Підхід
При шлуночковій тахікардії пульс, гемодинамічна стабільність та морфологія ритму визначають невідкладне лікування. Цей огляд показує покрокове лікування — з дозуванням препаратів, енергією розрядів та кількістю повторень на основі Можна переходити між повною та короткою версією залежно від навчальних потреб.
Шлуночкова тахікардія — невідкладне ведення
Спершу розділіть: Є пульс чи безпульсна? Гемодинамічно стабільний чи нестабільний? Мономорфна чи поліморфна ШТ?
Рекомендації застосовуються до дорослих під постійним моніторингом та за умови негайної готовності до реанімації. Основи: Керівні настанови ERC 2025; дотримуйтесь місцевих стандартів лікування лікарні, інструкцій до лікарських засобів і специфічних виробникові рекомендацій щодо енергії.
Негайні дії
1. Оцініть пацієнта
Попросіть допомогу, оцініть свідомість і дихання; якщо підозрюється зупинка серця, перевірте пульс не більше десяти секунд.
Якщо без свідомості, дихає ненормально і пульс відсутній або не можна його надійно пальпувати, негайно розпочніть СЛР.
2. Моніторинг і підготовка
Прикріпіть подушки для дефібриляції; моніторуйте ЕКГ, артеріальний тиск та SpO₂. Забезпечте в/в доступ і лікуйте зворотні причини.
За можливості отримайте 12‑відведену ЕКГ, не затримуючи необхідну електричну терапію. Застосуйте кисень при гіпоксії.
Особливо шукайте ішемію, гіпоксію та електролітні порушення.
Мономорфна ШТ із пульсом — нестабільна
1. Негайно виконайте синхронізовану кардіоверсію
Початкова 120–150 Дж біфазна. Якщо неефективно, збільшуйте енергію; спочатку до трьох спроб.
Якщо кровообіг точно присутній, не проводьте рутинні компресії грудної клітки.
Ознаки нестабільності: Гіпотензія з гіпоперфузією, порушення свідомості або синкопе, міокардіальна ішемія або гостра тяжка серцева недостатність.
Для пацієнтів із свідомістю забезпечте седатацію або короткий загальний наркоз кваліфікованою командою без затримки невідкладної кардіоверсії.
Перед кожним розрядом перевіряйте SYNC і маркери R‑хвилі. Якщо неефективно, поступово збільшуйте енергію до максимальної для пристрою.
Якщо синхронізацію не вдається досягти швидко при критичній нестабільності, подайте несинхронізований розряд.
2. Дайте антиаритмік
Аміодарон 300 мг в/в протягом 10–20 хвилин.
АБО Прокаїнамід 10–15 мг/кг в/в протягом 20 хвилин, максимум 1 г.
Вибір керується протипоказаннями, місцевою доступністю та SOP. Препарати є альтернативами, зазвичай не комбінуються.
Уникайте прокаїнаміду при важкій серцевій недостатності, гострому інфаркті міокарда або термінальній нирковій недостатності.
3. Повторна синхронізована кардіоверсія
Повторіть розряд із належно збільшеною енергією; перевірте SYNC.
Після аміодарону розгляньте 900 мг протягом 24 годин.
Постійно оцінюйте кровообіг і ритм. Якщо пульс втрачається, негайно переходьте до алгоритму реанімації.
При наявності кровообігу немає фіксованого інтервалу 2 хвилин СЛР між спробами кардіоверсії.
Мономорфна ШТ із пульсом — стабільна
1. Оберіть електричне або медикаментозне лікування
За наявності структурного захворювання серця або неясного субстрату: синхронізована кардіоверсія, початкова 120–150 Дж біфазна.
Розгляньте медикаментозне лікування, особливо якщо високий ризик від седатації або наркозу.
Для пацієнтів із свідомістю для кардіоверсії потрібна седатація або короткий загальний наркоз. Якщо шок не вдався, поступово збільшуйте енергію.
2. Антиаритмік під моніторингом
Прокаїнамід 10–15 мг/кг в/в протягом 20 хвилин, максимум 1 г.
Якщо непридатний або недоступний: Аміодарон 300 мг в/в протягом 10–60 хвилин, потім при необхідності 900 мг протягом 24 годин.
Уникайте прокаїнаміду при важкій серцевій недостатності, гострому інфаркті міокарда або термінальній нирковій недостатності.
Не давайте рутинні швидкі болюси аміодарону за схемою реанімації, коли пульс присутній.
3. Синхронізована кардіоверсія
Лікуйте нестабільність негайно електрично; якщо пульс втрачається, проводьте СЛР і несинхронізовану дефібриляцію.
Не намагайтесь проводити подальші проби медикаментів, якщо це затримає необхідну електричну терапію.
Триваюча поліморфна ШТ
1. Негайно дефібрилюйте несинхронізовано
Висока енергія дефібриляції згідно з рекомендаціями виробника. Якщо безпульсна, також негайно починайте СЛР.
Надійна синхронізація зазвичай неможлива при поліморфній ШТ. Не чекайте на синхронізацію.
