Approccio
Nella tachicardia ventricolare, la presenza del polso, la stabilità emodinamica e la morfologia del ritmo determinano la gestione acuta. Questa panoramica mostra il trattamento passo dopo passo — con dosaggi farmacologici, energie di shock e ripetizioni basate sulle . È possibile passare tra versione completa e breve a seconda delle esigenze di apprendimento.
Tachicardia ventricolare — gestione acuta
Distinguere innanzitutto: Polso presente o assente? Emodinamicamente stabile o instabile? TV monomorfa o polimorfa?
Le raccomandazioni si applicano ad adulti sotto monitoraggio continuo e con prontezza alla rianimazione immediata. Base: Linee guida ERC 2025; osservare gli standard terapeutici locali dell’ospedale, le informazioni sul prodotto e le raccomandazioni di energia specifiche del dispositivo.
Azioni immediate
1. Valutare il paziente
Chiedere assistenza, valutare coscienza e respirazione; se si sospetta arresto cardiaco controllare il polso per non più di dieci secondi.
Se incosciente, non respira normalmente e il polso è assente o non palpabile in modo affidabile, iniziare immediatamente la RCP.
2. Monitorare e preparare
Applicare i pad del defibrillatore; monitorare ECG, pressione arteriosa e SpO₂. Ottenere accesso venoso e trattare le cause reversibili.
Eseguire un ECG a 12 derivazioni se possibile, senza ritardare terapia elettrica necessaria. Somministrare ossigeno in caso di ipossiemia.
Cercare in particolare ischemia, ipossia e alterazioni elettrolitiche.
TV monomorfa con polso — instabile
1. Eseguire immediatamente cardioversione sincronizzata
Iniziare con 120–150 J bifasico. Se non efficace, aumentare l’energia; inizialmente fino a tre tentativi.
Se la circolazione è sicuramente presente, non eseguire compressioni toraciche di routine.
Segni di instabilità: Ipotesione con ipoperfusione, compromissione della coscienza o sincope, ischemia miocardica o insufficienza cardiaca acuta grave.
Per pazienti coscienti, fornire sedazione o breve anestesia generale da parte di un team qualificato senza ritardare la cardioversione urgente.
Prima di ogni shock controllare SYNC e i marker dell’onda R. Se non efficace, aumentare gradualmente l’energia fino al massimo del dispositivo.
Se la sincronizzazione non può essere ottenuta rapidamente in instabilità critica, somministrare uno shock non sincronizzato.
2. Somministrare un antiaritmico
Amiodarone 300 mg EV in 10–20 minuti.
O Procainamide 10–15 mg/kg EV in 20 minuti, massimo 1 g.
La scelta è guidata da controindicazioni, disponibilità locale e SOP. I farmaci sono alternative, non da combinare di routine.
Evitare procainamide in insufficienza cardiaca grave, infarto miocardico acuto o insufficienza renale terminale.
3. Cardioversione di nuovo, sincronizzata
Ripetere lo shock con incremento appropriato dell’energia; controllare SYNC.
Dopo amiodarone considerare 900 mg in 24 ore.
Rivalutare continuamente circolazione e ritmo. Se il polso si perde, entrare immediatamente nell’algoritmo di rianimazione.
Quando la circolazione è presente non esiste un intervallo fisso di 2 minuti di RCP tra i tentativi di cardioversione.
TV monomorfa con polso — stabile
1. Scegliere trattamento elettrico o medico
Con cardiopatia strutturale o substrato cardiaco non chiaro: cardioversione sincronizzata, iniziale 120–150 J bifasico.
Considerare trattamento medico soprattutto se vi è alto rischio dalla sedazione o anestesia.
Per pazienti coscienti, la cardioversione richiede sedazione o breve anestesia generale. Se lo shock fallisce, aumentare gradualmente l’energia.
2. Antiaritmico sotto monitoraggio
Procainamide 10–15 mg/kg EV in 20 minuti, massimo 1 g.
Se non utilizzabile o non disponibile: Amiodarone 300 mg EV in 10–60 minuti, quindi se necessario 900 mg in 24 ore.
Evitare procainamide in insufficienza cardiaca grave, infarto miocardico acuto o insufficienza renale terminale.
Non somministrare bolus rapidi di amiodarone di routine secondo lo schema di rianimazione quando il polso è presente.
3. Cardioversione sincronizzata
Trattare immediatamente l’instabilità con terapia elettrica; se il polso viene perso, eseguire RCP e defibrillazione non sincronizzata.
Non tentare ulteriori prove farmacologiche se queste ritarderebbero la terapia elettrica necessaria.
TV polimorfa sostenuta
1. Defibrillare immediatamente non sincronizzato
Alta energia di defibrillazione secondo le raccomandazioni del produttore. Se senza polso, iniziare anche la RCP immediatamente.
La sincronizzazione affidabile di solito non è possibile nella TV polimorfa. Non aspettare la sincronizzazione.
