Приветствие
Добрый день, господин/госпожа старший консультант ………..,
Теперь я хотел бы представить вам пациента Хайнца Мёллера.
Ему 78 лет, рост 1,89 м, вес примерно 86 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 24 кг/м² и таким образом находится в пределах нормы.
Жалобы при обращении и история настоящего заболевания
Пациент обратился к нам по поводу безболезненной, примерно размером с двухевровую монету, плотной, неподвижной поражения лимфатического узла в правой шее, которое сохраняется уже три месяца. По его словам, процесс медленно прогрессировал, и он больше не может нормально застегивать воротник рубашки.
Сопутствующими симптомами были B-симптомы с температурой до 39 °C (подмышечно), ночная гипергидроз и потеря веса на 3 кг за последние три месяца вследствие потери аппетита . Кроме того, пациент жаловался на астению а также алкогольную боль.
Он также сообщил о рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей.
Отрицались следующие симптомы: изменения кожи, боль в горле, патологические находки в полости рта, дисфагия, одышка, кашель, дизфония, непереносимость холода, повышенная склонность к кровотечениям, бледность а также лимфаденопатии в других локализациях.
До настоящего времени г-н Мёллер не обращался к врачу.
Он пришёл без сопровождения.
Он сообщил, что в последнее время не путешествовал .
По словам пациента, схожие жалобы в других родственниках не известны.
Анамнез системы регуляции
Анамнез вегетативной системы без особенностей, за исключением бессонницы вследствие ночного гипергидроза (затруднённый сон).
Сопутствующие заболевания
Пациенту известны следующие диагнозы:
По его словам, в течение 8 лет у него отмечается гиперхолестеринемия, при которой терапия симвастатином была прекращена из-за подозрения на рабдомиолиз; однако рабдомиолиз не документирован.
Примерно 10 дней имеется фурункул в области спины, справа под лопаткой. Он сообщил, что планируется хирургическое вмешательство послезавтра и что он самостоятельно обрабатывал поражённый участок антисептиком с помощью хозяйственного мыла.
Пациент сообщает, что в течение 8 лет страдает хронической болью в спине в связи с поясничной грыжей межпозвонкового диска . Лечение проводилось консервативно.
Он сказал, что 5 лет назад у него была острая пиелонефрит , во время которого он пролежал в стационаре 3 дня.
Пациент сообщил, что 4 года назад у него была контузия головного мозга после падения по лестнице; тогда его наблюдали в стационаре 2 дня.
Предшествующие операции
———————————————–
Гинекология
———————————————–
Лекарственные препараты
По его рецепту пациент в настоящее время принимает следующие препараты:
Ибупрофен 400 мг
Пантопразол 20 мг
Валериану-таблетки
Он также применяет Hylo-глазные капли
Симвастатин
Аллергии
По поводу аллергий пациент сообщил, что у него аллергия на клубнику. После употребления у него появляется периоральная сыпь и зуд.
Он также сообщил о рецидивирующем конъюнктивите около 10 лет с сезонной кумуляцией весной.
Вещества / наркотики
В рамках анамнеза об экспозиции пациент сообщил, что не курит уже 20 лет. Ранее он курил около 20 сигарет в день на протяжении 30 лет (эквивалент примерно 30 пачко-лет).
Он также сообщил о регулярном употреблении алкоголя в виде небольшой бутылочки Piccolo вечером.
Он отрицал употребление наркотиков.
Социальный анамнез
Пациент сообщил, что уже 25 лет находится на пенсии ранее по профессии портной был профессионалом, не женат и в настоящее время проживает в доме престарелых проживает.
Семейный анамнез
В семейном анамнезе пациент указал, что его отец умер в возрасте 73 лет от карциномы гортани .
Его мать умерла, когда он был ребенком; причина смерти неизвестна.
У его сестры в 63 года был геморрагический инсульт с последующей парапарезом/параплегией; с тех пор она прикована к инвалидной коляске и живет в доме ухода.
У пациента нет домашних животных.
Предполагаемый и дифференциальный диагноз
Анамнез, включая безболезненную, плотную, неподвижную шейную лимфаденопатию и B‑симптомы, наиболее вероятно указывает на лимфому Ходжкина . Однако до гистологического подтверждения также следует учитывать нелимфому Ходжкина и лейкозные заболевания (например, CLL).
В качестве дифференциального диагноза возможна туберкулезная инфекция ; однако отсутствие продуктивного кашля, а также данные о поездках и контактах свидетельствуют против него.
При инфекционном мононуклеозе, так называемой «болезни поцелуев», обычно наблюдаются тонзиллит и лимфаденопатия, которые мягкие и болезненные.
Аутоиммунные заболевания, такие как саркоидоз или системная красная волчанка также могут приводить к лимфаденопатиям, но данная клиническая картина сюда не подходит.
|
Диагностика |
Похожие симптомы |
Отличительные признаки |
|
Туберкулез |
Лихорадка, ночная потливость и потеря веса |
положительная история поездок/контактов, продуктивный кашель |
|
инфекционный мононуклеоз (EBV) |
Поражение лимфатических узлов, лихорадка, утомляемость |
обычно более молодые пациенты, боль в горле, мягкие лимфатические узлы |
|
Нелимфома Ходжкина |
очень похожие симптомы |
чаще множественные поражения лимфатических узлов, более агрессивное течение, отличающиеся гистологические признаки |
|
Лейкемия |
Утомляемость, повышенная склонность к инфекциям, бледность |
часто панцитопения, поражение костного мозга, изменения в анализе крови |
Диагностическое обследование:
физикальное обследование
После сбора анамнеза мы проводим тщательное физикальное обследование. Оно начинается с регистрации жизненно важных показателей, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхательных движений, сатурацию кислорода и температуру тела.
Далее следует целевое обследование, начиная с осмотра. Можно отметить такие признаки, как кахексия, бледность, царапины от зуда, петехии, экхимозы, изменения в полости рта (например, увеличенные миндалины или налеты на слизистой), а также видимая лимфаденопатия (с указанием количества и возможных изменений кожи).
Пальпация используется для оценки лимфатических узлов на предмет болезненности, подвижности (подвижные, фиксированные) и консистенции (мягкие или плотные), а также для выявления возможной спленомегалии или гепатомегалии.
Перкуссия обычно без особенностей, но может показать отклонения при спленомегалии или плевральном выпоте.
Аускультация обычно не дает патологических находок.
Лабораторные исследования
В данном контексте мы определяем дифференциальную картину крови, CRP, СОЭ, ЛДГ, ALT (GPT, аланинтрансфераза; печеночнокомпетентная), AST (GOT, аспартатаминотрансфераза), гамма-глутамилтрансфераза (GGT), электролиты, а также показатели функции почек и липидный профиль крови.
Кроме того, необходимо приготовить мазок крови .
Это делается путем растирания капли крови по предметному стеклу, высушивания на воздухе, окрашивания (например, по Маю-Грюнвальду-Гимзе) и последующего микроскопического исследования.
Под микроскопом мы можем, например, выявить атипичные клетки крови, нарушения созревания или признаки возможной инфильтрации костного мозга.
Биопсия лимфатического узла
Диагноз подтверждается биопсией лимфатического узла. Удаление узла целиком считается золотым стандартом, поскольку обеспечивает достаточный материал для надежного обнаружения редких клеток Рида—Штернберга. Другие методы, такие как тонкоигольная или кор-биопсия, часто не репрезентативны и могут пропустить диагноз.
Лимфаденэктомия — это хирургическая процедура, при которой пораженные лимфатические узлы полностью удаляются под общим наркозом. После обработки кожи антисептиком врач делает разрез в пораженной области, удаляет узлы и осматривает окружающие ткани. Затем рана ушивается, и вы остаётесь в стационаре для наблюдения на несколько часов или дней.
Пациент должен быть голоден не менее 6 часов перед операцией, то есть без приема пищи; пить также нельзя за 2 часа до вмешательства.
Результат обычно доступен через 3–5 рабочих дней.
Возможные риски — боль, синяки и редкие инфекции.
Классическая лимфома Ходжкина (cHL) — наиболее частый подтип, составляющий около 95 % случаев.
Она характеризуется наличием моноклеточных клеток Ходжкина и многоядерных клеток Рида—Штернберга, которые вместе называются клетками Ходжкина—Рида—Штернберга (HRS).
Классическая лимфома Ходжкина гистологически делится на четыре основные подтипа, которые отличаются количеством лимфоцитов, долей клеток Рида—Штернберга и наличием соединительной ткани:
• Нодулярно-склерозный тип
• Смешанной клеточности
• Богатый лимфоцитами тип
• Обедненный лимфоцитами тип
Нодулярно-склерозный тип чаще встречается у молодых взрослых, в то время как тип смешанной клеточности более характерен после 50 лет.
