Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Я хотел(а) бы сейчас представить пациентку Ивану Сливович.
Ей 34 года, рост один метр шестьдесят девять, вес примерно 70 кг. Это даёт индекс массы тела (BMI) примерно 24,5 кг/м², что соответствует нормальному диапазону массы тела (верхняя граница нормы).
Анамнез жалоб
Пациентка обратилась в связи с генерализованной болью в нескольких областях тела примерно в течение шести месяцев, в нескольких областях тела в частности в шее-, плечах-, спине— а также в области тазобедренных суставов и ногобласти.
По её словам, в последние четыре-шесть недель симптомы значительно усилились.
Она отметила, что боль была двусторонней, ноющей, иногда усиливающейся даже при лёгком давлении. Небольшая двигательная активность и тёплый душ приводят к улучшению.
Кроме того пациентка сообщает об эпизодически возникающих диффузных судорожных болях в животе, которые обычно проходят после акта дефекации .
Наблюдается чередование между запором и поносом, при этом в фазах диареи сообщается до четырёх-шести актов дефекации в сутки.
Одновременно пациентка жалуется на выраженную усталость, быструю утомляемость и утреннюю скованность.
Она также описывает вечерние и ночные ощущения в ногах с сильным непреодолимым желанием двигаться, что значительно затрудняет засыпание.
Отмечаются проблемы с концентрацией и снижение работоспособности в повседневной жизни .
Время от времени у неё бывают панические атаки с сердцебиением, чувством сдавленности в груди, одышкой, повышенным потоотделением и внутренним беспокойством — обычно без очевидного триггера или в стрессовых ситуациях.
Лихорадка, Ночные поты, изменения массы тела, неврологические дефициты, нарушения зрения, а также урогенитальные или гинекологические жалобы пациентка отрицает.
По её словам, уже проводились обширные внутренние и кардиологические обследования включая колоноскопию и лабораторные исследования, которые были без патологических находок.
Пациентка застрахована в Techniker Krankenkasse, далее сокращённо TK.
Аутонономная история
В анамнезе автономных жалоб выделяется инициирующая бессонница в контексте возможного синдрома беспокойных ног.
Анамнез болезни в прошлом
Её известный анамнез включает следующее:
Примерно десять лет назад у неё был лёгкий эпизод депрессии , который не требовал фармакотерапии.
Хронических внутренних заболеваний, по её словам, не выявлено.
Перенесённые операции
Была выполнена тонзиллэктомия примерно в 12 лет без осложнений.
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено медицинским осмотром — например видимыми рубцами — употребление изъявительного наклонения уместно. (Во время Fachsprachprüfung физикального осмотра не проводится.)
Гинекология
Её последняя менструация была пять дней назад, цикл регулярный. В настоящее время она не беременна.
Лекарственные препараты
При необходимости она принимает ибупрофен 400 мг и парацетамол 500 мг.
Она вакцинирована против TBE и против COVID-19.
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено наблюдением врача — например рецептом — употребление изъявительного наклонения уместно.
Аллергии
У неё аллергия на Новалгин с развитием крапивницы.
. Кроме того имеется аллергия на пенициллин с одышкой и головокружением в смысле анафилактической реакции.
.
Экспозиции Пациентка — бывшая курильщица, курила примерно до двух лет назад около полупачки сигарет в день в течение пяти лет, что соответствует 2,5.
пачко-лет
. Периодически употребляет алкоголь, в основном по выходным в виде пива или вина.
В прошлом имелся эпизодический приём гашиша.
В настоящее время наркотики не употребляются.
Социальный анамнез
Она не замужем и живёт самостоятельно.
Домашних животных нет.
Семейный анамнез
Мать умерла в возрасте 75 лет от последствий инсульта.
Отец 88 лет, страдает Prostate carcinoma; кроме того, имеется статус после инсульта.
Подозрение и дифференциальный диагноз
В связи с хронической генерализованной болевой синдромом в опорно-двигательной системе, выраженной утомляемостью, функциональными желудочно-кишечными жалобами и сопутствующей тревогой и нарушениями сна, есть подозрение на фибромиалгический синдром в сочетании с синдромом раздражённого кишечника и тревожным расстройством. Кроме того, имеются указания на возможный Restless Legs Syndrome.
Дифференциально следует учитывать воспалительно-ревматологические заболевания, такие как rheumatoid arthritis или Polymyalgia rheumatica ; однако системные симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость и потеря веса, отсутствуют. Более того, предыдущие лабораторные показатели воспаления, в частности C-реактивный белок (CRP), были без особенностей.
Эндокринные причины, такие как гипотиреоз или дисфункция коры надпочечников, также следует учитывать, но типичные клинические признаки, такие как непереносимость холода, набор веса, гиперпигментация или изменения артериального давления, отсутствуют.
Неврологические заболевания, такие как Multiple Sclerosis или полинейропатия, также должны рассматриваться в дифференциальной диагностике, хотя предыдущие обследования были без патологий и очаговых неврологических дефицитов не выявлено.
Диагностическая оценка
Поскольку ни «красных флагов», ни угрожающего жизни состояния не выявлено, пациентка может наблюдаться и лечиться в амбулаторных условиях.
Необходимо последовательно исключать органические причины.
физикальное обследование
После сбора анамнеза проводится полное физикальное обследование, начиная с оценки жизненных функций, включая частоту сердечных сокращений, blood pressure, respiratory rate, oxygen saturation и temperature.
