Podejście
W tachykardii komorowej obecność tętna, stan hemodynamiczny i morfologia rytmu określają postępowanie w ostrym stanie. Ten przegląd pokazuje leczenie krok po kroku — z dawkami leków, energiami wstrząsów i powtórzeniami opartymi na Możesz przełączać się między wersją pełną i skróconą w zależności od potrzeb nauki.
Tachykardia komorowa — postępowanie w ostrej sytuacji
Najpierw rozróżnij: Czy jest tętno czy brak tętna? Czy pacjent jest hemodynamicznie stabilny czy niestabilny? Czy VT jest monomorficzna czy polimorficzna?
Zalecenia dotyczą dorosłych pod ciągłym monitoringiem i z gotowością do natychmiastowego ratowania. Podstawa: Wytyczne ERC 2025; przestrzegaj lokalnych standardów leczenia szpitalnego, informacji o produktach i zaleceń dotyczących energii specyficznych dla urządzenia.
Działania natychmiastowe
1. Oceń pacjenta
Wezwij pomoc, oceń przytomność i oddech; jeśli podejrzewa się zatrzymanie krążenia, sprawdź tętno nie dłużej niż dziesięć sekund.
Jeśli nieprzytomny, nie oddycha normalnie i tętno jest nieobecne lub nie można go wiarygodnie wyczuć, rozpocznij natychmiast RKO.
2. Monitoruj i przygotuj
Załóż elektrody defibrylatora; monitoruj EKG, ciśnienie krwi i SpO₂. Uzyskaj dostęp dożylny i traktuj odwracalne przyczyny.
Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG jeśli to możliwe, bez opóźniania koniecznej terapii elektrycznej. Podawaj tlen przy hipoksemii.
Szczególnie szukaj niedokrwienia, hipoksji i zaburzeń elektrolitowych.
Monomorficzna VT z tętnem — niestabilna
1. Niezwłocznie wykonaj synchronizowaną kardiowersję
Początkowo 120–150 J biphasic. Jeśli nieskuteczna, zwiększ energię; początkowo do trzech prób.
Jeśli krążenie jest na pewno obecne, nie wykonuj rutynowo uciskania klatki piersiowej.
Objawy niestabilności: Hipotonia z hipoperfuzją, zaburzenia świadomości lub omdlenie, niedokrwienie mięśnia sercowego lub ostra ciężka niewydolność serca.
U pacjentów przytomnych zapewnij sedację lub krótki znieczulający ogólny przez wykwalifikowany zespół bez opóźniania pilnej kardiowersji.
Przed każdym wstrząsem sprawdź ustawienie SYNC i markery załamka R. Jeśli nieskuteczne, stopniowo zwiększaj energię do maksymalnej dla urządzenia.
Jeśli synchronizacja nie może być szybko osiągnięta w krytycznej niestabilności, wykonaj wstrząs niesynchronizowany.
2. Podaj lek antyarytmiczny
Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu 10–20 minut.
LUB Prokainamid 10–15 mg/kg i.v. w ciągu 20 minut, maksymalnie 1 g.
Wybór zależny od przeciwwskazań, lokalnej dostępności i procedur operacyjnych. Leki są alternatywami, nie stosuje się ich rutynowo łącznie.
Unikaj prokainamidu przy ciężkiej niewydolności serca, ostrym zawale mięśnia sercowego lub schyłkowej niewydolności nerek.
3. Ponowna kardiowersja, zsynchronizowana
Powtórz wstrząs z odpowiednio zwiększoną energią; sprawdź SYNC.
Po amiodaronie rozważ 900 mg w ciągu 24 godzin.
Ciągle oceniaj krążenie i rytm. Jeśli tętno zanika, natychmiast przejdź do algorytmu resuscytacji.
Gdy krążenie obecne, nie ma ustalonego dwuminutowego interwału RKO między próbami kardiowersji.
Monomorficzna VT z tętnem — stabilna
1. Wybierz leczenie elektryczne lub farmakologiczne
Przy chorobie strukturalnej serca lub niejasnym podłożu kardiologicznym: zsynchronizowana kardiowersja, początkowo 120–150 J biphasic.
Rozważ leczenie farmakologiczne szczególnie jeśli istnieje wysokie ryzyko związane z sedacją lub znieczuleniem ogólnym.
U pacjentów przytomnych wymagane jest znieczulenie lub krótka narkoza do kardiowersji. Jeśli wstrząs zawiedzie, stopniowo zwiększaj energię.
2. Antyarytmik pod kontrolą monitoringu
Prokainamid 10–15 mg/kg i.v. w ciągu 20 minut, maksymalnie 1 g.
Jeśli niewskazany lub niedostępny: Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu 10–60 minut, następnie jeśli konieczne 900 mg w ciągu 24 godzin.
Unikaj prokainamidu przy ciężkiej niewydolności serca, ostrym zawale mięśnia sercowego lub schyłkowej niewydolności nerek.
Nie podawaj rutynowo szybkich bolusów amiodaronu zgodnie z reanimacyjnym schematem, gdy tętno jest obecne.
3. Zsynchronizowana kardiowersja
Leczyć niestabilność natychmiast elektrycznie; jeśli tętno zanika, prowadzić RKO i defibrylację niesynchronizowaną.
Nie podejmuj dalszych prób farmakologicznych, jeśli opóźniałyby konieczną terapię elektryczną.
Trwała polymorficzna VT
1. Niezwłocznie defibrylacja niesynchronizowana
Duża energia defibrylacji zgodnie z zaleceniami producenta. Jeśli brak tętna, natychmiast rozpocznij RKO również.
