Вітання
Доброго дня, шановний професоре Докторе …,
Наразі хочу представити пацієнтку Івану Сливович.
Їй 34 роки, зріст один метр шістдесят дев’ять, вага приблизно 70 кг. Це дає індекс маси тіла (BMI) приблизно 24,5 кг/м², що відповідає нормальній вазі (вище середнього діапазону норми).
Анамнез звернення
Пацієнтка звернулася через загальний біль у кількох ділянках тіла протягом приблизно шести місяців, у кількох ділянках тіла зокрема в шийній ділянці-, плечах-, спині— також у ділянці стегон та ногах..
За її словами, протягом останніх чотирьох-шести тижнів відбулося помітне посилення симптомів.
Вона зазначила, що біль був двосторонній, тупо- ниючий і іноді болісний навіть при незначному натисканні. Помірні рухи та теплий душ полегшували стан.
Крім того, пацієнтка повідомляє про періодично виникаючі дифузні спастичні болі в животі, які зазвичай поліпшуються після дефекації .
Спостерігається чергування між запорами та діареєю, при цьому під час діарейних фаз повідомлялося до чотирьох-шести випорожнень на день.
Одночасно пацієнтка скаржиться на виражену втомлюваність, швидку стомлюваність та ранкову скутість.
Вона також описує вечірні та нічні відчуття в ногах зі сильним непереборним бажанням рухатися, що значно ускладнює засинання.
Повідомляються проблеми з концентрацією та зниження працездатності в повсякденному житті .
Час від часу вона зазнає панічних атак із серцебиттям, відчуттям стискання в грудях, задухою, підвищеним потовиділенням та внутрішнім неспокоєм — зазвичай без чіткого тригера або в стресових ситуаціях.
Лихоманка, Нічна пітливість, зміни маси тіла, неврологічні дефіцити, порушення зору, а також урогенітальні чи гінекологічні скарги заперечує.
За її словами, вже проведено широке внутрішнє та кардіологічне обстеження включно з колоноскопією та лабораторними дослідженнями, які не виявили патології.
Пацієнтка застрахована у Techniker Krankenkasse, скорочено TK.
Аутонономний анамнез
В анамнезі автономної системи відзначається ініціалізаційна безсоння в контексті можливо синдрому неспокійних ніг.
Анамнез захворювань
Її відомий анамнез включає наступне:
Близько десяти років тому у неї був легкий епізод депресивного стану, який не вимагав фармакотерапії.
Хронічних внутрішніх захворювань, що відомі, немає.
Перенесені операції
У віці близько 12 років їй було проведено тонзилектомію без ускладнень.
Примітка: Коли твердження можна об’єктивно підтвердити медичним оглядом — наприклад видимими рубцями — доречне вживання індикативу. (Під час Fachsprachprüfung фізикального обстеження не проводиться.)
Гінекологія
Остання менструація була п’ять днів тому, цикл регулярний. Наразі вона не вагітна.
Ліки
За потреби приймає ібупрофен 400 мг та парацетамол 500 мг.
Вакцинована проти TBE та проти COVID-19.
Примітка: Коли твердження можна об’єктивно підтвердити спостереженням лікаря — наприклад рецептом — доречне вживання індикативу.
Алергії
Має алергію на Novalgin з виникненням кропив’янки.
. Крім того, є алергія на пеніцилін з задишкою та запамороченням у вигляді анафілактичної реакції.
.
. Пацієнтка — колишня курцівка, курила до приблизно двох років тому близько половини пачки сигарет на день протягом п’яти років, що відповідає 2,5.
пачко-рокам
. Іноді вживає алкоголь, переважно у вихідні у вигляді пива або вина.
У минулому був епізодичний вживання гашишу.
Наразі не вживає наркотиків.
Соціальний анамнез
Вона неодружена та живе самостійно.
Тварин немає.
Сімейний анамнез
Мати померла у віці 75 років внаслідок інсульту.
Батькові 88 років і він хворіє на карциному передміхурової залози; окрім того, має стан після інсульту.
Підозра та диференційна діагностика
Через хронічний генералізований біль у опорно-руховому апараті, виражену втому, функціональні шлунково-кишкові скарги та супутню тривогу і порушення сну є підозра на фіброміалгійний синдром у поєднанні з синдромом подразненого кишечника та тривожним розладом. Окрім того, є дані про можливий синдром неспокійних ніг.
У діференціальній діагностиці слід враховувати запально-ревматологічні захворювання, такі як ревматоїдний артрит або поліміалгія ревматична ; проте відсутні системні симптоми, такі як лихоманка, нічна пітливість або втрата ваги. Крім того, попередні лабораторні запальні показники, зокрема С-реактивний білок (CRP), були без особливостей.
Ендокринологічні причини, такі як гіпотиреоз або дисфункція надниркових залоз, також слід розглянути, але типові клінічні ознаки, такі як чутливість до холоду, набір ваги, гіперпігментація або зміни артеріального тиску, відсутні.
Нейрологічні захворювання, такі як розсіяний склероз або полінейропатія, також слід врахувати в диференціальній діагностиці, хоча попередні обстеження були без особливостей і не виявлено вогнищевих неврологічних дефіцитів.
Діагностичне обстеження
Оскільки ні «червоні прапори», ні життєво важкий стан не виявлені, пацієнтка може отримувати допомогу й лікування в амбулаторних умовах.
Важливо послідовно виключити органічні причини.
фізикальне обстеження
Після збору анамнезу проводиться комплексне фізикальне обстеження, починаючи з оцінки життєво важливих показників, включно з частотою серцевих скорочень, артеріальним тиском, частотою дихання, сатурацією кисню та температурою.
