Лімфома Ходжкіна: діагностика, стадії та лікування

Привітання

Доброго дня, пане/пані старший консультант ………..,

Зараз я хотів би представити пацієнта Гайнца Меллера.

Йому 78 років, зріст 1,89 метра, вага приблизно 86 кілограмів. Індекс маси тіла (BMI) становить 24 кг/м² і таким чином у межах норми.

Скарги пацієнта та анамнез поточного захворювання

Пацієнт звернувся до нас через безболісну, розміром приблизно двоєврової монети, щільну, нерухому права шийна лімфаденопатію, яка триває вже три місяці. За його словами, процес був повільно прогресуючим, і він більше не може нормально застібати комір сорочки.

Супутні симптоми включали B-симптоми з підвищенням температури до 39 °C (пахвово), нічну гіпергідрозу та втрату ваги 3 кг за останні три місяці через втрату апетиту . Окрім того пацієнт скаржився на астенію а також алкогольний біль.

Він також повідомив про рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів.

Наступні симптоми були заперечені: зміни шкіри, болі в горлі, патологічні знахідки в порожнині рота, дисфагію, диспное, кашель, дисфонію, чутливість до холоду, підвищена кровоточивість, блідість а також лімфаденопатії в інших ділянках.
До цього пан Меллер не звертався до лікаря.

Він прибув без супроводу.

Він заявив, що останнім часом він не подорожував .

За словами пацієнта, подібні скарги не відомі у інших родичів.

Аутохтонний (автономний) анамнез

Аутохтонний анамнез без особливостей, за винятком безсоння через нічний гіпергідроз (утруднене підтримання сну).

Супутні захворювання

Пацієнту відомі наступні діагнози:

За його словами, протягом 8 років він має гіперхолестеринемію, при якій терапія симвастатином була припинена через підозру на рабдоміоліз; однак рабдоміоліз не задокументований.

Протягом приблизно 10 днів спостерігається фурункул у зоні спини, праворуч під лопаткою. Він заявив, що планується хірургічне втручання післязавтра і що він самостійно обробляв уражену ділянку антисептиком звичайним милом.

Пацієнт повідомляє, що протягом 8 років страждає на хронічний біль у спині у зв’язку з поперековою грижею диска . Лікування було консервативним.

Він сказав, що мав гострий пієлонефрит 5 років тому, під час якого лікувався стаціонарно 3 дні.

Пацієнт повідомив, що 4 роки тому він отримав травму голови (commotio cerebri) після падіння зі сходів; тоді його спостерігали в стаціонарі 2 дні.

Попередні операції

———————————————–

Гінекологія

———————————————–

Ліки

Згідно з рецептом, пацієнт наразі приймає такі лікарські засоби:

Ібупрофен 400 мг
Пантопразол 20 мг
Валеріана-таблетки

Він також використовує Hylo-краплі для очей

Симвастатин

Алергії

Що стосується алергій, пацієнт зазначив, що у нього алергія на полуницю. Після вживання у нього з’являється периоральний екзантем та свербіж.
Він також повідомив про рецидивуючий кон’юнктивіт близько 10 років, з сезонним скупченням навесні.

Речовини / наркотики

У межах анамнезу впливу пацієнт повідомив, що він некурець протягом 20 років. Раніше він курив приблизно 20 сигарет на день протягом 30 років (еквівалентно приблизно 30 пачко-років).
Він також повідомив про регулярне вживання алкоголю у вигляді маленької пляшечки Piccolo вечорами.
Він заперечив вживання наркотиків.

Соціальний анамнез

Пацієнт зазначив, що він на пенсії протягом 25 років, раніше кравець був професіоналом, неодруженим і наразі проживає в будинку для людей похилого віку проживає.

Сімейний анамнез

У сімейному анамнезі пацієнт повідомив, що його батько помер у віці 73 років від карциноми гортані .
Мати померла ще в його дитинстві; причина смерті невідома.
Його сестра перенесла геморагічний інсульт у віці 63 років з подальшою парапарезою/паралічем; відтоді вона прикована до інвалідного візка та проживає в будинку для людей похилого віку.

Пацієнт не має домашніх тварин.

Підозра та диференційна діагностика

Анамнез, зокрема безболісна, щільна, немобільна шийна лімфаденопатія та B-симптоми, найімовірніше вказують на лімфому Ходжкіна . Однак перед гістологічним підтвердженням слід також розглядати неходжкінські лімфоми та лейкемічні захворювання (наприклад, ХЛЛ).

Як диференціальний діагноз можливий туберкульоз ; однак відсутність продуктивного кашлю, а також анамнез подорожей і контакту свідчать проти нього.

При інфекційному мононуклеозі, так званій хворобі поцілунків, зазвичай виникають тонзиліт і лімфаденопатія, які є м’якими та болючими.

Аутоімунні захворювання, такі як саркоїдоз або системний червоний вовчак також можуть призводити до лімфаденопатій, але цей клінічний випадок не відповідає їм.

Діагноз	Схожі симптоми	Відмінні ознаки
Туберкульоз	Лихоманка, нічна пітливість і втрата ваги	позитивний анамнез подорожей/контактів, продуктивний кашель
інфекційний мононуклеоз (EBV)	Набряк лімфатичних вузлів, лихоманка, втома	зазвичай молодші пацієнти, біль у горлі, м’які лімфовузли
Неходжкінська лімфома	дуже схожі симптоми	частіше мультіфокальні лімфовузли, більш агресивний перебіг, інші гістологічні ознаки
Лейкемія	Втома, підвищена схильність до інфекцій, блідість	часто панцитопенія, ураження кісткового мозку, зміни у загальних аналізах крові

Діагностичний пошук:

фізикальне обстеження

Після збору анамнезу ми проводимо ретельне фізикальне обстеження. Воно починається з фіксації життєвих показників, включаючи частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск, частоту дихання, насичення киснем та температуру тіла.

Далі проводиться цілеспрямоване обстеження, починаючи з огляду. Можуть бути зафіксовані ознаки, такі як кахексія, блідість, подряпини від свербежу, петехії, екхімози, зміни в порожнині рота (наприклад, збільшення мигдаликів або нальоти на слизовій) а також видима лімфаденопатія (з інформацією про кількість та можливі зміни шкіри).

Пальпація використовується для оцінки лімфовузлів на предмет болючості, рухомості (рухомі, фіксовані) та консистенції (м’які або тверді), а також для виявлення можливого спленомегалії або гепатомегалії.

Перкусія зазвичай без змін, але може показувати патологічні знахідки при спленомегалії або плевральному випоті.

Аускультація зазвичай не дає патологічних знахідок.

Lymphadenopathie

Hodgkin 1

Zoom

Лабораторні дослідження

У цьому контексті ми визначаємо диференційний аналіз крові, СРБ, ШОЕ, ЛДГ, АЛТ (GPT, аланінамінотрансфераза; показник, специфічний для печінки), АСТ (GOT, аспартатамінотрансфераза), гамма-глутамілтрансфераза (ГГТ), електроліти, а також показники функції нирок і ліпідного профілю крові.

Крім того, необхідно приготувати мазок крові .

Це робиться шляхом розмазування краплі крові по предметному склу, висушування на повітрі, фарбування (наприклад, за Май-Грюнвальд-Гімзою) і подальшого мікроскопічного дослідження.

Під мікроскопом ми можемо, наприклад, виявити атипові клітини, порушення зрілості або ознаки можливого інфільтрації кісткового мозку.

Біопсія лімфатичного вузла

Діагноз підтверджується біопсією лімфовузла. Ексцизійне видалення лімфовузла вважається золотим стандартом, оскільки дає достатньо тканини для надійного виявлення рідкісних клітин Ріда—Штернберга. Інші процедури, такі як тонкоігольна або кор-біопсія, часто не є репрезентативними і можуть пропустити діагноз.

Лімфаденектомія — це хірургічне втручання, при якому уражені лімфовузли повністю видаляють під загальним наркозом. Після дезінфекції лікар робить розріз у ураженій ділянці, видаляє лімфовузли та оглядає навколишні тканини. Рану потім зашивають, і ви залишаєтесь у стаціонарі для спостереження на кілька годин або днів.

Пацієнт повинен бути натщесерце принаймні 6 годин перед операцією, тобто без прийому їжі; вживання рідини також заборонено за 2 години до втручання.

Результат зазвичай доступний через 3–5 робочих днів.

Можливі ризики — біль, синці та рідкісні інфекції.

Класична лімфома Ходжкіна (cHL) є найпоширенішим підтипом приблизно в 95% випадків.

Вона характеризується наявністю моноядерних клітин Ходжкіна та багатоядерних клітин Ріда—Штернберга, які разом називають клітинами Ходжкіна-Ріда—Штернберга (HRS).

Класична лімфома Ходжкіна гістологічно поділяється на чотири основні підтипи, які відрізняються кількістю лімфоцитів, часткою клітин Ріда—Штернберга та наявністю сполучної тканини:

• вузлувато-склеротичний тип

• змішаноклітинний тип

• лімфоцитозбагатчений тип

• лімфоцитодефіцитний тип

Вузлувато-склеротичний тип переважає у молодих дорослих, тоді як змішаноклітинний тип частіший після 50 років.