При осмотре мы специально ищем признаки анемии, такие как бледность кожи или конъюнктив, а также изменения кожи, например эритему, шелушение или подкожные узелки, как это бывает при ревматологических заболеваниях.
При пальпации мы в первую очередь оцениваем tenderness to pressure в характерных местах боли и щитовидную железу по размерам и консистенции.
При аускультации обращаем внимание на тоны сердца и дыхания, особенно на наличие шумов в сердце как указание на сердечное заболевание.
При percussion живота можно выявить признаки гепатомегалии и/или спленомегалии.
В ходе сбора анамнеза мы специально спрашиваем о настроении и тревоге, чтобы выявить возможные сопутствующие состояния, такие как депрессия или тревожные расстройства.
Лабораторные исследования
Проводятся следующие лабораторные исследования:
|
Параметр |
Результат |
Референсные значения |
|
Гемоглобин (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
|
Лейкоциты |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
|
Тромбоциты |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
|
CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
|
СОЭ (1 ч) |
8 mm |
<20 mm |
|
TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
|
Ферритин |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
|
Витамин B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
|
Витамин D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
|
КФК (CK) |
98 U/l |
<170 U/l |
|
Креатинин |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
|
eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
|
AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
|
ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
|
Кальций |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
|
Глюкоза натощак |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Электрокардиограмма
Электрокардиограмма служит для базовой оценки и исключения сердечно-сосудистых причин.
Консультации
психологические
Лечение
Лечение в основном включает образовательные меры и психотерапевтические вмешательства. Сюда входят поддерживающие аспекты, такие как эмпатичное общение, психообразовательные мероприятия и успокаивающее информирование пациентки.
Одним из центральных терапевтических подходов является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).
Также важно рано выявлять и адекватно лечить сопутствующую депрессию или тревожные расстройства, например селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (SSRIs).
Для контроля симптомов можно применять целенаправленные фармакологические меры, например при диарее — лоперамид или дифеноксилат.
После исключения анемии, а также дефицита железа или витамина D при наличии синдрома беспокойных ног может рассматриваться фармакологическая терапия, например прегабалин или прамипексол, при этом особенно для прамипексола требуется тщательная оценка соотношения пользы и риска.
Осложнения
Жалобы особенно нарушают повседневную жизнь и трудоспособность пациента.
Дополнительно
Имена:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Профессии:
Электрик, учитель
Анамнез:
Около десяти лет назад было большое депрессивное расстройство (MDD) с суицидальными мыслями на фоне недостаточной психосоциальной поддержки.
Лекарства:
Citalopram 20 mg один раз в день
Loperamide
Вопросы
1. Что у меня на самом деле? И почему до сих пор все обследования были без патологий?
Это очень понятный вопрос. Судя по вашему описанию и поскольку все предыдущие обследования не выявили отклонений, многое говорит в пользу так называемого функционального расстройства. Это значит, что жалобы реальны и причиняют вам страдания, но при обычных обследованиях органической причины не обнаруживается. Это не опасно, но может быть очень обременительно. Важно, чтобы мы теперь вместе посмотрели, как постепенно облегчить ваши симптомы и улучшить повседневную жизнь.
|
Критерии диагностики Фибромиалгического синдрома (ACR) |
||
|
Критерий |
Описание |
Требование |
|
Генерализованная боль |
Боль в нескольких областях тела (выше и ниже пояса, слева и справа, по осевому скелету) |
≥ 3 месяца |
|
Индекс распространённости боли |
Количество болезненных областей тела (0–19) |
WPI ≥ 7 и SS ≥ 5 или WPI 4–6 и SS ≥ 9 |
|
Шкала тяжести симптомов (SS) |
Оценка утомляемости, невосстанавливающего сна, когнитивных симптомов и соматических жалоб (0–12) |
Часть диагноза |
|
Усталость |
Выраженное физическое и психическое истощение |
часто присутствует |
|
Нарушения сна |
Невосстанавливающий сон, затруднения при засыпании или пробуждении |
часто присутствует |
|
Когнитивные симптомы |
Нарушения концентрации и памяти («фибро-тума») |
часто присутствует |
|
Исключение других причин |
Отсутствие другой болезни, которая лучше объясняет симптомы |
обязательно |
|
Лабораторные данные |
Отсутствие воспалительных или структурных отклонений |
как правило, без особенностей |
|
Критерии диагностики Синдрома раздражённого кишечника (Rome IV) |
||
|
Критерий |
Описание |
Требование |
|
Ведущий симптом — болевой синдром в животе |
Рецидивирующая боль в животе |
≥ 1 день/неделю |
|
Критерий по времени |
Жалобы присутствуют не менее 6 месяцев |
обязательно |
|
Связь с дефекацией |
Боль улучшается или ухудшается при опорожнении кишечника |
≥ 1 критерий |
|
Частота стула |
Связь с изменённой частотой стула |
≥ 1 критерий |
|
Форма стула |
Связь с изменённой формой стула (твёрдый / мягкий / жидкий) |
≥ 1 критерий |
|
Исключение органических причин |
Отсутствие структурного или воспалительного объяснения |
обязательно |
|
Лаборатория / визуализация |
Отсутствие патологических находок |
как правило, без особенностей |
Примечания
ИМТ
Термин: ИМТ (Body Mass Index).
