Approche
Dans la tachycardie ventriculaire, la présence d’un pouls, la stabilité hémodynamique et la morphologie du rythme déterminent la prise en charge aiguë. Cet aperçu présente le traitement étape par étape — avec dosages médicamenteux, énergies de choc et répétitions basés sur les Vous pouvez passer entre la version complète et la version courte selon vos besoins d’apprentissage.
Tachycardie ventriculaire — prise en charge aiguë
Distinguer d’abord : Pouls présent ou absence de pouls ? Hémodynamiquement stable ou instable ? TV monomorphe ou polymorphe ?
Les recommandations s’appliquent aux adultes sous surveillance continue et avec une disponibilité immédiate pour la réanimation. Base : ERC Guidelines 2025 ; respecter les standards locaux hospitaliers, les informations produit et les recommandations spécifiques d’énergie des dispositifs.
Actions immédiates
1. Évaluer le patient
Demander de l’aide, évaluer la conscience et la ventilation ; si un arrêt cardiaque est suspecté, palper le pouls pendant au plus dix secondes.
Si inconscient, respiration anormale et pouls absent ou non palpable de façon fiable, commencer la RCP immédiatement.
2. Monitorer et préparer
Poser les électrodes du défibrillateur ; monitorer l’ECG, la tension artérielle et la SpO₂. Établir un accès veineux et traiter les causes réversibles.
Obtenir un ECG 12 dérivations si possible, sans retarder une thérapie électrique nécessaire. Administrer de l’oxygène en cas d’hypoxémie.
Rechercher en particulier ischémie, hypoxie et troubles électrolytiques.
TV monomorphe avec pouls — instable
1. Réaliser immédiatement une cardioversion synchronisée
Initialement 120–150 J biphasique. Si échec, augmenter l’énergie ; initialement jusqu’à trois tentatives.
Si la circulation est définitivement présente, ne pas pratiquer de compressions thoraciques de routine.
Signes d’instabilité : Hypotension avec hypoperfusion, altération de la conscience ou syncope, ischémie myocardique ou insuffisance cardiaque aiguë sévère.
Pour les patients conscients, assurer une sédation ou une anesthésie générale courte par une équipe qualifiée sans retarder la cardioversion urgente.
Avant chaque choc, vérifier SYNC et les marqueurs des ondes R. En cas d’échec, augmenter progressivement l’énergie jusqu’au maximum de l’appareil.
Si la synchronisation ne peut être obtenue rapidement en cas d’instabilité critique, délivrer un choc non synchronisé.
2. Administrer un antiarythmique
Amiodarone 300 mg IV sur 10–20 minutes.
OU Procainamide 10–15 mg/kg IV sur 20 minutes, maximum 1 g.
Le choix est guidé par les contre‑indications, la disponibilité locale et les SOP. Les médicaments sont des alternatives, non à associer de routine.
Éviter la procainamide en cas d’insuffisance cardiaque sévère, d’infarctus aigu du myocarde ou d’insuffisance rénale terminale.
3. Nouvelle cardioversion, synchronisée
Répéter le choc avec une augmentation appropriée de l’énergie ; vérifier SYNC.
Après l’amiodarone envisager 900 mg sur 24 heures.
Réévaluer en continu la circulation et le rythme. Si le pouls est perdu, entrer immédiatement dans l’algorithme de réanimation.
Lorsque la circulation est présente, il n’existe pas d’intervalle fixe de deux minutes de RCP entre les tentatives de cardioversion.
TV monomorphe avec pouls — stable
1. Choisir traitement électrique ou médical
En cas de cardiopathie structurale ou de substrat cardiaque incertain : cardioversion synchronisée, initialement 120–150 J biphasique.
Envisager le traitement médical surtout s’il existe un risque élevé lié à la sédation ou à l’anesthésie.
Pour les patients conscients, une sédation ou une anesthésie générale courte est requise pour la cardioversion. Si le choc échoue, augmenter progressivement l’énergie.
2. Antiarythmique sous surveillance
Procainamide 10–15 mg/kg IV sur 20 minutes, maximum 1 g.
Si inadaptée ou indisponible : Amiodarone 300 mg IV sur 10–60 minutes, puis si nécessaire 900 mg sur 24 heures.
Éviter la procainamide en cas d’insuffisance cardiaque sévère, d’infarctus aigu du myocarde ou d’insuffisance rénale terminale.
Ne pas administrer d’injections rapides d’amiodarone selon le schéma de réanimation lorsque le pouls est présent.
3. Cardioversion synchronisée
Traiter l’instabilité immédiatement par électricité ; si le pouls est perdu, pratiquer la RCP et la défibrillation non synchronisée.
Ne pas tenter d’autres essais médicamenteux s’ils retarderaient une thérapie électrique nécessaire.
TV polymorphe soutenue
1. Défibriller immédiatement non synchronisé
Énergie de défibrillation élevée selon la recommandation du fabricant. Si sans pouls, commencer aussi la RCP immédiatement.
Une synchronisation fiable n’est généralement pas possible en cas de TV polymorphe. Ne pas attendre la synchronisation.
