație dificilă la efort, în repaus sau ca o senzație bruscă de constricție.
Clasificare clinică: Dispneea poate avea cauze organice (de ex., boli cardiace sau pulmonare, anemie, tulburări metabolice) precum și cauze psihogene (de ex., atacuri de panică). Semnele obiective asociate pot include respirație rapidă, utilizarea vizibilă a mușchilor respiratori accesorii sau cianoza.
Investigații extinse în medicină internă și cardiologie
Termen: Investigații extinse în medicină internă și cardiologie
Sens: Această expresie descrie o abordare diagnostică cuprinzătoare de către specialiști în medicină internă și cardiologie pentru clarificarea plângerilor interne sau cardiace.
Componente tipice: Astfel de evaluări includ anamneza și examenul fizic precum și diagnostice cardiovasculare de bază (de ex., ECG în repaus, holter ECG, ecocardiografie) și teste de laborator orientative. În funcție de suspiciunea diagnostică se pot adăuga proceduri suplimentare precum testare la efort, tehnici imagistice sau investigații specifice unor discipline.
Techniker Krankenkasse
Termen: Techniker Krankenkasse
Descriere generală: Techniker Krankenkasse este un furnizor de asigurări de sănătate obligatorii care funcționează în Germania. Oferă asiguraților acces la servicii medicale necesare în cadrul reglementărilor legale.
Domeniul de servicii (general): Acestea includ îngrijire de către medici, decontarea medicamentelor și a remediilor prescrise legal, precum și oferte preventive și alte beneficii definite prin lege pentru asigurați.
depresiv
Termen: depresiv
Definiție: Adjectivul „depresiv” se referă la stări sau condiții cu dispoziție scăzută pronunțată. În practica clinică descrie adesea un episod depresiv sau o tulburare depresivă.
Trăsături centrale: Caracteristice sunt dispoziția persistent scăzută, pierderea interesului sau a plăcerii, scăderea apetitului, tulburări de somn, dificultăți de concentrare și, în cazuri severe, gânduri suicidare. Severitatea și durata variază și determină clasificarea (de ex., ușoară, moderată, severă).
Tonsilectomie
Termen: Tonsilectomie
Definiție: Tonsilectomia este îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor palatine (tonsillae palatinae).
Indicații: Boala frecventă sau complicată a amigdalelor, obstrucția căilor aeriene datorată amigdalelor mărite sau afecțiuni periamigdaliene refractare pot fi indicații pentru procedură.
Procedură: Operația se efectuează în general sub anestezie generală; tehnicile chirurgicale și îngrijirea postoperatorie pot varia.
Riscuri majore: Complicațiile relevante includ sângerarea postoperatorie (primară sau secundară), durere severă la înghițire, precum și tulburări de vindecare sau infecții; hemoragia postoperatorie este considerată o complicație deosebit de semnificativă.
Ibuprofen
Clasa de medicamente și mecanismul
Ibuprofenul este un antiinflamator nesteroidian (AINS). Acționează prin inhibarea enzimelor ciclooxigenază (COX) și astfel reduce formarea mediatorilor asemănători prostaglandinelor implicați în durere și procese inflamatorii.
Indicații
Se utilizează pentru ameliorarea durerii ușoare până la moderate, precum și pentru afecțiuni inflamatorii și febră.
Forme de dozare și precauții
Ibuprofenul este disponibil în diverse forme, de exemplu comprimate, capsule, suspensii și supozitoare. Riscuri importante includ iritația gastro-intestinală până la tendință de sângerare, agravarea funcției renale, reacții de hipersensibilitate și un risc cardiovascular crescut la utilizare pe termen lung. Afecțiunile preexistente de stomac, rinichi sau inimă și utilizarea concomitentă a altor AINS necesită prudență specială.
TBE (FSME)
Agent patogen și transmitere
TBE (encefalita de primăvară-vară, FSME) este cauzată de un flavivirus transmis prin căpușe.
Evoluție clinică și progresie
Boala poate evolua de obicei în două faze: o fază inițială asemănătoare gripei și, la o subsetare a persoanelor afectate, implicarea ulterioară a sistemului nervos central cu meningită, encefalită sau mielită.