2. Оцініть причину та інтервал QT
Лікуйте ішемію та електролітні порушення. Якщо інтервал QT подовжений, застосуйте протокол torsade de pointes.
Інтервал QT оцінюється при ритмі поза межами ШТ. Поліморфна ШТ не є автоматично torsade de pointes.
Torsade de pointes — подовжений інтервал QT
1. Електротерапія при поточному епізоді
Триваюча поліморфна ШТ — негайно дефібрилюйте несинхронізовано; якщо безпульсна, СЛР.
Наступне введення магнію не повинно затримувати необхідну дефібриляцію.
2. Дайте магній і лікуйте тригери
Сульфат магнію 2 г ≈ 8 ммоль магнію в/в протягом десяти хвилин. За потреби повторіть один раз.
Коригуйте дефіцит калію і припиніть препарати, що подовжують QT. Уникайте аміодарону.
Магній може бути ефективним навіть при нормальному сироватковому магнії. Аміодарон може додатково подовжувати інтервал QT.
3. Підвищення частоти серцевих скорочень під наглядом фахівця
Розгляньте тимчасове овердрайв‑кардіостимулювання.
Подальші заходи під керівництвом кардіології або інтенсивної терапії і залежно від причини подовження QT.
Безпульсна ШТ / шлуночкова фібриляція
1. Почніть СЛР і доставте перший розряд
Несинхронізована дефібриляція: Енергія згідно з рекомендаціями виробника; при поширених біфазних пристроях початково принаймні 150 Дж.
Якщо рекомендація з енергії невідома, використовуйте максимальну енергію пристрою.
При пульс‑біпhasних пристроях початково 130–150 Дж. Якщо подальші розряди неуспішні, збільшуйте енергію, якщо можливо.
Продовжуйте СЛР під час підготовки та заряджання; мінімізуйте перерви для подачі розряду.
2. Дві хвилини СЛР
Потім коротка перевірка ритму. Якщо ФіБ або безпульсна ШТ зберігаються: другий розряд (шок).
Негайно після розряду не перевіряйте пульс рутинно. Якщо є ясні ознаки відновленого кровообігу, оцініть відповідно.
3. Ще дві хвилини СЛР
Потім перевірте ритм. Якщо зберігається фібриляція шлуночків або безпульсна VT: третій розряд.
Продовжуйте встановлення судинного доступу, забезпечення дихальних шляхів і лікування оборотних причин під час СЛР.
4. Введіть аміодарон і адреналін
Аміодарон 300 мг i.v./i.o.
Адреналін 1 мг i.v./i.o., потім що три–п’ять хвилин повторюйте.
Через дві хвилини перевірте ритм; якщо фібриляція шлуночків або безпульсна VT зберігається четвертий розряд.
Вводьте ліки під час компресій грудної клітки. Введення не повинно затримувати СЛР або необхідні розряди.
5. Дві хвилини СЛР і перевірка ритму
Якщо фібриляція шлуночків або безпульсна VT зберігається: п’ятий розряд.
Продовжуйте введення адреналіну з інтервалом три–п’ять хвилин і лікуйте оборотні причини.
6. Дайте другу дозу аміодарону
Аміодарон додатково 150 мг i.v./i.o.
Продовжуйте лікування в двохвилинних циклах; дефібрилюйте знову лише якщо ритм залишається шоковим.
Якщо наявний організований ритм, оцініть ознаки кровообігу. Якщо PEA або асистолія, перейдіть до алгоритму для неритмів, що не підлягають шоку; якщо ROSC, почніть післяреанімаційну допомогу.
Альтернатива аміодарону при фібриляції шлуночків або безпульсній VT: Лідокаїн 100 мг i.v./i.o. після третього розряду, подальше 50 мг після п’ятого розряду. Використовуйте як альтернативу, не рутинно додатково до аміодарону.
Якщо пульс втрачається: Будь‑яка VT з пульсом може перетворитися на безпульсну VT. Тоді негайно виконуйте СЛР і несинхронізовану дефібриляцію.
Особлива перед‑зупинкова ситуація: У тісно моніторованих пацієнтів із постійним систолічним артеріальним тиском нижче 50 мм рт.ст. незважаючи на лікування, компресії грудної клітки вже можуть розглядатися.
Виняток у послідовності розрядів: До трьох послідовних негайних розрядів доречні лише при свідченій, моніторованій зупинці серця з негайно доступним дефібрилятором. Для введення препаратів ця початкова серія рахується як перший розряд алгоритму ALS.
ЕКГ
Нижче ви побачите кілька ЕКГ, що демонструють картину шлуночкової тахікардії. Інтерпретуйте ЕКГ, звертаючи особливу увагу на частоту серцевих скорочень, регулярність ритму, ширину та морфологію QRS, а також ознаки AV дисоціації, capture‑ударів або fusion‑ударів. Також відрізняйте мономорфну і поліморфну VT.
Також вирішіть, як найкраще слід діяти.
