Abordare
În tahicardie ventriculară, pulsul, stabilitatea hemodinamică și morfologia ritmului determină tratamentul acut. Această prezentare arată tratamentul pas cu pas — cu doze de medicamente, energii de șoc și repetări bazate pe . Puteți comuta între versiunea completă și cea scurtă în funcție de nevoile de învățare.
Tahicardie ventriculară — tratament acut
Stabiliți mai întâi: Există puls sau nu? Hemodinamic stabil sau instabil? TV monomorfă sau polimorfă?
Recomandările se aplică adulților sub monitorizare continuă și cu pregătire imediată pentru resuscitare. Bază: Ghidurile ERC 2025; respectați standardele locale de tratament ale spitalului, prospectul produsului și recomandările specifice dispozitivului privind energia.
Măsuri imediate
1. Evaluarea pacientului
Chemați asistență, evaluați conștiența și respirația; dacă se suspectează stop cardiac, verificați pulsul pentru maximum zece secunde.
Dacă pacientul este inconștient, nu respiră normal și pulsul este absent sau nu se poate palpa în mod fiabil, începeți RCR imediat.
2. Monitorizați și pregătiți
Aplică electrozii defibrilatorului; monitorizați ECG, tensiunea arterială și SpO₂. Obține acces intravenos și tratați cauzele reversibile.
Obțineți un ECG pe 12 derivații dacă este posibil, fără a întârzia terapia electrică necesară. Administrați oxigen pentru hipoxemie.
Căutați în special ischemie, hipoxie și dezechilibre electrolitice.
TV monomorfă cu puls — instabilă
1. Efectuați imediat cardioversie sincronizată
Inițial 120–150 J bifazic. Dacă este nereușit, creșteți energia; inițial până la trei încercări.
Dacă circulația este clar prezentă, nu efectuați compresii toracice de rutină.
Semne de instabilitate: Hipotensiune cu hipoperfuzie, tulburare de conștiență sau sincopă, ischemie miocardică sau insuficiență cardiacă acută severă.
Pacienților conștienți le se va asigura sedare sau anestezie generală scurtă de către o echipă calificată fără a întârzia cardioversia urgentă.
Înainte de fiecare șoc verificați SYNC și marcatorii undei R. Dacă este nereușit, creșteți treptat energia până la maximul dispozitivului.
Dacă sincronizarea nu poate fi realizată rapid în instabilitate critică, aplicați un șoc nesincronizat.
2. Administrați un antiaritmic
Amiodaronă 300 mg IV în 10–20 minute.
SAU Procainamidă 10–15 mg/kg IV în 20 de minute, maxim 1 g.
Alegerea este ghidată de contraindicații, disponibilitatea locală și SOP. Medicamentele sunt alternative, nu se combină de rutină.
Evitați procainamida în insuficiență cardiacă severă, infarct miocardic acut sau insuficiență renală terminală.
3. Reîncercați cardioversia, sincronizat
Repetați șocul cu energie crescută adecvat; verificați SYNC.
După amiodaronă luați în considerare 900 mg în 24 de ore.
Reevaluați continuu circulația și ritmul. Dacă pulsul se pierde, intrați imediat în algoritmul de resuscitare.
Când circulația este prezentă nu există un interval fix de 2 minute de RCR între încercările de cardioversie.
TV monomorfă cu puls — stabilă
1. Alegeți tratament electric sau medical
Cu boală structurală cardiacă sau substrat cardiac neclar: cardioversie sincronizată, inițial 120–150 J bifazic.
Luați în considerare tratamentul medical mai ales dacă există un risc crescut din sedare sau anestezie.
Pacienților conștienți li se cere sedare sau anestezie generală scurtă pentru cardioversie. Dacă șocul eșuează, creșteți treptat energia.
2. Antiaritmic sub monitorizare
Procainamidă 10–15 mg/kg IV în 20 de minute, maxim 1 g.
Dacă este inadmisibilă sau indisponibilă: Amiodaronă 300 mg IV în 10–60 minute, apoi dacă este necesar 900 mg în 24 de ore.
Evitați procainamida în insuficiență cardiacă severă, infarct miocardic acut sau insuficiență renală terminală.
Nu administrați bolusuri rapide de amiodaronă conform regimului de resuscitare atunci când pulsul este prezent.
3. Cardioversie sincronizată
Tratați imediat instabilitatea cu terapie electrică; dacă pulsul se pierde, efectuați RCR și defibrilare nesincronizată.
Nu încercați alte tratamente medicamentoase dacă ar întârzia terapia electrică necesară.
TV polimorfă susținută
1. Defibrilați imediat nesincronizat
Energie de defibrilare mare conform recomandării producătorului. Dacă este lipsit de puls, începeți imediat RCR.
Sincronizarea fiabilă nu este de obicei posibilă în TV polimorfă. Nu așteptați sincronizarea.
2. Evaluați cauza și intervalul QT
Tratați ischemia și dezechilibrele electrolitice. Dacă intervalul QT este prelungit, aplicați protocolul pentru torsada de puncte.
