Saluto
Buongiorno, Sig./Sig.ra Senior Consultant ………..,
Ora vorrei presentarLe il paziente Heinz Möller.
Ha 78 anni, è alto 1,89 metri e pesa circa 86 chilogrammi. L’indice di massa corporea (BMI) è 24 kg/m² e quindi nella norma.
Motivo della presentazione e storia della malattia attuale
Il paziente si è presentato da noi a causa di una indolore, di circa una moneta da due euro, dura, non mobile linfoadenopatia cervicale destra presente da tre mesi. Secondo il suo racconto il decorso è stato lentamente progressivo e non riesce più a chiudere correttamente il colletto della camicia.
Sintomi associati includevano una sintomi B con febbre fino a 39 °C (ascellare), notturna iperidrosi e una perdita di peso di 3 kg negli ultimi tre mesi dovuta a perdita di appetito . Inoltre il paziente lamentava astenia nonché dolore da alcol.
Ha inoltre riferito ricorrenti infezioni delle vie respiratorie superiori.
I seguenti sintomi sono stati negati: alterazioni della pelle, mal di gola, riscontri patologici nella cavità orale, disfagia, dispnea, tosse, disfonia, intolleranza al freddo, aumentata tendenza alle emorragie, pallore nonché linfoadenopatie in altre sedi.
Finora il Sig. Möller non si è rivolto a un medico.
È senza accompagnatore.
Ha dichiarato che recentemente non ha viaggiato .
Secondo il paziente, disturbi simili non sono noti in altri familiari.
Anamnesi autonoma
L’anamnesi autonoma è senza rilievi ad eccezione di insonnia dovuta a iperidrosi notturna (difficoltà a mantenere il sonno).
Patologie pregresse
Le seguenti diagnosi sono note nel paziente:
Secondo il suo racconto, da 8 anni è affetto da ipercolesterolemia, per la quale la terapia con simvastatina è stata interrotta per sospetta rabdomiolisi; tuttavia la rabdomiolisi non è documentata.
Da circa 10 giorni è presente un foruncolo in sede dorsale, sottoescapolare destra. Ha dichiarato che è previsto un intervento chirurgico fra due giorni e che sta trattando autonomamente la zona interessata in modo antisettico con sapone in saponetta.
Il paziente riferisce di soffrire di lombalgia cronica da 8 anni nel contesto di una ernia discale lombare . Il trattamento è stato conservativo conservativo.
Ha riferito di aver avuto una pielonefrite acuta 5 anni fa, durante la quale è stato trattato in regime di ricovero per 3 giorni.
Il paziente ha riferito che 4 anni fa ha riportato una commotio cerebri dopo una caduta sulle scale; è stato poi monitorato in regime di ricovero per 2 giorni.
Interventi precedenti
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Ginecologia
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Farmaci
Secondo le sue prescrizioni, il paziente attualmente assume i seguenti farmaci:
Ibuprofene 400 mg
Pantoprazolo 20 mg
Valeriana-compresse
Utilizza inoltre Hylo-collirio
Simvastatina
Allergie
Per quanto riguarda le allergie, il paziente ha dichiarato di essere allergico alle fragole. Dopo l’ingestione sviluppa un esantema periorale e prurito.
Ha inoltre riferito di congiuntivite ricorrente da circa 10 anni, con aggregazione stagionale in primavera.
Sostanze / Droghe
Nell’ambito dell’anamnesi delle esposizioni il paziente ha riferito di essere non fumatore da 20 anni. In precedenza aveva fumato circa 20 sigarette al giorno per un periodo di 30 anni (corrispondente a circa 30 pacchetti-anno).
Ha inoltre riferito un consumo regolare di alcol sotto forma di una piccola bottiglia di Piccolo la sera.
Ha negato l’uso di droghe.
Anamnesi sociale
Il paziente ha dichiarato di essere in pensione da 25 anni, precedentemente Sarto era un professionista, single e attualmente residente in una casa di cura residente.
Anamnesi familiare
Nell’anamnesi familiare il paziente ha dichiarato che suo padre è deceduto all’età di 73 anni per un carcinoma laringeo .
Sua madre era già deceduta durante la sua infanzia; la causa della morte è sconosciuta.
Sua sorella ha avuto un ictus emorragico all’età di 63 anni con successiva paraparesi/paraplegia; da allora è dipendente dalla sedia a rotelle e vive in una casa di cura.
Il paziente non ha animali domestici.