Tratament și prevenție
Nu există terapie antivirală specifică; tratamentul se concentrează pe ameliorarea simptomelor și susținerea funcțiilor vitale. Vaccinarea aprobată pentru zonele cu risc oferă protecție împotriva infecției.
COVID-19
Revizuire manuală necesară: Nota conține o definiție temporală neclar stabilită sau inconsitentă pentru „Long COVID” (ghiduri diferite folosesc praguri temporale diferite). Din cauza acestei incertitudini, nu s-a făcut nicio completare substanțială.
Urticarie
Definiție și prezentare
Urticaria, numită și urticarie sau șoareci, este o reacție cutanată caracterizată prin chestiuni tranzitorii, predominant pruriginoase, urticariene (plăci ridicate, eritematoase ale pielii).
Clasificare și cauze
Urticaria acută se deosebește de urticaria cronică; aceasta din urmă persistă perioade mai lungi și adesea necesită evaluare suplimentară. Triggerii pot include alergeni, infecții, medicamente sau stimuli fizici; de multe ori se bazează pe eliberarea de mediatori precum histamina din mastocite.
Relații relevante
Urticaria poate apărea izolat sau ca parte a unei reacții alergice sistemice; în cazuri recurente sau de durată, este recomandabilă evaluarea de specialitate.
reacție anafilactică
Definiție și severitate
O reacție anafilactică este o reacție de hipersensibilitate sistemică, cu instalare rapidă, potențial letală, care poate afecta multiple sisteme de organe.
Caracteristici clinice
Manifestările tipice sunt constricția căilor aeriene cu dificultăți respiratorii, colapsul circulator cu scădere a tensiunii arteriale, semne cutanate precum eritem sau urticarie și simptome gastrointestinale. Simptomele apar de obicei la scurt timp după contactul cu un agent declanșator (de ex., medicamente, alimente, venin de insectă).
Conducere generală (contextual)
Anafilaxia este o urgență medicală care necesită asistență medicală de urgență imediată; măsurile acute medicale tipice au ca scop stabilizarea respirației și a circulației.
Pachete-pe-an (pack years)
Definiție
Pachetele-pe-an sunt o măsură a expunerii cumulative la tutun în timp și sunt folosite pentru a estima riscul asociat fumatului.
Calcul
Pentru a calcula pachetele-pe-an, se împarte numărul de țigarete fumate zilnic la 20 (un pachet) și se înmulțește rezultatul cu anii de fumat: (țigarete pe zi ÷ 20) × ani fumați.
Semnificație
Valori mai mari de pachete-pe-an corelează cu un risc crescut pentru boli asociate fumatului, cum ar fi boli pulmonare cronice, boli cardiovasculare și malignități.
Carcinom prostatic
Definiție
Carcinomul prostatic este o neoplazie malignă a prostatei și se numără printre cele mai frecvente cancere la bărbați.
Factorii de risc
Factori importanți includ înaintarea în vârstă și antecedentele familiale; aspectele hormonale joacă un rol în patogeneză și progresie.
Prezentare clinică
Stadiile incipiente adesea evoluează asimptomatic. În boala avansată pot apărea probleme urinare, durere din metastaze osoase sau semne generale de boală.
Diagostic și monitorizare
Evaluarea include examen clinic, inclusiv tușeu rectal, diagnostice de laborator (de ex., determinarea PSA) și confirmare histologică prin biopsie de prostată; proceduri imagistice suplimentare sunt utilizate pentru stadializare.
Sindromul picioarelor nelinistite
Definiție
Sindromul picioarelor neliniștite este o tulburare neurologică care provoacă un impuls irezistibil de a mișca picioarele, de obicei însoțit de senzații neplăcute.
Caracteristici clinice
Simptomele apar în principal în repaus și seara sau noaptea, sunt ameliorate prin mișcare și adesea duc la tulburări de somn și somnolență diurnă.