Пункция костного мозга
Пункция костного мозга — диагностическая процедура для получения костного мозга, обычно с заднего гребня подвздошной кости, с целью оценки гематологических или онкологических заболеваний. Проводится под местной анестезией специальной иглой. Перед процедурой проверяют показатели свертываемости и информируют пациента. Возможные риски — боль, кровоподтеки и редкие инфекции.
Анатомический диагноз
Сонография
Сонография (ультразвуковое исследование) — это метод визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для отображения внутренних органов и тканей. Он неинвазивен, безболезнен и часто применяется для исследования брюшной полости, щитовидной железы, сердца, сосудов и лимфатических узлов. Специальная подготовка обычно не требуется, и в целом рисков нет.
При подозрении на лимфому в частности можно оценить печень и селезенку на предмет увеличения или инфильтрации.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза
Компьютерная томография (КТ) — метод визуализации, создающий подробные поперечные срезы внутренних органов с помощью рентгеновских лучей. Пациент перемещается в трубчатый томограф и должен сохранять неподвижность во время исследования. Иногда вводят контрастное вещество для более точной визуализации. Исследование безболезненно и занимает всего несколько минут. Перед исследованием с контрастом важно, чтобы вы пили достаточное количество жидкости. Некоторые препараты, например метформин, следует приостановить заранее. В редких случаях может возникнуть аллергическая реакция на контраст (но не беспокойтесь: мы готовы и имеем все необходимые медикаменты и меры на месте).
КТ выполняется при лимфоме Ходжкина для оценки распространенности заболевания, визуализации увеличенных лимфатических узлов и поражения органов, а также для точного определения стадии.
Позитронно-эмиссионная томография
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод визуализации, используемый для отображения метаболической активности в организме. Пациенту вводят слабо радиоактивное вещество. ПЭТ особенно полезна для диагностики, стадирования и мониторинга терапии при раке. Часто выполняется в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ), чтобы одновременно оценивать функцию и анатомию. Риски связаны с небольшой лучевой нагрузкой.
Подготовка к ПЭТ включает голодание не менее 6 часов и контроль уровня сахара в крови у пациентов с диабетом.
Стадирование
|
Стадия I |
Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры, такой как селезёнка, тимус или кольцо Вальдейера. |
|
Стадия II |
Заболевание с поражением двух или более отдельных лимфатических зон, расположенных на одной стороне диафрагмы. |
|
Стадия III |
Заболевание с поражением двух или более отдельных лимфатических зон или лимфатических структур по обе стороны диафрагмы. |
|
Стадия IV |
Диссеминированное поражение: поражение по крайней мере одного экстра-лимфатического органа |
|
Суффикс A |
отсутствие B-симптомов |
|
Суффикс B |
наличие как минимум одного B-симптома |
Консилиумы
Онкология, Хирургия / Торакальная хирургия, Радиология / Ядерная медицина, Патология
Лечение:
Химиотерапия по протоколу ABVD (Адриамицин, Блеомицин, Винбластин, Дакарбазин), с возможным дополнительным облучением или без него.
Прогноз:
С сегодняшними адекватными начальными терапиями достижимы показатели излечения до 85–90% у пациентов на ранних стадиях и около 75% у пациентов в стадиях III/IV. Неблагоприятные прогностические факторы включают наличие B-симптомов, пожилой возраст, первичную продвинутую стадию заболевания, мужской пол, повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и др.
Дополнительно
Имена:
Г-жа Hermine Bögel, Veronica ?, Max Peters
Анамнез настоящего заболевания:
Ректально измеряемая лихорадка между 38,5 и 39,4 °C в течение нескольких дней.
У пациентки отмечается склонность к частым респираторным инфекциям.
Вегетативный анамнез:
Хронический запор (в течение 30 лет), лечится Movicol— саше.
Одышка из-за заложенности носа + сухость во рту (поэтому ей рекомендуют много пить воды ночью)
Предшествующие заболевания / операции
Статус после перелома дистального отдела лучевой кости правой руки после падения 2 года назад (она не заметила кабель в доме престарелых, споткнулась и затем упала), лечился консервативно гипсовой повязкой в течение 6 недель.
Статус после пиелонефрита 5 лет назад, лечился амбулаторно 3 дня внутривенными антибиотиками, затем перорально до 12 дней
Постоперационный гипотиреоз: ей выполняли операцию на щитовидной железе 5 лет назад по поводу зоба в возрасте 52 лет. После тиреоидэктомии у неё была осиплость голоса, поэтому она проходила логопедию 3 месяца.
Кератит в течение 28 лет
Лекарственные препараты:
Тамсулозин 0,4
L-тироксин 125 мкг
Семейный анамнез:
Дедушка умер от ракa гортани (рак горла).
Мать перенесла гемиплегию и аритмию, умерла от асистолии. Отец: умер от холангиокарциномы (по этой причине он тоже боялся).
Аллергии:
Аллергия на пылевых клещей с кашлем и ринитом, лечилась гипосенсибилизацией 10 лет назад
Социальный анамнез:
Она живёт в доме престарелых вместе с сестрой.
Работала инженером-строителем подземных сооружений, в разводе, имеет сына и внука, проживает в коммунальной квартире.
Вопросы
1. Доктор, не могли бы вы объяснить, какое у меня заболевание?
Ваши текущие симптомы и данные осмотра указывают на изменение в лимфатической системе, которое мы воспринимаем всерьёз и которое нужно далее исследовать. Чтобы точно сказать, что это такое, нам необходимы дополнительные исследования, такие как биопсия ткани.
2. Может ли это быть рак? У моей матери тоже был рак, и это меня очень пугает.
Я прекрасно понимаю ваше беспокойство. Исходя из ваших симптомов, сейчас нельзя дать окончательное заключение. Существуют различные возможные причины ваших жалоб, не все из них злокачественные. Для прояснения ситуации мы проведём целенаправленные обследования.
3. Должна ли я оставаться в больнице?
Да, мы рекомендуем госпитализацию, чтобы мы могли оперативно провести необходимые исследования и обеспечить оптимальную медицинскую помощь.
4. Какой типичный симптом может возникать при болезни Ходжкина после употребления алкоголя?
Алкогольно-индуцированная боль в поражённых лимфатических узлах.
Это означает: у поражённых пациентов появляется боль в вовлечённых лимфатических узлах после приёма алкоголя, особенно в шее, подмышечных впадинах или паховой области. Этот симптом редок (менее чем у 10% пациентов), но относительно специфичен для лимфомы Ходжкина.
5. Как такие типичные, специфичные для болезни признаки называются?
Такие признаки называются патогномоничными, когда они высоко специфичны для определённого заболевания. Другой пример патогномоничного признака — пятна Коплика при кори.
6. Почему это не гипотиреоз?
При гипотиреозе обычно ожидают симптомы, такие как непереносимость холода, сухая кожа, запор, брадикардия, набор веса, депрессивное настроение и утомляемость.
Лихорадка и непреднамеренная потеря веса, напротив, нетипичны для гипотиреоза.
7. Порекомендовали бы вы ибупрофен пациенту такого возраста?
Применение ибупрофена у пожилых пациентов следует оценивать с осторожностью, поскольку возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений, почечной дисфункции и сердечно-сосудистых событий.
8. Что делать, если пациентка отказывается от госпитализации?
Если пациент отказывается от госпитализации, сначала проводится подробная беседа по информированному согласию о медицинской необходимости и возможных рисках. Проверяется дееспособность пациента давать согласие. Отказ тщательно документируется, желательно в письменном виде. При подходящих условиях можно предложить амбулаторные альтернативы.
9. Кто решает о куративном или паллиативном лечении?
Решение о куративном или паллиативном лечении обычно принимает междисциплинарный опухолевый консилиум, включающий специалистов по онкологии, гематологии, радиологии, патологии и, при необходимости, хирургии. В конечном счёте пациент должен принять решение о дальнейшем курсе лечения.
10. Что происходит, если ни одно из лечений не помогает?
В таких ситуациях на первом месте качество жизни. Мы сосредотачиваемся на паллиативной помощи — мерах по облегчению симптомов, контролю боли и предоставлению психологической поддержки и помощи.
11. Как называется стратегия лечения, при которой сначала выжидают перед началом терапии?
Наблюдение и выжидательная тактика
12. Что такое заранее оформленная медицинская директива (advance directive)?
Заранее оформленная медицинская директива — это письменный документ, в котором человек указывает, какие медицинские мероприятия он хочет или от которых отказывается в случае утраты дееспособности. Она имеет юридическую силу и служит для соблюдения воли пациента.
13. Что пожилые люди могут использовать, чтобы поддерживать себя и предотвратить падения?
Пожилые люди могут предотвращать падения, используя опоры при ходьбе, такие как роллаторы или трости, надевая нескользящую обувь и устанавливая поручни в ванной комнате или на лестницах.