2. Évaluer la cause et l’intervalle QT
Traiter l’ischémie et les troubles électrolytiques. Si l’intervalle QT est prolongé, appliquer le protocole torsade de pointes.
L’intervalle QT s’évalue sur un rythme hors de la TV. La TV polymorphe n’est pas automatiquement une torsade de pointes.
Torsades de pointes — intervalle QT prolongé
1. Thérapie électrique pour épisode en cours
TV polymorphe soutenue — défibriller immédiatement non synchronisé ; si sans pouls, RCP.
L’administration suivante de magnésium ne doit pas retarder la défibrillation nécessaire.
2. Administrer du magnésium et traiter les déclencheurs
Sulfate de magnésium 2 g ≈ 8 mmol de magnésium IV sur dix minutes. Répéter une fois si nécessaire.
Corriger le déficit potassique et arrêter les médicaments prolongeant le QT. Éviter l’amiodarone.
Le magnésium peut être efficace même si le magnésium sérique est normal. L’amiodarone peut allonger davantage l’intervalle QT.
3. Augmenter la fréquence cardiaque sous surveillance spécialisée
Envisager une stimulation transitoire en dépassement (overdrive pacing).
Autres mesures sous la direction de la cardiologie ou des soins intensifs et selon la cause de la prolongation du QT.
TV sans pouls / fibrillation ventriculaire
1. Commencer la RCP et délivrer le premier choc
Défibrillation non synchronisée : Énergie selon la recommandation du fabricant ; avec les appareils biphasés courants initialement au moins 150 J.
Si la recommandation d’énergie est inconnue, utiliser l’énergie maximale de l’appareil.
Avec appareils biphasés pulsés initialement 130–150 J. Si d’autres chocs échouent, augmenter l’énergie si possible.
Continuer la RCP pendant la préparation et la charge ; minimiser l’interruption pour la délivrance du choc.
2. Deux minutes de RCP
Puis un bref contrôle du rythme. Si la FV ou la TV sans pouls persiste: deuxième choc.
Immédiatement après un choc, ne vérifiez pas systématiquement le pouls. Si des signes évidents de rétablissement de la circulation sont présents, évaluez en conséquence.
3. Deux minutes supplémentaires de RCP
Puis vérifiez le rythme. Si une fibrillation ventriculaire ou une TV sans pouls persiste : troisième choc.
Poursuivez l’accès vasculaire, la prise en charge des voies respiratoires et le traitement des causes réversibles pendant la RCP.
4. Administrer de l’amiodarone et de l’adrénaline
Amiodarone 300 mg i.v./i.o.
Adrénaline 1 mg i.v./i.o., puis toutes les trois à cinq minutes répéter.
Après deux minutes, vérifiez le rythme ; si une fibrillation ventriculaire ou une TV sans pouls persiste quatrième choc.
Donnez les médicaments pendant les compressions thoraciques. L’administration ne doit pas retarder la RCP ou les chocs nécessaires.
5. Deux minutes de RCP et vérification du rythme
Si une fibrillation ventriculaire ou une TV sans pouls persiste : cinquième choc.
Poursuivez l’administration d’adrénaline à intervalles de trois à cinq minutes et traitez les causes réversibles.
6. Administrer une deuxième dose d’amiodarone
Amiodarone 150 mg i.v./i.o. supplémentaire.
Poursuivez le traitement par cycles de deux minutes ; ne défibrillez de nouveau que si le rythme reste chocable.
Si un rythme organisé est présent, recherchez des signes de circulation. En cas de PEA ou d’asystolie, passez à l’algorithme non chocable ; en cas de ROSC, commencez les soins post‑réanimation.
Alternative à l’amiodarone pour la fibrillation ventriculaire ou la TV sans pouls : Lidocaïne 100 mg i.v./i.o. après le troisième choc, puis 50 mg après le cinquième choc. À utiliser en alternative, pas de façon routinière en complément de l’amiodarone.
Si le pouls est perdu : Toute TV avec pouls peut évoluer vers une TV sans pouls. Effectuez alors immédiatement la RCP et une défibrillation non synchronisée.
Situation péri‑arrest particulière : Chez les patients étroitement monitorés présentant une pression artérielle systolique persistante inférieure à 50 mmHg malgré le traitement, des compressions thoraciques peuvent déjà être envisagées.
Exception dans la séquence des chocs : Jusqu’à trois chocs immédiats consécutifs ne sont appropriés que pour un arrêt cardiaque témoin et monitoré avec un défibrillateur immédiatement disponible. Pour l’administration de médicaments, cette série initiale compte comme le premier choc de l’algorithme ALS.
ECG
Vous verrez ci‑dessous plusieurs ECG montrant un tableau de tachycardie ventriculaire. Interprétez les ECG en prêtant une attention particulière à la fréquence cardiaque, à la régularité du rythme, à la largeur et à la morphologie du QRS, et aux signes de dissociation AV, battements de capture ou battements de fusion. Distinguez également la TV monomorphe de la polymorphe.
Décidez aussi de la meilleure conduite à tenir.
