رویکرد
در تاکی‌کاردی بطنی، نبض، پایداری همودینامیک و مورفولوژی ریتم مدیریت حاد را تعیین می‌کنند. این مروری مرحله‌به‌مرحله درمان را نشان می‌دهد — همراه با دوز دارویی، انرژی‌های شاک و دفعات بر اساس می‌توانید بسته به نیاز یادگیری بین نسخه کامل و کوتاه جابجا شوید.
تاکی‌کاردی بطنی — مدیریت حاد
ابتدا تفکیک کنید: آیا نبض وجود دارد یا بدون نبض است؟ همودینامیک پایدار است یا ناپایدار؟ VT مونو مورفیک است یا پلی‌مورفیک؟
توصیه‌ها برای بزرگسالان تحت پایش مداوم و با آمادگی فوری احیاء اعمال می‌شود. مبنا: ERC Guidelines 2025; استانداردهای درمانی بیمارستان محلی، اطلاعات محصول و توصیه‌های انرژی مختص دستگاه را رعایت کنید.
اقدامات فوری
1. بیمار را ارزیابی کنید
درخواست کمک کنید، سطح هوشیاری و تنفس را ارزیابی کنید؛ اگر احتمال ایست قلبی وجود دارد، نبض را بیش از ده ثانیه بررسی نکنید.
اگر بی‌هوش، تنفس غیرطبیعی و نبض غایب یا به‌طور قابل اعتماد قابل لمس نبود، فوراً احیای قلبی‌ریوی را آغاز کنید.
2. پایش و آماده‌سازی
پدهای دفیبریلاتور را نصب کنید؛ ECG، فشار خون و SpO₂ را مانیتور کنید. دسترسی وریدی برقرار کنید و علل قابل بازگشت را درمان کنید.
در صورت امکان یک ECG دوازده لید تهیه کنید، بدون تأخیر در درمان الکتریکی ضروری. برای هیپوکسمی اکسیژن بدهید.
به‌ویژه به دنبال ایسکمی، هیپوکسی و اختلالات الکترولیتی باشید.
VT مونو مورفیک با نبض — ناپایدار
1. فوراً کاردیوورژن هم‌زمان‌شده انجام دهید
ابتدایی 120–150 J دوفازی. اگر ناموفق بود، انرژی را افزایش دهید؛ در ابتدا تا سه تلاش.
اگر گردش خون به‌طور قطع وجود دارد، فشرده‌سازی قفسه سینه را به‌طور روتین انجام ندهید.
علائم ناپایداری: کاهش فشار خون با هیپوپرفیوژن، اختلال هوشیاری یا سنکوپ، ایسکمی میوکارد یا نارسایی حاد قلبی شدید.
برای بیماران هشیار، تحت تیم واجد صلاحیت تسکین درد یا بیهوشی کوتاه انجام دهید بدون تأخیر در کاردیوورژن ضروری.
قبل از هر شاک SYNC و نشانگرهای موج R را بررسی کنید. اگر ناموفق بود، انرژی را تدریجی تا حداکثر دستگاه افزایش دهید.
اگر همگام‌سازی به‌سرعت در ناپایداری بحرانی قابل دستیابی نباشد، یک شاک غیرهمگام (unsynchronized) بدهید.
2. ضدآریتمی بدهید
آمIODارون 300 mg وریدی در طول 10–20 دقیقه.
یا پراکاینامید 10–15 mg/kg وریدی در طول 20 دقیقه، حداکثر 1 g.
انتخاب بر اساس منع‌ها، دسترسی محلی و SOP هدایت می‌شود. این داروها جایگزین هم هستند و به‌طور روتین ترکیب نمی‌شوند.
از پراکاینامید در نارسایی قلبی شدید، انفارکتوس میوکارد حاد یا نارسایی کلیه پایانی اجتناب کنید.
3. دوباره کاردیوورژن، هم‌زمان‌شده
شاک را با افزایش انرژی مناسب تکرار کنید؛ SYNC را بررسی کنید.
بعد از آمIODارون در نظر بگیرید 900 mg طی 24 ساعت.
به‌طور مداوم گردش خون و ریتم را مجدداً ارزیابی کنید. اگر نبض از بین رفت، فوراً وارد الگوریتم احیاء شوید.
وقتی گردش خون وجود دارد، بین تلاش‌های کاردیوورژن فاصله CPR ثابت دو دقیقه‌ای وجود ندارد.