14. Почему при воспалении лимфатические узлы обычно мягкие и болезненные, а при карциноме — плотные и безболезненные?
Разница связана с основной причиной: при воспалении происходит быстрое увеличение и иммунная реакция, приводящая к напряжению капсулы и выделению воспалительных медиаторов — это делает лимфатические узлы мягкими, подвижными и часто явно болезненными. При карциноме опухолевые клетки медленно прорастают в ткань лимфатического узла, вызывая мало воспалительной реакции и приводя к твёрдой, плотной консистенции без боли, поскольку нет острого раздражения нервов.
Заметки
ИМТ
Индекс массы тела (ИМТ)
ИМТ — вычисляемый показатель для грубой оценки массы тела относительно роста. Он определяется делением массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Индекс используется для классификации в диапазоны, такие как недостаточный вес, нормальная масса или избыточный вес, но имеет ограничения, например у очень мускулистых людей или у пожилых.
/m²
Единица “/m²” (на квадратный метр)
Обозначение “/m²” означает «на квадратный метр» и указывает, что значение относится к площади в один квадратный метр.
безболезненный
Безболезненный (indolent)
Термин «безболезненный» описывает отсутствие боли при поражении или находке. При безболезненном, медленно увеличивающемся лимфатическом узле злокачественная причина возможна, но не является специфичной; хронические или гранулёматозные процессы также могут так проявляться. Напротив, болезненные лимфатические узлы чаще указывают на острые воспалительные или инфекционные причины. Клиническая оценка всегда должна включать другие критерии и динамику/диагностику.
твердый, неподвижный
Твёрдый и неподвижный (фиксированный)
«Твёрдый и неподвижный» описывает находку, при которой лимфатический узел плотный по консистенции и не может быть перемещён относительно окружающей ткани. Такие характеристики повышают вероятность злокачественной причины, особенно при прогрессирующем увеличении. Мягкие, легко подвижные лимфатические узлы более характерны для доброкачественных или воспалительных процессов, хотя бывают исключения. Окончательная оценка требует дополнительных исследований и учёта общего клинического контекста.
B-симптомы
Краткое описание: B-симптомы обозначают набор системных общих симптомов. Критерии: температура выше 38 °C, сильная ночная потливость и непреднамеренная потеря массы тела более 10% за шесть месяцев. Клиническая значимость: наличие этих симптомов оправдывает дальнейшее диагностическое обследование, так как они могут встречаться при системных заболеваниях, таких как некоторые гематологические или воспалительные расстройства.
ночная гипергидроз
Краткое описание: Ночная гипергидроз означает выраженное потоотделение во время сна. Проявления: сильное потоотделение, которое может пропитать одежду или постель и нарушать сон. Клиническое значение: может встречаться изолированно или как сопутствующий симптом при инфекциях, эндокринных нарушениях, эффекте лекарств или других системных заболеваниях и требует оценки при новом возникновении или выраженной нагрузке.
Отсутствие аппетита
Определение: отсутствие аппетита — снижение аппетита или утрата интереса к приёму пищи. Последствия: длительное отсутствие аппетита может привести к потере массы и недоеданию. Причины: часто многофакторны (например, соматические заболевания, психологические причины, побочные эффекты лекарств); стойкое отсутствие аппетита следует диагностически обследовать.
Астения
Определение: астения описывает неспецифическое ощущение слабости, снижение способности к нагрузке и стойкую утомляемость. Характеристика: это субъективное снижение работоспособности и быстрая утомляемость, не всегда сопровождающиеся объективно измеримой потерей мышечной силы. Дифференциальная диагностика: астения является неспецифическим симптомом с множеством возможных причин, например хронические заболевания, анемия, эндокринные нарушения такие как гипотиреоз, злокачественные заболевания или психические расстройства; дальнейшее обследование зависит от сопутствующих симптомов и клинических находок.
Боль после употребления алкоголя
Боль после употребления алкоголя
Описание: феномен, обозначаемый как боль после употребления алкоголя, описывает возникновение боли в поражённых лимфатических узлах или опухолях вскоре после приёма алкоголя.
Клиническое значение: этот симптом редок, но классически ассоциируется с болезнью Ходжкина. Патофизиология полностью не выяснена, однако его появление может служить основанием для дальнейшего диагностического обследования.
рецидивирующий
Рецидивирующее
В подходящем контексте это может указывать на иммуносупрессию.
патологические находки в полости рта
Патологические находки в полости рта
Значение: заметные изменения в полости рта (например, язвы, налёты, отёк) могут указывать на локальные инфекции, воспалительные заболевания или системные либо неопластические процессы.
Дисфагия
Дисфагия
Определение: дисфагия обозначает нарушение акта глотания с затруднением продвижения пищи или жидкости.
Возможные причины: причинами могут быть механические препятствия вследствие масс или экстринсивного сдавления (например, медиастинальными лимфоузлами), а также заболевания пищевода или невромускульные расстройства.
Одышка
Одышка
Пояснение: увеличенные лимфатические узлы в средостении могут за счёт прямого сдавления или инфильтрации нарушать дыхательные пути или структуры грудной клетки и тем самым вызывать одышку.
Кашель
Возможные причины кашля включают раздражение или механическое сужение дыхательных путей, прямую инфильтрацию стенки бронха массой и инфекции, которые встречаются чаще при иммуносупрессии.
Дисфония
Краткое определение
Дисфония — это нарушение голоса с изменением высоты, громкости или тембра голоса.
Важные дифференциальные диагнозы при имеющейся или персистирующей дисфонии
– Рак гортани: может вызывать стойкую хрипоту или изменения голоса, особенно при наличии релевантных факторов риска.
– Паралич возвратного гортанного нерва: поражение N. laryngeus recurrens обычно приводит к хрипоте из‑за ограниченного движения голосовой складки.
– Другие причины: воспалительные, функциональные или ятрогенные нарушения голоса.
Непереносимость холода
Непереносимость холода — клиническое значение
Чувствительность к холоду может быть сопутствующим симптомом гипотиреоза. В настоящем анамнезе однако явная непереносимость холода отрицается; это делает типичный признак гипотиреоза менее вероятным, но не исключённым окончательно. Оценка должна проводиться в контексте других симптомов и находок.
повышенная склонность к кровотечениям
Указание на тромбоцитопению
Поражение костного мозга
Бледность
Указание на анемию
Анемия хронического заболевания, поражение костного мозга
без поездок
Анамнез поездок — история
Пациент сообщает, что недавно не совершал поездок. Соответственно, нет указаний на недавнее воздействие вследствие пребывания в регионах с повышенной распространённостью туберкулёза или других связанных с поездками инфекционных рисков.
похожие жалобы
Нет данных о повышенной встречаемости в семье или очевидной бытовой инфекции.
Бессонница
Бессонница
Определение и проявление: стойкие трудности с засыпанием или поддержанием сна с нарушением продолжительности и качества сна.
Гиперхолестеринемия
Гиперхолестеринемия
Ключевая особенность: повышенные значения холестерина в крови, обычно с увеличением фракции ЛПНП.
Фурункул
Фурункул
Клиническая картина: локализованное, болезненное, гнойное воспаление волосяного фолликула с окружающим покраснением, отёком и часто центральным сбором гноя.
Причины и лечение: обычный возбудитель — Staphylococcus aureus. Местные антисептические меры могут быть достаточными; при выраженном абсцедировании показана хирургическая вскрытие, а при распространённой инфекции или системных признаках следует рассмотреть антибиотикотерапию.
Боль в спине
Боль в спине (поясничная боль)
Термин: боль в области поясничного отдела позвоночника, которая может варьировать по длительности и интенсивности.
Пролапс диска
Определение
При пролапсе диска внутренняя, гелеобразная часть межпозвонкового диска смещается наружу через повреждение наружного фиброзного кольца и может сдавливать прилежащие корешки нервов или спинной мозг.
Клинические признаки
Типичны иррадиирующие боли по ходу поражённого корешка, сенсорные нарушения такие как покалывание или онемение, а в тяжёлых случаях — моторная слабость или изменения рефлексов.
Причины и факторы риска
Механизмы включают возрастной износ, повторные или однократные механические нагрузки, травмы и другие факторы, такие как избыточный вес или недостаток физической активности, которые могут ослаблять структуру диска.
консервативное
Консервативная терапия — разъяснение термина
Консервативное лечение подразумевает нехирургические меры, направленные на обезболивание, восстановление функции и избежание операции.
Типичные меры
К ним относятся физиотерапевтические упражнения для стабилизации и мобилизации, фармакологическое обезболивание и противовоспалительная терапия, адаптация повседневной активности и вспомогательные средства такие как ортезы или поддерживающие пояса. Обучение пациента и реабилитационные мероприятия могут дополнять лечебную концепцию.