Asocieri
Persoanele afectate prezintă frecvent deficiențe de fier; pot exista și boli neurologice sau sistemice subiacente. Diagnosticul se bazează pe anamneza tipică și criterii clinice.
artrită reumatoidă
Definiție
Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie cronică sistemică, predominant articulară, mediată autoimun.
Caracteristici clinice
Caracteristice sunt implicarea simetrică a articulațiilor mici cu durere, tumefiere și rigiditate matinală pronunțată care, de regulă, durează mult.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe examen clinic, markeri inflamatori de laborator și detectarea unor autoanticorpi specifici (de ex., factor reumatoid, anti-CCP). Tehnicile imagistice completează evaluarea leziunilor articulare.
Principii terapeutice
Scopul este modificarea precoce a cursului bolii cu medicamente modificatoare ale bolii (DMARD) și măsuri antiinflamatorii adjuvante, precum și intervenții de reabilitare pentru a păstra funcția.
Polimialgia reumatică
Definiție:
Polimialgia reumatică (PMR) este o boală reumatică inflamatorie a vârstei înaintate, apărând în mod tipic la persoane peste 50 de ani.
Prezentare clinică:
Caracteristice sunt dureri bilaterale și rigiditate matinală pronunțată, în special în regiunea umărului și centurii pelvine; simptomele sunt adesea simetrice.
Laborator și imagistică:
În mod tipic există markeri inflamatori crescuți (de ex., VSH, CRP), în timp ce imagistica convențională a articulațiilor rămâne adesea neconcludentă. Este totuși posibil ca parametrii inflamatori să fie normali în cazuri individuale; acest lucru nu exclude complet boala.
Terapie și indicii diagnostice:
Simptomele răspund de regulă rapid la administrarea de glucocorticoizi sistemici, ceea ce poate fi un suport diagnostiv; totuși, un răspuns exclusiv la steroizi nu constituie o dovadă definitivă a bolii. Sunt necesare clarificări suplimentare și excluderea altor diagnostice diferențiale.
Scleroză multiplă
Definiție:
Scleroza multiplă (SM) este o boală inflamatorie cronică a sistemului nervos central cu patogeneză autoimună, în care structurile ce conțin mielină din creier și măduva spinării sunt distruse.
Prezentare clinică:
Boala se manifestă adesea prin pusee cu diverse deficite neurologice, cum ar fi tulburări senzitive, tulburări vizuale (de ex. nevrită optică), slăbiciune motorie, tulburări de coordonare și tulburări ale funcției vezicii urinare sau intestinului.
Diagnostic:
Diagnosticul se bazează pe dovezi de diseminare spațială și temporală a leziunilor neurologice; constatările clinice sunt combinate cu tehnici de imagistică (RMN) și investigații suplimentare precum analiza lichidului cefalorahidian.
Terapie:
Puseele acute sunt adesea tratate cu glucocorticoizi în doze mari; diverse terapii modificatoare ale bolii sunt disponibile pentru a modifica evoluția bolii și sunt alese individual.
Tensiunea arterială
Noțiune și semnificație:
Tensiunea arterială denotă forța pe care sângele circulant o exercită asupra pereților vaselor; este descrisă prin componentele sistolică și diastolică.
Metodă de măsurare și aparat:
Măsurarea tensiunii arteriale se efectuează de obicei cu o mansetă gonflabilă și fie prin metoda auscultației cu stetoscop, fie cu un aparat automat oscilometric. O mansetă de dimensiune adecvată este importantă pentru rezultate valide.
Note practice:
Măsurarea în condiții standardizate (șezut, braț sprijinit, perioadă de repaus) îmbunătățește comparabilitatea. Dacă se suspicionează hipertensiune arterială, sunt recomandate măsurători repetate sau monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorie/la domiciliu pentru a confirma diagnosticul.
Frecvența respiratorie
Termen și interval normal:
Frecvența respiratorie este numărul de respirații pe minut și este unul dintre parametrii vitali de bază. La adulți, frecvența respiratorie normală este de obicei în jur de 12 până la 20 de respirații pe minut.
Abateri:
O frecvență respiratorie crescută (tahipnee) apare în diverse afecțiuni cardiorespiratorii sau metabolice; o frecvență scăzută (bradipnee) poate fi, de asemenea, clinic relevantă.