Diagnosi sospette e differenziali
Dall’anamnesi, comprendente una linfoadenopatia cervicale indolente, solida e non mobilizzabile e sintomi B, si suggerisce con maggiore probabilità un linfoma di Hodgkin . Tuttavia, prima della conferma istologica, vanno considerate anche le linfomi non-Hodgkin e le malattie leucemiche (p.es., CLL).
Come diagnosi differenziale è possibile la tubercolosi ; tuttavia, l’assenza di tosse produttiva così come la storia di viaggi ed esposizioni scoraggiano questa ipotesi.
Nell mononucleosi infettiva, la cosiddetta malattia del bacio, tipicamente si osservano tonsillite e linfoadenopatia, che sono soffici e dolorose.
Malattie autoimmuni come la sarcoidosi o il lupus eritematoso sistemico possono anch’esse causare linfoadenopatie, ma questo quadro clinico non è compatibile qui.
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Diagnosi |
Sintomi simili |
Caratteristiche distintive |
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Tubercolosi |
Febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso |
storia di viaggi/esposizioni positiva, tosse produttiva |
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mononucleosi infettiva (EBV) |
Aumento dei linfonodi, febbre, affaticamento |
di solito pazienti più giovani, mal di gola, linfonodi soffici |
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Linfoma non-Hodgkin |
sintomi molto simili |
più spesso linfonodi multifocali, decorso più aggressivo, caratteristiche istologiche diverse |
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Leucemia |
Affaticamento, aumentata suscettibilità alle infezioni, pallore |
spesso pancitopenia, coinvolgimento del midollo osseo, cambiamenti nell’emocromo |
Iter diagnostico:
esame obiettivo
Dopo l’anamnesi eseguiamo un accurato esame obiettivo. Questo inizia con la registrazione dei segni vitali, inclusi frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e temperatura corporea.
Segue un esame mirato a partire dall’ispezione. Si possono rilevare segni come cachessia, pallore, graffi dovuti a prurito, petecchie, ecchimosi, anomalie nella cavità orale (p.es., ipertrofia tonsillare o rivestimenti mucosi) nonché linfoadenopatie visibili (con informazione sul numero e possibili modificazioni cutanee).
La palpazione serve per valutare i linfonodi per dolore alla pressione, mobilità (mobile, fisso) e consistenza (molle o dura) nonché per rilevare una possibile splenomegalia o epatomegalia.
La percussione è di solito non significativa ma può mostrare reperti anomali in caso di splenomegalia o versamento pleurico.
L’auscultazione di solito non fornisce reperti patologici.
Esami di laboratorio
In questo contesto determineremmo un emocromo con formula, PCR (CRP), VES (ESR), LDH, ALT (GPT, alanina aminotransferasi; specifica del fegato), AST (GOT, aspartato aminotransferasi), gamma-glutamil transferasi (GGT), elettroliti nonché valori renali e lipidi ematici.
Inoltre deve essere preparato un striscio periferico .
Questo si ottiene distribuendo una goccia di sangue su un vetrino, facendolo asciugare all’aria, colorandolo (p.es., con May-Grünwald-Giemsa) e poi esaminandolo al microscopio.
Al microscopio possiamo per esempio identificare cellule ematiche atipiche, disturbi di maturazione o segni di possibile infiltrazione del midollo osseo.
Biopsia linfonodale
La diagnosi viene confermata mediante biopsia del linfonodo. L’asportazione escissionale del linfonodo è considerata lo standard perché fornisce tessuto sufficiente per rilevare in modo affidabile le rare cellule di Reed-Sternberg. Altre procedure come l’agoaspirato o le biopsie con core spesso non sono rappresentative e possono perdere la diagnosi.
La linfoadenectomia è una procedura chirurgica in cui i linfonodi coinvolti vengono completamente rimossi in anestesia generale. Dopo la disinfezione il medico esegue un’incisione nell’area interessata, rimuove i linfonodi ed esamina il tessuto circostante. La ferita viene quindi suturata e resterà ricoverato per osservazione per alcune ore o giorni.
Il paziente deve essere digiuno per almeno 6 ore prima dell’intervento, cioè nessun apporto alimentare; è inoltre vietato bere nelle 2 ore precedenti.
Il risultato è di solito disponibile dopo 3-5 giorni lavorativi.
Rischi possibili sono dolore, ecchimosi e rare infezioni.
Il linfoma di Hodgkin classico (cHL) è il sottotipo più comune con circa il 95% dei casi.
È caratterizzato dalla presenza di cellule di Hodgkin mononucleate e cellule di Reed-Sternberg multinucleate, che insieme vengono definite cellule di Hodgkin-Reed-Sternberg (HRS).