Пиелонефрит
Определение и причина
Пиелонефрит — это бактериальное воспаление почечной лоханки и паренхимы почки, часто вызываемое восходящей инфекцией мочевых путей; возбудители преимущественно Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli.
Клиническая картина
Пациенты обычно отмечают боль в поясничной области, лихорадку с ознобами, общее недомогание и нередко также симптомы инфекции нижних мочевых путей, такие как жжение при мочеиспускании.
Диагностика и терапия
Для оценки используются исследования мочи, включая посев мочи. Лечение обычно проводится антибиотикотерапией; при выраженном или осложнённом течении может потребоваться госпитализация.
Сотрясение мозга
Определение:
Сотрясение (commotio cerebri) — это транзиторное нарушение функции мозга после черепно‑мозговой травмы, не обязательно сопровождающееся видимыми структурными повреждениями.
Причины:
Оно часто возникает при прямом ударе в голову или при ускорительно‑замедляющих движениях, например при падениях или авариях.
Клиническая картина:
Типичные жалобы — головная боль, головокружение, тошнота, нарушение концентрации и памяти, а также расстройства равновесия. В отдельных случаях возможно кратковременное потеря сознания или сенсорные нарушения.
Лечение и течение:
Ведение преимущественно симптоматическое и включает физический и когнитивный покой, близкое наблюдение и целевую терапию отдельных симптомов. Большинство пациентов полностью выздоравливают, хотя иногда могут наблюдаться затяжные жалобы.
Пантопразол
Группа:
Ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Действие:
Подавляет выработку желудочной кислоты путём блокирования H+/K+-АТФаз в париетальных клетках желудка.
Показания:
Применяется при кислотозависимых заболеваниях, таких как рефлюксные симптомы и пептические язвы, а также для уменьшения секреции кислоты в контексте некоторых лечебных вмешательств.
Побочные эффекты и замечания:
Частыми побочными эффектами могут быть желудочно‑кишечные расстройства и головные боли; аллергические реакции редки. Как правило, препарат рекомендуется принимать до приёма пищи. Длительное применение должно оцениваться врачом.
Валериана
Категория:
Растительное лекарственное средство/фитотерапевтик.
Показания:
Валериану чаще используют для кратковременного облегчения лёгких нарушений засыпания и снижения нервного возбуждения.
Действие и начало эффекта:
Описывается седативный эффект; точный механизм действия не полностью установлен и индивидуально варьирует по выраженности.
Побочные эффекты и взаимодействия:
Иногда возможны желудочно‑кишечные расстройства, головные боли или дневная сонливость. Требуется осторожность при совместном приёме с другими седативными средствами или алкоголем.
Hylo
Капли для глаз Hylo
Группа: офтальмологические увлажняющие средства (искусственные слёзы).
Активный компонент/эффективность: продукты Hylo обычно содержат гиалуроновую кислоту, которая связывает воду и тем самым стабилизирует слёзную плёнку и увлажняет поверхность глаза.
Показание: лечение и облегчение симптомов сухого глаза и для поддерживающего ухода при раздражённой поверхности глаз.
Применение и переносимость: применяются местно; обычно хорошо переносятся. Иногда возможны кратковременные жжение или ощущение инородного тела; аллергические реакции очень редки.
Важно: многие продукты разработаны без консервантов, что улучшает переносимость при частом применении.
Конъюнктивит
Конъюнктивит
Определение: конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы глаза.
Причины и проявления: он может быть вызван вирусами, бактериями, аллергенами или раздражающими веществами. Типичные симптомы — покраснение, повышенное слёзотечение или слизисто‑гнойные выделения, зуд и ощущение инородного тела.
Течение и значение анамнеза: рецидивирующие, сезонно сгруппированные жалобы весной часто указывают на аллергическую этиологию и должны учитываться при дальнейшем диагностическом обследовании.
Когда обратиться к врачу: стойкие или прогрессирующие симптомы, боль или нарушения зрения требуют медицинского осмотра.
Пачко‑годы
Пачко‑годы
Определение и расчёт: пачко‑год количественно оценивает воздействие табака и рассчитывается как количество сигарет, выкуриваемых в день, делённое на 20, умноженное на число лет курения.
Piccolo
Piccolo
Piccolo — это одиночная, небольшого формата бутылка для игристого вина или шампанского, обычно объёмом около 0,2 литра. Она служит порцией для одного человека и часто потребляется как вечерний или праздничный напиток. В анамнезе термин может указывать на регулярное употребление алкоголя в таком размере порции.
Пенсионер
Пенсионер
Пенсионер — это лицо, которое больше не работает и вместо этого получает пенсию. Переход в статус пенсионера обычно происходит в связи с достижением пенсионного возраста или в результате постоянной утраты трудоспособности. Термин описывает социально-экономическое положение, а не обязательно жилищные условия или потребность в уходе.
Портной
Портной
Портной — это ремесленник или специализированное предприятие, которое разрабатывает, кроит, шьёт и, при необходимости, выполняет подгонку или ремонт одежды. Объём работ включает изготовление одежды на заказ, услуги по переделке и профессиональную обработку тканей и выкроек.
Дом престарелых
Дом престарелых
Дом престарелых — это стационарное учреждение для пожилых людей, которые больше не желают или не могут жить полностью самостоятельно. В таких учреждениях в зависимости от потребностей предлагают поддержку в повседневной жизни, такую как помощь с личной гигиеной, питанием или приёмом лекарств, а также могут предоставляться различные уровни ухода и сопутствующие услуги.
Рак гортани
Краткое определение:
Рак гортани — злокачественная опухоль гортани, чаще всего плоскоклеточного типа.
Факторы риска:
К основным модифицируемым причинам относятся длительное курение и высокий уровень потребления алкоголя; прочими факторами могут быть профессиональные воздействия вредных веществ или инфекции ВПЧ.
Клиническая картина:
Ранними признаками являются затянувшаяся охриплость, ощущение инородного тела в горле или затруднения при глотании; на поздних стадиях возможны одышка и регионарные жалобы.
Диагностика и терапия:
Окончательный диагноз устанавливается гистологически. Лечение зависит от стадии опухоли и включает операцию, лучевую терапию и, при показаниях, системную терапию. При раннем выявлении шансы на излечение значительно выше, чем на запущенных стадиях.
геморрагический
Определение:
Геморрагический инсульт обозначает инсульт, вызванный кровоизлиянием в мозговую ткань или в мозговые желудочки.
Причины:
К частым триггерам относятся артериальная гипертензия, разрыв аневризмы, а также нарушения свертываемости крови или приём антикоагулянтов.
Клиническая картина:
Симптомы обычно начинаются внезапно и могут включать одностороннюю слабость, нарушения речи, нарушение сознания или сильную головную боль.
Визуализация:
При острой КТ свежее кровоизлияние обычно выглядит гиперденсным (ярким), тогда как свежие ишемические инфаркты на КТ как правило дают гиподенсные изменения.
Болезнь Ходжкина
Краткое определение:
Болезнь Ходжкина — злокачественное заболевание лимфатической системы, характеризующееся наличием клеток Риду — Штернберга в гистологическом исследовании.
Клинические признаки:
Типичны безболезненные увеличенные лимфатические узлы, часто шейные, а также так называемые B-симптомы (например, потеря веса, ночная потливость, лихорадка).
Диагностика и значение:
При подозрении на заболевание требуется гистологическое подтверждение с помощью иссечённой биопсии; необходимо исключить другие лимфатические заболевания и лейкемические процессы в дифференциальной диагностике.
Неходжкинские лимфомы
Краткое описание:
Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу злокачественных заболеваний лимфоидной ткани с различными гистологическими подтипами и клиническим течением.
Отличие:
В отличие от болезни Ходжкина, типичные клетки Рида — Штернберга отсутствуют; диагноз и классификация устанавливаются на основе гистологических и иммуннопрофильных исследований.
Клиническая картина и значение:
Клиническое проявление варьирует от локализованной лимфаденопатии до генерализованных симптомов; прогноз и терапия существенно зависят от конкретного подтипа.
лейкемический
Лейкемия
Определение и патофизиология: Лейкемии — злокачественные заболевания гемопоэтической системы, при которых дисрегулированные предшественники белых кровяных клеток пролиферируют в костном мозге и попадают в периферическую кровь.
Клинические признаки: Частыми проявлениями являются бледность кожи, повышенная утомляемость и снижение работоспособности из‑за анемии, частые инфекции вследствие нарушения функции лейкоцитов, лихорадка и склонность к кровоточивости при тромбоцитопении. В некоторых подтипах возможно увеличение лимфатических узлов.
Диагностика: Подозрение уточняется дифференциальным анализом крови, исследованием костного мозга (цитология, цитохимия, иммунопрофиль) и дополнительными молекулярными/кариотипическими исследованиями.