Metoda de măsurare:
Frecvența respiratorie ar trebui preferabil observată discret pentru cel puțin 30 de secunde și apoi extrapolată la un minut pentru a evita erori de măsurare datorate observării evidente sau modificării voluntare a respirației de către pacient.
Saturația de oxigen
Termen și principiu de măsurare:
Saturația de oxigen (SpO2) este o aproximare procentuală a saturației hemoglobinei și se determină neinvaziv prin oximetrie pulsatilă. Un dispozitiv oximetric măsoară absorbția luminii la un loc al corpului (de ex. deget, lobul urechii) și oferă astfel o estimare a legării oxigenului în artere.
Limitări și aspecte practice:
Oximetrele de puls oferă o aproximație și pot fi influențate de factori precum perfuzia slabă, mișcarea, oja, pigmentarea pielii sau anumite disglobulinemii. În cazuri neclare, ar trebui avute în vedere analiza gazelor sanguine arteriale și evaluarea clinică.
Temperatura
Termen și locuri de măsurare:
Temperatura corpului descrie căldura organismului; locurile de măsurare includ rectal, oral și axilar, măsurătorile rectale fiind cele mai apropiate de temperatura centrală.
Comparația locurilor de măsurare:
Măsurătorile orale se situează de obicei ușor sub valorile rectale, iar măsurătorile axilare afișează în general valori chiar mai mici decât cele orale. Din cauza acestor diferențe sistematice, rezultatele obținute din locuri diferite nu ar trebui echivalate 1:1.
Note practice:
Dacă este necesară determinarea precisă a temperaturii centrale a corpului, este importantă alegerea locului de măsurare adecvat și cunoașterea diferențelor obișnuite între metode.
Durere la apăsare
Durere la apăsare
Durerea la apăsare denotă apariția sau intensificarea durerii atunci când se aplică presiune asupra unei regiuni a corpului. Este un semn clinic care poate indica iritație locală sau procese inflamatorii la nivelul pielii, țesuturilor moi, mușchilor, articulațiilor sau organelor. La evaluare sunt importante localizarea, intensitatea, reproducibilitatea și simptomele însoțitoare, deoarece acestea pot oferi indicii despre posibile cauze precum inflamație, hematom, infecție sau iritație mecanică. În diagnosticul diferențial, trebuie distinsă hipersensibilitatea (hiperalgezie/allodynie) de o durere clar localizabilă la presiune; constatările trebuie interpretate în contextul antecedentelor și al investigațiilor suplimentare.
Percuție
Percuție
Percuția este o metodă de examinare clinică în care se evaluează sunetul produs prin lovirea suprafeței corpului pentru a trage concluzii despre structurile subiacente. Sunete diferite (de ex. rezonant, timpani, mat) indică prezența aerului, a țesutului sau a lichidului.
Din punct de vedere clinic, percuția este utilizată pentru delimitarea contururilor organelor și pentru detectarea unor modificări precum organe mărite sau alterate, precum și colecții de lichid. În abdomen, constatările la percuție pot ajuta la estimarea măririi unor organe precum hepatomegalia sau splenomegalia și la detectarea distribuțiilor anormale de aer sau lichid; rezultatele trebuie întotdeauna combinate cu alte rezultate ale examinării.
PacientSalutare: Domnule/Doamnă Medic șef ……….., Aș dori să vă prezint pacienta Ivana Slivoviz. |
Data01/02/2025 |
| Vârsta 34 de ani | Greutate 70 kg | Înălțime 169 cm |
Alergii (cuvinte cheie)
Novalgin (urticarie)
Penicilină (dispnee și amețeli în contextul anafilaxiei)
Substanțe / droguri (cuvinte cheie)
Fost fumător, până acum 2 ani, aprox. ½ pachet/zi timp de 5 ani, echivalentul a 2,5 pachet-ani.