Il linfoma di Hodgkin classico è istologicamente suddiviso in quattro sottotipi principali che si differenziano per il numero di linfociti, la proporzione di cellule di Reed-Sternberg e la presenza di tessuto connettivo:
• Tipo nodulare sclerotizzante
• Tipo a cellularità mista
• Tipo ricco di linfociti
• Tipo deplezionato di linfociti
Il tipo nodulare sclerotizzante si verifica prevalentemente nei giovani adulti, mentre il tipo a cellularità mista è più comune dopo i 50 anni.
Puntura del midollo osseo
La puntura del midollo osseo è una procedura diagnostica per ottenere midollo osseo, di solito dalla cresta iliaca posteriore, per valutare malattie ematiche o oncologiche. Viene eseguita in anestesia locale utilizzando un ago speciale. I valori della coagulazione vengono controllati prima e il paziente viene informato. Rischi possibili sono dolore, ecchimosi e rare infezioni.
Diagnosi anatomica
Ecografia
L’ecografia (esame con ultrasuoni) è una tecnica di imaging che utilizza onde sonore ad alta frequenza per visualizzare organi e tessuti interni. È non invasiva, indolore ed è frequentemente utilizzata per esaminare l’addome, la tiroide, il cuore, i vasi e i linfonodi. Di solito non è necessaria una preparazione speciale e in generale non comporta rischi.
In caso di sospetto linfoma, in particolare il fegato e la milza possono essere valutati per un possibile ingrandimento o infiltrazione.
Tomografia computerizzata (TC) del torace, addome e pelvi
La tomografia computerizzata (TC) è un metodo di imaging che crea dettagliate immagini tomografiche degli organi interni tramite raggi X. Il paziente viene fatto scorrere in un tunnel del tomografo e deve rimanere immobile durante l’esame. Talvolta viene somministrato un mezzo di contrasto per permettere una rappresentazione più precisa. L’esame è indolore e dura solo pochi minuti. Prima dell’esame con mezzo di contrasto è importante che beva sufficienti liquidi. Alcuni farmaci come la metformina dovrebbero essere sospesi prima. In rari casi può verificarsi una reazione allergica al mezzo di contrasto (ma non preoccupi: siamo preparati e disponiamo di tutti i farmaci e le misure necessarie).
Una TC viene eseguita nel linfoma di Hodgkin per valutare l’estensione della malattia, visualizzare linfonodi ingranditi e il coinvolgimento degli organi, e determinare con precisione lo stadio.
Tomografia a emissione di positroni (PET)
La tomografia a emissione di positroni (PET) è una tecnica di imaging utilizzata per rappresentare l’attività metabolica nell’organismo. Viene somministrata al paziente una sostanza leggermente radioattiva. La PET è particolarmente utile per la diagnosi, la stadiazione e il monitoraggio terapeutico nei tumori. Spesso è combinata con la TC (PET/TC) per valutare funzione e anatomia contemporaneamente. I rischi derivano dalla piccola esposizione alle radiazioni.
La preparazione per una PET include il digiuno per almeno 6 ore e il controllo della glicemia nei pazienti diabetici.
Stadiazione
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Stadio I |
Interessamento di un’unica regione linfonodale o di una struttura linfatica come la milza, il timo o l’anello di Waldeyer. |
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Stadio II |
Malattia con interessamento di due o più regioni linfonodali separate che si trovano sullo stesso lato del diaframma. |
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Stadio III |
Malattia con interessamento di due o più regioni linfonodali o strutture linfatiche separate su entrambi i lati del diaframma. |
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Stadio IV |
Interessamento disseminato: coinvolgimento di almeno un organo extranodale |
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Suffisso A |
assenza di sintomi B |
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Suffisso B |
almeno un sintomo B |
Consultazioni
Oncologia, Chirurgia / Chirurgia Toracica, Radiologia / Medicina Nucleare, Patologia
Trattamento:
Chemioterapia secondo il protocollo ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina), con o senza radioterapia aggiuntiva.
Prognosi:
Oggi, con una terapia iniziale adeguata, sono raggiungibili tassi di guarigione fino all’85–90% nei pazienti in stadi precoci e circa il 75% nei pazienti in stadio III/IV. Fattori prognostici sfavorevoli includono la presenza di sintomi B, età avanzata, uno stadio di malattia avanzato alla prima diagnosi, sesso maschile, aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES) ecc.
Extra
Nomi:
Sig.ra Hermine Bögel, Veronica ?, Max Peters
Storia attuale:
Febbre misurata per via rettale tra 38,5 e 39,4°C per alcuni giorni. La paziente tende ad avere frequenti infezioni respiratorie.