Intervalul QT se evaluează în ritm exterior episodului de TV. TV polimorfă nu este automat torsada de vârfuri.
Torsada de vârfuri — interval QT prelungit
1. Terapie electrică pentru episodul în curs
TV polimorfă susținută — defibrilați imediat nesincronizat; dacă este lipsit de puls, RCR.
Administrarea de magneziu următoare nu trebuie să întârzie defibrilarea necesară.
2. Administrați magneziu și tratați declanșatoarele
Sulfat de magneziu 2 g ≈ 8 mmol magneziu IV în 10 minute. Repetați o dată dacă este necesar.
Corectați deficitul de potasiu și opriți medicamentele care prelungeasc QT. Evitați amiodarona.
Magneziul poate fi eficient chiar și cu magneziu seric normal. Amiodarona poate prelungi în continuare intervalul QT.
3. Creșteți frecvența cardiacă sub îngrijire specialistă
Luați în considerare pacing temporar prin suprasolicitare (overdrive pacing).
Măsuri suplimentare sub conducerea cardiologiei sau a terapiei intensive și în funcție de cauza prelungirii QT.
TV fără puls / fibrilație ventriculară
1. Începeți RCR și aplicați primul șoc
Defibrilare nesincronizată: Energie conform recomandării producătorului; la dispozitivele bifazice frecvente inițial cel puțin 150 J.
Dacă recomandarea energetică este necunoscută folosiți energia maximă a dispozitivului.
La dispozitivele pulsed-biphasice inițial 130–150 J. Dacă șocurile ulterioare eșuează, creșteți energia dacă este posibil.
Continuați RCR în timp ce pregătiți și încărcați; minimizați întreruperea pentru livrarea șocului.
2. Două minute de RCR
Apoi un scurt control al ritmului. Dacă FV sau TV fără puls persistă: al doilea şoc.
Imediat după un şoc nu verificaţi rutina pulsul. Dacă există semne clare de restabilire a circulaţiei, evaluaţi în consecinţă.
3. Încă două minute de RCP
Apoi verificaţi ritmul. Dacă persistă fibrilaţia ventriculară sau TV fără puls: al treilea şoc.
Continuaţi accesul vascular, asigurarea căilor respiratorii şi tratamentul cauzelor reversibile în timpul RCP.
4. Administraţi amiodaronă şi adrenalină
Amiodaronă 300 mg i.v./i.o.
Adrenalină 1 mg i.v./i.o., apoi la fiecare trei până la cinci minute repetaţi.
După două minute, verificaţi ritmul; dacă persistă fibrilaţia ventriculară sau TV fără puls al patrulea şoc.
Administraţi medicamente în timpul compresiilor toracice. Administrarea nu trebuie să întârzie RCP sau şocurile necesare.
5. Două minute de RCP şi verificare a ritmului
Dacă persistă fibrilaţia ventriculară sau TV fără puls: al cincilea şoc.
Continuaţi administrarea adrenalinei la intervale de trei până la cinci minute şi trataţi cauzele reversibile.
6. Administraţi a doua doză de amiodaronă
Amiodaronă 150 mg i.v./i.o. suplimentar.
Continuaţi tratamentul în cicluri de două minute; defibrilaţi din nou doar dacă ritmul rămâne şocabil.
Dacă este prezenta un ritm organizat, evaluaţi semnele de circulaţie. Dacă PEA sau asistolie, treceţi la algoritmul pentru ritmuri non-şocabile; dacă apare ROSC, începeţi îngrijirea post-resuscitare.
Alternativă la amiodaronă pentru fibrilaţia ventriculară sau TV fără puls: Lidocaină 100 mg i.v./i.o. după al treilea şoc, în continuare 50 mg după al cincilea şoc. Folosiţi ca alternativă, nu în mod obişnuit în plus faţă de amiodaronă.
Dacă se pierde pulsul: Orice TV cu puls se poate deteriora în TV fără puls. Atunci efectuaţi imediat RCP şi defibrilare nesincronizată.
Situaţie peri-arrest specială: La pacienţii strict monitorizaţi cu o tensiune sistolică persistent sub 50 mmHg în ciuda tratamentului, se pot lua deja în considerare compresiile toracice.
Excepţie în secvenţa de şocuri: Până la trei şocuri imediate consecutive sunt adecvate doar pentru un stop cardiac observat, monitorizat, cu un defibrilator disponibil imediat. Pentru administrarea medicamentelor, această serie iniţială contează ca primul şoc al algoritmului ALS.
ECG-uri
Mai jos veţi vedea mai multe ECG-uri care demonstrează un tipar de tahicardie ventriculară. Interpretaţi ECG-urile, acordând o atenţie deosebită frecvenţei cardiace, regularităţii ritmului, lăţimii şi morfologiei QRS şi semnelor de disociaţie AV, bătăi de captură sau bătăi de fuziune. De asemenea, diferenţiaţi între TV monomorfă şi polimorfă.
Decideţi, de asemenea, cum ar trebui să procedaţi cel mai bine.