Consumul ocazional de alcool (weekend-uri, bere sau vin)
Fost consum ocazional de cannabis
Fără medicamente în prezent
Istoric social (cuvinte cheie)
Ocupație: îngrijitoare geriatrie
Singură
Locuiește independent
Fără animale de companie
Antecedente familiale (cuvinte cheie)
Mama: decedată la 75 de ani din cauza unui accident vascular cerebral
Tatăl: 88 de ani, carcinom de prostată, starea post-AVC
Medicație (cuvinte cheie)
Paracetamol/ibuprofen la nevoie
Fără medicație pe termen lung
Anamneză (propoziții complete)
Pacienta s-a prezentat din cauza durerilor generalizate în multiple regiuni ale corpului de aproximativ șase luni, în special la nivelul gâtului, umărului, spatelui, precum și în zona șoldurilor și a picioarelor. Conform declarației sale, simptomele s-au agravat semnificativ în ultimele patru până la șase săptămâni.
Ea a menționat că durerea era bilaterală, surdă și de tracțiune, și parțial dureroasă chiar și la o presiune ușoară.
În plus, pacienta raportează dureri abdominale difuze, de tip crampă, cu apariție intermitentă, care de obicei se ameliorează după defecație.
Există o alternanță între constipație și diaree, cu până la patru până la șase scaune pe zi în fazele diareice.
Simptomele asociate includ oboseală pronunțată, epuizare rapidă și rigiditate matinală. De asemenea descrie parestezii seara și noaptea la nivelul picioarelor, cu un puternic impuls de a se mișca, ceea ce îngreunează semnificativ adormirea.
Se raportează dificultăți de concentrare și scădere a performanței în viața de zi cu zi.
Ocazional apar atacuri de panică cu palpitații, senzație de constricție toracică, dispnee, hiperhidroză și neliniște internă, în majoritate fără un declanșator clar.
Febră, transpirații nocturne, schimbări în greutate, deficit neurologic, tulburări de vedere și plângeri urogenitale sau ginecologice sunt negate.
S-au efectuat deja, conform declarației, investigații interne și cardiologice extinse, inclusiv colonoscopie și analize de laborator, care au fost fără constatări patologice.
Boli anterioare / intervenții chirurgicale:
Tonsilectomie la vârsta de aproximativ 12 ani
Episod depresiv ușor în urmă cu aproximativ 10 ani, în prezent nu este în tratament
Fără afecțiuni interne cronice cunoscute
Diagnostic suspectat – diagnostic diferențial (propoziții complete)
Datorită durerii musculoso-scheletice cronice, generalizate, oboselii pronunțate, tulburărilor funcționale gastrointestinale și anxietății și tulburărilor de somn asociate, se suspectează un sindrom de fibromialgie în combinație cu sindrom de colon iritabil și o tulburare de anxietate. Pacienta prezintă, de asemenea, semne sugestive pentru un posibil sindrom al picioarelor neliniștite.
În diagnosticul diferențial ar trebui luate în considerare boli inflamatorii reumatologice, cauze endocrine și tulburări neurologice, deși investigațiile anterioare au fost neconcludente.
Abordare ulterioară – terapie (propoziții complete)
Se recomandă un tratament structurat interdisciplinar de urmărire. Sunt planificate un examen clinic repetat, controlul unor analize de laborator de bază și, dacă este necesar, o consultație reumatologică pentru a exclude cauzele organice.
În plus, se recomandă legarea cu serviciile psihosomatice sau psihoterapeutice pentru co-tratarea anxietății și a tulburării de somn. Pacienta a fost informată despre caracterul funcțional al plângerilor și despre procedura ulterioară.
Semnătură
Prenume Nume
Cu stimă
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 57
DOCTOR: Bună,
Numele meu este Dr. Ziegler.
Astăzi lucrez ca medic rezident pe secție.
Aș dori să efectuez un interviu medical de anamneză cu dumneavoastră.
Dacă nu ați înțeles ceva corect sau aveți întrebări, vă rog să-mi spuneți.
Mai întâi am nevoie de câteva informații personale, apoi putem continua.
Cum vă numiți?
PACIENTA: Numele meu este Ivana Slivoviz.
DOCTOR: Am scris corect numele dumneavoastră: Ivana Slivoviz?
