Подход
При желудочковой тахикардии наличие пульса, гемодинамическая устойчивость и морфология ритма определяют неотложную тактику. Этот обзор показывает последовательность лечения шаг за шагом — с лекарственными дозировками, энергиями разрядов и повторениями на основе Вы можете переключаться между полной и короткой версиями в зависимости от потребностей в обучении.
Желудочковая тахикардия — неотложное ведение
Сначала различите: Есть ли пульс или нет? Гемодинамически устойчиво или нестабильно? Мономорфная или полиморфная ЖТ?
Рекомендации применимы к взрослым под непрерывным мониторингом и при готовности к немедленной реанимации. Основано на рекомендациях ERC 2025; соблюдайте локальные больничные стандарты лечения, инструкции по применению препаратов и рекомендации производителя устройств по энергии.
Немедленные действия
1. Оцените пациента
Вызовите помощь, оцените сознание и дыхание; при подозрении на остановку сердца проверьте пульс не более десяти секунд.
Если без сознания, не дышит нормально и пульс отсутствует или не определяется надежно, немедленно начните СЛР.
2. Мониторинг и подготовка
Подключите дефибрилляторные электроды; мониторируйте ЭКГ, артериальное давление и SpO₂. Установите венозный доступ и лечите обратимые причины.
Получите 12‑канальную ЭКГ при возможности, не задерживая необходимую электропротекцию. При гипоксемии подайте кислород.
Особенно обратите внимание на ишемию, гипоксию и электролитные нарушения.
Мономорфная ЖТ с пульсом — нестабильная
1. Немедленно выполните синхронизированную кардиоверсию
Начальная 120–150 Дж биполярная. Если неудачно, увеличьте энергию; первоначально до трёх попыток.
Если циркуляция однозначно присутствует, не выполняйте рутинно компрессии грудной клетки.
Признаки нестабильности: Гипотония с гипоперфузией, нарушение сознания или синкопе, ишемия миокарда или острое тяжёлое сердечное недостаточность.
Для сознательных пациентов обеспечьте седатацию или короткий общий наркоз квалифицированной командой, не задерживая экстренную кардиоверсию.
Перед каждым разрядом проверьте SYNC и маркеры R‑волны. Если неудачно, постепенно увеличивайте энергию до максимума устройства.
Если синхронизация не может быть достигнута быстро при критической нестабильности, выполните несинхронизированный разряд.
2. Введите антиаритмик
Амиодарон 300 мг в/в в течение 10–20 минут.
ИЛИ Прокаинамид 10–15 мг/кг в/в в течение 20 минут, максимум 1 г.
Выбор определяется противопоказаниями, местной доступностью и локальным СОП. Препараты являются альтернативами и не комбинируются рутинно.
Избегайте прокаинамида при тяжёлой сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда или терминальной почечной недостаточности.
3. Повторная кардиоверсия, синхронизированная
Повторите разряд с соответствующим увеличением энергии; проверьте SYNC.
После амиодарона рассмотрите 900 мг в течение 24 часов.
Постоянно переоценивайте циркуляцию и ритм. Если пульс теряется, немедленно перейдите в алгоритм реанимации.
При наличии кровообращения нет фиксированного двухминутного интервала СЛР между попытками кардиоверсии.
Мономорфная ЖТ с пульсом — стабильная
1. Выберите электрическое или медикаментозное лечение
При структурном заболевании сердца или неясном субстрате сердца: синхронизированная кардиоверсия, начальная 120–150 Дж биполярная.
Рассмотрите медикаментозное лечение особенно если существует высокий риск от седатации или анестезии.
Для сознательных пациентов требуется седатация или короткий общий наркоз для кардиоверсии. Если разряд неудачен, постепенно увеличивайте энергию.
2. Антиаритмик под мониторингом
Прокаинамид 10–15 мг/кг в/в в течение 20 минут, максимум 1 г.
Если непригоден или недоступен: Амиодарон 300 мг в/в в течение 10–60 минут, затем при необходимости 900 мг в течение 24 часов.
Избегайте прокаинамида при тяжёлой сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда или терминальной почечной недостаточности.
Не вводите рутинные быстрые болюсы амиодарона по реанимационной схеме, когда пульс присутствует.
3. Синхронизированная кардиоверсия
Лечите нестабильность немедленно электричеством; если пульс теряется, выполняйте СЛР и несинхронизированную дефибрилляцию.
Не пытайтесь проводить дальнейшие лекарственные испытания, если они задерживают необходимую электропротекцию.
Персистирующая полиморфная ЖТ
1. Немедленно дефибриллируйте несинхронизированно
Высокая энергия дефибрилляции согласно рекомендациям производителя. Если пульс отсутствует, также немедленно начните СЛР.
Надёжная синхронизация обычно невозможна при полиморфной ЖТ. Не ждите синхронизации.