Пункція кісткового мозку

Пункція кісткового мозку — це діагностична процедура для отримання кісткового мозку, зазвичай з заднього гребеня клубової кістки, для оцінки гематологічних або онкологічних захворювань. Вона виконується під місцевою анестезією спеціальною голкою. Попередньо перевіряють показники коагуляції і пацієнта інформують. Можливі ризики — біль, синці та рідкісні інфекції.

Анатомічний діагноз

Ультразвукове дослідження

Ультразвук (сонографія) — це візуалізаційна методика, яка використовує високочастотні звукові хвилі для візуалізації внутрішніх органів і тканин. Вона неінвазивна, безболісна і часто застосовується для обстеження черевної порожнини, щитоподібної залози, серця, судин та лімфовузлів. Зазвичай спеціальна підготовка не потрібна, а ризики відсутні.
При підозрі на лімфому можна особливо оцінити печінку та селезінку на предмет можливого збільшення органів або інфільтрації.

Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та тазу

Комп’ютерна томографія (КТ) — це метод візуалізації, який створює детальні поперечні зрізи внутрішніх органів за допомогою рентгенівських променів. Пацієнта поміщають у тунельний сканер і він повинен лежати нерухомо під час дослідження. Іноді вводять контрастну речовину для точнішого зображення. Обстеження безболісне і займає лише кілька хвилин. Перед дослідженням з контрастом важливо, щоб ви пили достатньо рідини. Деякі медикаменти, такі як метформін, слід тимчасово припинити. У рідкісних випадках може виникнути алергічна реакція на контрастну речовину (але не хвилюйтеся: ми готові і маємо всі необхідні медикаменти та заходи на місці).

КТ виконується при лімфомі Ходжкіна для оцінки поширеності захворювання, візуалізації збільшених лімфовузлів та ураження органів, а також для точного визначення стадії.

Позитронно-емісійна томографія

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) — метод візуалізації, що дозволяє показати метаболічну активність у тілі. Пацієнту вводять слаборадіоактивну речовину. ПЕТ особливо корисна для діагностики, стадування та моніторингу терапії при раку. Часто поєднується з КТ (ПЕТ/КТ), щоб одночасно оцінити функцію та анатомію. Ризики пов’язані з невеликим опроміненням.

Підготовка до ПЕТ включає голодування принаймні 6 годин та контроль рівня цукру в крові у пацієнтів із цукровим діабетом.

Стадіювання

Стадія I	Ураження однієї лімфатичної регіональної зони або лімфатичної структури, такої як селезінка, тимус або кільце Вальдейєра.
Стадія II	Хвороба з ураженням двох або більше окремих лімфатичних регіонів, що розташовані по один бік діафрагми.
Стадія III	Хвороба з ураженням двох або більше окремих лімфатичних регіонів або лімфатичних структур по обидва боки діафрагми.
Стадія IV	Дисеміноване ураження: залучення щонайменше одного позалімфатичного органу
Суфікс A	без B-симптомів
Суфікс B	принаймні один B-симптом

Консультації

Онкологія, Хірургія / Торакальна хірургія, Радіологія / Нуклеарна медицина, Патологія

Лікування:

Хіміотерапія за протоколом ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine), з додатковою або без додаткової променевої терапії.

Прогноз:

Сьогодні при адекватному початковому лікуванні можна досягти показників одужання до 85–90% у пацієнтів на ранніх стадіях та близько 75% у пацієнтів на стадії III/IV. Негативні прогностичні фактори включають наявність B-симптомів, старший вік, поширену стадію захворювання при першій діагностиці, чоловічу стать, підвищену швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) тощо.

Додатково

Імена:

Ms Hermine Bögel, Veronica ?, Max Peters

Анамнез захворювання:
Ректально виміряна температура між 38,5 і 39,4 °C протягом кількох днів.
Пацієнтка схильна до частих респіраторних інфекцій.
Вегетативний анамнез:
Хронічні закрепи (30 років), лікувалася Movicol-саше.
Задишка через забитий ніс + сухість у роті (через це їй рекомендують пити багато води вночі)

Перенесені хвороби / попередні операції
Стан після перелому дистального відділу променевої кістки справа після падіння 2 роки тому (вона не помітила кабель у будинку догляду, спіткнулася і впала) — лікування консервативне, гіпс 6 тижнів.
Стан після пієлонефриту 5 років тому, лікувалася амбулаторно 3 дні внутрішньовенними антибіотиками, потім перорально до 12 днів
Післяопераційний гіпотиреоз: 5 років тому їй виконано операцію на щитоподібній залозі через зоб у віці 52 років. Після тиреоїдектомії з’явилася охриплість, тому вона проходила логопедію 3 місяці.

Кератит 28 років

Ліки:

Tamsulosin 0.4
L-thyroxine 125 micrograms

Сімейний анамнез:
Дідусь помер від раку гортані.
Мати перенесла геміплегію та аритмію, померла від асистолії. Батько: помер від холангіокарциноми (через це він також боїться).

Алергії:

Алергія на кліщів домашнього пилу з кашлем + ринітом, лікувалася гіпосенсибілізацією 10 років тому

Соціальний анамнез:

Живе в будинку догляду разом із сестрою
Працювала інженером-будівельником підземних споруд, розлучена, має сина і онука, проживає в спільній квартирі

Питання

1. Лікарю, чи не могли б ви пояснити, яке захворювання у мене?

Ваші поточні симптоми та дані огляду свідчать про зміну в лімфатичній системі, яку ми сприймаємо серйозно і яку потрібно додатково обстежити. Щоб точно визначити, що це, необхідні додаткові дослідження, наприклад біопсія тканини.

2. Чи може це бути рак? Моя мати також мала рак, і це мене дуже турбує.

Я дуже добре розумію ваше занепокоєння. На основі ваших симптомів ми наразі не можемо зробити остаточного висновку. Існують різні можливі причини ваших скарг, не всі — злоякісні. Щоб прояснити ситуацію, ми проведемо цілеспрямовані обстеження.

3. Чи потрібно мені залишатися в лікарні?

Так, ми радимо стаціонарне лікування, щоб ми могли оперативно провести необхідні дослідження під оптимальним медичним наглядом.

4. Який типовий симптом може з’явитися при хворобі Ходжкіна після вживання алкоголю?

Біль у уражених лімфовузлах, викликаний алкоголем.
Тобто: уражені пацієнти відчувають біль у уражених лімфовузлах після вживання алкоголю, особливо в ділянці шиї, пахв або паху. Цей симптом рідкісний (менше ніж у 10% пацієнтів), але відносно специфічний для лімфоми Ходжкіна.

5. Як називаються такі типові, специфічні для хвороби ознаки?

Такі ознаки називають патогномонічними, коли вони високоспецифічні для певного захворювання. Інший приклад патогномонічної ознаки — плями Коплі при кору.

6. Чому це не гіпотиреоз?

При гіпотиреозі зазвичай очікують симптоми на кшталт підвищеної чутливості до холоду, сухої шкіри, закрепів, брадикардії, набору ваги, депресивного настрою та втоми.

Лихоманка та ненавмисна втрата ваги, натомість, нетипові для гіпотиреозу.

7. Чи порадили б ви ібупрофен пацієнтові такого віку?

Застосування ібупрофену у літніх пацієнтів слід розглядати обережно, оскільки зростає ризик шлунково-кишкових кровотеч, ниркової дисфункції та серцево-судинних подій.

8. Що робити, якщо пацієнтка відмовляється від стаціонарного лікування?

Якщо пацієнт відмовляється від госпіталізації, спочатку проводиться детальна бесіда про інформовану згоду щодо медичної необхідності та можливих ризиків. Перевіряють, чи здатна пацієнтка давати згоду. Відмову ретельно документують, бажано у письмовому вигляді. За потреби можна запропонувати амбулаторні альтернативи.

9. Хто вирішує між лікуванням з метою лікування або паліативним лікуванням?

Рішення про радикальне або паліативне лікування зазвичай приймається міждисциплінарною онкологічною радою, до якої входять спеціалісти з онкології, гематології, радіології, патології та, за потреби, хірургії. Звісно, остаточне рішення щодо подальших дій має приймати пацієнт.

10. Що відбувається, якщо жодне з лікувань не допомагає?

У таких випадках у пріоритеті — якість життя. Ми зосереджуємось на паліативній допомозі — заходах для полегшення симптомів, контролю болю та наданні психологічної підтримки й допомоги.

11. Як називається стратегія лікування, коли спочатку чекають перед початком терапії?

Спостереження і очікування

12. Що таке директива на випадок недієздатності?

Директива на випадок недієздатності — письмовий документ, у якому особа зазначає, які медичні заходи вона бажає або відмовляється отримати у разі втрати здатності давати згоду. Вона має юридичну силу і слугує для дотримання волі пацієнта.

13. Чим літні люди можуть користуватися, щоб підтримувати себе та запобігати падінням?