При огляді ми спеціально звертаємо увагу на ознаки анемії, такі як блідість шкіри або кон’юнктив, а також зміни шкіри, як-от еритема, лущення або підшкірні вузлики, що можуть спостерігатися при ревматологічних захворюваннях.
При пальпації ми насамперед оцінюємо болючість при натисканні в характерних місцях болю та щитоподібну залозу за розміром і консистенцією.
При аускультації ми звертаємо увагу на звуки серця та легенів, особливо на наявність серцевих шумів як ознаки серцевого захворювання.
При перкусії черевної порожнини ми можемо виявити ознаки гепатомегалії та/або спленомегалії.
Під час збору анамнезу ми спеціально запитуємо про настрій і тривогу, щоб виявити можливі коморбідності, такі як депресія або тривожні розлади.
Лабораторні дослідження
Виконуються такі лабораторні тести:
|
Параметр |
Результат |
Референсні значення |
|
Гемоглобін (Hb) |
13.4 g/dl |
12.0–16.0 g/dl |
|
Лейкоцити |
6.2 ×10⁹/l |
4.0–10.0 ×10⁹/l |
|
Тромбоцити |
265 ×10⁹/l |
150–400 ×10⁹/l |
|
CRP |
<0.5 mg/dl |
<0.5 mg/dl |
|
ШОЕ (1 год) |
8 mm |
<20 mm |
|
TSH |
1.8 mIU/l |
0.4–4.0 mIU/l |
|
Феритин |
45 µg/l |
15–150 µg/l |
|
Вітамін B12 |
420 pg/ml |
200–900 pg/ml |
|
Вітамін D (25-OH) |
24 ng/ml |
>30 ng/ml |
|
CK |
98 U/l |
<170 U/l |
|
Креатинін |
0.78 mg/dl |
0.5–1.1 mg/dl |
|
eGFR |
>90 ml/min |
>60 ml/min |
|
AST (GOT) |
22 U/l |
<35 U/l |
|
ALT (GPT) |
19 U/l |
<35 U/l |
|
Кальцій |
2.32 mmol/l |
2.15–2.55 mmol/l |
|
Глюкоза натще |
92 mg/dl |
70–100 mg/dl |
Електрокардіограма
Електрокардіограма слугує для базової оцінки та виключення серцево-судинних причин.
Консультації
психологічна
Лікування
Лікування насамперед включає освітні заходи та психотерапевтичні втручання. Це охоплює підтримку, таку як емпатична комунікація, психоосвітні заходи та заспокоєння й інформування пацієнтки.
Центральним терапевтичним підходом є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ).
Також важливо своєчасно виявити та адекватно лікувати супутню депресію або тривожні розлади, наприклад за допомогою селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (SSRIs).
Для контролю симптомів можна застосовувати цілеспрямовані фармакологічні заходи, наприклад при діареї — лоперамід або дипеноксилат.
Після виключення анемії та дефіциту заліза або вітаміну D, за наявності синдрому неспокійних ніг може розглядатися фармакологічна терапія, наприклад прегабалін або праміпексол, причому особливо при праміпексолі потрібна ретельна оцінка співвідношення користь–ризик.
Ускладнення
Скарги особливо погіршують повсякденне життя пацієнта та професійну працездатність.
Додатково
Імена:
Stefan Krüger, Jan Petersen, Katharina Braun, Miriam Köhler
Професії:
Електрик, учитель
Анамнестичні дані:
Близько десяти років тому була велика депресія (MDD) з суїцидальними думками за відсутності достатньої психосоціальної підтримки.
Ліки:
Циталопрам 20 мг один раз на день
Лоперамід
Питання
1. Що в мене власне є? І чому всі обстеження досі не виявили нічого?
Це дуже зрозуміле питання. З того, що ви мені описали, і оскільки всі попередні обстеження були без патології, багато що вказує на так званий функціональний розлад. Це означає, що скарги реальні й завдають вам страждань, але при звичних обстеженнях не виявляється органічної причини. Це не є небезпечним, проте може бути дуже тягарем. Важливо, щоб ми тепер разом подивилися, як поступово полегшити ваші скарги та покращити повсякденне життя.
|
Діагностичні критерії фіброміалгічного синдрому (ACR) |
||
|
Критерій |
Опис |
Вимога |
|
Генералізований біль |
Біль у кількох ділянках тіла (вище і нижче поясу, ліво й право, осьовий скелет) |
≥ 3 місяці |
|
Індекс поширеності болю (Widespread Pain Index) |
Кількість болючих ділянок тіла (0–19) |
WPI ≥ 7 та SS ≥ 5 або WPI 4–6 та SS ≥ 9 |
|
Шкала тяжкості симптомів (Symptom Severity Scale, SS) |
Оцінка втоми, не відновлювального сну, когнітивних симптомів і соматичних скарг (0–12) |
Частина діагнозу |
|
Втома |
Помітне фізичне та психічне виснаження |
часто присутнє |
|
Порушення сну |
Невідновлювальний сон, труднощі із засинанням або підтриманням сну |
часто присутнє |
|
Когнітивні симптоми |
Порушення концентрації та пам’яті (“фібро-туман”) |
часто присутнє |
|
Виключення інших причин |
Відсутність іншого захворювання, яке краще пояснює симптоми |
обов’язково |
|
Лабораторні показники |
Відсутність запальних або структурних відхилень |
зазвичай без змін |
|
Діагностичні критерії синдрому роздратованого кишечника (Rome IV) |
||
|
Критерій |
Опис |
Вимога |
|
Провідний симптом — біль у животі |
Рецидивний біль у животі |
≥ 1 день/тиждень |
|
Критерій часу |
Скарги присутні щонайменше 6 місяців |
обов’язково |
|
Зв’язок з дефекацією |
Біль покращується або погіршується при випорожненні кишківника |
≥ 1 критерій |
|
Частота випорожнень |
Зв’язок зі зміною частоти випорожнень |
≥ 1 критерій |
|
Форма калу |
Зв’язок зі зміною форми калу (твердий / м’який / рідкий) |
≥ 1 критерій |
|
Виключення органічних причин |
Відсутність структурного або запального пояснення |
обов’язково |
|
Лабораторія / візуалізація |
Патологічних знахідок немає |
зазвичай без змін |
Нотатки
ІМТ
Термін: ІМТ (індекс маси тіла).