Туберкулёз
Туберкулёз
Возбудитель и передача: Туберкулёз преимущественно вызывается Mycobacterium tuberculosis и в основном передаётся аэрогенно от человека к человеку.
Клинические признаки: Типичные симптомы — длительный кашель, часто с отхождением мокроты, непреднамеренная потеря веса, ночная потливость, лихорадка и снижение работоспособности.
Диагностика и терапия: Диагностический комплекс включает визуализацию органов грудной клетки, микробиологические методы (прямое обнаружение, PCR, культура) и дополнительные тесты. Терапия состоит из многомесячной комбинированной антибактериальной терапии; распространённые классы препаратов объединяются в лечение, соответствующее руководствам.
инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Пфайфера)
Возбудитель и передача: Заболевание преимущественно вызывается вирусом Эпштейна — Барр (EBV) и часто передаётся при контакте со слюной.
Клинические признаки: Характерны лихорадка, выраженная боль в горле с поражением миндалин, болезненное или болезненно увеличенное лимфоузлов, стойкая усталость и иногда спленомегалия.
Диагностика: Подсказкой служат данные общего анализа крови с реактивными или атипичными лимфоцитами и серологические тесты на антитела к EBV или специфическое молекулярное обнаружение. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее.
Саркоидоз
Саркоидоз
Определение и признаки: Саркоидоз — системное воспалительное заболевание, характеризующееся некейротизирующими гранулёмами в поражённых органах. Часто встречается вовлечение лёгких с увеличением хилярных или средостенных лимфатических узлов.
Клиническая картина и диагностика: У больных иногда отмечаются неспецифические системные симптомы, такие как утомляемость и периодическая лихорадка; при поражении лёгких — кашель и одышка. центральное значение в диагностике имеют методы визуализации (рёберно‑грудная рентгенография/КТ) и гистологическое подтверждение биопсией с обнаружением некейротизирующих гранулём.
Клиническая значимость: При обследовании лимфаденопатии саркоидоз является важной дифференциальной диагностикой, которую необходимо отличать от инфекционных и неопластических причин.
системная красная волчанка
Системная красная волчанка — поражение лимфатических узлов
При системной красной волчанке может отмечаться увеличение лимфатических узлов. Как правило, оно генерализованное, обычно лишь умеренно выраженное и типично наблюдается в контексте поражения других органов, таких как кожа, суставы или почки, а также при гематологических нарушениях. Только лимфаденопатия редко бывает достаточной для постановки диагноза и должна оцениваться в общем клиническом контексте.
Кровяное давление
Кровяное давление — приборы и принадлежности
Для ручного измерения артериального давления оборудование включает: манжету для давления, насос для надувания (резиновая груша) и манометр для считывания давления. Дополнительно требуется стетоскоп для аускультации тонов Короткова. В качестве альтернативы широко используются автоматические осциллометрические тонометры, которые работают без аускультации.
Насыщение кислородом
Насыщение кислородом — принцип измерения
Насыщение артериальной крови кислородом определяют неинвазивно с помощью пульсоксиметра. Устройство измеряет периферическое насыщение кислородом по поглощению света в точке измерения, такой как палец или мочка уха, и таким образом предоставляет оценку оксигенации гемоглобина артериальной крови.
Температура тела
Температура тела — сравнение зон измерения
Ректальная температура часто рассматривается как ориентир для температуры ядра организма в клинических условиях. Оральные измерения обычно несколько ниже ректальных значений, с типичной разницей примерно 0,3–0,5 °C. Подмышечные измерения, как правило, показывают ещё более низкие значения по сравнению с оральными; приблизительная разница до ректальной температуры часто указывается около 0,5 °C. Эти значения следует рассматривать как типичные ориентиры и они могут варьировать в зависимости от метода измерения и состояния пациента.
Бледность
Бледность
Бледность означает заметно уменьшенную окраску кожи или слизистых оболочек.
Типичные локализации
Бледность особенно заметна на поверхности кожи, в конъюнктиве глаз и на слизистой рта (например, губы, щёчная слизистая).
Клиническое значение
Она может указывать на уменьшение перфузии кожи или на снижение концентрации гемоглобина и должна интерпретироваться вместе с другими находками.
Петехии
Петехии
Петехии — это очень мелкие, точечные кровоизлияния в кожу или слизистую, которые выглядят как непобледнеющие красно‑фиолетовые точки.
Причины и значение
Они могут возникать при тромбоцитопении, некоторых нарушениях свертываемости, септических заболеваниях или после механической нагрузки и требуют дальнейшей оценки в сочетании с другими данными.
Спленомегалия или гепатомегалия
Спленомегалия и гепатомегалия
При физикальном обследовании увеличение селезёнки или печени можно выявить пальпацией и перкуссией. Обнаружение увеличения органа указывает на системное заболевание и может иметь различные причины, такие как гематологические нарушения, хроническое воспаление, инфекционные процессы, портальная гипертензия или, реже, опухолевое поражение или метастазы. Интерпретация находки требует клинического контекста и при необходимости визуализационных исследований и лабораторных тестов.
Дифференциальный анализ крови
Дифференциальный анализ крови
Дифференциальный анализ крови показывает процентное и абсолютное распределение лейкоцитов по подтипам (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы). Он используется для выявления лейкоцитоза или лейкопении и даёт указания на инфекционные, воспалительные или гематологические изменения. Целенаправленная оценка анемии в первую очередь проводится с помощью общего анализа крови с индексами эритроцитов и другими специфическими параметрами.
СРБ
C‑реактивный белок (CRP)
СРБ — это белок острой фазы, преимущественно синтезируемый в печени, который повышается при воспалительных процессах, инфекциях или повреждении тканей. Он служит неспецифическим лабораторным маркером для оценки воспалительной активности и мониторинга течения терапевтических мероприятий, но не является специфичным для какого‑либо заболевания.
СОЭ
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
СОЭ измеряет расстояние, которое эритроциты преодолевают в антикоагулированной крови за один час. Это неспецифический показатель воспалительных или других системных процессов и может быть обусловлен белками острой фазы, анемией или другими факторами. СОЭ часто используют в комплексе с другими лабораторными параметрами при оценке воспаления.
ЛДГ
ЛДГ (лактатдегидрогеназа)
Краткое описание: ЛДГ — фермент, содержащийся во многих тканях. При повреждении клеток или их гибели он в повышенном количестве выделяется в кровь.
Клиническое значение: Повышенные значения ЛДГ являются неспецифическим признаком разрушения тканей, например при гемолизе, повреждении мышц, поражении печени или сердца, а также при некоторых злокачественных новообразованиях. Сам по себе ЛДГ не указывает на локализацию органа и должен интерпретироваться совместно с другими лабораторными параметрами и клинической картиной.
Мазок крови
Мазок крови — цель и основной принцип
Краткое описание: Мазок крови используется для нанесения клеток крови на стекло тонким слоем с целью микроскопической оценки их формы, распределения и аномалий.
Принцип: Изготавливают препарат крови, который после высыхания окрашивают, чтобы различные типы клеток стали видимыми и различимыми. Мазок крови позволяет морфологически оценивать эритроциты, лейкоциты и тромбоциты и является частью обследования при гематологических нарушениях.
Movicol
Группа: осмотическое слабительное (действующее вещество: полиэтиленгликоль / макрогол).
Механизм действия: препарат способствует удержанию воды в просвете кишечника, что размягчает стул и увеличивает его объем, облегчая моторную функцию кишечника.
Показания: применяется для лечения и регулирования хронического запора и может помочь при затрудненном опорожнении кишечника при плотном стуле.
Важные замечания и риски: возможные побочные эффекты включают желудочно‑кишечные жалобы, такие как вздутие живота, спазмы или диарея. При выраженных болях в животе, признаках кишечной непроходимости или значительной дегидратации применение следует пересмотреть и оценить медицински. Обратитесь за медицинской консультацией при имеющихся сопутствующих заболеваниях или сомнениях по поводу взаимодействий.
Movicol
Группа: Осмотическое слабительное (действующее вещество: полиэтиленгликоль / макрогол).
Механизм действия: Препарат способствует задержке воды в просвете кишечника, что размягчает стул и увеличивает его объем, облегчая продвижение по кишечнику.
Показания: Используется для лечения и регулирования хронического запора и может помочь при затруднённом опорожнении кишечника при твёрдом стуле.
Важные замечания и риски: Возможные побочные эффекты включают гастроинтестинальные жалобы, такие как вздутие живота, спазмы в животе или диарея. При выраженных болях в животе, признаках кишечной непроходимости или значительной дегидратации использование следует пересмотреть и оценить медицински. Обратитесь за медицинской консультацией при сопутствующих заболеваниях или неуверенности в отношении взаимодействий.