Літні люди можуть запобігати падінням, використовуючи ходунки-ролатори або тростини, носити взуття з нековзною підошвою та встановлювати поручні у ванній кімнаті або на сходах.

14. Чому при запаленні лімфовузли зазвичай м’які та болючі, а при карциномі — тверді та безболісні?

Різниця полягає в патогенезі: при запаленні відбувається швидке набрякання та імунна реакція, яка призводить до напруги капсули та вивільнення запальних медіаторів — це робить лімфовузли м’якими, рухомими і часто явно болючими. При карциномі клітини пухлини повільно проростають у тканину лімфовузла, викликаючи мало запальної реакції й приводячи до твердої, щільної консистенції без болю, оскільки відсутнє гостре подразнення нервів.

Нотатки

ІМТ

Індекс маси тіла (ІМТ)

ІМТ — розрахункове значення для приблизної оцінки маси тіла щодо зросту. Його визначають шляхом ділення маси тіла в кілограмах на квадрат зросту в метрах. Індекс використовується для класифікації в діапазонах, таких як недовага, нормальна вага або надлишкова вага, але має обмеження, наприклад у дуже мускулистих осіб або літніх людей.

/m²

Одиниця “/m²” (на квадратний метр)

Позначення “/m²” означає “на квадратний метр” і вказує, що значення відноситься до площі одного квадратного метра.

мало болючий

Мало болючий (безболісний)

Термін “мало болючий” описує відсутність болю у вогнищі або знахідці. У безболісно повільно збільшеному лімфовузлі злоякісна причина є можливою, але не є специфічною; хронічні або гранулематозні процеси також можуть мати такий вигляд. Натомість болючі лімфовузли частіше вказують на гострі запальні або інфекційні причини. Клінічна оцінка повинна завжди включати інші критерії та перебіг/діагностику.

твердий, нерухомий

Твердий і нерухомий (фіксований)

“Твердий і нерухомий” описує знахідку, коли лімфовузол має щільну консистенцію і його неможливо змістити відносно навколишніх тканин. Такі характеристики підвищують ймовірність злоякісної причини, особливо якщо збільшення прогресує. М’які, легко рухомі лімфовузли більш характерні для доброякісних або запальних процесів, хоча існують винятки. Остаточна оцінка потребує додаткової діагностики і урахування клінічного контексту.

B-симптоми

Короткий опис: B-симптоми позначають набір системних загальних симптомів. Критерії: лихоманка понад 38 °C, сильне нічне потовиділення (нічна пітливість) та ненавмисна втрата маси тіла понад 10% від маси тіла протягом шести місяців. Клінічне значення: наявність цих симптомів обґрунтовує подальше діагностичне обстеження, оскільки вони можуть виникати при системних захворюваннях, таких як деякі гематологічні або запальні розлади.

нічна гіпергідроз

Короткий опис: нічна гіпергідроз означає виражене потовиділення під час сну. Прояв: сильне потовиділення, яке може просочувати одяг або білизну і порушувати сон. Клінічне значення: може виникати ізольовано або супроводжувати інфекції, ендокринні розлади, побічну дію ліків або інші системні захворювання і потребує оцінки при новому початку або значущому навантаженні.

Відсутність апетиту

Визначення: Відсутність апетиту — це зниження апетиту або відсутність зацікавленості до прийому їжі. Наслідки: тривала відсутність апетиту може призвести до втрати ваги та недоїдання. Вказівка на причину: причини зазвичай мультифакторні (наприклад, соматичні захворювання, психологічні причини, побічна дія ліків); постійну відсутність апетиту слід діагностично вивчити.

Астенія

Визначення: Астенія описує неспецифічне відчуття слабкості, знижену здатність до зусиль та постійну втому. Характеристика: Це суб’єктивне зниження працездатності та швидка втомлюваність, не завжди супроводжується об’єктивно вимірюваною втратою сили. Диференційний діагноз: Астенія є неспецифічним симптомом з багатьма можливими причинами, наприклад хронічні захворювання, анемія, ендокринні порушення, такі як гіпотиреоз, злоякісні захворювання або психіатричні розлади; подальше обстеження залежить від супутніх симптомів і клінічних знахідок.

Біль після вживання алкоголю

Опис: Явище, що називається болем після вживання алкоголю, описує виникнення болю у уражених лімфовузлах або пухлинах незабаром після вживання алкоголю.

Клінічне значення: Цей симптом рідкісний, але класично асоціюється з хворобою Ходжкіна. Патофізіологія повністю не зрозуміла, але його поява може виправдовувати подальшу діагностичну оцінку.

рецидивуючий

Рецидивуючий
У відповідному контексті може вказувати на імунодефіцит.

патологічні знахідки в порожнині рота

Патологічні знахідки в порожнині рота

Значення: Помітні зміни в порожнині рота (наприклад виразки, нальоти, набряк) можуть вказувати на місцеві інфекції, запальні захворювання або системні чи неопластичні процеси.

Дисфагія

Визначення: Дисфагія позначає порушення процесу ковтання з утрудненням транспортування їжі або рідин.

Можливі причини: Причинами можуть бути механічні перешкоди через маси або екстринсичний тиск (наприклад, лімфовузлами середостіння), а також захворювання стравоходу або нервово-м’язові розлади.

Задишка

Пояснення: Збільшені лімфовузли в середостінні можуть шляхом прямого здавлювання або інфільтрації порушувати дихальні шляхи або грудні структури і таким чином спричиняти задишку.

Кашель

Можливі причини кашлю включають подразнення або механічне звуження дихальних шляхів, пряму інфільтрацію стінки бронха масою та інфекції, що зустрічаються частіше при імунодефіциті.

Дисфонія

Коротке визначення
Дисфонія — це порушення голосу з зміною тону, гучності або тембру голосу.

Важливі диференційні діагнози при наявній або стійкій дисфонії
– Рак гортані: може викликати постійну осиплість або зміни голосу, особливо за наявності відповідних факторів ризику.
– Параліч поворотного гортанного нерва: ураження N. laryngeus recurrens зазвичай призводить до осиплості внаслідок обмеження рухливості голосової складки.
– Інші причини: запальні, функціональні або ятрогенні порушення голосу.

Непереносимість холоду

Непереносимість холоду — клінічне значення

Підвищена чутливість до холоду може бути супутнім симптомом гіпотиреозу. У наданому анамнезі, однак, непереносимість холоду явно заперечується; це робить типовий ознака гіпотиреозу менш імовірним, але не виключає його остаточно. Оцінку слід проводити у контексті інших симптомів і даних обстеження.

підвищена кровоточивість

Підозра на тромбоцитопенію
Ураження кісткового мозку

Блідість

Підозра на анемію
Анемія запального ґенезу, ураження кісткового мозку

без подорожей

Анамнез подорожей — збір інформації
Пацієнт повідомляє, що останнім часом не здійснював подорожей. Відповідно, немає вказівок на недавнє перебування в регіонах із підвищеною поширеністю туберкульозу або інших подорожньо-асоційованих інфекційних ризиків.

схожі скарги

Немає даних про підвищену поширеність у родині або очевидну інфекцію в господарстві.

Безсоння

Визначення та прояви: Стійкі труднощі з ініціюванням або підтриманням сну з порушенням тривалості та якості сну.

Гіперхолестеринемія

Основна ознака: Підвищені рівні холестерину в крові, типово зі збільшенням фракції LDL.

Фурункул

Клінічна картина: Локалізоване, болісне, гнійне запалення волосяного фолікула з оточуючим почервонінням, набряком і часто центральною гнійною порожниною.

Причини та лікування: Частий збудник — Staphylococcus aureus. Місцеві антисептичні заходи можуть бути достатніми; при вираженому формуванні абсцесу показане хірургічне розкриття, а при поширеній інфекції або системних ознаках слід розглянути антибіотикотерапію.

Біль у спині

Біль у спині (поперековий біль)

Термін: Біль у ділянці поперекового відділу хребта, який може варіювати за тривалістю та інтенсивністю.

Пролапс диска

Визначення
При пролапсі диска внутрішня, желеподібна частина міжхребцевого диска зміщується назовні через пошкодження зовнішнього фіброзного кільця і може тиснути на суміжні корінці нервів або спинний мозок.
Клінічні ознаки
Типовими є іррадіюючий біль по ходу ураженого корінця, сенсорні розлади, такі як поколювання або оніміння, а в тяжких випадках — моторна слабкість або зміни рефлексів.
Причини та фактори ризику
Механізми включають вікове зношування, повторні або разові механічні навантаження, травми та інші фактори, такі як надмірна вага або відсутність фізичної активності, які можуть послаблювати структуру диска.

консервативне

Консервативне лікування — роз’яснення терміну
Консервативне лікування відноситься до нехірургічних заходів, спрямованих на знеболення, відновлення функції та уникнення операції.
Типові заходи
До них належать фізіотерапевтичні вправи для стабілізації та мобілізації, фармакотерапія для знеболення та протизапальна терапія, адаптація щоденної активності та допоміжні засоби, такі як ортези або пояси. Освіта пацієнта та реабілітаційні заходи можуть доповнювати лікувальну концепцію.