2. Valutare la causa e l’intervallo QT
Trattare ischemia e alterazioni elettrolitiche. Se l’intervallo QT è prolungato, applicare il protocollo per torsade de pointes.
L’intervallo QT si valuta su ritmo fuori dalla TV. La TV polimorfa non è automaticamente torsade de pointes.
Torsade de pointes — intervallo QT prolungato
1. Terapia elettrica per episodio in corso
TV polimorfa sostenuta — defibrillare immediatamente non sincronizzato; se senza polso, RCP.
La successiva somministrazione di magnesio non deve ritardare la defibrillazione necessaria.
2. Somministrare magnesio e trattare i trigger
Solfato di magnesio 2 g ≈ 8 mmol di magnesio EV in dieci minuti. Ripetere una volta se necessario.
Correggere il deficit di potassio e sospendere i farmaci che prolungano il QT. Evitare amiodarone.
Il magnesio può essere efficace anche con magnesemia normale. L’amiodarone può prolungare ulteriormente l’intervallo QT.
3. Aumentare la frequenza cardiaca sotto cura specialistica
Considerare pacing temporaneo di sovraguidamento (overdrive).
Ulteriori misure sotto la responsabilità della cardiologia o terapia intensiva e a seconda della causa del prolungamento del QT.
TV senza polso / fibrillazione ventricolare
1. Iniziare la RCP e somministrare il primo shock
Defibrillazione non sincronizzata: Energia secondo le raccomandazioni del produttore; con dispositivi bifasici comuni inizialmente almeno 150 J.
Se la raccomandazione di energia è sconosciuta usare l’energia massima del dispositivo.
Con dispositivi biphasic pulsati inizialmente 130–150 J. Se ulteriori shock falliscono, aumentare l’energia se possibile.
Continuare la RCP mentre si prepara e carica; minimizzare l’interruzione per la somministrazione dello shock.
2. Due minuti di RCP
Poi un breve controllo del ritmo. Se persiste FV o TV senza polso: secondo shock.
Subito dopo uno shock non controllare abitualmente il polso. Se ci sono chiari segni di ripristino della circolazione, valutare di conseguenza.
3. Altri due minuti di RCP
Quindi controllare il ritmo. Se persiste fibrillazione ventricolare o TV senza polso: terzo shock.
Continuare l’accesso vascolare, la gestione delle vie aeree e il trattamento delle cause reversibili durante la RCP.
4. Somministrare amiodarone e adrenalina
Amiodarone 300 mg i.v./i.o.
Adrenalina 1 mg i.v./i.o., quindi ogni tre-cinque minuti ripetere.
Dopo due minuti, controllare il ritmo; se persiste fibrillazione ventricolare o TV senza polso quarto shock.
Somministrare i farmaci durante le compressioni toraciche. La somministrazione non deve ritardare la RCP o gli shock necessari.
5. Due minuti di RCP e controllo del ritmo
Se persiste fibrillazione ventricolare o TV senza polso: quinto shock.
Continuare a somministrare adrenalina a intervalli di tre-cinque minuti e trattare le cause reversibili.
6. Somministrare una seconda dose di amiodarone
Amiodarone 150 mg i.v./i.o. aggiuntivi.
Continuare il trattamento in cicli da due minuti; defibrillare nuovamente solo se il ritmo rimane defibrillabile.
Se è presente un ritmo organizzato, valutare la presenza di segni di circolazione. Se PEA o asistolia, passare all’algoritmo per ritmi non defibrillabili; se ROSC, iniziare le cure post‑rianimazione.
Alternativa all’amiodarone per fibrillazione ventricolare o TV senza polso: Lidocaina 100 mg i.v./i.o. dopo il terzo shock, ulteriore 50 mg dopo il quinto shock. Usare come alternativa, non routinariamente in aggiunta all’amiodarone.
Se si perde il polso: Qualsiasi TV con polso può degenerare in TV senza polso. Allora eseguire immediatamente RCP e defibrillazione non sincronizzata.
Situazione periarresto speciale: Nei pazienti strettamente monitorizzati con pressione sistolica persistente <50 mmHg nonostante il trattamento, si può già prendere in considerazione l’esecuzione di compressioni toraciche.
Eccezione nella sequenza di shock: Fino a tre shock immediati consecutivi sono appropriati solo per arresto cardiaco assistito, monitorizzato e con defibrillatore immediatamente disponibile. Per la somministrazione di farmaci, questa serie iniziale conta come il primo shock dell’algoritmo ALS.
ECG
Di seguito sono riportati diversi ECG che mostrano un quadro di tachicardia ventricolare. Interpretare gli ECG prestando particolare attenzione a frequenza cardiaca, regolarità del ritmo, ampiezza e morfologia del QRS e segni di dissociazione AV, battiti di cattura o battiti di fusione. Distinguere inoltre tra TV monomorfa e polimorfa.
Decidere anche come procedere al meglio.
