Yaklaşım
Ventriküler taşikardide akut yönetimi nabız, hemodinamik stabilite ve ritim morfolojisi belirler. Bu genel bakış tedaviyi adım adım gösterir — ilaç dozları, şok enerjileri ve tekrarlamalar temelinde öğrenme ihtiyaçlarına göre tam ve kısa sürümler arasında geçiş yapabilirsiniz.
Ventriküler taşikardi — akut yönetim
Önce ayırt edin: Nabız var mı yok mu? Hemodinamik olarak stabil mi instabil mi? Monomorfik mi polimorfik VT mi?
Öneriler sürekli monitörizasyonda olan ve derhal resüsitasyon hazırlığı bulunan erişkinler için geçerlidir. Dayanak: ERC Rehberi 2025; yerel hastane tedavi standartlarına, ürün bilgilerine ve cihaz-a özgü enerji önerilerine uyun.
Hemen yapılacaklar
1. Hastayı değerlendirin
Yardım çağırın, bilinç ve solunumu değerlendirin; kardiyak arrest şüphesi varsa nabızı on saniyeden fazla olmamak üzere kontrol edin.
Bilinç yoksa, normal solunum yoksa ve nabız yok veya güvenilir şekilde palpe edilemiyorsa hemen KPR’ye başlayın.
2. Monitörize edin ve hazırlık yapın
Defibrilatör pedlerini yerleştirin; EKG, kan basıncı ve SpO₂’yi monitörize edin. İntravenöz erişim sağlayın ve tersinir nedenleri tedavi edin.
Mümkünse, gerekli elektriksel tedaviyi geciktirmeden 12 derivasyonlu EKG elde edin. Hipoksemi varsa oksijen verin.
Özellikle iskemiyi, hipoksiyi ve elektrolit bozukluklarını araştırın.
Monomorfik VT ile nabız — instabil
1. Eş senkronize kardiyoversiyon yapın (hemen)
İlk 120–150 J bifazik. Başarısız olursa enerjiyi artırın; başlangıçta üç denemeye kadar.
Dolaşım kesin olarak mevcutsa rutin göğüs kompresyonu yapmayın.
İnstabilitenin bulguları: Hipoperfüzyonla birlikte hipotansiyon, bilinç bozukluğu veya senkop, miyokard iskemisi veya akut şiddetli kalp yetmezliği.
Bilinçli hastalar için, acil kardiyoversiyonu geciktirmeden kalifiye bir ekip tarafından sedasyon veya kısa genel anestezi sağlayın.
Her şoktan önce SYNC ve R-dalga işaretçilerini kontrol edin. Başarısız olursa enerjiyi kademeli olarak cihazın maksimumuna kadar artırın.
Kritik instabilitede hızla senkronizasyon sağlanamıyorsa senkronize olmayan bir şok verin.
2. Antiaritmik verin
Amiodaron 300 mg IV 10–20 dakika içinde.
VEYA Prokainamid 10–15 mg/kg IV 20 dakika içinde, maksimum 1 g.
Seçim kontraendikasyonlar, yerel bulunabilirlik ve SOP’ye göre yönlendirilir. İlaçlar alternatiftir, rutin olarak birlikte kullanılmazlar.
Prokainamidi şiddetli kalp yetmezliğinde, akut miyokard infarktüsünde veya son dönem böbrek yetmezliğinde kullanmaktan kaçının.
3. Tekrar kardiyoversiyon yapın, senkronize
Uygun şekilde arttırılmış enerji ile şoku tekrarlayın; SYNC’i kontrol edin.
Amiodaron sonrası düşünün 24 saat içinde 900 mg.
Dolaşım ve ritmi sürekli yeniden değerlendirin. Nabız kaybolursa derhal resüsitasyon algoritmine girin.
Dolaşım mevcut olduğunda kardiyoversiyon denemeleri arasında sabit iki dakikalık bir KPR aralığı yoktur.
Monomorfik VT ile nabız — stabil
1. Elektriksel veya medikal tedaviyi seçin
Yapısal kalp hastalığı veya kardiyak substrat belirsiz ise: eş senkronize kardiyoversiyon, başlangıç 120–150 J bifazik.
Sedasyon veya anestezinin oluşturduğu yüksek risk varsa medikal tedaviyi özellikle düşünün.
Bilinçli hastalar için kardiyoversiyon gerekiyorsa sedasyon veya kısa genel anestezi gereklidir. Şok başarısız olursa enerjiyi kademeli artırın.
2. Monitör altında antiaritmik
Prokainamid 10–15 mg/kg IV 20 dakika içinde, maksimum 1 g.
Uygun değilse veya yoksa: Amiodaron 300 mg IV 10–60 dakika içinde, ardından gerekirse 24 saat içinde 900 mg.
Prokainamidi şiddetli kalp yetmezliğinde, akut miyokard infarktüsünde veya son dönem böbrek yetmezliğinde kullanmaktan kaçının.
Nabız varken resüsitasyon rejimine göre rutin hızlı amiodaron bolusları vermeyin.
3. Eş senkronize kardiyoversiyon
İnstabiliteyi derhal elektrikle tedavi edin; nabız kaybolursa KPR ve senkronize olmayan defibrilasyon yapın.
Gerekli elektrik tedavisini geciktirecek daha fazla ilaç denemesi yapmayın.
Sürekli polimorfik VT
1. Senkronize olmayan şekilde hemen defibrile edin
Üretici önerisine göre yüksek defibrilasyon enerjisi. Pulssuz ise hemen KPR’ye başlayın da.