Пієлонефрит

Визначення та причина
Пієлонефрит — це бактеріальне запалення ниркової миски та паренхіми нирки, часто спричинене висхідною інфекцією сечових шляхів; збудники — передусім Enterobacteriaceae, такі як Escherichia coli.
Клінічна картина
Пацієнти зазвичай мають біль у боці, лихоманку з ознобом, загальне нездужання та часто також симптоми нижніх сечових шляхів, такі як печіння при сечовипусканні.
Діагностика та терапія
Для оцінки використовують аналізи сечі, включаючи посів сечі. Лікування зазвичай полягає в антибіотикотерапії; при вираженому або ускладненому перебігу може знадобитися стаціонарне лікування.

Забій головного мозку (струс)

Визначення:
Струс головного мозку (commotio cerebri) — це транзиторне порушення функції мозку після травми черепа, що не обов’язково супроводжується видимими структурними ушкодженнями.
Причини:
Виникає частіше внаслідок прямого удару по голові або в результаті прискорено-уповільнюваних рухів, наприклад при падіннях або ДТП.
Клінічна картина:
Типові скарги — головний біль, запаморочення, нудота, порушення концентрації та пам’яті, а також порушення рівноваги. В окремих випадках можливе короткочасне втрата свідомості або сенсорні порушення.
Лікування та перебіг:
Підхід переважно симптоматичний і включає фізичний та когнітивний спокій, ретельне спостереження та цілеспрямовану терапію окремих симптомів. Більшість пацієнтів одужують повністю, хоча інколи скарги можуть тривати довше.

Пантопразол

Група:
Інгібітори протонової помпи (ІПП).
Дія:
Під suppresses вироблення шлункового кислоту шляхом блокування H+/K+-АТФаз у парієтальних клітинах шлунка.
Показання:
Застосовується при захворюваннях, пов’язаних із підвищеною кислотністю, таких як рефлюкс і пептична виразка, а також для зниження секреції кислоти в контексті певних лікувальних процедур.
Побічні ефекти та зауваження:
Серед частих побічних ефектів можуть бути шлунково-кишкові симптоми та головний біль; алергічні реакції трапляються рідко. Зазвичай препарат рекомендують приймати до їди. Тривалий прийом слід контролювати медично.

Валеріана

Категорія:
Лікарський рослинний препарат / фітотерапевтичний засіб.
Показання:
Валеріана переважно використовується для короткочасного полегшення легких труднощів із засинанням та зменшення нервової збудливості.
Дія та початок ефекту:
Описується заспокійливий ефект; точний механізм дії повністю не з’ясований і індивідуально варіює за інтенсивністю.
Побічні ефекти та взаємодії:
Іноді можуть виникати шлунково-кишкові розлади, головний біль або денна сонливість. Слід обережно поєднувати з іншими седативними засобами або алкоголем.

Hylo

Краплі для очей Hylo
Група: очні зволожувальні засоби (штучні сльози).
Діючий компонент/ефективність: Продукти Hylo зазвичай містять гіалуронову кислоту, яка зв’язує воду і тим самим стабілізує сльозову плівку та зволожує поверхню ока.
Показання: Лікування та полегшення симптомів сухого ока і для підтримки подразнених поверхонь ока.
Застосування та переносимість: Застосовуються місцево; зазвичай добре переносяться. Іноді може виникати тимчасове печіння або відчуття стороннього тіла; алергічні реакції вкрай рідкісні.
Важливо: Багато препаратів розроблені без консервантів, що покращує переносимість при частому застосуванні.

Кон’юнктивіт

Кон’юнктивіт
Визначення: Кон’юнктивіт — це запалення кон’юнктиви ока.
Причини та прояви: Він може бути спричинений вірусами, бактеріями, алергенами або подразнювальними речовинами. Типові симптоми — почервоніння, підвищене сльозотеча або виділення, свербіж і відчуття стороннього тіла.
Перебіг і значення анамнезу: Рецидивуючі, сезонно згруповані скарги навесні часто вказують на алергічну етіологію і мають бути враховані при подальшій діагностиці.
Коли звертатися до лікаря: Тривалі або прогресуючі симптоми, біль або порушення зору потребують медичного огляду.

Пачко-роки

Визначення та обчислення: Пачко-роки кількісно оцінюють вплив тютюну і обчислюються як кількість сигарет, викурених на день, поділена на 20, помножена на кількість років куріння.

Пікколо

Пікколо — це одна маленька пляшка ігристого вина або шампанського, зазвичай об’ємом приблизно 0,2 л. Вона слугує одноособовою порцією і часто вживається як вечірній або святковий напій. В анамнезі вживання цього терміна може вказувати на регулярне споживання алкоголю у такому розмірі порції.

Пенсіонер

Пенсіонер — це особа, яка більше не працює та натомість отримує пенсію. Перехід у статус пенсіонера зазвичай відбувається через досягнення пенсійного віку або через стійку непрацездатність. Термін описує соціальний та економічний статус, але не обов’язково житлові умови чи потребу в догляді.

Кравець

Кравець — це ремісник або спеціалізований бізнес, який проєктує, розкроює, шиє і, за потреби, підганяє чи ремонтує одяг. Обсяг робіт охоплює виготовлення індивідуального одягу на замовлення, роботу з підгонки та професійне поводження з тканинами й лекалами.

Будинок престарілих

Будинок престарілих — це стаціонарний заклад для людей похилого віку, які більше не бажають або не в змозі жити повністю самостійно. Ці установи пропонують, залежно від потреб, допомогу в повсякденних діях, таких як підтримка при гігієні, харчуванні чи прийомі ліків, і можуть надавати різні рівні догляду та супровідні послуги.

Рак гортані

Коротке визначення:
Рак гортані — це злоякісна пухлина гортані, найчастіше плоскоклітинного типу.

Фактори ризику:
Основними модифікованими причинами є тривале куріння тютюну та високий рівень споживання алкоголю; іншими факторами можуть бути професійний контакт з шкідливими речовинами або інфекції HPV.

Клінічна картина:
Ранні ознаки — стійка охриплість, відчуття стороннього тіла в горлі або труднощі при ковтанні; у пізніх стадіях можуть з’являтися задишка та локорегіонарні скарги.

Діагностика та терапія:
Остаточний діагноз встановлюють гістологічно. Лікування залежить від стадії пухлини і включає хірургію, променеву терапію та, за показами, системну терапію. При ранньому виявленні шанси на одужання істотно вищі, ніж на пізніх стадіях.

геморагічний

Визначення:
Геморагічний інсульт означає порушення мозкового кровообігу, спричинене крововиливом у речовину мозку або в шлуночки мозку.

Причини:
Поширеними тригерами є артеріальна гіпертензія, розрив аневризми, а також розлади коагуляції або прийом антикоагулянтів.

Клінічна картина:
Симптоми зазвичай починаються раптово і можуть включати односторонню слабкість, порушення мовлення, зниження свідомості або сильний головний біль.

Візуалізація:
При гострому КТ свіжий крововилив зазвичай виглядає гіперденсним (яскравим), тоді як свіжі ішемічні інфаркти зазвичай дають гіподенсні зміни на КТ.

Ходжкінська лімфома

Коротке визначення:
Ходжкінська лімфома — це злоякісне захворювання лімфатичної системи, що характеризується наявністю клітин Ріда–Штернберга при гістологічному дослідженні.

Клінічні ознаки:
Типовими знахідками є безболісне збільшення лімфатичних вузлів, часто в області шиї, а також так звані B-симптоми (наприклад, втрата ваги, нічна пітливість, підвищена температура).

Діагностика та значення:
Підозра потребує гістологічного підтвердження шляхом ексцизійної біопсії; необхідно виключити інші лімфатичні захворювання та лейкемічні процеси як диференціальні діагнози.

Неходжкінські лімфоми

Короткий опис:
Неходжкінські лімфоми утворюють гетерогенну групу злоякісних лімфоїдних захворювань із різними гістологічними підтипами та клінічними перебігами.

Відмінність:
На відміну від ходжкінської лімфоми, характерні клітини Ріда–Штернберга відсутні; діагностика та класифікація проводяться за допомогою гістологічних та імунологічних досліджень.

Клінічна картина та значення:
Клінічна маніфестація може варіювати від локалізованої лімфаденопатії до дисемінованих симптомів; прогноз та терапія значно відрізняються залежно від підтипу.

лейкемічний

Лейкемія
Визначення та патофізіологія: Лейкемії — це злоякісні захворювання гемопоетичної системи, при яких дисрегульовані прекурсори клітин білої крові проліферують у кістковому мозку й потрапляють у периферичну кров.
Клінічні ознаки: Частими знахідками є блідість шкіри, підвищена втомлюваність і зниження працездатності через анемію, підвищена схильність до інфекцій через дисфункцію лейкоцитів, гарячка та кровоточивість через тромбоцитопенію. У певних підтипах може спостерігатися збільшення лімфатичних вузлів.
Діагностика: Підозри уточнюють за допомогою розгорнутого аналізу крові з диференційним підрахунком, дослідження кісткового мозку (цитологія, цитохімія, імунологічне фенотипування) та додаткових молекулярних/каріотипових тестів.