Определение и расчёт: Соотношение массы тела к росту; рассчитывается как масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах.
несколько областей тела
Термин: несколько областей тела.
Значение: Относится к возникновению жалоб или боли в нескольких анатомических областях одновременно.
Запор
Термин: запор.
Пояснение: Сниженная частота стула и/или затруднённое опорожнение кишечника, часто с твёрдым стулом или чувством неполного опорожнения.
Диарея
Термин: диарея.
Пояснение: Повышенная частота стула и пониженная его консистенция; часто характеризуется как три и более жидких или водянистых испражнений в день.
Потребность двигаться
Термин: потребность двигаться.
Пояснение: Сильная внутренняя потребность двигаться, часто связанная с неприятными ощущениями, такими как тянущее ощущение, покалывание или напряжение, которые усиливаются в состоянии покоя и особенно вечером или ночью и временно улучшаются при движении.
Пальпитация
Термин: пальпитация.
Объяснение: Субъективное восприятие сердцебиения, например в виде сильного, учащённого или нерегулярного сердцебиения.
Одышка
Термин: Одышка
Определение и характеристики: Одышка обозначает субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднённого дыхания. Может проявляться как одышка при нагрузке, в покое или как внезапное чувство стеснения в грудной клетке.
Клиническая классификация: Одышка может иметь органические причины (например, болезни сердца или лёгких, анемия, метаболические нарушения) а также психогенные причины (например, панические атаки). Объективными сопутствующими признаками могут быть учащённое дыхание, видимое участие вспомогательных дыхательных мышц или цианоз.
Обширные обследования в области внутренней медицины и кардиологии
Термин: Обширные обследования в области внутренней медицины и кардиологии
Смысл: Эта фраза описывает всесторонний диагностический подход специалистов по внутренней медицине и кардиологии для уточнения внутренних или сердечных жалоб.
Типичные компоненты: Такие обследования включают сбор анамнеза и физикальный осмотр, а также базовую кардиологическую диагностику (например, покойный ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография) и ориентирующие лабораторные исследования. В зависимости от предполагаемого диагноза могут быть добавлены дополнительные процедуры, такие как нагрузочные тесты, методы визуализации или специализированные обследования.
Techniker Krankenkasse
Термин: Techniker Krankenkasse
Общее описание: Techniker Krankenkasse — это обязательный поставщик медицинского страхования, действующий в Германии. Он предоставляет застрахованным лицам доступ к медицински необходимым услугам в рамках установленных законом правил.
Объём услуг (в общем): Сюда входит помощь врачей, возмещение лекарств и медицинских средств по юридическим предписаниям, а также профилактические предложения и другие юридически определённые льготы для застрахованных.
депрессивный
Термин: депрессивный
Определение: Прилагательное «депрессивный» относится к состояниям с выраженным снижением настроения. В клинической практике часто описывает депрессивный эпизод или депрессивное расстройство.
Основные признаки: Типичны стойкое подавленное настроение, утрата интереса или способности получать удовольствие, снижение побуждения, нарушения сна и аппетита, трудности с концентрацией и в тяжёлых случаях суицидальные мысли. Тяжесть и длительность варьируют и определяют классификацию (например, лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая).
Тонзиллэктомия
Термин: Тонзиллэктомия
Определение: Тонзиллэктомия — это хирургическое удаление небных миндалин (tonsillae palatinae).
Показания: Частые или осложнённые заболевания миндалин, обструктивное нарушение дыхательных путей из‑за увеличенных миндалин или терапевтически рефрактерные окологлоточные заболевания могут быть показаниями к вмешательству.
Процедура: Операция обычно выполняется под общим обезболиванием; хирургические техники и послеоперационный уход могут варьировать.
Основные риски: Значимые осложнения включают послеоперационное кровотечение (первичное или вторичное), сильную боль при глотании, а также нарушения заживления раны или инфекции; послеоперационное кровотечение считается особенно значимым осложнением.
Ибупрофен
Класс препарата и механизм действия
Ибупрофен — это нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). Он действует путём ингибирования циклооксигеназ (COX) и тем самым уменьшает образование простагландиноподобных медиаторов, участвующих в боли и воспалении.
Показания
Применяется для купирования лёгкой и умеренной боли, а также воспалительных состояний и лихорадки.
Лекарственные формы и предостережения
Ибупрофен доступен в различных формах, например в таблетках, капсулах, суспензиях и суппозиториях. Важные риски включают раздражение ЖКТ вплоть до склонности к кровотечениям, ухудшение функции почек, аллергические реакции и повышенный сердечно‑сосудистый риск при длительном применении. Наличие заболеваний желудка, почек или сердца, а также одновременное применение других НПВП требуют особой осторожности.
Клещевой энцефалит (TBE, FSME)
Возбудитель и передача
Клещевой энцефалит (Frühsommer‑Meningoenzephalitis) вызывается флавивирусом, передающимся через укусы клещей.
Клиническое течение и прогрессирование
Заболевание обычно протекает в две фазы: начальная гриппоподобная фаза и у части заболевших последующее вовлечение центральной нервной системы с менингитом, энцефалитом или миелитом.
Лечение и профилактика
Специфической противовирусной терапии нет; лечение направлено на облегчение симптомов и поддержание жизненных функций. Вакцинация, одобренная для зон риска, обеспечивает защиту от инфекции.