Визначення та розрахунок: Відношення маси тіла до зросту; розраховується як маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат росту в метрах.
кілька ділянок тіла
Термін: кілька ділянок тіла.
Значення: Вказує на наявність скарг або болю в кількох анатомічних зонах одночасно.
Запор
Термін: запор.
Пояснення: Зменшена частота випорожнень і/або утруднене проходження калу часто з твердим стулом або відчуттям неповного випорожнення кишечника.
Діарея
Термін: діарея.
Пояснення: Підвищена частота випорожнень і знижена консистенція стула; часто характеризується трьома або більше рідкими до водянистих випорожненнями на день.
Потреба рухатися
Термін: потреба рухатися.
Пояснення: Сильна внутрішня потреба рухатися, часто супроводжується неприємними відчуттями, такими як тягнучі відчуття, поколювання або напруження, які посилюються в стані спокою, особливо ввечері чи вночі, і тимчасово полегшуються рухом.
Пальпітація
Термін: пальпітація.
Пояснення: Суб’єктивне відчуття серцебиття, наприклад як сильне серцебиття, пришвидшене серцебиття або нерегулярні відчуття в серці.
Задишка
Термін: Задишка
Визначення та ознаки: Задишка позначає суб’єктивне відчуття нестачі повітря або утрудненого дихання. Може проявлятися як задишка при фізичному навантаженні, у спокої або як раптове відчуття стискання грудей.
Клінічна класифікація: Задишка може мати органічні причини (наприклад серцеві або легеневі захворювання, анемія, метаболічні порушення) а також психогенні причини (наприклад панічні атаки). Об’єктивними супутніми ознаками можуть бути прискорене дихання, видиме задіяння допоміжних дихальних м’язів або ціаноз.
Розгорнуті обстеження у внутрішній медицині та кардіології
Термін: Розгорнуті обстеження у внутрішній медицині та кардіології
Значення: Цей вислів описує комплексний діагностичний підхід спеціалістів з внутрішньої медицини та кардіології для з’ясування внутрішніх або серцевих скарг.
Типові складники: Такі обстеження включають збір історії хвороби та фізикальне обстеження, а також базову кардіологічну діагностику (наприклад ЕКГ у спокої, холтерівське моніторування, ехокардіографію) і орієнтовні лабораторні тести. Залежно від підозри можуть додаватися додаткові процедури, такі як велоергометрія, методи візуалізації або спеціалізовані дослідження.
Techniker Krankenkasse
Термін: Techniker Krankenkasse
Загальний опис: Techniker Krankenkasse — це страхова каса обов’язкового медичного страхування, що діє в Німеччині. Вона забезпечує своїх застрахованих доступом до медично необхідних послуг у рамках законодавчо визначених правил.
Обсяг послуг (загалом): До них належить медичне обслуговування лікарями, відшкодування законодавчо призначених лікарських засобів та засобів медичного призначення, а також профілактичні пропозиції та інші юридично визначені пільги для застрахованих осіб.
депресивний
Термін: депресивний
Визначення: Прикметник «депресивний» стосується станів або розладів із вираженим зниженим настроєм. У клінічній практиці часто описує депресивний епізод або депресивний розлад.
Основні ознаки: Типові ознаки — стійке пригнічене настроєння, втрата інтересу або здатності відчувати задоволення, зниження мотивації, порушення сну і апетиту, труднощі з концентрацією та, у важких випадках, суїцидальні думки. Ступінь тяжкості та тривалість варіюють і визначають класифікацію (наприклад легкий, помірний, тяжкий).
Тонзилектомія
Термін: Тонзилектомія
Визначення: Тонзилектомія — це хірургічне видалення піднебінних мигдалин (tonsillae palatinae).
Показання: Показаннями можуть бути часті або ускладнені захворювання мигдалин, обструкція дихальних шляхів внаслідок збільшених мигдалин або рефрактерні перитонзилярні захворювання.
Процедура: Операція зазвичай виконують під загальною анестезією; хірургічні методики та післяопераційний догляд можуть відрізнятися.
Основні ризики: До значущих ускладнень належать післяопераційна кровотеча (первинна або вторинна), виражений біль при ковтанні, а також порушення загоєння рани або інфекції; післяопераційна кровотеча вважається особливо важким ускладненням.
Ібупрофен
Клас ліків і механізм дії
Ібупрофен — це нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП). Діє шляхом інгібування циклооксигеназ (COX) і тим самим зменшує утворення простагландиноподібних медіаторів, що беруть участь у болі та запаленні.
Показання
Застосовується для полегшення легкого та помірного болю, а також при запальних станах і лихоманці.
Форми випуску та застереження
Ібупрофен доступний у різних лікарських формах, наприклад у таблетках, капсулах, суспензіях та супозиторіях. Важливі ризики включають подразнення шлунково-кишкового тракту до кровотечі, порушення функції нирок, гіперчутливі реакції та підвищений серцево-судинний ризик при тривалому застосуванні. Наявність захворювань шлунка, нирок або серця та одночасне застосування інших НПЗП вимагають особливої обережності.