Zwykle nie można uzyskać wiarygodnej synchronizacji w VT polimorficznej. Nie oczekuj na synchronizację.
2. Oceń przyczynę i odstęp QT
Leczyć niedokrwienie i zaburzenia elektrolitowe. Jeśli odstęp QT jest wydłużony, zastosuj protokół torsade de pointes.
Odstęp QT ocenia się w rytmie poza VT. Polimorficzna VT nie jest automatycznie torsade de pointes.
Torsade de pointes — wydłużony odstęp QT
1. Terapia elektryczna przy trwającym epizodzie
Trwała polimorficzna VT — niezwłocznie defibrylować niesynchronizowanie; jeśli brak tętna, RKO.
Poniższe podanie magnezu nie może opóźniać koniecznej defibrylacji.
2. Podaj magnez i lecz wyzwalacze
Siarczan magnezu 2 g ≈ 8 mmol magnezu i.v. w ciągu dziesięciu minut. W razie potrzeby powtórzyć jednokrotnie.
Koryguj niedobór potasu i przerwij leki wydłużające QT. Unikaj amiodaronu.
Magnez może być skuteczny nawet przy prawidłowym stężeniu magnezu w surowicy. Amiodaron może dodatkowo wydłużać odstęp QT.
3. Zwiększ częstość rytmu pod opieką specjalisty
Rozważ tymczasowe stymulowanie nadmiarem przebudzeń (overdrive pacing).
Dalsze działania pod nadzorem kardiologii lub intensywnej terapii i zależnie od przyczyny wydłużenia QT.
VT bez tętna / migotanie komór
1. Rozpocznij RKO i wykonaj pierwszy wstrząs
Defibrylacja niesynchronizowana: Energia zgodnie z zaleceniami producenta; przy powszechnych urządzeniach biphasic początkowo co najmniej 150 J.
Jeśli zalecenie energetyczne nieznane, użyj maksymalnej energii urządzenia.
W przypadku urządzeń pulsed-biphasic początkowo 130–150 J. Jeśli kolejne wstrząsy zawodzą, zwiększaj energię jeśli to możliwe.
Kontynuuj RKO podczas przygotowywania i ładowania; minimalizuj przerwy na dostarczenie wstrząsu.
2. Dwie minuty RKO
Następnie krótkie sprawdzenie rytmu. Jeśli VF lub VT bez tętna utrzymuje się: drugi wstrząs.
Bezpośrednio po wstrząsie nie sprawdzaj rutynowo tętna. Jeśli występują wyraźne oznaki przywróconego krążenia, oceniaj stan zgodnie z nimi.
3. Kolejne dwie minuty RKO
Następnie sprawdź rytm. Jeśli utrzymuje się migotanie komór lub VT bez tętna: trzeci wstrząs.
Kontynuuj zapewnianie dostępu naczyniowego, zabezpieczenie dróg oddechowych oraz leczenie odwracalnych przyczyn podczas RKO.
4. Podaj amiodaron i adrenalinę
Amiodaron 300 mg i.v./i.o.
Adrenalina 1 mg i.v./i.o., następnie co trzy do pięciu minut powtarzać.
Po dwóch minutach sprawdź rytm; jeśli utrzymuje się migotanie komór lub VT bez tętna czwarty wstrząs.
Podawaj leki podczas uciskania klatki piersiowej. Podawanie nie może opóźniać RKO ani koniecznych wstrząsów.
5. Dwie minuty RKO i kontrola rytmu
Jeśli utrzymuje się migotanie komór lub VT bez tętna: piąty wstrząs.
Kontynuuj podawanie adrenaliny co 3–5 minut i lecz odwracalne przyczyny.
6. Podaj drugą dawkę amiodaronu
Dodatkowo amiodaron 150 mg i.v./i.o.
Kontynuuj leczenie w cyklach dwu‑minutowych; defibrylować ponownie tylko jeśli rytm pozostaje wrażliwy na wstrząs.
Jeśli występuje zorganizowany rytm, oceń oznaki krążenia. Jeśli PEA lub asystolia, przejdź do algorytmu dla rytmów niewrażliwych na wstrząs; jeśli ROSC, rozpocznij opiekę poreanimacyjną.
Alternatywa dla amiodaronu przy migotaniu komór lub VT bez tętna: Lidokaina 100 mg i.v./i.o. po trzecim wstrząsie, dalej 50 mg po piątym wstrząsie. Używać jako alternatywy, nie rutynowo dodatkowo do amiodaronu.
Jeśli tracisz tętno: Każde VT z tętrem może przejść w VT bez tętna. Wtedy natychmiast wykonaj RKO i niesynchronizowaną defibrylację.
Szczególna sytuacja okołozatrzymaniowa: U ściśle monitorowanych pacjentów z utrzymującym się skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 50 mmHg pomimo leczenia, można rozważyć już uciskanie klatki piersiowej.
Wyjątek w sekwencji wstrząsów: Do trzech kolejnych natychmiastowych wstrząsów jest odpowiednie tylko przy zaobserwowanym, monitorowanym zatrzymaniu krążenia z natychmiast dostępnym defibrylatorem. Dla podawania leków ta początkowa seria liczy się jako pierwszy wstrząs w algorytmie ALS.
EKG
Poniżej zobaczysz kilka zapisów EKG przedstawiających wzorzec tachykardii komorowej. Interpretuj EKG, zwracając szczególną uwagę na częstość serca, regularność rytmu, szerokość i morfologię zespołów QRS oraz oznaki dysocjacji AV, uderzeń przechwytujących lub uderzeń fuzji. Również rozróżnij VT monomorficzne i polimorficzne.
Zdecyduj także, jak najlepiej postąpić.