Туберкульоз

Туберкульоз
Патоген і передача: Туберкульоз переважно спричинюється Mycobacterium tuberculosis і в основному передається аерогенним шляхом від людини до людини.
Клінічні ознаки: Типові симптоми — постійний кашель, часто з харкотинням, незапланована втрата ваги, нічна пітливість, підвищена температура та зниження працездатності.
Діагностика та терапія: Діагностичний алгоритм включає візуалізацію органів грудної порожнини, мікробіологічні методи (пряме виявлення, ПЛР, культура) та додаткові тести. Лікування складається з багатомісячної комбінації антибактеріальних препаратів; звичні класи препаратів комбінують відповідно до настанов.

інфекційний мононуклеоз

Інфекційний мононуклеоз (загальна назва — хвороба поцілунків)
Патоген і передача: Хвороба переважно спричинюється вірусом Епштейна–Барра (EBV) і часто передається через контакт зі слиною.
Клінічні ознаки: Характерні прояви — гарячка, виражений біль у горлі з ураженням мигдаликів, болісне або болюче збільшення лімфатичних вузлів, стійка втома і іноді спленомегалія.
Діагностика: Підказки дає аналіз крові з наявністю реактивних або атипових лімфоцитів та серологічні тести на антитіла до EBV або специфічне молекулярне виявлення. Лікування здебільшого симптоматичне та підтримуюче.

Саркоїдоз

Саркоїдоз
Визначення та знахідки: Саркоїдоз — це системне запальне захворювання, що характеризується безказеозними гранульомами в уражених органах. Пульмонарне ураження з лімфаденопатією гілоклегру або середостіння є поширеним варіантом прояву.
Клінічна картина та діагностика: Хворі іноді скаржаться на неспецифічні загальні симптоми, такі як втома та епізодична гарячка; при ураженні легень — кашель та задишка. Центральними є методи візуалізації (рентген грудної клітки/КТ) та гістологічне підтвердження шляхом біопсії з виявленням безказеозних гранульом.
Клінічне значення: У діагностиці лімфаденопатії саркоїдоз є важливим диференціальним діагнозом, який потрібно відрізнити від інфекційних і неопластичних причин.

системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак — ураження лімфатичних вузлів

При системному червоному вовчаку може спостерігатися збільшення лімфатичних вузлів. Зазвичай воно генералізоване, здебільшого помірно виражене і зазвичай трапляється на тлі інших уражень органів, таких як шкіра, суглоби або нирки, а також гематологічні порушення. Само по собі лімфаденопатія рідко є достатньою для встановлення діагнозу і має оцінюватися в загальному клінічному контексті.

Артеріальний тиск

Артеріальний тиск — Прилади та аксесуари

Для мануального вимірювання артеріального тиску обладнання включає: манжету для вимірювання тиску, насос для інфляції (гумову грушу) та манометр для зчитування тиску. Додатково потрібен стетоскоп для вислуховування тонів Короткова. Альтернативно сьогодні часто використовують автоматичні осцилометричні тонометри, які працюють без аускультації.

Насичення киснем

Насичення киснем — Принцип вимірювання

Насичення киснем крові визначається неінвазивно за допомогою пульсоксиметра. Прилад вимірює периферичну сатурацію кисню шляхом поглинання світла в місці вимірювання, наприклад на пальці або мочці вуха, і таким чином дає оцінку оксигенації гемоглобіну артеріальної крові.

Температура тіла

Температура тіла — Порівняння місць вимірювання

Ректальна температура часто вважається приблизним орієнтиром для вимірювання центральної температури тіла в клінічних умовах. Оральні вимірювання зазвичай дещо нижчі за ректальні значення, з типовими відмінностями близько 0,3–0,5 °C. Пахвові вимірювання загалом показують ще нижчі значення порівняно з оральними; приблизна різниця до ректальної температури часто наведена як близько 0,5 °C. Ці значення слід розуміти як типовий орієнтир і вони можуть варіюватися залежно від методу вимірювання та пацієнта.

Блідість

Блідість
Блідість означає помітне зменшення червонуватості шкіри або слизових оболонок.
Типові локалізації
Блідість особливо помітна на шкірі, кон’юнктивах очей і в порожнині рота (наприклад, губи, щічна слизова).
Клінічне значення
Вона може вказувати на зменшений кровоплин шкіри або зниження концентрації гемоглобіну і має тлумачитися разом з іншими даними.

Петехії

Петехії
Петехії — це дуже дрібні, точкові крововиливи в шкіру або слизову оболонку, що виглядають як незмінні при натисненні червоні до фіолетових крапки.
Причини та значення
Вони можуть виникати при тромбоцитопенії, певних порушеннях коагуляції, септичних станах або після механічного навантаження і потребують подальшої оцінки разом з іншими даними.

Спленомегалія або Гепатомегалія

Спленомегалія та гепатомегалія

При фізикальному обстеженні збільшену селезінку або печінку можна виявити шляхом пальпації та перкусії. Виявлення збільшення органа свідчить про системне захворювання і може мати різні причини, такі як гематологічні розлади, хронічне запалення, інфекційні процеси, портальна гіпертензія або, рідше, ураження пухлиною чи метастази. Тлумачення знахідки вимагає клінічного контексту і, за потреби, додаткової візуалізації та лабораторних досліджень.

Диференційний підрахунок лейкоцитів

Диференційний підрахунок показує процентний та абсолютний розподіл лейкоцитів за підтипами (нейтрофіли, лімфоцити, моноцити, еозинофіли, базофіли). Він використовується для виявлення лейкоцитозу або лейкопенії та дає підказки щодо інфекційних, запальних або гематологічних змін. Для цілеспрямованої оцінки анемії перш за все використовують загальний аналіз крові з індексами еритроцитів та іншими специфічними параметрами.

C-реактивний білок (CRP)

C‑реактивний білок (CRP)

CRP — це білок гострої фази, що переважно синтезується в печінці і підвищується при запальних процесах, інфекціях або ушкодженні тканин. Він служить неспецифічним лабораторним маркером для оцінки запальної активності та моніторингу ходу терапевтичних заходів, але не є специфічним для певного захворювання.

ESR

Швидкість осідання еритроцитів (ESR)

ESR вимірює відстань, яку еритроцити осідають у крові з антикоагулянтом протягом однієї години. Це неспецифічний індикатор запальних або інших системних процесів і може бути під впливом білків гострої фази, анемії чи інших факторів. ESR часто використовується доповнююче до інших лабораторних параметрів при оцінці запалення.

LDH

LDH (лактатдегідрогеназа)

Короткий опис: LDH — фермент, який присутній у багатьох тканинах. При пошкодженні клітин або загибелі клітин він викидається в кров у підвищених кількостях.

Клінічне значення: Підвищені рівні LDH є неспецифічним показником руйнування тканин, наприклад при гемолізі, м’язовій травмі, ураженні печінки або серця, а також при певних злоякісних новоутвореннях. LDH сам по собі не дає локалізації ураження органа і має інтерпретуватися разом з іншими лабораторними параметрами та клінічною картиною.

Мазок крові

Мазок крові — мета та основний принцип

Короткий опис: Мазок крові застосовується для нанесення клітин крові на скляне предметне скло у вигляді тонкої плівки з метою мікроскопічної оцінки їх форми, розподілу та аномалій.

Принцип: Готують кровну плівку, яка після висихання фарбується, щоб різні типи клітин стали видимими та відрізнялися один від одного. Мазок крові дозволяє морфологічно оцінити еритроцити, лейкоцити та тромбоцити й входить до обстеження при гематологічних відхиленнях.

Movicol

Група: осмотичний проносний засіб (діюча речовина: поліетиленгліколь / макрогол).

Механізм дії: Препарат сприяє утриманню води в просвіті кишечника, що пом’якшує калі та збільшує об’єм випорожнень, полегшуючи пасаж кишечнику.

Показання: Використовується для лікування та регуляції хронічного запору і може допомагати при виведенні твердого калу.

Важливі зауваження та ризики: Можливі побічні ефекти включають шлунково-кишкові скарги, такі як здуття живота, спазми або діарея. За наявності вираженого болю в животі, ознак непрохідності кишечника або значного зневоднення слід переглянути використання та звернутися до лікаря. Потрібна консультація при наявності супутніх захворювань або невпевненості щодо взаємодій.

Download PDF

Пацієнт/пацієнтка

Звернення: Шановний(а) пан(і) старший лікар ………..,

Я хотів(ла) би представити вам пацієнта Heinz Möller.