Кліщовий енцефаліт (TBE, FSME)
Збудник і передача
TBE (Frühsommer-Meningoenzephalitis) спричинюється флавовірусом, що передається кліщами.
Клінічний перебіг і прогресування
Захворювання зазвичай може мати двофазний перебіг: початкова грипоподібна фаза та, у частини уражених, пізніше ураження центральної нервової системи з менінгітом, енцефалітом або мієлітом.
Лікування і профілактика
Специфічної противірусної терапії немає; лікування спрямоване на полегшення симптомів і підтримку життєво важливих функцій. Вакцинація, дозволена для регіонів ризику, забезпечує захист від інфекції.
COVID-19
Необхідний ручний перегляд: Примітка містить нечітко встановлене або невідповідне часовезначення для «Long COVID» (різні настанови використовують різні часові пороги). Через цю невизначеність жодних суттєвих доповнень не зроблено.
Крапивниця
Визначення та прояви
Крапивниця, також званa висипкою або кропив’янкою, — реакція шкіри, що характеризується транзиторними, переважно сверблячими пухирями (піднесені, почервонілі ділянки шкіри).
Класифікація та причини
Гостру кропивницю відрізняють від хронічної кропивниці; хронічна триває довше і часто вимагає подальшої діагностики. Тригерами можуть бути алергени, інфекції, ліки або фізичні подразники; часто основою є вивільнення медіаторів, таких як гістамін із тучних клітин.
Актуальні взаємозв’язки
Кропивниця може виникати ізольовано або як частина системної алергічної реакції; при рецидивуючих або тривалих випадках рекомендовано звернення до спеціаліста.
Анафілактична реакція
Визначення та тяжкість
Анафілактична реакція — це швидкоплинна, потенційно небезпечна для життя системна гіперчутливість, яка може уражати кілька органних систем.
Клінічні ознаки
Типові прояви — звуження дихальних шляхів з утрудненням дихання, колапс кровообігу зі зниженням артеріального тиску, шкірні ознаки такі як почервоніння або пухирі, а також шлунково-кишкові симптоми. Симптоми зазвичай виникають незабаром після контакту з тригером (наприклад ліки, харчові продукти, укус комахи).
Загальне ведення (контекстно)
Анафілаксія — це невідкладний стан, що вимагає негайної екстреної медичної допомоги; типові невідкладні заходи спрямовані на стабілізацію дихання та кровообігу.
Пачко-роки (pack years)
Визначення
Pack years — це міра кумулятивного тютюнового навантаження з часом, що використовується для оцінки ризику, пов’язаного з курінням.
Розрахунок
Щоб розрахувати pack years, поділіть кількість сигарет, викурюваних щоденно, на 20 (одна пачка) і помножте результат на роки куріння: (сигарет на день ÷ 20) × років куріння.
Значення
Вищі значення pack years корелюють із підвищеним ризиком тютюн-асоційованих захворювань, таких як хронічні захворювання легень, серцево-судинні хвороби та злоякісні новоутворення.
Рак передміхурової залози
Визначення
Рак передміхурової залози — це злоякісна пухлина простати і є одним із найпоширеніших злоякісних захворювань у чоловіків.
Фактори ризику
Важливими факторами є похилий вік та сімейний анамнез; гормональні чинники відіграють роль у патогенезі та прогресуванні.
Клінічна картина
На ранніх стадіях захворювання часто протікає безсимптомно. У запущеному стані можуть виникати порушення сечовипускання, болі внаслідок метастазів у кістках або загальні симптоми недуги.
Діагностика та спостереження
Оцінка включає клінічний огляд з пальцевим ректальним дослідженням, лабораторну діагностику (наприклад визначення PSA) та гістологічне підтвердження шляхом біопсії простати; додаткові методи візуалізації використовуються для стадування.
Синдром неспокійних ніг
Визначення
Синдром неспокійних ніг — це неврологічний розлад, що викликає невідворотне бажання рухати ногами, зазвичай супроводжуване неприємними відчуттями.
Клінічні ознаки
Симптоми виникають переважно в стані спокою та ввечері або вночі, полегшуються рухом і часто призводять до порушення сну та денної сонливості.
Асоціації
Уражені особи часто мають дефіцит заліза; також можливі неврологічні або системні супутні захворювання. Діагноз базується на типовому анамнезі та клінічних критеріях.
Ревматоїдний артрит
Визначення
Ревматоїдний артрит — це хронічне запальне системне захворювання, яке переважно вражає суглоби і має автоімунний характер.
Клінічні ознаки
Характерними є симетричне ураження дрібних суглобів із болем, набряком та вираженою ранковою скутістю, яка зазвичай тривала.
Діагностика
Діагноз ґрунтується на клінічному огляді, лабораторних маркерах запалення та виявленні специфічних аутоантитіл (наприклад ревматоїдний фактор, anti-CCP). Методики візуалізації доповнюють оцінку змін у суглобах.
Принципи лікування
Мета — рання модифікація хворобного процесу за допомогою базисних протиревматичних препаратів (DMARDs) та допоміжних протизапальних заходів, а також реабілітаційних втручань для збереження функції.
Поліміалгія ревматична
Визначення:
Поліміалгія ревматична (PMR) — це запальне ревматичне захворювання старшого віку, яке зазвичай виникає у людей віком понад 50 років.
Клінічна картина:
Характерні двобічні болі й виражена ранкова скутість, особливо в ділянці плечового пояса та тазового поясу; скарги часто симетричні.
Лабораторні та візуалізаційні дані:
Зазвичай спостерігається підвищення маркерів запалення (наприклад ШОЕ, CRP), тоді як звичайна візуалізація суглобів часто залишається без змін. Однак можливо, що в окремих випадках запальні показники будуть нормальними; це не повністю виключає захворювання.