PACIENTA: Da, este corect.
DOCTOR: Ah, vă mulțumesc pentru corectare.
În primul rând, aș dori să aflu dacă considerați durerea sau plângerile tolerabile.
PACIENTA: Durerea este prezentă de câteva luni.
Pot face față până la sfârșitul conversației.
DOCTOR: Bine. Câți ani aveți, doamna Slivoviz?
PACIENTA: Am treizeci și patru de ani.
MEDIC: Când v-ați născut, exact?
PACIENT: M-am născut pe 9 decembrie 1989.
MEDIC: Cât de înalt sunteți?
PACIENT: Am 1.69 metri înălțime.
MEDIC: Cât cântăriți?
PACIENT: Cântăresc aproximativ 70 kilograme.
PACIENT: MEDIC: Care este numele medicului dumneavoastră de familie?
PACIENT: Medicul meu de familie este Doctor Karla Scholz.
MEDIC: Puteți să-mi spuneți mai exact unde vă doare?
PACIENT: Am dureri în mai multe părți ale corpului, de exemplu în ceafă, umeri, spate și, de asemenea, în picioare.
Dar am venit astăzi pentru că s-a înrăutățit vizibil în ultimele patru până la șase săptămâni.
MEDIC: Când au început durerile, mai exact?
PACIENT: Acum cam șase luni.
MEDIC: Durerea este mai mult pe o parte sau pe ambele părți?
Și afectează partea superioară a corpului, partea inferioară sau ambele?
PACIENT: De fapt pe ambele părți.
Mă dor ceafa și umerii, dar și spatele, șoldurile și picioarele.
Se simte ca și cum întregul meu corp ar fi afectat.
MEDIC: Se iradiază durerea undeva, de exemplu în brațe?
PACIENT: Nu, nu prea.
MEDIC: Cum percepeți durerea?
Este mai mult surdă, înjunghiatoare sau de tragere?
PACIENT: Majoritar este o durere surdă, de tragere.
Dar în plus am și dureri abdominale, care vin în valuri.
MEDIC: Înțeleg.
Există ceva care ameliorează sau agravează durerea, de exemplu mișcarea, dușul, efortul sau medicația?
PACIENT: Da, mișcarea ușoară și dușurile calde mă ajută puțin.
Am încercat și ibuprofen 400 de câteva ori, dar nu a făcut prea mult.
MEDIC: Zonele dureroase sunt și sensibile la atingere ușoară sau la apăsare?
PACIENT: Da, uneori chiar și presiunea ușoară doare.
MEDIC: Puteți să-mi spuneți mai multe despre durerile abdominale?
Există simptome însoțitoare precum diareea sau constipația?
PACIENT: Am dureri abdominale destul de difuze, de tip crampă.
De obicei se ameliorează după scaun.
De asemenea alternez frecvent între constipație și diaree.
MEDIC: Cât durează de obicei o astfel de fază?
Și de câte ori trebuie să mergeți la toaletă când aveți diaree?
PACIENT: O astfel de fază durează de obicei câteva zile, uneori una-două săptămâni.
Când am diaree, de multe ori trebuie să merg la toaletă de patru până la șase ori pe zi.
MEDIC: Ați observat sânge în scaun sau scaun negru, mucoidal?
PACIENT: Nu, deloc.
MEDIC: Cum vă simțiți în general?
PACIENT: Sunt adesea obosit și mă epuizez repede.
MEDIC: Cum vă afectează durerile somnul și viața de zi cu zi?
PACIENT: Este puțin diferit seara și noaptea.
Am un impuls puternic în picioare; trebuie să le țin în mișcare, altfel această senzație neplăcută se agravează.
De aceea îmi este foarte greu să adorm.
În timpul zilei nu pot fi la fel de productiv ca înainte.
MEDIC: Sunteți înțepenit dimineața sau aveți nevoie de ceva timp pentru a porni?
PACIENT: Da, diminețile mă simt adesea ca și cum aș fi rugină; trece abia după ceva timp.
MEDIC: Aveți probleme precum dificultăți de concentrare, tulburări de vedere sau senzații neobișnuite?