Anamnesi vegetativa:
Stipsi cronica (da 30 anni), trattata con Movicol-sachet. Dispnea per ostruzione nasale + secchezza delle fauci (per questo dovrebbe bere molta acqua durante la notte)
Malattie pregresse / interventi precedenti
Esiti di frattura distale del radio destro dopo una caduta 2 anni fa (ha trascurato un cavo nella casa di riposo, è inciampata e poi è caduta) trattata in modo conservativo con un gesso per 6 settimane. Esiti di pielonefrite 5 anni fa, trattata in regime ambulatoriale con 3 giorni di antibiotici EV poi terapia orale fino a 12 giorni di medicazione Ipotiroidismo postoperatorio: ha subito un intervento alla tiroide 5 anni fa per gozzo all’età di 52 anni. Dopo la tiroidectomia ha avuto raucedine, perciò ha frequentato logopedia per 3 mesi.
Cheratite da 28 anni
Farmaci:
Tamsulosina 0,4 L-tiroxina 125 microgrammi
Anamnesi familiare:
Il nonno è morto di carcinoma laringeo (cancro della gola). La madre ha avuto un’emiplegia e aritmia, è deceduta per asistolia Padre: deceduto per colangiocarcinoma (per questo motivo anche lui ha paura)
Allergie:
Allergia agli acari della polvere con tosse + rinite, è stata trattata con iposensibilizzazione 10 anni fa
Storia sociale:
Vive nella casa di riposo con la sorella Ha lavorato come ingegnere civile per costruzioni sotterranee, divorziata, ha un figlio e un nipote, vive in un appartamento condiviso
Domande
1. Dottore, può per favore spiegarmi quale malattia ho?
I suoi sintomi attuali e i reperti all’esame suggeriscono una modificazione del sistema linfatico che prendiamo sul serio e che necessita di ulteriori accertamenti. Per dire con precisione di cosa si tratta, abbiamo bisogno di esami aggiuntivi come una biopsia tissutale.
2. È possibile che sia un cancro? Mia madre aveva anche il cancro, e questo mi preoccupa molto.
Capisco molto bene la sua preoccupazione. Sulla base dei suoi sintomi non possiamo al momento esprimere un giudizio definitivo. Esistono diverse possibili cause per i suoi disturbi, non tutte sono maligne. Per ottenere chiarezza eseguiremo indagini mirate.
3. Devo restare in ospedale?
Sì, consigliamo il ricovero in modo da poter eseguire tempestivamente gli accertamenti necessari e sotto cure mediche ottimali.
4. Quale tipico sintomo può verificarsi nella malattia di Hodgkin dopo il consumo di alcol?
Dolore indotto dall’alcol nei linfonodi interessati. Ciò significa: gli interessati avvertono dolore nei linfonodi coinvolti dopo aver bevuto alcol, in particolare al collo, nell’ascella o nell’inguine. Questo sintomo è raro (in meno del 10% dei pazienti) ma relativamente specifico per il linfoma di Hodgkin.
5. Come si chiamano tali segni tipici e specifici della malattia?
Tali segni si chiamano patognomonici quando sono altamente specifici per una determinata malattia. Un altro esempio di segno patognomonico sono le macchie di Koplik nel morbillo.
6. Perché non è ipotiroidismo?
Nell’ipotiroidismo ci aspettiamo tipicamente sintomi come intolleranza al freddo, pelle secca, stipsi, bradicardia, aumento di peso, umore depresso e affaticamento.
Febbre e perdita di peso involontaria, invece, sono atipiche per l’ipotiroidismo.
7. Raccomanderebbe l’ibuprofene per una paziente di questa età?
L’uso dell’ibuprofene negli anziani va affrontato con cautela perché aumenta il rischio di sanguinamento gastrointestinale, disfunzione renale ed eventi cardiovascolari.
8. Cosa facciamo se la paziente rifiuta il ricovero?
Se un paziente rifiuta l’ospedalizzazione, si conduce innanzitutto un dettagliato colloquio di consenso informato sulla necessità medica e sui possibili rischi. Si verifica la capacità di intendere e di volere del paziente. Il rifiuto viene documentato con cura, idealmente con una dichiarazione scritta. Se appropriato, possono essere offerte alternative in regime ambulatoriale.
9. Chi decide per il trattamento curativo o palliativo?
La decisione sul trattamento curativo o palliativo viene di solito presa da un collegio tumorale interdisciplinare composto da specialisti in oncologia, ematologia, radiologia, patologia e, se del caso, chirurgia. Ovviamente il paziente deve infine decidere sul prosieguo delle azioni.