Терапія та діагностичні підказки:
Симптоми зазвичай швидко реагують на призначення системних глюкокортикоїдів, що може бути діагностичною підказкою; однак лише відповідь на стероїди не є остаточним підтвердженням захворювання. Потрібне подальше з’ясування та виключення інших диференційних діагнозів.
Розсіяний склероз
Визначення:
Розсіяний склероз (РС) — хронічне запальне захворювання центральної нервової системи з автоімунним патогенезом, при якому руйнуються мієлінвмісні структури головного та спинного мозку.
Клінічна картина:
Хвороба часто проявляється рецидивами з різноманітними неврологічними дефіцитами, такими як сенсорні порушення, порушення зору (наприклад, нейропатія зорового нерва), слабкість у кінцівках, координаційні розлади та порушення функції сечового міхура або кишечника.
Діагностика:
Діагноз базується на виявленні просторового та часовогo поширення неврологічних вогнищ; клінічні дані поєднують із методами візуалізації (МРТ) та додатковими дослідженнями, такими як аналіз ліквору.
Терапія:
Гострі рецидиви часто лікують високими дозами глюкокортикоїдів; для зміни ходу захворювання доступні різні модифікуючі терапії, які підбирають індивідуально.
Артеріальний тиск
Поняття та значення:
Артеріальний тиск позначає силу, яку циркулююча кров чинить на стінки судин; його описують систолічна та діастолічна компоненти.
Метод вимірювання та прилад:
Вимірювання артеріального тиску зазвичай виконують за допомогою надувної манжети та або аускультативного методу зі стетоскопом, або автоматичного осцилометричного приладу. Відповідний розмір манжети важливий для достовірних результатів.
Практичні зауваження:
Вимірювання за стандартизованих умов (сидячи, рука підпирається, період відпочинку) покращує порівнюваність. Якщо підозрюють артеріальну гіпертонію, рекомендовані повторні вимірювання або амбулаторний/домашній моніторинг тиску для підтвердження діагнозу.
Частота дихання
Поняття та нормальний діапазон:
Частота дихання — це кількість вдихів за хвилину й один з базових життєвих параметрів. У дорослих нормальна частота дихання зазвичай становить приблизно 12–20 вдихів за хвилину.
Відхилення:
Підвищена частота дихання (тахіпное) спостерігається при різних кардіореспіраторних або метаболічних розладах; знижена частота (брадипное) також може бути клінічно значущою.
Метод вимірювання:
Частоту дихання бажано непомітно спостерігати принаймні 30 секунд, а потім екстраполювати на одну хвилину, щоб уникнути похибок через очевидне спостереження або зміну дихання пацієнтом.
Насичення крові киснем
Поняття та принцип вимірювання:
Насичення киснем (SpO2) — це відсоткова оцінка насиченості гемоглобіну киснем, яка визначається неінвазивно за допомогою пульсоксиметрії. Оксимер вимірює поглинання світла в ділянці тіла (наприклад, палець, мочку вуха) і таким чином дає оцінку артеріального зв’язування кисню.
Обмеження та практичні аспекти:
Пульсоксиметри дають наближену оцінку і можуть бути впливовими факторами, такими як погана перфузія, рухи, лак для нігтів, пігментація шкіри або певні дисглобулінемії. У неясних випадках слід розглянути аналіз газів артеріальної крові та клінічну оцінку.
Температура
Поняття та місця вимірювання:
Температура тіла відображає тепло тіла; місця вимірювання включають ректальне, ротове та пахвове, при цьому ректальні вимірювання найбільш близькі до внутрішньочеревної (корної) температури.
Порівняння місць вимірювання:
Ротові вимірювання зазвичай дещо нижчі за ректальні, пахвові вимірювання загалом показують ще нижчі значення, ніж ротові. Через ці системні відмінності результати з різних ділянок не слід прирівнювати 1:1.
Практичні зауваження:
Якщо потрібне точне визначення корної температури тіла, важливо обрати відповідне місце вимірювання та знати звичайні відмінності між методами.
Біль при пальпації
Біль при пальпації
Біль при пальпації означає виникнення або посилення болю при натисканні на певну ділянку тіла. Це клінічний симптом, який може свідчити про місцеве подразнення або запальний процес у шкірі, м’яких тканинах, м’язах, суглобах або органах. При оцінці важливі локалізація, інтенсивність, відтворюваність та супутні симптоми, оскільки вони можуть вказувати на можливі причини, такі як запалення, гематома, інфекція або механічне подразнення. Диференційно слід відрізняти гіперчутливість (гіперальгезія/алодинія) та чітко локалізований тиск-біль; висновки треба інтерпретувати в контексті анамнезу та подальших досліджень.
Перкусія
Перкусія
Перкусія — це метод клінічного обстеження, при якому оцінюють звук, що виникає при постукуванні по поверхні тіла, щоб зробити висновки про підлягаючі структури. Різні звуки (наприклад, резонансний, тимпанічний, притуплений) вказують на наявність повітря, тканини або рідини.
Клінічно перкусію використовують для визначення меж органів та виявлення змін, таких як збільшення або змінена структура органів, а також накопичення рідини. У животі перкуторні дані допомагають оцінити збільшення органів, наприклад гепатомегалію чи спленомегалію, і виявити аномальне розподілення повітря або рідини; результати завжди слід поєднувати з іншими даними обстеження.