PACIENT: Da, nu mă pot concentra bine la muncă și s-a întâmplat să fac unele greșeli.
Uneori am senzația, mai ales la picioare, ca și cum mii de furnici ar merge pe pielea mea.
Dar nu am tulburări de vedere.
Page 2 · 21–40 / 57
MEDIC: Vă mai fac plăcere activitățile?
Vă interesează hobby-urile sau lucrurile care de obicei vă bucură?
PACIENT: Dacă prin asta înțelegeți ceva de genul depresiei – nu, nu este cazul.
Sunt în general încă interesată, dar plângerile mă fac adesea să-mi lipsească energia.
MEDIC: Aveți simptome precum pierderea forței sau slăbiciune musculară?
PACIENTĂ: Nu, nu am așa ceva.
MEDIC: Aveți impresia că rezistența dumneavoastră a scăzut?
PACIENTĂ: Da, obosesc mai repede decât înainte, dar nu până la punctul de a-mi lipsi forța – e mai mult această oboseală constantă.
MEDIC: Aveți simptome precum piele palidă, dificultăți de respirație, palpitații sau tuse?
PACIENTĂ: În momentul de față nu am nimic de genul acesta.
Dar uneori am un atac de anxietate, iar atunci am palpitații, o senzație de strângere în piept și impresia că nu am suficient aer
MEDIC: Cât durează un astfel de atac?
De asemenea transpirați abundent în timpul lui?
PACIENTĂ: De obicei durează cam zece până la douăzeci de minute.
Transpir mult și mă simt foarte neliniștită.
MEDIC: Cunoașteți un declanșator specific pentru el?
PACIENTĂ: Nu pot numi un declanșator foarte specific.
Uneori se întâmplă în situații stresante, dar uneori destul de brusc, fără un motiv clar.
MEDIC: Ce înțelegeți exact prin situații stresante?
PACIENTĂ: De exemplu, când există multă presiune la muncă, când mă simt copleșită sau când observ că durerea se agravează din nou.
Atunci devin foarte neliniștită în interior și uneori din asta se declanșează un atac.
MEDIC: Aveți febră, transpirații nocturne sau frisoane?
PACIENTĂ: Nu, nu am observat niciunul dintre aceste simptome.
MEDIC: Aveți probleme în alte domenii, de exemplu la urinare sau în ceea ce privește sănătatea ginecologică?
PACIENTĂ: Nu, nu am probleme acolo.
MEDIC: Ați luat recent vreun medicament anume?
PACIENTĂ: Nu, nimic special. La recomandarea vecinei am cumpărat valeriană din farmacie, dar nu a ajutat.
MEDIC: Ați consultat până acum și alți medici?
PACIENTĂ: Da. Recent am făcut o colonoscopie.
De asemenea am avut mai multe analize de laborator și o evaluare de către un cardiolog.
Totul a fost nesemnificativ.
MEDIC: Cum ați ajuns la spital?
PACIENTĂ: Fratele meu m-a adus cu mașina.
MEDIC: Cum este apetitul dumneavoastră?
PACIENTĂ: Apetitul meu este, de fapt, normal, dar uneori mănânc puțin mai puțin când durerea abdominală este mai intensă.
MEDIC: Ați slăbit sau ați luat în greutate recent neintenționat?
Cât și pe ce perioadă?
PACIENTĂ: Nu, nu am observat nimic neobișnuit legat de greutatea mea recent.
MEDIC: Suferiți de vreo boală cronică, adică aveți un diagnostic specific sau sunteți în tratament pentru așa ceva?
PACIENTĂ: Nu, nu am așa ceva.
Când aveam vreo 12 ani, am avut amigdalele foarte mărite și, prin urmare, infecții frecvente ale gâtului și probleme de respirație, în special noaptea.
Din această cauză mi s-a efectuat amigdalectomie atunci.
MEDIC: Cât timp ați stat atunci în spital?
PACIENTĂ: Cam trei zile.
MEDIC: Mai doriți să mai menționați ceva?
PACIENTĂ: Da. Am avut și o fază depresivă ușoară acum aproximativ zece ani.