Дата

12/06/2025

Вік78 років

Вага86 kg

Зріст189 cm

Алергії (ключові слова)

Алергія на полуницю (перилабіальний екзантем, свербіж)
рецидивуючий кон’юнктивіт близько 10 років, особливо навесні

Алкоголь/тютюн/наркотики (ключові слова)

Колишній курець 20 років (раніше 30 пачко-років),

позачергове вживання алкоголю (по вечорах 1 маленька пляшка ігристого вина),

без вживання наркотиків

Соціальний анамнез (ключові слова)

На пенсії 25 років,

раніше кравець,

неодружений,

проживає в будинку для людей похилого віку,

без домашніх тварин

Сімейний анамнез (ключові слова)

Батько: рак гортані (помер у 73 роки),

Мати: причина смерті невідома (померла під час дитинства пацієнта),

Сестра: геморагічний інсульт, залежна від інвалідного візка, будинок для людей похилого віку (парапарез/параліч)

Ліки (ключові слова)

Ібупрофен 400 mg за потреби,
Пантопрозол 20 mg за потреби,
Краплі для очей Hylo за потреби,
Таблетки валеріани за потреби,
Сімвастатин

Анамнез (повні речення)

Пацієнт звернувся до нас через безболісну, приблизно розміром двоєврової монети, тверду, нерухому правобічну шийно-цервікальну лімфаденопатію, яка існує вже три місяці. За його словами, перебіг був повільно прогресуючим, і він більше не може належним чином застібати комір сорочки.

Супутні симптоми включали B‑симптоми з лихоманкою до 39 °C (пахвова температура), нічну пітливість та зниження маси тіла на 3 kg за останні три місяці через втрату апетиту. Крім того, пацієнт скаржився на астенію та алкоголь‑зумовлений біль.

Він також повідомив про рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів. (Він заперечив наявність змін шкіри, болю в горлі, патологічних знахідок у порожнині рота, кашлю, кровоточивості, блідої шкіри та лімфаденопатії в інших ділянках тіла.)

Він зазначив, що ще не звертався по медичну допомогу і прибув без супроводу.

Він не подорожував останніми місяцями.
За його словами, подібні скарги серед членів сім’ї не відомі.

Вегетативні симптоми виявили лише безсоння через нічну гіпергідрозу.

Про Анамнез захворювань відомий гіперхолестеринемія впродовж восьми років (не лікується через підозру на можливий рабдоміоліз), протягом восьми років також існує протрузія диска з хронічним болем в попереку (лікується консервативно).

Крім того, пацієнт повідомив про гострий пієлонефрит п’ять років тому, який лікувався стаціонарно три дні, та падіння з контузією чотири роки тому, яке вимагало двох днів стаціонарного нагляду.

Наразі також має приблизно десятиденний фурункул на спині, підлопатково справа. Він зазначив, що планується хірургічне втручання післязавтра і що самостійно обробляє уражену ділянку антисептиком з милом.

Підозрюваний діагноз – диференціальний діагноз (повні речення)

Комбінація безболісної, твердої, нерухомої шийної лімфаденопатії та B‑симптомів (лихоманка, нічне потовиділення, втрата маси тіла) клінічно найсильніше вказує на лімфому Ходжкіна. Однак перед гістологічним підтвердженням слід також розглядати неходжкінські лімфоми та лейкемічні захворювання (наприклад, CLL).

Диференційно можливі туберкульоз або інфекційний мононуклеоз.

Подальше ведення – Терапія (повні речення)

Для подальшого обстеження були призначені диференційний лейкоцитарний розподіл, CRP, ESR, LDH, ALT, AST, гамма‑глутамілтрансфераза, електроліти, показники функції нирок та ліпідів крові, а також мазок крові. Крім того планується екскізія лімфатичного вузла та візуалізація за допомогою сонографії та КТ шиї, грудної клітки і живота. Остаточне рішення щодо терапії зазвичай приймається міждисциплінарною онкологічною комісією.

Підпис
Ім’я Прізвище
З повагою

Лицьова сторона

1. Вік

2. Фактори ризику

1. Бімодальний розподіл за віком:

• перший пік: 15–34 роки

• другий пік: > 50 років

2. Провідним підозрюваним фактором є вірус Епштейна–Барр (EBV), але остаточного доказу немає.

3. Головна скарга

4. Характеристика лімфатичного вузла

5. Типові локалізації лімфаденопатії
при хворобі Ходжкіна

3. Вузлик/лімфовузол на шиї, що збільшується кілька місяців

4. Розмір, точне місце, щільний, безболісний, нерухомий

5. шийні (ділянка шиї), пахвові (пахва), середостіння (середостіння)

6. Супутні симптоми

Вживання алкоголю → алкоголь‑індукований біль
B‑симптоми: втрата маси тіла >10% від вихідної за 6 місяців, нічна пітливість, стійка лихоманка
Генералізований свербіж

Кашель або стридор → через компресію трахеобронхіального дерева (середостіння)

6. Супутні симптоми

Гепатоспленомегалія

Кістковий біль → через метастази

Ураження кісткового мозку: анемія, панцитопенія (часті або тривалі інфекції, спонтанні синці/кровотечі)

7. Фізикальне
обстеження

7. Інспекція: життєві показники, кахексія, блідість, сліди расчесів (екскоріації)

Гепатоспленомегалія

Дисфонія: рак гортані або параліч поворотного гортанного нерва

Задишка: компресія/інфільтрація дихальних шляхів лімфовузлами середостіння

Дисфагія: компресія/інфільтрація стравоходу лімфовузлами середостіння або рак стравоходу

8. Обстеження лімфатичних вузлів

Пацієнт у розслабленому положенні

Пальпація вершинами пальців

Відчуття набряку → захопити між вказівним пальцем і великим

Оцінка: кількість і локалізація

Перевірити: болючість, рухливість (зрушуваний/фіксований), консистенція (м’який/твердий)

9. Диференційні діагнози

Туберкульоз: відсутній продуктивний кашель, відсутня історія подорожей або контакту

EBV: тонзиліт, болючі/м’які лімфаденопатії

Саркоїдоз: часто хілусна лімфаденопатія

Інші пухлини в області шиї: наприклад, рак щитоподібної залози, рак гортані

Зоб: не відповідає анамнезу

Токсоплазмоз: зазвичай м’яка/безболісна шийна лімфаденопатія, контакт з котом/сирим м’ясом

10. Лабораторна діагностика

Диференційний аналіз крові: анемія, лейкопенія/лейкоцитоз, лімфопенія, тромбоцитопенія

Мазок крові: атипові лімфоцити

Біопсія лімфовузла (золотий стандарт): дає достатню кількість тканини для гістопатологічного дослідження, виявлення клітин Рида–Штернберга (вирішальний для диференціації лімфоми Ходжкіна від неходжкінських лімфом)
Лімфома Ходжкіна = В‑клітинна лімфома

12. Лімфаденектомія

хірургічна операція

повне видалення ураженого лімфатичного вузла під загальним наркозом

Процедура: дезінфекція → розріз шкіри → видалення лімфатичного вузла + огляд навколишніх тканин → ушивання рани

Перебування в стаціонарі: від кількох годин до декількох днів для спостереження

12. Лімфаденектомія

Підготовка:

6 годин голодування (без їжі)

за 2 години до операції також заборонено пити

Результат: через 3–5 робочих днів

Ризики: біль, гематоми, рідко інфекції

13. подальші обстеження

Пункція кісткового мозку: важлива для стадіювання

Ультразвукове дослідження: виявлення гепатоспленомегалії

Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, черевної порожнини та таза: точне стадіювання

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ): важлива для стадіювання та контролю лікування

14. Прогноз

Коефіцієнти лікування:

Рання стадія: 85–90 %

Стадія III/IV: приблизно 75 % (за адекватної початкової терапії)

Негативні прогностичні фактори:

Наявність B-симптомів, похилий вік, поширена стадія захворювання

15. Уявіть собі: Як би ви зазвичай представили пацієнта з лімфомою Ходжкіна?
I

Пацієнт звернувся до нас із безболісною, приблизно розміром з двоєврову монету, твердою, нерухомою правою шийною лімфаденопатією, яка існувала протягом трьох місяців. За його словами, процес був повільно прогресуючим, і він уже не може нормально застібати комір сорочки.

15. Уявіть собі: Як би ви зазвичай представили пацієнта з лімфомою Ходжкіна?
II

Супутні симптоми включали комплекс B-симптомів із температурою до 39 °C (пахвово), нічну гіпергідрозу та втрату ваги 3 кг за останні три місяці через зниження апетиту. Пацієнт також скаржився на астенію та болі після вживання алкоголю.

1. збільшення лімфатичного вузла

2. пахвова ділянка

3. пахвова ділянка

4. грудна порожнина

5. свербіж

6. свистяче дихання

7. вторинна пухлина

8. збільшення печінки та селезінки

1. лімфаденопатія

2. шийна

3. пахвова

4. медіастинальна

5. свербіж (пруритус)

6. стридор

7. метастаз

8. гепатоспленомегалія

9. анемія

10. кахексія

11. рак гортані

12. стадіювання

13. надмірне потовиділення

14. втрата апетиту

15. слабкість

16. безболісний

9. анемія

10. кахексія

11. карцинома гортані

12. стадіювання

13. гіпергідроз

14. відсутність апетиту

15. астенія

16. безболісний

Завантажити картки у PDF

Для симуляції з ШІ завантажте PDF із промптом і додайте його до застосунку, наприклад ChatGPT.