Пациент/ПациенткаОбращение: Уважаемый господин/госпожа Старший врач ……….., Позвольте представить вам пациента Хайнца Мёллера. |
Дата12/06/2025 |
| Возраст78 лет | Вес86 кг | Рост189 см |
Аллергии (ключевые слова)
Аллергия на клубнику (периоральная сыпь, зуд)
рецидивирующий конъюнктивит около 10 лет, особенно весной
Алкоголь/табак/наркотики (ключевые слова)
Бывший курильщик, бросил 20 лет назад (раньше 30 пачко‑лет),
эпизодическое употребление алкоголя (вечерами 1 маленькая бутылка игристого вина),
наркотиков не употребляет
Социальный анамнез (ключевые слова)
На пенсии 25 лет,
бывший портной,
не женат/не замужем,
проживает в доме престарелых,
питомцев нет
Семейный анамнез (ключевые слова)
Отец: рак гортани (умер в 73 года),
Мать: причина смерти неизвестна (умерла в детстве пациента),
Сестра: геморрагический инсульт, прикована к инвалидной коляске, дом престарелых (парапарез/параплегия)
Лекарства (ключевые слова)
Ибупрофен 400 мг при необходимости,
Пантопразол 20 мг при необходимости,
капли Hylo для глаз при необходимости,
таблетки валерианы при необходимости,
Симвастатин
Анамнез (полные предложения)
Пациент обратился к нам в связи с безболезненным, примерно с диаметр монеты в два евро, плотным, неподвижным лимфаденитом справа на шее, существующим в течение трех месяцев. По его словам, ход был медленно прогрессирующий, и он больше не может нормально застегнуть воротник рубашки.
Сопутствующими симптомами были B‑симптомы с лихорадкой до 39 °C (подмышечно), ночной потливостью и потерей веса на 3 кг за последние три месяца из‑за потери аппетита. Кроме того, пациент жаловался на астению и боли, связанные с употреблением алкоголя.
Он также сообщил о рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей. (Он отрицал кожные изменения, ангину, патологии полости рта, кашель, кровоточивость, бледность и лимфаденопатию в других участках тела.)
Он заявил, что еще не обращался за медицинской помощью и прибыл без сопровождения.
Он в последние месяцы не путешествовал.
По его словам, аналогичных жалоб у членов семьи не отмечалось.
Автономные симптомы отмечалась только бессонница из‑за ночной гипергидроза.
При Перенесённые заболевания известна гиперхолестеринемия в течение восьми лет (не лечится из‑за подозрения на возможный рабдомиолиз), протрузия диска с хронической люмбалгией, существующая также восемь лет (лечится консервативно).
Кроме того, пациент сообщил об остром пиелонефрите пять лет назад, который лечили в стационаре в течение трех дней, и о падении с сотрясением головного мозга четыре года назад, что потребовало двух дней наблюдения в стационаре.
В настоящее время у него также имеется примерно десятидневный фурункул на спине, подлопаточно справа. Он сообщил, что планируется хирургическое вмешательство послезавтра и что он сам обрабатывал пораженный участок антисептиком с мылом.
Предполагаемый диагноз – дифференциальный диагноз (полные предложения)
Констелляция безболезненного, плотного, неподвижного шейного лимфаденита и B‑симптомов (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) клинически наиболее вероятно указывает на лимфому Ходжкина. Однако до гистологического подтверждения следует также учитывать неходжкинские лимфомы и лейкозные заболевания (например, ХЛЛ).
В дифференциальном ряду возможны туберкулез или инфекционный мононуклеоз.
Дальнейшее ведение – терапия (полные предложения)
Для дальнейшего обследования были назначены дифференциальный анализ крови, CRP, СОЭ, ЛДГ, АЛТ, АСТ, гамма‑глутамилтрансфераза, электролиты, показатели функции почек и липидный профиль крови, а также мазок крови. Кроме того планируется иссечение лимфатического узла и визуализация с помощью УЗИ и КТ шеи, грудной клетки и живота. Окончательное решение о терапии обычно принимает междисциплинарная онкологическая комиссия.
Подпись
Имя Фамилия
С уважением
1. Возраст
2. Факторы риска
1. Бимодальное распределение по возрасту:
• первый пик: 15–34 года
• второй пик: > 50 лет
2. Ведущий предполагаемый фактор — вирус Эпштейна–Барра (EBV), но окончательного доказательства нет.
3. Главная жалоба
4. Характеристика лимфатического узла
5. Типичные локализации лимфаденопатии
при болезни Ходжкина
3. Узел/лимфоузел на шее, увеличивающийся в течение нескольких месяцев
4. Размер, точное расположение, плотный, безболезненный, неподвижный
5. шейные (область шеи), подмышечные (подмышечная область), средостенные (средостение)
6. Сопутствующие симптомы
6.
Потребление алкоголя → алкоголь‑индуцированная боль
B‑симптомы: потеря веса >10% от исходного за 6 месяцев, ночная потливость, стойкая лихорадка
Генерализованный зуд
Кашель или стридор → вследствие компрессии трахеобронхиального дерева (средостение)
6. Сопутствующие симптомы
6.
Гепатоспленомегалия
Костная боль → вследствие метастазирования
Поражение костного мозга: анемия, панцитопения (частые или длительные инфекции, спонтанные синяки/кровотечения)
7. Физикальное
исследование
7. Осмотр: жизненные показатели, кахексия, бледность, следы расчесов (экскориации)
Гепатоспленомегалия
Дисфония: рак гортани или паралич возвратного гортанного нерва
Одышка: компрессия/инфильтрация дыхательных путей средостенными лимфатическими узлами
Дисфагия: компрессия/инфильтрация пищевода средостенными лимфатическими узлами или рак пищевода
8. Осмотр лимфатических узлов
Пациент в расслабленном положении
Пальпация подушечками пальцев
Ощупать припухлость → зажать между указательным и большим пальцами
Оценка: количество и расположение
Проверить: болевую чувствительность, подвижность (подвижный/фиксированный), консистенцию (мягкий/плотный)
9. Дифференциальные диагнозы
Туберкулез: отсутствие продуктивного кашля, нет истории путешествий или контакта
EBV: тонзиллит, болезненные/мягкие лимфаденопатии
Саркоидоз: часто хилярная лимфаденопатия
Другие опухоли в области шеи: например рак щитовидной железы, рак гортани
Зоб: не соответствует анамнезу
Токсоплазмоз: обычно мягкая/безболезненная шейная лимфаденопатия, контакт с кошками/сырая мясная продукция
10. Лабораторная диагностика
Дифференциальный анализ крови: анемия, лейкопения/лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения
Мазок крови: атипичные лимфоциты
Биопсия лимфатического узла (золотой стандарт): обеспечивает достаточный материал для гистопатологического исследования, выявления клеток Рида–Штернберга (решающий критерий для дифференциации лимфомы Ходжкина от неходжкинских лимфом)
Лимфома Ходжкина = В‑клеточная лимфома
12. Лимфаденэктомия
хирургическая процедура
полное удаление поражённого лимфатического узла под общей анестезией
Процедура: обработка кожи антисептиком → разрез кожи → удаление лимф. узла + осмотр окружающих тканей → ушивание раны
Госпитализация: несколько часов до нескольких дней для наблюдения
12. Лимфаденэктомия
Подготовка:
голодание 6 ч (без пищи)
за 2 ч до операции также нельзя пить
Результат: через 3–5 рабочих дней
Риски: боль, гематомы, редко инфекции
13. дальнейшие исследования
Пункция костного мозга: важна для определения стадии
УЗИ: выявление гепатоспленомегалии
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза: точная стадирование
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): важна для стадирования и мониторинга терапии
14. Прогноз
Коэффициенты излечения:
Ранняя стадия: 85–90 %
Стадия III/IV: около 75 % (при адекватной начальной терапии)
Неблагоприятные прогностические факторы:
Наличие B-симптомов, пожилой возраст, поздняя стадия заболевания
15. Представьте себе: Как вы обычно представляете пациента с лимфомой Ходжкина?
I
Пациент обратился к нам с безболезненным, примерно размером с двухевровую монету, плотным, неподвижным правым шейным лимфаденитом, существующим уже три месяца. По его словам, процесс прогрессировал медленно, и он больше не может нормально застёгивать воротничок рубашки.
15. Представьте себе: Как вы обычно представляете пациента с лимфомой Ходжкина?
II
Сопутствующие симптомы включали комплекс B-симптомов с лихорадкой до 39 °C (пахвенно), ночной гипергидроз и потерю веса 3 кг за последние три месяца из‑за потери аппетита. Пациент также жаловался на астению и болевые ощущения при употреблении алкоголя.