COVID-19
Требуется ручная проверка: Примечание содержит неясную или непоследовательную временную границу для «Long COVID» (разные руководства используют разные временные пороги). Вследствие этой неопределённости существенных дополнений не вносилось.
Крапивница
Определение и проявления
Крапивница, также называемая зудящей сыпью или волдырями, — кожная реакция, характеризующаяся преходящими преимущественно зудящими волдырями (приподнятые, красноватые участки кожи).
Классификация и причины
Острая крапивница отличается от хронической; хроническая форма длится более продолжительное время и часто требует дальнейшего обследования. Триггеры могут включать аллергены, инфекции, лекарства или физические стимулы; часто основой является высвобождение медиаторов, таких как гистамин, из тучных клеток.
Актуальные связи
Крапивница может возникать изолированно или как часть системной аллергической реакции; при рецидивирующем или длительном течении рекомендуется консультация специалиста.
Анафилактическая реакция
Определение и тяжесть
Анафилактическая реакция — это быстро развивающаяся, потенциально жизнеугрожающая системная гиперчувствительность, которая может поражать несколько органов и систем.
Клинические признаки
Типичные проявления — сужение дыхательных путей с затруднённым дыханием, циркуляторный коллапс с падением артериального давления, кожные признаки, такие как покраснение или волдыри, и желудочно‑кишечные симптомы. Симптомы обычно возникают вскоре после контакта с триггером (например, лекарствами, пищей, ядом насекомых).
Общий алгоритм ведения (в контексте)
Анафилаксия — это неотложное состояние, требующее немедленной экстренной медицинской помощи; типичные острые медицинские меры направлены на стабилизацию дыхания и кровообращения.
Пачко‑годы (pack years)
Определение
Пачко‑годы — это мера кумулятивного воздействия табака с течением времени, используемая для оценки риска, связанного с курением.
Расчёт
Для расчёта пачко‑год разделите число выкуриваемых сигарет в день на 20 (одна пачка) и умножьте результат на число лет курения: (сигарет в день ÷ 20) × лет курения.
Значение
Большее количество пачко‑годов коррелирует с повышенным риском табачно‑ассоциированных заболеваний, таких как хронические заболевания лёгких, сердечно‑сосудистые заболевания и злокачественные опухоли.
Рак простаты
Определение
Рак простаты — это злокачественное новообразование предстательной железы и одно из наиболее частых злокачественных заболеваний у мужчин.
Факторы риска
Важные факторы включают возраст и семейный анамнез; гормональные аспекты играют роль в патогенезе и прогрессировании.
Клиническая картина
На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно. При распространённой болезни могут возникать нарушения мочеиспускания, боль при метастазах в кости или общие признаки заболевания.
Диагностика и наблюдение
Оценка включает клиническое обследование, в том числе пальцевое ректальное исследование, лабораторную диагностику (например, определение ПСА) и гистологическое подтверждение при помощи биопсии простаты; для стадирования используются дополнительные методы визуализации.
Синдром беспокойных ног
Определение
Синдром беспокойных ног — это неврологическое расстройство, вызывающее непреодолимое желание двигать ногами, обычно сопровождаемое неприятными ощущениями.
Клинические признаки
Симптомы в основном возникают в состоянии покоя и вечером или ночью, облегчаются при движении и часто приводят к нарушению сна и дневной сонливости.
Ассоциации
У поражённых людей часто выявляется дефицит железа; могут присутствовать неврологические или системные сопутствующие заболевания. Диагноз основывается на типичной истории и клинических критериях.
Ревматоидный артрит
Определение
Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное системное заболевание, преимущественно поражающее суставы и имеющее аутоиммунную природу.
Клинические особенности
Характерны симметричное поражение мелких суставов с болями, отёком и выраженной утренней скованностью, которая обычно длится долгое время.
Диагностика
Диагноз основывается на клиническом обследовании, лабораторных маркёрах воспаления и выявлении специфических аутоантител (например, ревматоидного фактора, anti‑CCP). Методы визуализации дополняют оценку суставных изменений.
Принципы терапии
Цель — ранняя модификация течения заболевания с помощью базисной противоревматической терапии (DMARDs) и вспомогательных противовоспалительных мероприятий, а также реабилитационных вмешательств для сохранения функции.
Полимиалгия ревматическая
Определение:
Полимиалгия ревматическая (PMR) — это воспалительное ревматическое заболевание зрелого возраста, типично встречающееся у людей старше 50 лет.
Клиническая картина:
Характeрны двусторонние боли и выраженная утренняя скованность, особенно в области плечевого пояса и тазового пояса; жалобы часто симметричны.
Лаборатория и визуализация:
Как правило, наблюдаются повышенные маркёры воспаления (например, СОЭ, CRP), в то время как обычные рентгенологические исследования суставов часто остаются без особенностей. Однако возможно, что в отдельных случаях воспалительные параметры нормальны; это не полностью исключает заболевание.
Терапия и диагностические указания:
Симптомы обычно быстро реагируют на назначение системных глюкокортикоидов, что может иметь диагностическое значение; однако одна лишь положительная реакция на стероиды не является окончательным подтверждением диагноза. Требуется дальнейшее уточнение и исключение других диагнозов.
Рассеянный склероз
Определение:
Рассеянный склероз (РС) — это хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы с аутоиммунным патогенезом, при котором разрушаются миелинсодержащие структуры в головном и спинном мозге.