ПацієнтЗвертання: Пан/пані Старший лікар ……….., Я хотів(ла) би представити вам пацієнтку Івану Сливович. |
Дата01/02/2025 |
| Вік 34 роки | Вага 70 кг | Зріст 169 см |
Алергії (ключові слова)
Novalgin (кропив’янка)
Пеніцилін (задишка і запаморочення в сенсі анафілаксії)
Речовини / наркотики (ключові слова)
Колишній курець, до 2 років тому, приблизно ½ пачки/день протягом 5 років, що дорівнює 2,5 пакеторокам.
Епізодичне вживання алкоголю (вихідні, пиво або вино)
Колишнє епізодичне вживання канабісу
Наразі без наркотиків
Соціальний анамнез (ключові слова)
Робота: медсестра з догляду за людьми похилого віку
Одинока
Живе самостійно
Немає домашніх тварин
Сімейний анамнез (ключові слова)
Мати: померла у 75 років внаслідок інсульту
Батько: 88 років, карцинома простати, після інсульту
Ліки (ключові слова)
Парацетамол/ібупрофен за потреби
Без тривалої медикаментозної терапії
Анамнез (повні речення)
Пацієнтка звернулася через генералізований біль у кількох ділянках тіла протягом приблизно шести місяців, особливо в області шиї, плечей, спини, а також стегон і ніг. За її словами, симптоми значно посилилися за останні чотири-шість тижнів.
Вона повідомила, що біль був двосторонній, тупий та тягнучий, місцями болісний навіть при легкому натисканні.
Крім того, пацієнтка повідомляє про періодично виникаючі дифузні, спазмоподібні болі в животі, які зазвичай полегшуються після дефекації.
Спостерігається чергування запору і діареї, при фазах діареї до чотирьох–шести випорожнень на добу.
Супутні скарги включають виражену втому, швидку стомлюваність і ранкову скутість. Вона також описує вечірні та нічні парестезії в ногах із сильним позивом до руху, що суттєво ускладнює засинання.
Повідомляє про труднощі з концентрацією та зниження продуктивності в повсякденному житті.
Час від часу виникають панічні атаки з серцебиттям, відчуттям стискання в грудях, задишкою, підвищеним потовиділенням і внутрішнім неспокоєм, переважно без явного тригера.
Лихоманка, нічне потовиділення, зміни маси тіла, неврологічні дефіцити, порушення зору та урогінекологічні або гінекологічні скарги заперечує.
За словами пацієнтки, вже проведено широкі внутрішньомедичні та кардіологічні обстеження, включаючи колоноскопію та лабораторні тести, які не виявили патологій.
Перенесені захворювання / операції:
Тонзилектомія приблизно в 12 років
Легкий депресивний епізод близько 10 років тому, наразі лікування відсутнє
Хронічних внутрішніх захворювань не відомо
Підозрюваний діагноз – диференційний діагноз (повні речення)
Через хронічний генералізований м’язово-скелетний біль, виражену втому, функціональні гастроінтестинальні скарги та супутню тривогу і порушення сну підозрюється фіброміалгійний синдром у поєднанні з синдромом подразненого кишечника та тривожним розладом. У пацієнтки також є ознаки можливої синдрому неспокійних ніг.
Диференційно слід розглянути запальні ревматологічні захворювання, ендокринні причини та неврологічні розлади, хоча попередні обстеження були без вад.
Подальший підхід – терапія (повні речення)
Рекомендовано структуроване міждисциплінарне подальше лікування. Заплановано повторний клінічний огляд, контроль базової лабораторії та, за потреби, ревматологічну консультацію для виключення органічних причин.
Крім того рекомендовано психосоматичне або психотерапевтичне направлення для спільного лікування тривоги та порушень сну. Пацієнтку поінформовано про функціональний характер скарг та подальший план дій.
Підпис
Ім’я Прізвище
З повагою
Для симуляції з ШІ завантажте PDF із промптом і додайте його до застосунку, наприклад ChatGPT.
Сторінка 1 · 1–20 / 57
ЛІКАР: Доброго дня,
Мене звати д-р Ціглер.
Сьогодні я працюю як молодший лікар на відділенні.
Я хотів би провести з вами опитування щодо анамнезу.
Якщо ви щось не правильно зрозуміли або маєте питання, будь ласка, повідомте мені.
Спочатку мені потрібна деяка особиста інформація, потім ми продовжимо.
Як вас звати?
ПАЦІЄНТ: Мене звати Івана Слівовіц.
ЛІКАР: Я правильно написав ваше ім’я: Івана Слівовіц?
ПАЦІЄНТ: Так, це правильно.
ЛІКАР: Ага, дякую за виправлення.
Насамперед я хотів би з’ясувати, чи вважаєте ви біль або скарги терпимими.
ПАЦІЄНТ: Біль присутній уже кілька місяців.
Я можу впоратися з ним до кінця розмови.
ЛІКАР: Добре. Скільки вам років, пані Слівовіц?
ПАЦІЄНТ: Мені тридцять чотири роки.
ЛІКАР: Коли саме ви народилися?
ПАЦІЄНТ: Мій день народження — 9 грудня 1989 року.
ЛІКАР: Який у вас зріст?
ПАЦІЄНТ: Мій зріст — 1,69 м.
ЛІКАР: Скільки ви важите?
ПАЦІЄНТ: Я важу близько 70 кг.
ПАЦІЄНТ: ЛІКАР: Як звати вашого сімейного лікаря?
ПАЦІЄНТ: Мій сімейний лікар — доктор Карла Шольц.
ЛІКАР: Чи не могли б ви точніше сказати, де болить?
ПАЦІЄНТ: Болю в кількох частинах тіла, наприклад у шиї, плечах, спині, а також у ногах.
Але я прийшла сьогодні, бо за останні чотири–шість тижнів стало помітно гірше.
ЛІКАР: Коли саме почався біль?