PDF без промпту

PDF із промптом

Пошук у тексті…

Сторінка 1 · 1–20 / 86

ЛІКАР: Добрий день,
Мене звати доктор Weiß.
Сьогодні я черговий лікар у відділенні.
Я хочу зібрати у вас анамнез.
Якщо ви чогось не зрозуміли або маєте питання, будь ласка, скажіть.
Спочатку мені потрібні деякі персональні дані, після цього ми продовжимо.
Як вас звати?

ПАЦІЄНТ: Мене звати Гайнц Меллер.

ЛІКАР: Добре, дякую. По-перше, я хотів би з’ясувати, чи вважаєте ви біль або скарги терпимими.

ПАЦІЄНТ: В цілому я справляюся з цим досить добре.

ЛІКАР: Скільки вам років, пане Меллер?

ПАЦІЄНТ: Мені сімдесят вісім років.

ЛІКАР: Коли саме ви народилися?

ПАЦІЄНТ: Я мав день народження позавчора.

ЛІКАР: О, запізнічні вітання — отже ви народилися 15 серпня 1947 року, правильно?

ПАЦІЄНТ: Так, правильно, докторе.

ЛІКАР: Якого ви зросту?

ПАЦІЄНТ: Мій зріст 1,89 м.

ЛІКАР: Скільки ви важите?

ПАЦІЄНТ: Я важу приблизно 86 кг.

ЛІКАР: Як звати вашого сімейного лікаря?

ПАЦІЄНТ: Мій сімейний лікар — доктор Карла Шольц.

ЛІКАР: Що привело вас до нас сьогодні?

ПАЦІЄНТ: От… все почалося так.
Спочатку я відчув ущільнення в шиї.

ЛІКАР: Ага, з коли ви помітили шишку?

ПАЦІЄНТ: Я вперше відчув її приблизно три місяці тому.

ЛІКАР: Вона з’явилася раптово чи радше поступово?

ПАЦІЄНТ: Швидше поступово – не за одну ніч, а ставала помітною поступово.

ЛІКАР: Як змінювався розмір шишки з часом?

ПАЦІЄНТ: Вона постійно збільшувалася.
Спочатку вона майже не заважала, але тепер я не можу застебнути комір сорочки – і вже не можу носити краватку.

ЛІКАР: Приблизно якої вона величини?

ПАЦІЄНТ: Приблизно розміром із двоєврову монету, я б сказав.

ЛІКАР: Де саме на шиї вона розташована?

ПАЦІЄНТ: Справа, трохи нижче вуха, у напрямку до ключиці.

ЛІКАР: Чи болить шишка при натисканні?

ПАЦІЄНТ: Ні, зовсім не болить.
Вона повністю безболісна.

ЛІКАР: Як би ви описали консистенцію?
Вона скоріше м’яка чи тверда?

ПАЦІЄНТ: Шишка відчувається твердою.

ЛІКАР: Чи можна зрушити шишку або вона фіксована?

ПАЦІЄНТ: Вона досить щільна, при натисканні майже не зрушується.

ЛІКАР: Ще щось було?

ПАЦІЄНТ: Так, ночами я став частіше потіти — дуже сильно, аж доводилося переодягатися.
І щойно я вип’ю алкоголь, лімфовузли на шиї болять.

ЛІКАР: Розумію. Чи помічали ви якісь зміни шкіри ураженого місця?

ПАЦІЄНТ: Ні, шкіра там виглядає повністю нормально.

ЛІКАР: Чи помічали ви якийсь виділення або рідина там?

ПАЦІЄНТ: Ні, нічого не виходило.

ЛІКАР: Чи ви нещодавно втрачали вагу?

ПАЦІЄНТ: Я трохи схуд, хоча їм як завжди. Усі питають, чи я на дієті.

Сторінка 2 · 21–40 / 86

ЛІКАР: Чи у вас була температура?

ПАЦІЄНТ: Так, інколи, близько 39 градусів, і я часто відчував сильний озноб.

ЛІКАР: І як ви вимірювали температуру — під пахвою чи в роті?

ПАЦІЄНТ: Під пахвою.

ЛІКАР: Чи знаєте, скільки кілограмів ви втратили — і за який період?

ПАЦІЄНТ: Так, близько трьох кілограмів за останні 3 місяці — отак просто, без меншого харчування чи спроб схуднути.

ЛІКАР: Чи був у вас нещодавно біль у горлі?

ПАЦІЄНТ: Ні, зовсім ні.

ЛІКАР: А чи хтось поряд із вами мав подібні симптоми?

ПАЦІЄНТ: Ні, наскільки мені відомо. Однак я живу в будинку для людей похилого віку — і ви знаєте, як там буває.

ЛІКАР: Чи подорожували ви останнім часом, можливо за кордон?

ПАЦІЄНТ: Ні, нікуди — я весь час тут був.

ЛІКАР: Чи помічали ви пухлини або збільшені лімфовузли в інших частинах тіла?
Наприклад у пахвових западинах або на тулубі?

ПАЦІЄНТ: Ні, мій батько мав рак, і я якось боюся, що це може бути те саме для мене. Тому я не дуже ретельно пальпував живіт. Чи правильно я зробив?

ЛІКАР: Хмм, розумію, що ви стурбовані — особливо якщо у сім’ї був рак.
Але чи справді це щось серйозне ми зможемо сказати тільки після того, як зробимо необхідні обстеження.
Причин збільшення лімфовузлів може бути багато, і це не завжди щось погане.
Зараз важливо ретельно це з’ясувати — тоді ми дізнаємося більше, і вам не доведеться залишатися в невизначеності.
Яка саме хвороба була у вашого батька?

ПАЦІЄНТ: Мій батько помер у віці 73 років від раку гортані.
У нього довго тривала стійка охриплість.
На жаль, захворювання діагностували лише на пізній стадії.

ЛІКАР: Мої щирі співчуття.
Чи були в вас нещодавно проблеми з зубами, інфекції або болі в ротовій порожнині?

ПАЦІЄНТ: Ні, нічого особливого.
Усе приблизно як завжди.

ЛІКАР: Чи пробували ви щось із цим робити?

ПАЦІЄНТ: Я пробував трав’яний чай, але, на жаль, він не допоміг.

ЛІКАР: Чи зверталися ви до лікаря досі?

ПАЦІЄНТ: Ні, я ще не відвідував лікаря, бо спочатку думав, що це просто тимчасовий грип.

ЛІКАР: Чи помічали ви якісь зміни або нальоти в порожнині рота?

ПАЦІЄНТ: Ні, нічого не помічав(ла).

ЛІКАР: Ви помічали труднощі з ковтанням?

ПАЦІЄНТ: Ні, зовсім ні.
У мене з цим немає проблем.

ЛІКАР: Чи маєте кашель, запаморочення або серцебиття?

ПАЦІЄНТ: Нічого.

ЛІКАР: Ви помітили зміни в голосі?

ПАЦІЄНТ: Наразі ні, але раніше я часто був(ла) охриплий(ла). Саме тому я звернувся(лася) до лікаря. Після обстежень він сказав, що це через куріння. Тож я кинув(ла) — і з тих пір значно покращилося.

ЛІКАР: Чудово!! Коли саме ви кинули?

ПАЦІЄНТ: Приблизно 20 років тому.

ЛІКАР: Скільки сигарет ви палили на день раніше — і як довго?

ПАЦІЄНТ: Раніше я палив(ла) приблизно 20 сигарет на день і майже 30 років.

ЛІКАР: Чи часто ви відчуваєте втому або слабкість, навіть коли достатньо спите?

ПАЦІЄНТ: Так, якось мені не вистачає сил. Раніше у мене була більша витривалість, а тепер я постійно втомлений(а).

ЛІКАР: Ви помітили блідість шкіри?

ПАЦІЄНТ: Насправді ні.

ЛІКАР: Чи хворіли ви останнім часом частіше, ніж зазвичай — наприклад застудами, кашлем чи лихоманкою?

ПАЦІЄНТ: Так, у мене відчуття, що я хворію частіше.

ЛІКАР: Що саме ви маєте на увазі під «частіше»?
Чи можете описати це трохи точніше?

ПАЦІЄНТ: Раніше я хворів(ла) на застуду, можливо, раз на рік, але за останні три місяці в мене вже було два-три інфекційні захворювання з лихоманкою і кашлем.

Сторінка 3 · 41–60 / 86

ЛІКАР: Чи маєте відчуття, що інфекції тривають довше, ніж раніше?

ПАЦІЄНТ: Хмм… Я не знаю, точно сказати не можу.

ЛІКАР: Чи кровоточите ви легко — наприклад при чищенні зубів або з носа?

ПАЦІЄНТ: Я цього не помічав(ла).

ЛІКАР: Чи з’являються у вас синці частіше, не знаючи звідки вони беруться?

ПАЦІЄНТ: Ні, я цього не помічав(ла).

ЛІКАР: Ви помітили, що відчуваєте холод швидше, що шкіра стала сухішою або тоншою, або що випадає волосся?

ПАЦІЄНТ: Ні, я цього не помічав(ла).

ЛІКАР: У вас нудота?

ПАЦІЄНТ: Ні.

