النهج
في تسرع بطيني، يحدد النبض، الاستقرار الدِّموي وشكل الإيقاع الإدارة الحادة. توضح هذه النظرة العامة العلاج خطوة بخطوة — مع جرعات الأدوية، طاقات الصدمة وتكراراتها استنادًا إلى يمكنك التبديل بين النسخة الكاملة والنسخة المختصرة اعتمادًا على احتياجات التعلم.
تسرع بطيني — الإدارة الحادة
افصل أولاً: هل يوجد نبض أم لا؟ هل المريض مستقر هيمودينامياً أم غير مستقر؟ هل التسرع أحادي الشكل أم متعدد الأشكال؟
تُطبق التوصيات على البالغين تحت مراقبة مستمرة ومع جاهزية فورية للإنعاش. الأساس: إرشادات ERC 2025؛ راعِ معايير العلاج المحلية للمستشفى، معلومات المنتج وتوصيات الطاقة الخاصة بالجهاز.
إجراءات فورية
1. تقييم المريض
اطلب المساعدة، قيّم الوعي والتنفس؛ إذا كان يشتبه بتوقف قلب، افحص النبض لمدة لا تتجاوز عشر ثوانٍ.
إذا كان غير واعٍ ولا يتنفس بشكل طبيعي وكان النبض غائبًا أو غير ملموس بشكل موثوق، ابدأ الإنعاش القلبي الرئوي فورًا.
2. راقِب واستعد
ركّب لاصقات جهاز الصدمة؛ راقب تخطيط القلب، ضغط الدم وتشبع O₂. افتح وريدًا لمعالجة الأسباب القابلة للعكس.
احصل على تخطيط قلب 12 سلكًا إن أمكن، دون تأخير العلاج الكهربائي الضروري. أعطِ الأكسجين في حالة نقص التأكسج.
ابحث خصوصًا عن نقص التروية، نقص الأكسجة واضطرابات الكهارل.
تسرع بطيني أحادي الشكل مع نبض — غير مستقر
1. قم بصعق متزامن فورًا
الطاقة الابتدائية 120–150 J ثنائي الطور. إذا لم ينجح، زد الطاقة؛ مبدئيًا حتى ثلاث محاولات.
إذا كان الدوران موجودًا بشكل مؤكد، لا تقم بضغطات صدر روتينية.
علامات عدم الاستقرار: انخفاض ضغط الدم مع نقص التروية، ضعف الوعي أو الإغماء، نقص تروية عضلة القلب أو فشل قلبي حاد.
للمرضى الواعيين، وفر مهدئًا أو تخديرًا عامًا قصيرًا بواسطة فريق مؤهل دون تأخير صعق الطوارئ.
قبل كل صدمة تحقق من وضع SYNC وعلامات موجة R. إذا لم تنجح، زد الطاقة تدريجيًا حتى أقصى قدرة الجهاز.
إذا لم يمكن تحقيق التزامن بسرعة في حالة عدم استقرار حرج، قدّم صدمة غير متزامنة.
2. أعطِ مضادًا لاضطراب النظم
أميودارون 300 mg وريدي على مدى 10–20 دقيقة.
أو بروكاييناميد 10–15 mg/kg وريدي على مدى 20 دقيقة، بحد أقصى 1 g.
الاختيار يوجَّه بحسب موانع الاستعمال، التوفر المحلي وإجراءات التشغيل القياسية. الأدوية بدائل، لا تُجمَع روتينيًا.
تجنب البروكاييناميد في فشل القلب الحاد، احتشاء عضلة القلب الحاد أو فشل كلوي نهائي.
3. الصعق مرة أخرى، متزامن
أعد الصعق مع زيادة مناسبة للطاقة؛ تحقق من SYNC.
بعد الأميودارون اعتبر 900 mg على مدى 24 ساعة.
أعد تقييم الدوران والإيقاع باستمرار. إذا فقد النبض، ادخل فورًا خوارزمية الإنعاش.
عندما يكون الدوران موجودًا لا يوجد فاصل ثابت مدته دقيقتان للإنعاش بين محاولات الصعق.