VT مونو مورفیک با نبض — پایدار
1. درمان الکتریکی یا دارویی را انتخاب کنید
با بیماری ساختاری قلب یا زیرلایه قلبی نامشخص: کاردیوورژن هم‌زمان‌شده، ابتدایی 120–150 J دوفازی.
در صورتی که خطر بالایی از بی‌حسی یا بیهوشی وجود داشته باشد، درمان دارویی را در نظر بگیرید.
برای بیماران هشیار، برای کاردیوورژن نیاز به تسکین یا بیهوشی کوتاه وجود دارد. اگر شاک ناموفق بود، انرژی را تدریجی افزایش دهید.
2. ضدآریتمی تحت پایش
پراکاینامید 10–15 mg/kg وریدی در طول 20 دقیقه، حداکثر 1 g.
اگر نامناسب یا در دسترس نبود: آمIODارون 300 mg وریدی در طول 10–60 دقیقه, سپس در صورت لزوم 900 mg طی 24 ساعت.
از پراکاینامید در نارسایی قلبی شدید، انفارکتوس میوکارد حاد یا نارسایی کلیه پایانی اجتناب کنید.
در صورت وجود نبض، بولوس‌های سریع روتین آمIODارون طبق رژیم احیاء را ندهید.
3. کاردیوورژن هم‌زمان‌شده
ناپایداری را فوراً با برق درمان کنید؛ اگر نبض از بین رفت، CPR و دفیبریلاسیون غیرهمگام انجام دهید.
تلاش‌های دارویی بیشتر را انجام ندهید اگر منجر به تأخیر در درمان الکتریکی ضروری شود.
VT پایدار پلی‌مورفیک
1. فوراً دفیبریله کنید غیرهمگام
انرژی دفیبریلاسیون بالا بر اساس توصیه سازنده دستگاه. اگر بدون نبض است، فوراً CPR را نیز شروع کنید.
همگام‌سازی معمولاً در VT پلی‌مورفیک قابل اطمینان نیست. برای همگام‌سازی صبر نکنید.
2. علت و فاصله QT را ارزیابی کنید
ایسکمی و اختلالات الکترولیتی را درمان کنید. اگر فاصله QT طولانی است، پروتکل torsade de pointes را اعمال کنید.
فاصله QT در ریتم خارج از VT ارزیابی می‌شود. VT پلی‌مورفیک لزوماً torsade de pointes نیست.
Torsade de pointes — فاصله QT طولانی
1. درمان الکتریکی برای اپیزود جاری
VT پلی‌مورفیک پایدار — فوراً غیرهمگام دفیبریله کنید؛ اگر بدون نبض است، CPR.
اعمال منیزیم زیر نباید دفیبریلاسیون ضروری را به تأخیر اندازد.
2. منیزیم بدهید و محرک‌ها را درمان کنید
سولفات منیزیم 2 g ≈ 8 mmol منیزیم وریدی طی ده دقیقه. در صورت نیاز یک‌بار تکرار شود.
کسری پتاسیم را تصحیح کنید و داروهای طولانی‌کننده QT را قطع کنید. از آمIODارون اجتناب کنید.
منیزیم حتی با سطح سرمی طبیعی می‌تواند مؤثر باشد. آمIODارون ممکن است فاصله QT را بیشتر طولانی کند.
3. تحت مراقبت تخصصی ضربان قلب را افزایش دهید
در نظر گرفتن پیسینگ موقت اورردرایو.
اقدامات بیشتر تحت هدایت قلب‌شناسی یا مراقبت‌های ویژه و بسته به علت طولانی شدن QT.
VT بدون نبض / فیبریلاسیون بطنی
1. CPR را شروع کنید و اولین شاک را بدهید
مدفبریلاسیون غیرهمگام: انرژی بر اساس توصیه سازنده دستگاه؛ با دستگاه‌های دوفازی متداول در ابتدا حداقل 150 J.
اگر توصیه انرژی نامعلوم است از حداکثر انرژی دستگاه استفاده کنید.
با دستگاه‌های پالست-دوفازی در ابتدا 130–150 J. اگر شاک‌های بعدی ناموفق بود، در صورت امکان انرژی را افزایش دهید.
در حین آماده‌سازی و شارژ کردن CPR را ادامه دهید؛ قطع‌کردن را برای تحویل شاک به حداقل برسانید.