1. увеличение лимф. узла
2. подмышка
3. подмышка
4. грудная полость
5. зуд
6. хрипящее дыхание
7. вторичная опухоль
8. увеличение печени и селезёнки
1. лимфаденопатия
2. шейная
3. пахвенная
4. средостенная
5. зуд (прурит)
6. стридор
7. метастаз
8. гепатоспленомегалия
9. анемия
10. кахексия
11. рак гортани
12. стадирование
13. повышенная потливость
14. потеря аппетита
15. слабость
16. безболезненный
9. анемия
10. кахексия
11. карцинома гортани
12. стадирование
13. гипергидроз
14. отсутствие аппетита
15. астения
16. безболезненный (индифферентный)
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 86
ВРАЧ: Здравствуйте,
Меня зовут доктор Вайс.
Сегодня я работаю дежурным врачом на отделении.
Я хотел бы собрать анамнез у вас.
Если вы что‑то не поняли или у вас есть вопросы, пожалуйста, сообщите мне.
Сначала мне нужны некоторые личные данные, затем мы продолжим.
Как вас зовут?
ПАЦИЕНТ: Меня зовут Хайнц Мёллер.
ВРАЧ: Хорошо, спасибо. Для начала я хотел бы выяснить, насколько вы считаете боль или жалобы терпимыми.
ПАЦИЕНТ: В целом я с этим справляюсь довольно хорошо.
ВРАЧ: Сколько вам лет, господин Мёллер?
ПАЦИЕНТ: Мне семьдесят восемь лет.
ВРАЧ: Когда именно вы родились?
ПАЦИЕНТ: У меня был день рождения позавчера.
ВРАЧ: О, с прошедшим днём рождения — значит, вы родились 15 августа 1947 года, верно?
ПАЦИЕНТ: Это верно, доктор.
ВРАЧ: Какой у вас рост?
ПАЦИЕНТ: Мой рост 1,89 м.
ВРАЧ: Сколько вы весите?
ПАЦИЕНТ: Я вешу примерно 86 кг.
ВРАЧ: Как зовут вашего участкового врача?
ПАЦИЕНТ: Мой терапевт — доктор Карла Шольц.
ВРАЧ: Что привело вас сегодня к нам?
ПАЦИЕНТ: Ну… это началось так.
Сначала я почувствовал уплотнение в шее.
ДОКТОР: Ага, с каких пор вы заметили уплотнение?
ПАЦИЕНТ: Я почувствовал(а) это примерно три месяца назад.
ДОКТОР: Оно появилось внезапно или постепенно?
ПАЦИЕНТ: Скорее медленно — не за ночь, а постепенно стало заметно.
ДОКТОР: Как менялся размер уплотнения со временем?
ПАЦИЕНТ: Оно продолжало увеличиваться.
Сначала почти не беспокоило, но теперь я не могу нормально застегнуть воротник рубашки — и уже не могу носить галстук.
ДОКТОР: Примерно какого размера уплотнение?
ПАЦИЕНТ: Примерно размером с монету в два евро, я бы сказал(а).
ДОКТОР: Где именно на шее оно расположено?
ПАЦИЕНТ: Справа, чуть ниже уха, в сторону ключицы.
ДОКТОР: Болезненно ли уплотнение при надавливании?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет.
Оно совсем безболезненное.
ДОКТОР: Как бы вы охарактеризовали консистенцию?
Скорее мягкое или твердое?
ПАЦИЕНТ: Уплотнение плотное.
ДОКТОР: Подвижно ли оно или прикреплено?
ПАЦИЕНТ: Оно довольно твердое, при надавливании почти не смещается.
ДОКТОР: Было ли что‑то ещё?
ПАЦИЕНТ: Да, я стал(а) чаще потеть по ночам — очень сильно, так что приходилось переодеваться.
И когда я пью алкоголь, лимфоузлы на шее болят.
ДОКТОР: Понимаю. Вы замечали изменения кожи в поражённом месте?
ПАЦИЕНТ: Нет, кожа там выглядит совершенно нормально.
ДОКТОР: Вы замечали какие‑то выделения там?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего не выходило.
ДОКТОР: Вы теряли вес в последнее время?
ПАЦИЕНТ: Я немного похудел(а), хотя ем как обычно. Все спрашивают, на диете ли я.
Страница 2 · 21–40 / 86
ДОКТОР: У вас была лихорадка?
ПАЦИЕНТ: Да, иногда, около 39 градусов, и мне при этом часто было очень холодно.
ДОКТОР: Как вы мерили температуру — подмышкой или во рту?
ПАЦИЕНТ: Подмышкой.
ДОКТОР: Знаете ли вы, сколько веса вы потеряли — и за какой период?
ПАЦИЕНТ: Да, около трёх килограммов за последние 3 месяца — просто так, без уменьшения пищи или попыток похудеть.
ДОКТОР: Был ли у вас недавно боль в горле?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет.
ДОКТОР: А у кого‑нибудь рядом с вами были похожие симптомы?
ПАЦИЕНТ: Нет, насколько мне известно. Правда, я живу в доме престарелых — и вы знаете, как там бывает.
ДОКТОР: Вы недавно путешествовали, возможно за границу?
ПАЦИЕНТ: Нет, никаких поездок — я всё это время был(а) здесь.
ДОКТОР: Вы замечали уплотнения или увеличенные лимфоузлы в других частях тела?
Например в подмышках или на туловище?
ПАЦИЕНТ: Нет, у моего отца был рак, и я как‑то боюсь, что у меня может быть то же самое. Поэтому я не стал(а) тщательно пальпировать живот. Правильно ли я поступил(а)?
ДОКТОР: Хмм, понимаю ваше беспокойство — особенно если в семье был рак.
Но сказать, серьёзно ли это, мы сможем только после необходимых обследований.
Причин увеличения лимфоузлов много, и это не всегда что‑то плохое.
Важно сейчас тщательно всё выяснить — тогда мы будем знать больше, и вам не придётся жить в неопределённости.
Какая болезнь была у вашего отца?
ПАЦИЕНТ: Мой отец умер в 73 года от рака гортани.
У него долгое время была стойкая хрипота.
К сожалению, болезнь была диагностирована на поздней стадии.
ДОКТОР: Примите мои соболезнования.
Были ли у вас недавно проблемы с зубами, инфекции или боли в полости рта?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего особенного.
Всё в целом как обычно.
ДОКТОР: Пробовали ли вы что‑то предпринимать?
ПАЦИЕНТ: Я пробовал(а) травяной чай, но, к сожалению, он не помог.
ДОКТОР: Вы уже обращались к врачу?
ПАЦИЕНТ: Нет, я ещё не обращался(лась), потому что сперва думал(а), что это просто временный грипп.
ДОКТОР: Вы замечали какие‑либо изменения или налёты в полости рта?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего не замечал.
ВРАЧ: Вы замечали трудности при глотании?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет.
У меня с этим проблем нет.
ВРАЧ: У вас есть кашель, головокружение или сердцебиение?
ПАЦИЕНТ: Ничего из перечисленного.
ВРАЧ: Вы заметили изменения голоса?
ПАЦИЕНТ: Пока нет, но раньше я часто охрипал. Поэтому я и ходил к врачу. После обследований он сказал, что это из-за курения. Я бросил — и с тех пор стало гораздо лучше.
ВРАЧ: Очень хорошо!! Когда именно вы бросили?
ПАЦИЕНТ: Примерно 20 лет назад.
ВРАЧ: Сколько сигарет вы курили в день раньше — и как долго?
ПАЦИЕНТ: Раньше я курил около 20 сигарет в день и так почти 30 лет.
ВРАЧ: Часто ли вы чувствуете усталость или слабость, даже если достаточно спите?
ПАЦИЕНТ: Да, как-то не хватает сил. Раньше у меня была большая выносливость, а теперь я постоянно устаю.
ВРАЧ: Вы заметили бледность кожи?
ПАЦИЕНТ: На самом деле нет.
ВРАЧ: Вы болеете чаще, чем обычно — например простудами, кашлем или с температурой?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня ощущение, что я стал чаще подхватывать болячки.
ВРАЧ: Что именно вы имеете в виду под «чаще»?
Можете описать чуть более точно?
ПАЦИЕНТ: Раньше я простужался, может, раз в год, а за последние три месяца у меня уже было два-три заболевания с температурой и кашлем.
Страница 3 · 41–60 / 86
ВРАЧ: Есть ли у вас впечатление, что инфекции длятся дольше, чем раньше?
ПАЦИЕНТ: Хм… не знаю, точно сказать не могу.
ВРАЧ: Вы легко кровоточите — например при чистке зубов или из носа?
ПАЦИЕНТ: Я этого не замечал.
ВРАЧ: У вас чаще появляются синяки без очевидной причины?
ПАЦИЕНТ: Нет, я этого не замечал.