2. Оцените причину и интервал QT
Лечите ишемию и электролитные нарушения. Если интервал QT удлинён, примените протокол torsade de pointes.
Интервал QT оценивают при ритме вне ЖТ. Полиморфная ЖТ не всегда является torsade de pointes.
Torsade de pointes — удлинённый интервал QT
1. Электротерапия при текущем эпизоде
Персистирующая полиморфная ЖТ — дефибриллируйте немедленно несинхронизированно; при отсутствии пульса — СЛР.
Последующее введение магния не должно задерживать необходимую дефибрилляцию.
2. Введите магний и лечите триггеры
Сульфат магния 2 г ≈ 8 ммоль магния в/в в течение десяти минут. При необходимости повторите один раз.
Корректируйте дефицит калия и прекратите приём препаратов, удлиняющих QT. Избегайте амиодарона.
Магний может быть эффективен даже при нормальном сывороточном магнии. Амиодарон может дополнительно удлинять интервал QT.
3. Повышение частоты сердечных сокращений под наблюдением специалиста
Рассмотрите временное овердрайв‑пейсмейкинг.
Дальнейшие мероприятия под руководством кардиологии или интенсивной терапии и в зависимости от причины удлинения QT.
ЖТ без пульса / желудочковая фибрилляция
1. Начните СЛР и доставьте первый разряд
Несинхронизированная дефибрилляция: Энергия согласно рекомендациям производителя; при распространённых биполярных устройствах первоначально по крайней мере 150 Дж.
Если рекомендация по энергии неизвестна, используйте максимальную энергию устройства.
При импульс‑биполярных устройствах первоначально 130–150 Дж. Если последующие разряды неэффективны, увеличьте энергию, если возможно.
Продолжайте СЛР при подготовке и зарядке; минимизируйте прерывание для доставки разряда.
2. Две минуты СЛР
Затем краткая проверка ритма. Если ФЖ или ЖТ без пульса сохраняются: второй шок.
Немедленно после шока не следует рутинно проверять пульс. Если имеются явные признаки восстановленного кровообращения, оцените состояние соответственно.
3. Ещё две минуты сердечно‑лёгочной реанимации (СЛР)
Затем проверьте ритм. Если сохраняется фибрилляция желудочков или VT без пульса: третий шок.
Продолжайте доступ к сосудам, обеспечение проходимости дыхательных путей и лечение обратимых причин во время СЛР.
4. Ввести амиодарон и адреналин
Амиодарон 300 мг i.v./i.o.
Адреналин 1 мг i.v./i.o., затем каждые три‑пять минут повторять.
Через две минуты проверьте ритм; если сохраняется фибрилляция желудочков или VT без пульса четвёртый шок.
Вводите препараты во время компрессий грудной клетки. Введение не должно задерживать СЛР или необходимую дефибрилляцию.
5. Две минуты СЛР и повторная проверка ритма
Если сохраняется фибрилляция желудочков или VT без пульса: пятый шок.
Продолжайте вводить адреналин с интервалами три‑пять минут и лечить обратимые причины.
6. Дать вторую дозу амиодарона
Амиодарон дополнительно 150 мг i.v./i.o.
Продолжайте лечение в двухминутных циклах; дефибрилляцию повторять только при сохраняющемся шоковом ритме.
Если имеется организованный ритм, оцените наличие признаков кровообращения. При PEA или асистолии перейдите к алгоритму для не‑шоковых состояний; при ROSC начните постреанимационную помощь.
Альтернатива амиодарону при фибрилляции желудочков или VT без пульса: Лидокаин 100 мг i.v./i.o. после третьего шока, далее 50 мг после пятого шока. Использовать как замену, а не рутинно дополнительно к амиодарону.
Если пульс теряется: Любая VT с пульсом может перерасти в VT без пульса. В этом случае немедленно выполняйте СЛР и несинхронизированную дефибрилляцию.
Специальная периарестная ситуация: У строго мониторируемых пациентов с сохраняющимся систолическим давлением ниже 50 ммHg, несмотря на лечение, уже можно рассмотреть проведение компрессий грудной клетки.
Исключение в последовательности шоков: До трёх подряд немедленных шоков уместны лишь при свидетелях, мониторируемой остановке сердца и наличии немедленного дефибриллятора. Для введения препаратов эта начальная серия считается первым шоком алгоритма ALS.
ЭКГ
Ниже вы увидите несколько ЭКГ, демонстрирующих картину желудочковой тахикардии. Интерпретируйте ЭКГ, обращая особое внимание на частоту сердца, регулярность ритма, ширину и морфологию комплекса QRS, а также признаки AV‑диссоциации, захватывающих комплексов или комплексов слияния. Также различайте моноформную и полиморфную VT.
Также решите, как лучше всего следует действовать.