ПАЦІЄНТ: Приблизно шість місяців тому.
ЛІКАР: Біль більше з одного боку чи з обох сторін?
І торкається він верхньої частини тіла, нижньої чи обох?
ПАЦІЄНТ: Власне з обох сторін.
Болить у шиї та плечах, але також у спині, стегнах і ногах.
Схоже, що вражене майже все тіло.
ЛІКАР: Чи іррадіює біль кудись, наприклад у руки?
ПАЦІЄНТ: Ні, не зовсім.
ЛІКАР: Як ви відчуваєте біль?
Він більше тупий, колючий чи тягнучий?
ПАЦІЄНТ: Переважно це тупий, тягнучий біль.
Але крім того у мене також є болі в животі, які приходять хвилями.
ЛІКАР: Розумію.
Чи щось полегшує або посилює біль, наприклад рух, душ, навантаження чи ліки?
ПАЦІЄНТ: Так, легкий рух і теплий душ трохи допомагають.
Я також кілька разів пробувала ібупрофен 400, але це мало допомогло.
ЛІКАР: Чи болючі ці ділянки також при легкому дотику або при натисканні?
ПАЦІЄНТ: Так, іноді навіть легкий тиск болить.
ЛІКАР: Розкажіть детальніше про біль у животі.
Чи є супутні симптоми, такі як діарея або запор?
ПАЦІЄНТ: У мене скоріше розпливчасті, спазмоподібні болі в животі.
Зазвичай стає краще після дефекації.
Також я часто чергую запори та діарею.
ЛІКАР: Як довго зазвичай триває така фаза?
І як часто вам потрібно бігати в туалет, коли у вас діарея?
ПАЦІЄНТ: Така фаза зазвичай триває кілька днів, іноді один–два тижні.
Коли в мене діарея, мені часто потрібно ходити в туалет 4–6 разів на день.
ЛІКАР: Чи помічали ви кров у калі або чорний, смолистий стілець?
ПАЦІЄНТ: Ні, зовсім ні.
ЛІКАР: Як ви зазвичай себе почуваєте?
ПАЦІЄНТ: Я часто втомлена і швидко виснажуюся.
ЛІКАР: Як болі впливають на ваш сон і повсякденне життя?
ПАЦІЄНТ: Трохи по-різному ввечері та вночі.
У мене сильне бажання рухати ногами; мушу постійно їх ворушити, інакше цей неприємний стан погіршується.
Тому мені дуже важко заснути.
Вдень я не можу бути такою продуктивною, як раніше.
ЛІКАР: Чи відчуваєте ви скутість вранці або потрібно трохи часу, щоб розпочати день?
ПАЦІЄНТ: Так, вранці я часто відчуваю себе як іржава; потрібно трохи часу, щоб покращилося.
ЛІКАР: Чи є у вас проблеми, як-от труднощі з концентрацією, порушення зору або незвичні відчуття?
ПАЦІЄНТ: Так, я не можу нормально концентруватися на роботі, і траплялося, що я робила помилки.
Інколи в ногах відчуття ніби тисячі мурах повзають по шкірі.
Але порушень зору в мене немає.
Сторінка 2 · 21–40 / 57
ЛІКАР: Чи приносять вам ще радість звичні заняття?
Чи цікавлять вас хобі або речі, які зазвичай тішать?
ПАЦІЄНТ: Якщо під тим ви маєте на увазі депресію — ні, це не так.
Мене загалом ще цікавить, але скарги часто спричиняють брак енергії.
ЛІКАР: Чи є у вас якісь симптоми, як-от втрата сил або м’язова слабкість?
ПАЦІЄНТ: Ні, такого в мене немає.
ЛІКАР: Чи маєте відчуття, що ваша витривалість знизилася?
ПАЦІЄНТ: Так, я втомлююся швидше, ніж раніше, але не до втрати сил — це скоріше постійна втома.
ЛІКАР: Чи є у вас такі симптоми, як бліда шкіра, задишка, серцебиття або кашель?
ПАЦІЄНТ: Наразі нічого такого немає.
Але іноді в мене буває панічна атака, і під час неї в мене серцебиття, стиск у грудях і відчуття, що бракує повітря
ЛІКАР: Скільки зазвичай триває така атака?
Чи сильно ви при цьому потієте?
ПАЦІЄНТ: Зазвичай це триває близько десяти-двадцяти хвилин.
Я сильно потію і почуваюся дуже неспокійно.
ЛІКАР: Чи знаєте ви конкретний тригер для цього?
ПАЦІЄНТ: Не можу назвати дуже конкретний тригер.
Іноді це трапляється в стресових ситуаціях, але іноді цілком раптово без очевидної причини.
ЛІКАР: Що саме ви маєте на увазі під стресовими ситуаціями?
ПАЦІЄНТ: Наприклад, коли на роботі велика напруга, коли я відчуваю перевантаження, або коли помічаю, що біль знову посилюється.
Тоді всередині я стаю дуже неспокійною, і іноді з цього розвивається атака.
ЛІКАР: Чи є у вас лихоманка, нічна пітливість або озноб?
ПАЦІЄНТ: Ні, я не помічала таких симптомів.
ЛІКАР: Чи маєте проблеми в інших сферах, наприклад із сечовипусканням або гінекологічним здоров’ям?
ПАЦІЄНТ: Ні, у мене там нічого не турбує.
ЛІКАР: Чи приймали ви нещодавно якісь специфічні ліки?
ПАЦІЄНТ: Ні, нічого особливого. За порадою сусідки я купила валеріану в аптеці, але це не допомогло.
ЛІКАР: Чи консультувалися ви досі з іншими лікарями?
ПАЦІЄНТ: Так. Нещодавно мені робили колоноскопію.