تسرع بطيني أحادي الشكل مع نبض — مستقر
1. اختر العلاج الكهربائي أو الدوائي
مع مرض قلبي بنيوي أو ركيزة قلبية غير واضحة: صعق متزامن، طاقة ابتدائية 120–150 J ثنائي الطور.
ضع في الاعتبار العلاج الدوائي خاصة إذا كان هناك مخاطرة عالية من المهدئات أو التخدير.
للمرضى الواعيين، يتطلب الصعق مهدئًا أو تخديرًا عامًا قصيرًا. إذا فشل الصعق زد الطاقة تدريجيًا.
2. مضاد اضطراب النظم تحت المراقبة
بروكاييناميد 10–15 mg/kg وريدي على مدى 20 دقيقة، بحد أقصى 1 g.
إذا كان غير مناسب أو غير متوفر: أميودارون 300 mg وريدي على مدى 10–60 دقيقة, ثم إذا لزم الأمر 900 mg على مدى 24 ساعة.
تجنب البروكاييناميد في فشل القلب الحاد، احتشاء عضلة القلب الحاد أو فشل كلوي نهائي.
لا تعطِ جرعات أميودارون السريعة الروتينية وفق نظام الإنعاش عندما يكون النبض موجودًا.
3. صعق متزامن
عالج عدم الاستقرار فورًا بالكهرباء؛ إذا فقد النبض، قم بالإنعاش وصعق بدون تزامن.
لا تحاول تجارب دوائية إضافية إذا كانت ستؤخر العلاج الكهربائي الضروري.
تسرع بطيني متعدد الأشكال مستمر
1. صعّق فورًا بدون تزامن
طاقة صدمة عالية وفق توصية الشركة المصنعة. إذا كان بلا نبض، ابدأ الإنعاش فورًا أيضًا.
عادة لا يكون التزامن موثوقًا في التسرع متعدد الأشكال. لا تنتظر التزامن.
2. قيّم السبب وفاصل QT
عالج نقص التروية واضطرابات الكهارل. إذا كان فاصل QT مطوّلًا، اتبع بروتوكول torsade de pointes.
يُقاس فاصل QT في نظم خارج التسرع البطيني. التسرع البطيني متعدد الأشكال ليس بالضرورة torsade de pointes تلقائيًا.
Torsade de pointes — فاصل QT مطوّل
1. علاج كهربائي للحلقة الجارية
تسرع بطيني متعدد الأشكال المستمر — صعّق فورًا بدون تزامن؛ إذا كان بلا نبض، قم بالإنعاش.
يجب ألا تؤخر إعطاء المغنيسيوم الصدمة الضرورية.
2. أعطِ مغنيسيوم وعالج المثيرات
كبريتات المغنيسيوم 2 g ≈ 8 mmol مغنيسيوم وريدي على مدى عشر دقائق. كرر مرة إذا لزم.
صحح عجز البوتاسيوم وأوقف الأدوية مطوِّلة QT. تجنب الأميودارون.
قد يكون المغنيسيوم فعالًا حتى مع مستوى مغنيسيوم مصل طبيعي. قد يطيل الأميودارون فاصل QT أكثر.
3. ارفع معدل القلب تحت رعاية أخصائي
فكّر بالتخطيط الموقّت لتجاوز الإيقاع (overdrive pacing).
تدابير إضافية تحت قيادة أمراض القلب أو العناية المركزة وباعتماد سبب إطالة QT.
تسرع بطيني بلا نبض / رجفان بطيني
1. ابدأ الإنعاش ووزّع الصدمة الأولى
صعق بدون تزامن: الطاقة وفق توصية الشركة المصنعة؛ مع أجهزة ثنائية الطور الشائعة مبدئيًا على الأقل 150 J.
إذا كانت توصية الطاقة غير معروفة فاستخدم أقصى طاقة للجهاز.
مع أجهزة ثنائية الطور ذات نبضات ابدأ 130–150 J. إذا فشلت الصدمات اللاحقة، زِد الطاقة إن أمكن.
استمر بالإنعاش أثناء التحضير والشحن؛ قلِّل المقاطعة لتقديم الصدمة.