Polimorfik VT’de güvenilir senkronizasyon genellikle mümkün değildir. Senkronizasyonu beklemeyin.
2. Nedeni ve QT aralığını değerlendirin
İskemiyi ve elektrolit bozukluklarını tedavi edin. QT aralığı uzamışsa torsade de pointes protokolünü uygulayın.
QT aralığı VT dışındaki ritimde değerlendirilir. Polimorfik VT otomatik olarak torsade de pointes değildir.
Torsade de pointes — uzamış QT aralığı
1. Süren atak için elektriksel tedavi
Sürekli polimorfik VT — hemen senkronize olmayan defibrilasyon; pulssuz ise KPR.
Aşağıdaki magnezyum uygulaması gerekli defibrilasyonu geciktirmemelidir.
2. Magnezyum verin ve tetikleyicileri tedavi edin
Magnezyum sülfat 2 g ≈ 8 mmol magnezyum IV on dakika içinde. Gerekirse bir kez daha tekrarlayın.
Potasyum eksikliğini düzeltin ve QT uzatan ilaçları durdurun. Amiodaron kullanmaktan kaçının.
Magnezyum serum magnezyumu normal olsa bile etkili olabilir. Amiodaron QT aralığını daha da uzatabilir.
3. Uzman gözetiminde kalp hızını artırın
Geçici overdrive pacing düşünün.
QT uzanmasının nedenine bağlı olarak kardiyoloji veya yoğun bakım liderliğinde ek önlemler alın.
Pulssuz VT / ventriküler fibrilasyon
1. KPR’ye başlayın ve ilk şoku verin
Senkronize olmayan defibrilasyon: Enerji üretici önerisine göre; yaygın bifazik cihazlarda başlangıçta en az 150 J.
Enerji önerisi bilinmiyorsa cihazın maksimum enerjisini kullanın.
Pulsed-bifazik cihazlarda başlangıçta 130–150 J. Daha fazla şok başarısız olursa mümkünse enerjiyi artırın.
Şarj hazırlarken KPR’ye devam edin; şok uygulaması için kesintiyi en aza indirin.
2. İki dakika KPR
Ardından kısa bir ritim kontrolü. Eğer VF veya pulssuz VT sürerse: ikinci şok.
Bir şoktan hemen sonra rutin olarak nabız kontrolü yapmayın. Dolaşımın geri geldiğine dair belirgin işaretler varsa buna göre değerlendirin.
3. İki dakika daha KPR
Sonra ritmi kontrol edin. Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız VT devam ediyorsa: üçüncü şok.
KPR sırasında damar yolu sağlanmasına, hava yolunun yönetimine ve geri döndürülebilir nedenlerin tedavisine devam edin.
4. Amiodaron ve adrenalin verin
Amiodaron 300 mg i.v./i.o.
Adrenalin 1 mg i.v./i.o., sonra her üç ila beş dakika tekrarlayın.
İki dakika sonra ritmi kontrol edin; ventriküler fibrilasyon veya nabızsız VT devam ediyorsa dördüncü şok.
İlaçları göğüs kompresyonları sırasında verin. Uygulama, KPR’yi veya gerekli şokları geciktirmemelidir.
5. İki dakika KPR ve ritim kontrolü
Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız VT devam ediyorsa: beşinci şok.
Adrenalini üç ila beş dakikalık aralıklarla vermeye devam edin ve geri döndürülebilir nedenleri tedavi edin.
6. İkinci doz amiodaron verin
Ek olarak Amiodaron 150 mg i.v./i.o.
Tedaviye iki dakikalık döngüler halinde devam edin; ritim şoklanabilir kalırsa tekrar defibrile edin.
Organize bir ritim varsa dolaşım belirtileri açısından değerlendirin. Eğer PEA veya asistoli ise şoktalanmayan algoritmaya geçin; eğer ROSC varsa, resüsitasyon sonrası bakıma başlayın.
Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız VT için amiodarona alternatif: Lidokain Üçüncü şoktan sonra 100 mg i.v./i.o., daha sonra beşinci şoktan sonra 50 mg. Amiodaron yerine alternatif olarak kullanın, rutin olarak amiodaron ile birlikte kullanmayın.
Nabız kaybedilirse: Nabızlı herhangi bir VT, nabızsız VT’ye dönebilir. Bu durumda hemen KPR uygulayın ve eşzamansız defibrilasyon yapın.
Özel peri-arrest durumu: Yakından izlenen hastalarda tedaviye rağmen sistolik kan basıncı 50 mmHg’nin altında ısrar ediyorsa, göğüs kompresyonları zaten düşünülebilir.
Şok diziliminde istisna: Üç ardışık hemen şok, yalnızca tanık olunan, monitörize kalp durması ve hemen mevcut bir defibrilatör için uygundur. İlacın uygulanması için bu başlangıç serisi ALS algoritmasının ilk şoku olarak sayılır.
EKG’ler
Aşağıda ventriküler taşikardi paterjisini gösteren birkaç EKG göreceksiniz. EKG’leri yorumlayın; özellikle kalp hızı, ritim düzensizliği, QRS genişliği ve morfolojisi ile AV disosiasyon, capture beat veya füzyon beat belirtilerine dikkat edin. Ayrıca monomorfik ve polimorfik VT’yi ayırt edin.
Ayrıca en iyi nasıl ilerlemeniz gerektiğine karar verin.