Мені також робили кілька лабораторних досліджень та обстеження у кардіолога.
Усе було без відхилень.
ЛІКАР: Як ви приїхали до лікарні?
ПАЦІЄНТ: Мій брат привіз мене машиною.
ЛІКАР: Як у вас апетит?
ПАЦІЄНТ: Апетит у мене здебільшого нормальний, але іноді я їм трохи менше, коли біль у животі сильніший.
ЛІКАР: Чи нещодавно ви непередбачено втрачали або набирали вагу?
Скільки і за який період?
ПАЦІЄНТ: Ні, я не помічала нічого незвичного з вагою останнім часом.
ЛІКАР: Чи страждаєте ви на хронічні захворювання, тобто чи маєте конкретний діагноз або перебуваєте на лікуванні?
ПАЦІЄНТ: Ні, нічого подібного.
Коли мені було близько 12 років, мої мигдалики були дуже збільшені, і через це в мене часто виникали ангіни та проблеми з диханням, особливо вночі.
Тому тоді мені зробили тонзилектомію.
ЛІКАР: Як довго ви тоді перебували в лікарні?
ПАЦІЄНТ: Близько трьох днів.
ЛІКАР: Чи є ще щось, що ви хотіли б згадати?
ПАЦІЄНТ: Так. Приблизно десять років тому в мене також був легкий депресивний епізод.
Тоді мені було психологічно погано, я була дуже пригніченою і мала проблеми зі сном.
Мені тоді не призначали ліків, з часом це стабілізувалося.
ЛІКАР: Чи мали ви коли-небудь нещасний випадок?
ПАЦІЄНТ: Ні, жодного нещасного випадку.
Я також хотіла б поставити вам кілька питань щодо гінекологічного здоров’я.
ЛІКАР: Коли була ваша остання менструація?
ПАЦІЄНТ: П’ять днів тому.
ЛІКАР: Чи зараз ви користуєтеся контрацепцією?
ПАЦІЄНТ: Наразі ні.
Приблизно шість років тому я близько року приймала таблетку Яз (Yaz).
Сторінка 3 · 41–57 / 57
ЛІКАР: Чи були ви коли-небудь вагітні?
ПАЦІЄНТ: Ні, ще ні.
ДОКТОР: Ви приймаєте якісь інші ліки?
Я беру лише парацетамол за потреби.
ДОКТОР: Ви щеплені повністю, тобто отримали всі щеплення з дитинства?
ПАЦІЄНТ: Не знаю точно, але я щеплений(-а) проти COVID і кліщового енцефаліту (TBE).
ДОКТОР: Чи є у вас відомі алергії або непереносимості, наприклад на їжу, ліки, тварин чи інші субстанції?
ПАЦІЄНТ: Так, на Новалгін і пеніцилін.
Це виявили ще під час моєї операції з видалення мигдаликів.
ДОКТОР: Як вони проявляються?
ПАЦІЄНТ: На Новалгін у мене виник сверблячий висип.
Після пеніциліну у мене зʼявилася задишка та запаморочення.
ДОКТОР: Чи памʼятаєте, який антибіотик вам дали потім?
ПАЦІЄНТ: На жаль, зараз не можу точно пригадати, я сьогодні дуже важко концентруюся.
ДОКТОР: Ви курите?
ПАЦІЄНТ: Ні, вже два роки не курю.
ДОКТОР: Скільки сигарет ви курили щодня раніше і з якого часу?
ПАЦІЄНТ: Раніше я курив(ла) близько півпачки на день приблизно п’ять років.
ДОКТОР: Цікаво. Можете сказати, що мотивувало вас кинути?
ПАЦІЄНТ: Чесно кажучи, головно через фінанси — сигарети просто дорогі.
ДОКТОР: Ви вживаєте алкоголь?
Якщо так, як часто і скільки?
ПАЦІЄНТ: Час від часу, переважно у вихідні.
Я п’ю келих пива або вина.
ДОКТОР: Чи можна запитати, чи вживали ви коли-небудь наркотики?
ПАЦІЄНТ: Коли я був(ла) молодший(а), я кілька разів курив(ла) гашиш.
ДОКТОР: Ви регулярно займаєтесь спортом?
Якого типу і як часто?
ПАЦІЄНТ: Я мало займаюся спортом.
ДОКТОР: Яка у вас професія?
ПАЦІЄНТ: Я — геріатрична медсестра.
ДОКТОР: Який у вас сімейний стан?
ПАЦІЄНТ: Я неодружений(а)/самотній(а).
ДОКТОР: Чи є значні хвороби у вашій сім’ї, наприклад у батьків або близьких родичів?
ПАЦІЄНТ: Так. У моєї матері був інсульт у 75 років, і вона померла від нього приблизно десять років тому.
Мій батько має рак передміхурової залози і також переніс інсульт; зараз йому 88 років.
ДОКТОР: Мені шкода через вашу матір.
Чи є у вас домашні тварини?
ПАЦІЄНТ: Ні, немає.
ДОКТОР: Ми закінчили збір анамнезу.
Чи маєте ви запитання?
ПАЦІЄНТ: Так, мені цікаво, що у мене насправді.
І чому всі обстеження досі були нормальними?
ДОКТОР: Це дуже зрозуміле питання.
З того, що ви описали, і оскільки всі попередні обстеження були без особливостей, багато вказує на так званий функціональний розлад.
Це означає, що симптоми реальні і завдають вам страждання, але при звичайних обстеженнях органічної причини не виявляють.
Це не небезпечно, але може бути дуже обтяжливим.
Головне — тепер разом подивитися, як ми можемо поступово полегшити ваші симптоми і покращити ваше повсякденне життя.