2. دقيقتان من الإنعاش
ثم فحص سريع للإيقاع. إذا استمر الرجفان البطيني أو التسرع البطيني بلا نبض: الصدمة الثانية.
بعد الصدمة مباشرة لا تفحص النبض بشكل روتيني. إذا ظهرت علامات واضحة على استعادة الدورة الدموية، قيّم الحالة وفقًا لذلك.
3. دقيقتان إضافيتان من الإنعاش القلبي الرئوي
ثم افحص النمط الكهربائي. إذا استمر الرجفان البطيني أو تسرع بطيني بلا نبض: الصدمة الثالثة.
استمر في تأمين الوصول الوعائي وإدارة مجرى الهواء ومعالجة الأسباب القابلة للعكس أثناء الإنعاش القلبي الرئوي.
4. أعط الأميودارون والأدرينالين
أميودارون 300 ملغ وريدياً/عبر العظم i.v./i.o.
أدرينالين 1 ملغ وريدياً/عبر العظم i.v./i.o., ثم كل ثلاث إلى خمس دقائق كرر.
بعد دقيقتين، افحص النمط؛ إذا استمر الرجفان البطيني أو تسرع بطيني بلا نبض الصدمة الرابعة.
أعط الأدوية أثناء الضغطات الصدرية. يجب ألا تؤخر إدارة الدواء الإنعاش أو الصدمات الضرورية.
5. دقيقتان من الإنعاش وفحص النمط
إذا استمر الرجفان البطيني أو تسرع بطيني بلا نبض: الصدمة الخامسة.
استمر في إعطاء الأدرينالين بفواصل ثلاث إلى خمس دقائق وعالج الأسباب القابلة للعكس.
6. أعط جرعة ثانية من الأميودارون
أميودارون 150 ملغ وريدياً/عبر العظم إضافية.
استمر في العلاج بدورات مدتها دقيقتان؛ لا تصدر صدمة أخرى إلا إذا بقي النمط قابلاً للصعق.
إذا وُجد نمط منظم، قيّم علامات الدورة الدموية. إذا كان PEA أو السكتة الكهربائية، انتقل إلى خوارزمية غير قابلة للصعق؛ إذا تحقق ROSC، ابدأ رعاية ما بعد الإنعاش.
بديل للأميودارون للرجفان البطيني أو تسرع بطيني بلا نبض: ليدوكائين 100 ملغ وريدياً/عبر العظم i.v./i.o. بعد الصدمة الثالثة, ثم 50 ملغ بعد الصدمة الخامسة. استخدمه كبديل، وليس روتينياً بالإضافة إلى الأميودارون.
إذا فُقد النبض: أي تسرع بطيني مع نبض يمكن أن يتدهور إلى تسرع بطيني بلا نبض. في هذه الحالة قم فورًا بالإنعاش القلبي الرئوي والصعق غير المتزامن.
حالة محيطة بالاحتشاء خاصة: في المرضى الخاضعين لمراقبة دقيقة وتستمر لديهم ضغط انقباضي أقل من 50 مم زئبق رغم العلاج، قد يُؤخذ في الاعتبار البدء بالضغطات الصدرية بالفعل.
استثناء في تسلسل الصدمات: ما يصل إلى ثلاث صدمات فورية متتالية مناسبة فقط لتوقف القلب المشهود والمراقب مع توفر جهاز صدمة فورًا. بالنسبة لإعطاء الأدوية، تُحتسب هذه السلسلة الأولية كالصدمة الأولى في خوارزمية ALS.
تخطيط القلب الكهربائي (ECGs)
فيما يلي عدة تخطيطات تُظهر نمط تسرع بطيني. فسّر التخطيط مع الانتباه بشكل خاص إلى معدل القلب، انتظام النمط، عرض وتركيبة مركب QRS، وعلامات انفصال AV، دقات التقاط أو دقات الاندماج. كما فرّق بين تسرع بطيني أحادي الشكل ومتعدد الأشكال.
وقّرر أيضًا أفضل طريقة للمضيّ قدمًا.