Atunci nu mă simțeam bine din punct de vedere mental, eram foarte deprimată și aveam probleme cu somnul.
Nu am avut nevoie de medicație atunci, s-a stabilizat din nou în timp.
MEDIC: Ați suferit vreodată vreun accident?
PACIENTĂ: Nu, nicio accidentare.
Aș dori, de asemenea, să vă pun câteva întrebări despre sănătatea ginecologică.
MEDIC: Când ați avut ultima menstruație?
PACIENTĂ: Acum cinci zile.
MEDIC: Folosiți în prezent contracepție?
PACIENTĂ: Nu în momentul de față.
Cu vreo șase ani în urmă am luat pilula Yaz cam un an.
Page 3 · 41–57 / 57
MEDIC: Ați fost vreodată însărcinată?
PACIENTĂ: Nu, nu până acum.
MEDIC: Luați și alte medicamente?
Ia doar paracetamol după nevoie.
MEDIC: Sunteți complet vaccinat(ă), adică ați primit toate vaccinările încă din copilărie?
PACIENT: Nu știu exact, dar sunt vaccinat(ă) împotriva COVID și TBE.
MEDIC: Aveți alergii sau intoleranțe cunoscute, de exemplu la alimente, medicamente, animale sau alte substanțe?
PACIENT: Da, la Novalgin și la penicilină.
Asta s-a constatat când am avut operația de amigdalectomie.
MEDIC: Cum se manifestă?
PACIENT: La Novalgin am făcut o erupție pruriginoasă.
După penicilină am avut dificultăți de respirație și amețeli.
MEDIC: Vă amintiți ce antibiotic vi s-a dat ulterior?
PACIENT: Din păcate nu-mi amintesc exact în momentul de față, nu mă pot concentra foarte bine acum.
MEDIC: Fumați?
PACIENT: Nu, de doi ani nu mai fumez.
MEDIC: Câte țigări fumați zilnic înainte și din când ați început?
PACIENT: Înainte fumam cam jumătate de pachet pe zi, timp de aproximativ cinci ani.
MEDIC: Interesant. Îmi spuneți ce v-a motivat să renunțați?
PACIENT: Sincer, în principal din motive financiare — țigările sunt pur și simplu scumpe.
MEDIC: Consumați alcool?
Dacă da, cât de des și cât?
PACIENT: Ocazional, mai ales în weekend.
Atunci beau un pahar de bere sau vin.
MEDIC: Pot să întreb dacă ați folosit vreodată droguri?
PACIENT: Când eram mai tânăr(ă) am fumat hash de câteva ori.
MEDIC: Faceți sport regulat?
Ce fel și cât de des?
PACIENT: Nu fac mare sport.
MEDIC: Care este ocupația dvs.?
PACIENT: Sunt infirmier(ă) geriatric(ă).
MEDIC: Care este starea dvs. civilă?
PACIENT: Sunt singur(ă).
MEDIC: Există boli semnificative în familia dvs., de exemplu la părinți sau rude apropiate?
PACIENT: Da. Mama a avut un atac cerebral la 75 de ani și a murit în urma acestuia acum aproximativ zece ani.
Tatăl meu are cancer de prostată și a avut de asemenea un atac cerebral; acum are 88 de ani.
MEDIC: Îmi pare rău pentru mama dvs.
Aveți animale de companie?
PACIENT: Nu, niciunul.
MEDIC: Am terminat cu anamneza.
Aveți întrebări?
PACIENT: Da, mă întreb ce am de fapt.
Și de ce toate investigațiile au fost normale până acum?
MEDIC: Este o întrebare foarte de înțeles.
Din ceea ce ați descris și având în vedere că toate examinările anterioare au fost fără particularități, multe indică spre o așa-numită tulburare funcțională.
Asta înseamnă că simptomele sunt reale și vă îngrijorează, dar în examinările uzuale nu se găsește o cauză organică.
Nu este periculos, dar poate fi foarte apăsător.
Important este că acum vom vedea împreună cum putem ameliora treptat simptomele și îmbunătăți viața de zi cu zi.