ЛІКАР: Ви блювали?

ПАЦІЄНТ: Поки що я нічого не блював(ла).

ЛІКАР: Як ви дісталися до лікарні?

ПАЦІЄНТ: Я приїхав(ла) до лікарні автобусом.

ЛІКАР: Вас супроводжували?

ПАЦІЄНТ: Я приїхав(ла) сам(а).

ЛІКАР: Як з апетитом?

ПАЦІЄНТ: Дуже знижений.

ЛІКАР: Який у вас раціон?
Веган, вегетаріанець чи всеїдний?

ПАЦІЄНТ: Я їм нормально і їм усе.

ЛІКАР: Чи маєте проблеми із засинанням або підтриманням сну?

ПАЦІЄНТ: Насправді у мене лише проблеми з підтриманням сну. Як я вже казав(ла): іноді я раптово прокидаюся вночі через сильне потіння — це трапляється раз чи двічі за ніч. Тоді мені навіть доводиться переодягатися.

ЛІКАР: Це звучить тривожно. Ви щось робили з цим?

ПАЦІЄНТ: Іноді сплю без ковдри, але це все одно трапляється.

ЛІКАР: Чи є у вас проблеми з сечовипусканням або випорожненням?

ПАЦІЄНТ: Все нормально — нічого помітного.

ЛІКАР: Як ви справляєтесь зі стресом?

ПАЦІЄНТ: Якщо потрібно, я приймаю валеріанові драже.

ЛІКАР: Чи страждаєте ви на хронічні захворювання, такі як підвищений тиск, діабет або підвищений рівень ліпідів у крові?

ПАЦІЄНТ: У мене підвищений рівень ліпідів у крові вже 8 років.

ЛІКАР: Як поставили діагноз?

ПАЦІЄНТ: Під час профілактичного огляду у мого сімейного лікаря.

ЛІКАР: Ви випадково не знаєте, якими були ваші останні аналізи крові?

ПАЦІЄНТ: Ні, на жаль, не знаю.
Але можу дати контактні дані мого сімейного лікаря.

ЛІКАР: Чудово. Що ви приймали від цього?
І в якій дозі?

ПАЦІЄНТ: Спочатку я приймав atorvastatin 40 milligrams увечері, але через кілька днів у мене з’явилися сильні болі у м’язах — тому я негайно припинив його прийом.

ЛІКАР: Це, звісно, слід було детальніше дослідити тоді.
Можливо, це був побічний ефект — ми називаємо це рабдоміолізом.
Це означає, що руйнуються м’язові клітини і вивільняються певні речовини.
Проте, на мою думку, припинити прийом було вірним рішенням.
Все ж, підвищені ліпіди в крові можуть призводити до проблем, таких як захворювання серця. Тому слід розглянути альтернативи.
Ви помічали ще щось?

ПАЦІЄНТ: Так, у мене вже близько десяти днів є шишка (фурункул).

ЛІКАР: Де саме вона розташована?

ПАЦІЄНТ: На спині, трохи нижче правої лопатки.
Вона червона, болюча і здається твердою.
У мене запис до хірурга післязавтра.
До того часу я очищав і дезінфікував місце звичайним господарським милом (сирне мило).
Також у мене вже вісім років болить поперек, особливо при перенавантаженні.

Сторінка 4 · 61–80 / 86

ЛІКАР: Як це сталося?

ПАЦІЄНТ: Я думаю, тоді тригером було те, що я підняв щось важке, ящик з тканинами вагою приблизно 20 кілограмів. Також на роботі я часто мав неправильну поставу. Спеціаліст поклав мене в одну з таких труб і потім сказав, що це міжхребцева грижа.
Він сказав уникати напружених рухів якомога більше. При потребі я іноді приймаю ibuprofen, 400 milligrams.

ЛІКАР: О, що ви маєте на увазі під тубусним обстеженням?
Це була КТ чи МРТ?

ПАЦІЄНТ: О, думаю, це була МРТ.
Так, я лежав у такій трубі.
Це тривало близько 30 хвилин і були досить гучні шуми.

ЛІКАР: Чи є у вас інші хвороби?

ПАЦІЄНТ: Так, протягом приблизно десяти років у весняний період у мене повторюється кон’юнктивіт — з червоними і сльозотечними очима.

ЛІКАР: Що ви робите з цим?

ПАЦІЄНТ: Я використовую краплі для очей.

ЛІКАР: Ви знаєте, як вони називаються?

ПАЦІЄНТ: Я думаю, вони називаються “Hylo” — більше не знаю.

ЛІКАР: Можливо, у вас є астма або екзема зі лускатою шкірою?

ПАЦІЄНТ: Ні, нічого такого в мене немає.

ЛІКАР: Чи колись ви перебували на стаціонарному лікуванні?

ПАЦІЄНТ: Так, п’ять років тому мене лікували в лікарні через інфекцію ниркової миски. Я пробув там три дні. Насправді я хотів повернутися до будинку для людей похилого віку і отримувати лікування вдома, але лікар швидкої допомоги сказав, що я маю залишитися.

ПАЦІЄНТ: Чотири роки тому я впав зі сходів у будинку для людей похилого віку, тому що спіткнувся об товстий кабель. Тоді проводилися ремонтні роботи.

ПАЦІЄНТ: Потім у мене були провали в пам’яті і головні болі. Провели додаткові обстеження, але нічого суттєвого не виявили. Я перебував у лікарні два дні. Насправді це був просто струс мозку.

ЛІКАР: Чи досі пам’ятаєте, чому ви тоді впали?

ПАЦІЄНТ: Так, я спіткнувся об товстий кабель через ремонтні роботи у будинку для людей похилого віку і раптово впав на підлогу.

ЛІКАР: Чи коли-небудь вам робили операцію?

ПАЦІЄНТ: Сподіваюся, поки що ні.

ЛІКАР: Чи приймаєте ви інші ліки?

ПАЦІЄНТ: Так, іноді приймаю pantoprazole — 20 milligrams, для захисту шлунка.

ЛІКАР: Чи маєте ви рецепти на ваші ліки?

ПАЦІЄНТ: Так, маю.

ЛІКАР: Ви повністю вакциновані, тобто отримали всі щеплення з дитинства?

ПАЦІЄНТ: Так, я повністю вакцинований.

ЛІКАР: Чи є у вас відомі алергії — наприклад на їжу, ліки, тварин або інші речовини?

ПАЦІЄНТ: Так, у мене алергія на полуницю.

ЛІКАР: Як проявляється алергія?

ПАЦІЄНТ: У мене з’являється висипка навколо рота, і це досить сильно свербить.

ЛІКАР: Що ви робите у такому випадку?

ПАЦІЄНТ: Я просто уникаю її.

ЛІКАР: Як часто і який саме алкоголь ви вживаєте?

ПАЦІЄНТ: Увечері іноді випиваю маленьку пляшечку Piccolo — це 0,2 Liter ігристого вина. Близько трьох разів на тиждень.

ЛІКАР: Чи колись траплялося, що у вас були симптоми отруєння через надмірне вживання алкоголю?

ПАЦІЄНТ: Абсолютно ні.

ЛІКАР: Чи можу я запитати, чи ви коли-небудь вживали наркотики?

ПАЦІЄНТ: Ніколи.

ЛІКАР: Якою була ваша професія?

ПАЦІЄНТ: Я був кравцем. Я переважно шиїв костюми та сорочки, інколи також сукні та пальта.

ЛІКАР: Коли ви вийшли на пенсію?

ПАЦІЄНТ: Двадцять п’ять років тому.

Сторінка 5 · 81–86 / 86

ЛІКАР: Який у вас сімейний стан?

ПАЦІЄНТ: Я самотній.

ЛІКАР: Чи є у вас діти?

ПАЦІЄНТ: У мене немає дітей.

ЛІКАР: Чи є хтось, хто може за вами доглядати?

ПАЦІЄНТ: Так, мій племінник може про мене подбати.

ЛІКАР: Чи є в родині інші значущі захворювання, наприклад у вашої матері, ваших братів чи сестер або інших близьких родичів?

ПАЦІЄНТ: Моя мати померла; на жаль, я вже не пам’ятаю причину.
Моїй сестрі 63 роки, у неї був мозковий крововилив. Спочатку в неї були сильні головні болі, потім обидві ноги паралізувало.
Відтоді вона залежна від інвалідного візка.

ЛІКАР: Чи є у вас домашні тварини?

ПАЦІЄНТ: У мене немає тварин.

ЛІКАР: Ми закінчили збір анамнезу.
Чи маєте ви питання?

ПАЦІЄНТ: Що тепер буде з вузликом? Він уже помітний, і мені це не подобається.

ЛІКАР: Я розумію ваші побоювання. Напевно найкраще — повністю його видалити. Тоді ми зможемо детально дослідити тканину під мікроскопом. Це має перевагу в тому, що це важливо для діагностики та водночас є лікуванням.
Зараз я проведу фізикальне обстеження, щоб точніше оцінити ваш поточний стан здоров’я.
Потім ми разом обговоримо подальший план дій та можливі кроки лікування.