Клиническая картина:
Заболевание часто проявляется рецидивами с различными неврологическими дефицитами, такими как расстройства чувствительности, нарушения зрения (например, неврит зрительного нерва), мышечная слабость, координационные расстройства и нарушения функции мочевого пузыря или кишечника.
Диагностика:
Диагноз основывается на доказательствах пространственного и временного распространения неврологических очагов; клинические данные сочетаются с визуализационными методами (МРТ) и дополнительными исследованиями, такими как анализ цереброспинальной жидкости.
Терапия:
Острые рецидивы часто лечат высокими дозами глюкокортикоидов; различные модифицирующие течение заболевания препараты доступны для изменения его хода и подбираются индивидуально.
Артериальное давление
Понятие и значение:
Артериальное давление означает силу, которую циркулирующая кровь оказывает на стенки сосудов; оно описывается систолической и диастолической составляющими.
Метод измерения и прибор:
Измерение артериального давления обычно проводится с помощью надуваемой манжеты и либо методом аускультации со стетоскопом, либо автоматическим осциллометрическим прибором. Правильный размер манжеты важен для получения достоверных результатов.
Практические замечания:
Измерение в стандартизированных условиях (сидя, рука опущена, период отдыха) улучшает сопоставимость. При подозрении на артериальную гипертензию целесообразны повторные измерения или амбулаторное/домашнее мониторирование давления для подтверждения диагноза.
Частота дыхания
Понятие и нормальный диапазон:
Частота дыхания — это число дыхательных движений в минуту и один из основных жизненных параметров. У взрослых нормальная частота дыхания обычно составляет примерно 12–20 вдохов в минуту.
Отклонения:
Повышенная частота дыхания (тахипноэ) наблюдается при различных кардиореспираторных или метаболических расстройствах; пониженная частота (брадипноэ) также может иметь клиническое значение.
Метод измерения:
Частоту дыхания предпочтительно незаметно наблюдать в течение как минимум 30 секунд и затем экстраполировать на одну минуту, чтобы избежать ошибок измерения из‑за очевидного наблюдения или изменения дыхания пациентом.
Насыщение кислородом
Понятие и принцип измерения:
Насыщение кислородом (SpO2) — процентная оценка насыщения гемоглобина кислородом, определяемая неинвазивно с помощью пульсоксиметрии. Оксимертический прибор измеряет поглощение света в месте тела (например, палец, мочка уха) и таким образом даёт оценку артериальной оксигенации.
Ограничения и практические аспекты:
Пульсоксиметры дают приближенную оценку и могут искажаться факторами, такими как плохая перфузия, движение, лак для ногтей, пигментация кожи или некоторые дисгемоглобинемии. В неясных случаях следует рассмотреть анализ газов артериальной крови и клиническую оценку.
Температура
Понятие и места измерения:
Температура тела описывает тепловое состояние организма; местами измерения являются ректальная, оральная и подмышечная локализации, при этом ректальные измерения ближе всего к центральной температуре.
Сравнение мест измерения:
Оральные измерения обычно немного ниже ректальных значений, подмышечные измерения, как правило, показывают ещё более низкие значения по сравнению с оральными. Из‑за этих систематических различий результаты, полученные в разных местах, не следует приравнивать 1:1.
Практические замечания:
Если требуется точное определение центральной температуры тела, важно выбрать соответствующее место измерения и учитывать обычные различия между методами.
Боль при пальпации
Боль при пальпации
Боль при пальпации означает появление или усиление боли при надавливании на участок тела. Это клинический признак, который может указывать на локальное раздражение или воспалительный процесс в коже, мягких тканях, мышцах, суставах или органах. При оценке важны локализация, интенсивность, воспроизводимость и сопутствующие симптомы, так как они могут дать подсказки относительно возможных причин, таких как воспаление, гематома, инфекция или механическое раздражение. Дифференциально следует различать гиперчувствительность (гипералгезия/аллодиния) и чётко локализуемую давление‑индуцированную боль; результаты необходимо интерпретировать в контексте анамнеза и дальнейших исследований.
Перкуссия
Перкуссия
Перкуссия — это метод клинического обследования, при котором оценивается звук, возникающий при постукивании по поверхности тела, чтобы сделать выводы о подлежащих структурах. Различные звуки (например, резонансный, тимпанитный, притуплённый) указывают на наличие воздуха, ткани или жидкости.
Клинически перкуссия используется для определения границ органов и выявления изменений, таких как увеличение или изменение органов, а также скопления жидкости. В брюшной полости перкуссионные данные могут помочь оценить увеличение органов, например гепатомегалию или спленомегалию, и обнаружить аномальное распределение воздуха или жидкости; результаты всегда следует сопоставлять с другими данными обследования.
ПациентОбращение: господин/госпожа Ведущий врач ……….., Я хотел(а) бы представить вам пациентку Ивану Сливович. |
Дата01/02/2025 |
| Возраст 34 года | Вес 70 kg | Рост 169 cm |
Аллергии (ключевые слова)
Novalgin (кропивница)
Пенициллин (одышка и головокружение в смысле анафилаксии)
Вещества / наркотики (ключевые слова)
Бывший курильщик, до 2 лет назад, примерно ½ пачки/день в течение 5 лет соответствует 2,5 пачко-лет.