2. دو دقیقه CPR
سپس یک بررسی سریع ریتم. اگر VF یا VT بدون نبض ادامه داشت: ضربهٔ دوم.
بلافاصله بعد از یک شوک، به‌طور روتین نباید نبض را کنترل کرد. اگر نشانه‌های واضح بازگشت گردش خون وجود دارد، مطابق آن ارزیابی کنید.
۳. دو دقیقهٔ دیگر احیاء قلبی‌ریوی (CPR)
سپس ریتم را بررسی کنید. اگر فیبریلاسیون بطنی یا تاکی‌کاردی بطنی بدون نبض ادامه دارد: ضربهٔ سوم.
در طول CPR به تأمین مسیر عروقی، مدیریت راه هوایی و درمان علل قابل بازگشت ادامه دهید.
۴. آمیودارون و آدرنالین بدهید
آمیودارون ۳۰۰ mg وریدی/داخل‌استخوانی
آدرنالین ۱ mg وریدی/داخل‌استخوانی، سپس هر سه تا پنج دقیقه تکرار شود.
پس از دو دقیقه، ریتم را بررسی کنید؛ اگر فیبریلاسیون بطنی یا تاکی‌کاردی بطنی بدون نبض باقی ماند ضربهٔ چهارم.
داروها را در حین فشارهای سینه‌ای بدهید. تجویز نباید CPR یا شوک‌های لازم را به تأخیر بیندازد.
۵. دو دقیقهٔ CPR و بررسی ریتم
اگر فیبریلاسیون بطنی یا تاکی‌کاردی بطنی بدون نبض ادامه دارد: ضربهٔ پنجم.
به دادن آدرنالین در فواصل سه تا پنج دقیقه ادامه دهید و علل قابل بازگشت را درمان کنید.
۶. دوز دوم آمیودارون را بدهید
آمیودارون اضافه ۱۵۰ mg وریدی/داخل‌استخوانی.
درمان را در چرخه‌های دو دقیقه‌ای ادامه دهید؛ فقط در صورت باقی‌ماندن ریتم شوک‌پذیر مجدداً دفیبریله کنید.
اگر ریتم سازمان‌یافته وجود داشت، برای نشانه‌های گردش خون ارزیابی کنید. اگر PEA یا آسیتول باشد، به الگوریتم غیرشوک‌پذیر تغییر دهید؛ اگر ROSC رخ داده باشد، مراقبت پس از احیاء را شروع کنید.
جایگزین آمیودارون برای فیبریلاسیون بطنی یا تاکی‌کاردی بطنی بدون نبض: لیدوکائین ۱۰۰ mg وریدی/داخل‌استخوانی پس از ضربهٔ سوم، سپس ۵۰ mg پس از ضربهٔ پنجم؛ به‌عنوان جایگزین استفاده شود، نه به‌طور روتین علاوه بر آمیودارون.
اگر نبض از دست رفت: هر تاکی‌کاردی بطنی دارای نبض می‌تواند به تاکی‌کاردی بطنی بدون نبض تبدیل شود. در این صورت فوراً CPR و دفیبریلاسیون غیرهمزمان انجام دهید.
وضعیت نزدیک به ایست قلبی ویژه: در بیماران مانیتور شده به‌طور نزدیک با فشار سیستولیک پایدار زیر ۵۰ mmHg علی‌رغم درمان، ممکن است فشارهای سینه‌ای از قبل مورد توجه قرار گیرند.
استثناء در توالی شوک‌ها: تا سه شوک فوری پیاپی فقط برای ایست قلبی مشاهده‌شده و مانیتور شده با دفیبریلاتور بلافاصله در دسترس مناسب است. برای تجویز دارو، این سری اولیه به‌عنوان شوک اول الگوریتم ALS محاسبه می‌شود.
نوارهای قلبی (ECG)
پایین چندین نوار قلب را می‌بینید که الگوی تاکی‌کاردی بطنی را نشان می‌دهند. نوارها را تفسیر کنید و به‌ویژه به ضربان قلب، منظم بودن ریتم، پهنای و مورفولوژی QRS، و نشانه‌های جدایی دهلیزی-بطنی، ضربان‌های کپچر یا ضربان‌های فیوژن توجه کنید. همچنین بین تاکی‌کاردی بطنی مونو‌مورفیک و پلی‌مورفیک تفاوت قائل شوید.
همچنین تصمیم بگیرید که بهترین اقدام بعدی شما چیست.