ВРАЧ: Вы заметили, что вам быстрее холодно, кожа стала суше или тоньше, или что выпадает волосы?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого не замечал.
ВРАЧ: У вас есть тошнота?
ПАЦИЕНТ: Нет.
ВРАЧ: Вы рвало?
ПАЦИЕНТ: Пока меня ничем не рвало.
ВРАЧ: Как вы добирались до больницы?
ПАЦИЕНТ: Я пришёл в больницу на автобусе.
ВРАЧ: Вы пришли с кем‑то?
ПАЦИЕНТ: Я пришёл один.
ВРАЧ: Как у вас аппетит?
ПАЦИЕНТ: Сильно уменьшился.
ВРАЧ: Какая у вас диета?
Веган, вегетарианец или всёядный?
ПАЦИЕНТ: Я ем как обычно, ем всё.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы с засыпанием или с сохранением сна?
ПАЦИЕНТ: На самом деле у меня только проблемы с сохранением сна. Как я уже сказал: иногда я внезапно просыпаюсь ночью, потому что сильно потею — это случается раз или два за ночь. Тогда мне даже приходится переодеваться.
ВРАЧ: Это звучит тревожно. Вы что‑то предпринимаете по этому поводу?
ПАЦИЕНТ: Иногда я сплю без одеяла, но это всё равно происходит.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы с мочеиспусканием или кишечником?
ПАЦИЕНТ: Всё в порядке — ничего заметного.
ВРАЧ: Как вы справляетесь со стрессом?
ПАЦИЕНТ: При необходимости я принимаю валериановые драже.
ВРАЧ: Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, такими как повышенное кровяное давление, диабет или повышенный уровень липидов в крови?
ПАЦИЕНТ: У меня повышенный уровень липидов в крови уже 8 лет.
ВРАЧ: Как был поставлен диагноз?
ПАЦИЕНТ: Во время профилактического осмотра у моего терапевта.
ВРАЧ: Случайно не знаете, какими были ваши последние показатели крови?
ПАЦИЕНТ: Нет, к сожалению, не знаю.
Но могу дать контактные данные моего терапевта.
ВРАЧ: Отлично. Что вы принимали от этого?
И в какой дозировке?
ПАЦИЕНТ: Сначала я принимал atorvastatin 40 milligrams вечером, но через несколько дней у меня появились сильные боли в мышцах — поэтому я сразу же прекратил.
ВРАЧ: Это определённо следовало тщательнее исследовать в то время.
Это мог быть побочный эффект — мы называем это рабдомиолизом.
Это означает, что клетки мышц разрушаются и выделяют определённые вещества.
Однако, по моему мнению, прекращение приёма было правильным решением.
Тем не менее повышенные липиды в крови могут привести к таким проблемам, как заболевания сердца. Поэтому нам следует рассмотреть альтернативы.
Вы заметили ещё что-нибудь?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня уже около десяти дней шишка (фурункул).
ВРАЧ: Где именно она расположена?
ПАЦИЕНТ: На спине, чуть ниже правой лопатки.
Она красная, болезненная и плотная на ощупь.
У меня через два дня визит к хирургу.
До этого я очищал и дезинфицировал область кусковым мылом (curd soap).
Также у меня уже восемь лет болит поясница, особенно при перенапряжении.
Страница 4 · 61–80 / 86
ВРАЧ: Как это произошло?
ПАЦИЕНТ: Я думаю, пусковым фактором тогда было то, что я поднял что‑то тяжёлое, ящик с тканями весом около 20 kilos. Также на работе я часто стоял/работал с неправильной осанкой. Специалист положил меня в одну из таких труб, а затем сказал, что это грыжа межпозвоночного диска.
Он сказал, что нужно по возможности избегать напряжённых движений. При необходимости я иногда принимаю ibuprofen, 400 milligrams.
ВРАЧ: О, что вы имеете в виду под обследованием в трубе?
Это КТ или МРТ?
ПАЦИЕНТ: О, я думаю, это была МРТ.
Да, я лежал в такой трубке.
Это заняло около 30 минут и сопровождалось довольно громкими звуками.
ВРАЧ: Есть ли у вас другие заболевания?
ПАЦИЕНТ: Да, примерно десять лет каждую весну у меня повторно бывает конъюнктивит — с покраснением и слёзотечением глаз.
ВРАЧ: Что вы при этом делаете?
ПАЦИЕНТ: Я использую глазные капли.
ВРАЧ: Знаете ли вы, как они называются?
ПАЦИЕНТ: Мне кажется, они называются “Hylo” — больше ничего не знаю.
ВРАЧ: Возможно ли, что у вас астма или экзема с шелушением кожи?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня ничего такого нет.
ВРАЧ: Вас когда‑либо госпитализировали для лечения?
ПАЦИЕНТ: Да, пять лет назад меня лечили в больнице из‑за пиелонефрита. Я пробыл там три дня. Я на самом деле хотел вернуться в дом престарелых и получать лечение на дому, но дежурный врач сказал, что мне нужно остаться.
ПАЦИЕНТ: Четыре года назад я упал с лестницы в доме престарелых, так как споткнулся о толстый кабель. В тот момент шли ремонтные работы.
ПАЦИЕНТ: После этого у меня были провалы в памяти и головные боли. Были проведены дополнительные обследования, но ничего примечательного не обнаружили. Я пробыл в больнице два дня. По сути это было просто сотрясение.
ВРАЧ: Вы всё ещё помните, почему вы тогда упали?
ПАЦИЕНТ: Да, я споткнулся о толстый кабель из‑за ремонтных работ в доме престарелых и вдруг упал на пол.
ВРАЧ: Вам когда‑либо делали операции?
ПАЦИЕНТ: Надеюсь, пока нет.
ВРАЧ: Принимаете ли вы какие‑либо другие лекарства?
ПАЦИЕНТ: Да, иногда принимаю pantoprazole — 20 milligrams для защиты желудка.
ВРАЧ: У вас есть рецепты на ваши лекарства?
ПАЦИЕНТ: Да, есть.
ВРАЧ: Вы полностью привиты, то есть получили все прививки с детства?
ПАЦИЕНТ: Да, я полностью привит.
ВРАЧ: Есть ли у вас известные аллергии — например на продукты питания, лекарства, животных или другие вещества?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня аллергия на клубнику.
ВРАЧ: Как проявляется аллергия?
ПАЦИЕНТ: У меня появляется сыпь вокруг рта, и очень сильно чешется.
ВРАЧ: Что вы при этом делаете?
ПАЦИЕНТ: Я просто избегаю её.
ВРАЧ: Как часто и какой алкоголь вы употребляете?
ПАЦИЕНТ: По вечерам я иногда выпиваю маленькую бутылочку Piccolo — это 0,2 Liter игристого вина. Примерно три раза в неделю.
ВРАЧ: Бывало ли, что у вас были симптомы отравления из‑за чрезмерного употребления алкоголя?
ПАЦИЕНТ: Совершенно нет.
ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда-нибудь наркотики?
ПАЦИЕНТ: Никогда.
ВРАЧ: Кем вы работали?
ПАЦИЕНТ: Я был портным. В основном шил костюмы и рубашки, иногда также платья и пальто.
ВРАЧ: Когда вы вышли на пенсию?
ПАЦИЕНТ: Двадцать пять лет назад.
Страница 5 · 81–86 / 86
ВРАЧ: Каков ваш семейный статус?
ПАЦИЕНТ: Я не женат.
ВРАЧ: У вас есть дети?
ПАЦИЕНТ: У меня нет детей.
ВРАЧ: Есть ли кто-то, кто может за вами присматривать?
ПАЦИЕНТ: Да, мой племянник может за мной ухаживать.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье другие серьёзные заболевания, например у вашей матери, братьев и сестёр или других близких родственников?
ПАЦИЕНТ: Моя мать умерла;, к сожалению, я больше не помню причину.
Моей сестре 63 года, у неё было кровоизлияние в мозг. Сначала у неё были сильные головные боли, затем обе ноги оказались парализованы.
С тех пор она прикована к инвалидной коляске.
ВРАЧ: У вас есть домашние животные?
ПАЦИЕНТ: У меня нет домашних животных.
ВРАЧ: Мы закончили сбор анамнеза.
Есть ли у вас вопросы?
ПАЦИЕНТ: Что теперь будет с узелком? Он уже заметен, и меня это не устраивает.
ВРАЧ: Понимаю ваши опасения. Вероятно, лучше всего удалить его полностью. Тогда мы сможем подробно исследовать ткань под микроскопом. Это имеет преимущество: это важно для постановки диагноза и одновременно является лечением.
Сейчас я проведу физикальное обследование, чтобы более точно оценить ваше текущее состояние здоровья.
Затем мы вместе обсудим дальнейший порядок действий и возможные варианты лечения.