Эпизодическое употребление алкоголя (уикенды, пиво или вино)
Ранее эпизодическое употребление каннабиса
В настоящее время наркотики не употребляет
Социальный анамнез (ключевые слова)
Профессия: сестра по уходу за престарелыми
Один
Живёт самостоятельно
Без домашних животных
Семейный анамнез (ключевые слова)
Мать: скончалась в 75 лет от инсульта
Отец: 88 лет, рак предстательной железы, перенёс инсульт
Препараты (ключевые слова)
Парацетамол/ибупрофен по мере необходимости
Нет длительной медикаментозной терапии
Анамнез (полные предложения)
Пациентка обратилась в связи с генерализованной болью в нескольких участках тела примерно в течение шести месяцев, в особенности в области шеи, плеч, спины, а также таза и ног. По её словам, симптомы значительно усилились за последние четыре–шесть недель.
Она указала, что боль двусторонняя, тупая и тянущая, частично болезненная даже при лёгком давлении.
Кроме того, пациентка отмечает периодически возникающие диффузные судорожные боли в животе, которые обычно облегчаются после дефекации.
Наблюдается чередование запора и диареи, при фазах диареи — до четырёх–шести дефекаций в сутки.
Сопутствующими жалобами являются выраженная утомляемость, быстрая утомляемость и утренняя скованность. Также она описывает вечерние и ночные парестезии в ногах с сильным побуждением к движению, что значительно затрудняет засыпание.
Отмечаются трудности концентрации и снижение работоспособности в повседневной жизни.
Иногда возникают панические атаки с сердцебиением, ощущением сдавления в груди, одышкой, повышенным потоотделением и внутренним беспокойством, чаще без явного триггера.
Температура, ночные поты, изменения веса, неврологические дефициты, нарушения зрения и урогенитальные или гинекологические жалобы отрицаются.
По словам пациентки, уже были проведены обширные внутренние и кардиологические обследования, включая колоноскопию и лабораторные исследования, которые не выявили патологий.
Перенесённые заболевания / операции:
Тонзиллэктомия примерно в 12 лет
Лёгкий депрессивный эпизод около 10 лет назад, в настоящее время лечения не получает
Неизвестны хронические внутренние заболевания
Предполагаемый диагноз – дифференциальный диагноз (полные предложения)
Учитывая хроническую генерализованную мышечно‑скелетную боль, выраженную утомляемость, функциональные желудочно‑кишечные жалобы и сопутствующие тревожность и нарушения сна, предполагается фибромиалгический синдром в сочетании с синдромом раздражённого кишечника и тревожным расстройством. У пациентки также имеются признаки возможного синдрома беспокойных ног.
В дифференциальном плане следует учитывать воспалительные ревматологические заболевания, эндокринные причины и неврологические расстройства, хотя предыдущие исследования были без особенностей.
Дальнейший подход – терапия (полные предложения)
Рекомендуется структурированное междисциплинарное последующее лечение. Планируется повторное клиническое обследование, контроль базовых лабораторных показателей и при необходимости ревматологическая консультация для исключения органических причин.
Дополнительно рекомендуется психосоматическая или психотерапевтическая привязка для сопутствующей терапии тревожности и нарушения сна. Пациентка была информирована о функциональном характере жалоб и дальнейшем порядке действий.
Подпись
Имя Фамилия
С уважением
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 57
ВРАЧ: Здравствуйте,
Меня зовут доктор Циглер.
Сегодня я работаю ординатором в отделении.
Я хотел бы провести медицинский опрос.
Если вы что‑то поняли неправильно или у вас есть вопросы, пожалуйста, сообщите мне.
Сначала мне нужны некоторые личные данные, затем мы продолжим.
Как ваше имя?
ПАЦИЕНТ: Меня зовут Ивана Сливовиз.
ВРАЧ: Я правильно написал ваше имя: Ивана Сливовиз?
ПАЦИЕНТ: Да, это верно.
ВРАЧ: Ах, спасибо за уточнение.
Прежде всего, я хотел бы узнать, считаете ли вы боль или жалобы терпимыми.
ПАЦИЕНТ: Боль присутствует уже несколько месяцев.
Я справлюсь с ней до конца беседы.
ВРАЧ: Хорошо. Сколько вам лет, госпожа Сливовиз?
ПАЦИЕНТ: Мне тридцать четыре года.
ВРАЧ: Когда именно вы родились?
ПАЦИЕНТ: Мой день рождения 9 декабря 1989 года.
ВРАЧ: Насколько вы высокий(ая)?
ПАЦИЕНТ: Мой рост 1,69 метра.
ВРАЧ: Сколько вы весите?
ПАЦИЕНТ: Мой вес примерно 70 килограммов.
ПАЦИЕНТ: ВРАЧ: Как зовут вашего участкового врача?
ПАЦИЕНТ: Мой участковый — доктор Карла Шольц.
ВРАЧ: Не могли бы вы точнее сказать, где болит?
ПАЦИЕНТ: У меня болит в нескольких частях тела, например в шее, плечах, спине, а также в ногах.
Но я пришёл(пришла) сегодня потому, что за последние четыре‑шесть недель стало заметно хуже.
ВРАЧ: Когда точно началась боль?
ПАЦИЕНТ: Примерно шесть месяцев назад.
ВРАЧ: Боль больше с одной стороны или с обеих?
И затрагивает ли она верхнюю часть тела, нижнюю или обе?
ПАЦИЕНТ: Собственно с обеих сторон.
Болит в шее и плечах, но также в спине, бёдрах и ногах.
Кажется, затронуто всё тело.
ВРАЧ: Идёт ли боль куда‑то, например в руки?
ПАЦИЕНТ: Нет, не очень.
ВРАЧ: Как вы воспринимаете боль?
Больше тупая, колющая или тянущая?
ПАЦИЕНТ: Чаще это тупая, тянущая боль.
Но кроме того у меня есть и боли в животе, которые приходят волнами.
ВРАЧ: Понятно.
Что‑то улучшает или ухудшает боль, например движение, душ, нагрузка или лекарства?
ПАЦИЕНТ: Да, лёгкое движение и тёплый душ немного помогают.
Я также несколько раз принимал(а) ибупрофен 400, но это почти не помогло.
ВРАЧ: Болезненные участки также чувствительны при лёгком прикосновении или давлении?
ПАЦИЕНТ: Да, иногда даже лёгкое давление вызывает боль.
ВРАЧ: Расскажите подробнее про боли в животе.
Есть ли сопутствующие симптомы, такие как диарея или запор?
ПАЦИЕНТ: У меня скорее расплывчатые, спастические боли в животе.
Обычно после дефекации становится лучше.
Также у меня часто чередуются запоры и диарея.
ВРАЧ: Как долго обычно длится такая фаза?
И как часто вам нужно ходить в туалет при диарее?
ПАЦИЕНТ: Такая фаза обычно длится несколько дней, иногда одну‑две недели.
При диарее мне часто приходится ходить в туалет 4–6 раз в день.
ВРАЧ: Вы замечали кровь в стуле или чёрный смолистый стул?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет.
ВРАЧ: Как вы обычно себя чувствуете?
ПАЦИЕНТ: Я часто устаю и быстро выматываюсь.
ВРАЧ: Как боли влияют на ваш сон и повседневную жизнь?
ПАЦИЕНТ: По вечерам и ночью немного по‑другому.
У меня сильное беспокойство в ногах; мне нужно постоянно их двигать, иначе это неприятное ощущение усиливается.
Из‑за этого мне очень трудно заснуть.
Днём я не могу быть так же продуктивен(продуктивна), как раньше.
ВРАЧ: Вы скованы по утрам или вам нужно время, чтобы «раскачаться»?
ПАЦИЕНТ: Да, по утрам я часто чувствую себя «ржавым»; проходит некоторое время, прежде чем становится лучше.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы, такие как трудности с концентрацией, нарушения зрения или необычные ощущения?
ПАЦИЕНТ: Да, я не могу нормально концентрироваться на работе, и иногда из‑за этого допускал(а) ошибки.
Иногда у меня ощущение, особенно в ногах, как будто по коже ползают тысячи муравьёв.
Но нарушений зрения у меня нет.
Страница 2 · 21–40 / 57
ВРАЧ: Дают ли вам занятия ещё удовольствие?
Вас интересуют ваши хобби или вещи, которые обычно приносят радость?
ПАЦИЕНТ: Если вы имеете в виду нечто вроде депрессии — нет, это не так.
В целом я всё ещё заинтересован(а), но жалобы часто приводят к тому, что у меня не хватает энергии.
ВРАЧ: Есть ли у вас такие симптомы, как потеря силы или мышечная слабость?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего подобного у меня нет.
ВРАЧ: Есть ли у вас ощущение, что ваша выносливость снизилась?
ПАЦИЕНТ: Да, я устаю быстрее, чем раньше, но не до потери силы — скорее это постоянная вялость.
ВРАЧ: Есть ли у вас симптомы, такие как бледность кожи, одышка, учащённое сердцебиение или кашель?
ПАЦИЕНТ: В данный момент ничего из этого нет.
Но иногда у меня бывают панические атаки, и тогда у меня сердцебиение, стеснение в груди и ощущение нехватки воздуха
ВРАЧ: Как долго длится такая атака?
Вы также сильно потеете во время неё?
ПАЦИЕНТ: Обычно она длится примерно десять-двадцать минут.
Я сильно потею и чувствую сильное беспокойство.
ВРАЧ: Знаете ли вы какой‑то конкретный триггер для этого?
ПАЦИЕНТ: Не могу назвать очень конкретный триггер.
Иногда это происходит в стрессовых ситуациях, но иногда довольно внезапно без явной причины.
ВРАЧ: Что вы имеете в виду под “стрессовыми ситуациями”?
ПАЦИЕНТ: Например, когда на работе большой прессинг, когда я чувствую перегрузку или когда замечаю, что боль снова усилилась.
Тогда внутри я очень беспокоюсь, и иногда из этого развивается атака.
ВРАЧ: Есть ли у вас лихорадка, ночная потливость или озноб?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не замечал(а) таких симптомов.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы в других областях, например с мочеиспусканием или в гинекологическом плане?
ПАЦИЕНТ: Нет, в этих вопросах у меня проблем нет.
ВРАЧ: Принимали ли вы недавно какие‑то конкретные лекарства?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего особенного. По рекомендации соседки я купил(а) валериану в аптеке, но это не помогло.
ВРАЧ: Обращались ли вы до этого к другим врачам?
ПАЦИЕНТ: Да. Недавно мне делали колоноскопию.
Также у меня были несколько лабораторных исследований и обследование у кардиолога.
Все было без особенностей.
ВРАЧ: Как вы добирались в больницу?
ПАЦИЕНТ: Брат привёз меня на машине.
ВРАЧ: Как у вас аппетит?
ПАЦИЕНТ: Аппетит в целом нормальный, но иногда я ем чуть меньше, когда сильнее болит живот.
ВРАЧ: Вы недавно непреднамеренно теряли или набирали вес?
Сколько и за какой период?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не заметил(а) ничего необычного с весом в последнее время.
ВРАЧ: Страдаете ли вы какими‑либо хроническими заболеваниями, то есть есть ли у вас конкретный диагноз или вы получаете лечение по этому поводу?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего такого нет.
Когда мне было около 12 лет, у меня сильно увеличились миндалины, и из‑за этого у меня часто были инфекции горла и проблемы с дыханием, особенно ночью.
Поэтому тогда мне удалили миндалины.
ВРАЧ: Как долго вы тогда находились в стационаре?
ПАЦИЕНТ: Примерно три дня.
ВРАЧ: Хотите ли вы ещё что‑то добавить?
ПАЦИЕНТ: Да. Примерно десять лет назад у меня была лёгкая депрессивная фаза.
В то время мне было психически плохо, я был(а) сильно угнетён(а) и у меня были проблемы со сном.
Тогда мне не потребовались лекарства, со временем всё стабилизировалось.
ВРАЧ: Были ли у вас когда‑либо несчастные случаи?
ПАЦИЕНТ: Нет, аварий не было.
Я бы также хотел(а) задать вам несколько вопросов по гинекологическому здоровью.
ВРАЧ: Когда у вас были последние месячные?
ПАЦИЕНТ: Пять дней назад.
ВРАЧ: Вы сейчас пользуетесь контрацепцией?
ПАЦИЕНТ: Пока нет.
Примерно шесть лет назад я около года принимал(а) таблетки Яз.
Страница 3 · 41–57 / 57
ВРАЧ: Вы когда‑нибудь были беременны?
ПАЦИЕНТ: Нет, пока нет.
ВРАЧ: Принимаете ли вы какие-либо другие лекарства?
Я принимаю только парацетамол по необходимости.
ВРАЧ: Вы полностью привиты, то есть получили все прививки, положенные с детства?
ПАЦИЕНТ: Я точно не помню, но привит от COVID и клещевого энцефалита (TBE).
ВРАЧ: Есть ли у вас известные аллергии или непереносимости, например на продукты питания, лекарства, животных или другие вещества?
ПАЦИЕНТ: Да, на Novalgin и пенициллин.
Это выяснили ещё при операции по удалению миндалин.
ВРАЧ: Как они проявляются?
ПАЦИЕНТ: На Novalgin у меня появилась зудящая сыпь.
После пенициллина у меня возникала одышка и головокружение.
ВРАЧ: Помните ли вы, какой антибиотик вам назначили после этого?
ПАЦИЕНТ: К сожалению, сейчас точно не помню, я сейчас плохо концентрируюсь.
ВРАЧ: Курите ли вы?
ПАЦИЕНТ: Нет, уже два года не курю.
ВРАЧ: Сколько сигарет вы курили в день раньше и с какого времени?
ПАЦИЕНТ: Раньше я курил примерно полпачки в день примерно пять лет.
ВРАЧ: Интересно. Можете сказать, что побудило вас бросить?
ПАЦИЕНТ: Честно говоря, в основном финансовые причины — сигареты просто дорогие.
ВРАЧ: Употребляете ли вы алкоголь?
Если да, как часто и в каком количестве?
ПАЦИЕНТ: Иногда, в основном по выходным.
Я тогда выпиваю бокал пива или вина.
ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда-либо наркотики?
ПАЦИЕНТ: Когда я был моложе, пару раз курил гашиш.
ВРАЧ: Регулярно ли вы занимаетесь спортом?
Каким и как часто?
ПАЦИЕНТ: Я мало занимаюсь спортом.
ВРАЧ: Кем вы работаете?
ПАЦИЕНТ: Я работаю медсестрой по уходу за пожилыми.
ВРАЧ: Каков ваш семейный статус?
ПАЦИЕНТ: Я не замужем / не женат.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье серьёзные заболевания, например у родителей или близких родственников?
ПАЦИЕНТ: Да. У моей матери в 75 лет был инсульт, и она умерла от него около десяти лет назад.
У моего отца рак предстательной железы и у него тоже был инсульт; сейчас ему 88 лет.
ВРАЧ: Сочувствую из‑за вашей матери.
Есть ли у вас домашние животные?
ПАЦИЕНТ: Нет, нет.
ВРАЧ: Мы закончили сбор анамнеза.
Есть ли у вас вопросы?
ПАЦИЕНТ: Да, мне интересно, что у меня на самом деле.
И почему до сих пор все обследования были нормальными?
ВРАЧ: Это очень понятный вопрос.
По тому, что вы описали и учитывая, что все предыдущие обследования были без особенностей, многое указывает на так называемое функциональное расстройство.
Это значит, что симптомы реальны и причиняют вам страдания, но при обычных исследованиях органической причины не обнаруживается.
Это не опасно, но может быть очень обременительным.
Важно, что мы теперь вместе посмотрим, как постепенно облегчить ваши симптомы и улучшить повседневную жизнь.