10. Cosa succede se nessuno dei trattamenti funziona?
In tali situazioni la qualità della vita è prioritaria. Ci concentriamo quindi sulle cure palliative — misure per alleviare i sintomi, controllare il dolore e fornire supporto psicologico e assistenza.
11. Come si chiama la strategia terapeutica in cui si aspetta inizialmente prima di iniziare la terapia?
Osservazione attiva (watch and wait)
12. Cos’è un testamento biologico?
Un testamento biologico è un documento scritto in cui una persona specifica quali misure mediche desidera o rifiuta in caso di incapacità di intendere e di volere. È vincolante per legge e serve a rispettare la volontà del paziente.
13. Cosa possono usare gli anziani per sostenersi e prevenire le cadute?
Gli anziani possono prevenire le cadute usando ausili per la deambulazione come deambulatori o bastoni, indossando scarpe antiscivolo e installando maniglie di sostegno nel bagno o sulle scale.
14. Perché i linfonodi sono di solito morbidi e dolorosi nelle infiammazioni, mentre nel carcinoma sono duri e indolori?
La differenza risiede nella causa sottostante: nell’infiammazione c’è un rigonfiamento rapido e una reazione immunitaria che porta a tensione capsulare e rilascio di mediatori infiammatori — questo rende i linfonodi morbidi, mobili e spesso chiaramente dolorosi. Nel carcinoma, le cellule tumorali crescono lentamente nel tessuto linfonodale, causando poca reazione infiammatoria e determinando una consistenza dura e compatta senza dolore, poiché non c’è un’irritazione acuta dei nervi.
Note
IMC
Indice di massa corporea (IMC)
L’IMC è un valore calcolato per una valutazione approssimativa del peso corporeo in relazione all’altezza. Si determina dividendo il peso corporeo in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. L’indice viene utilizzato per classificare in intervalli come sottopeso, peso normale o sovrappeso, ma ha limiti, ad esempio in individui molto muscolosi o negli anziani.
/m²
Unità “/m²” (per metro quadrato)
La notazione “/m²” significa “per metro quadrato” e indica che un valore è relativo a una superficie di un metro quadrato.
indolente
Indolente (indolore)
Il termine “indolente” descrive l’assenza di dolore in una lesione o in un reperto. In un linfonodo indolore in lenta crescita, la malignità è una possibile causa ma non specifica; processi cronici o granulomatosi possono presentarsi allo stesso modo. Per contro, i linfonodi dolorosi indicano più spesso cause infiammatorie o infettive acute. La valutazione clinica deve sempre includere altri criteri e il decorso/diagnostica.
duro, fisso
Duro e non mobile (fisso)
“Duro e non mobile” descrive un reperto in cui un linfonodo ha una consistenza compatta e non può essere spostato rispetto al tessuto circostante. Tali caratteristiche possono aumentare la probabilità di una causa maligna, specialmente se l’ingrandimento è progressivo. I linfonodi morbidi e facilmente mobili sono più indicativi di processi benigni o infiammatori, sebbene esistano eccezioni. Una valutazione definitiva richiede diagnostica aggiuntiva e il contesto clinico globale.
Sintomi B
Breve descrizione: I sintomi B indicano un insieme di sintomi sistemici generali. Criteri: febbre superiore a 38 °C, sudorazioni notturne intense (sudorazioni notturne) e perdita di peso involontaria di più del 10% del peso corporeo entro sei mesi. Rilevanza clinica: La presenza di questi sintomi giustifica ulteriori indagini diagnostiche, poiché possono comparire in malattie sistemiche come alcuni disturbi ematologici o infiammatori.
iperidrosi notturna
Breve descrizione: L’iperidrosi notturna si riferisce a una sudorazione pronunciata durante il sonno. Presentazione: Sudorazione intensa che può impregnare gli indumenti o la biancheria da letto e disturbare il riposo. Significato clinico: Può comparire isolatamente o come sintomo associato in infezioni, disturbi endocrini, effetti farmacologici o altre malattie sistemiche e dovrebbe essere valutata se di nuova insorgenza o gravosa.
Inappetenza
Definizione: L’inappetenza è una diminuzione dell’appetito o la mancanza di interesse per l’assunzione di cibo. Conseguenze: L’inappetenza prolungata può portare a perdita di peso e malnutrizione. Indicazione di causa: Le cause sono spesso multifattoriali (es. malattie somatiche, cause psicologiche, effetti collaterali di farmaci); l’inappetenza persistente dovrebbe essere valutata diagnostically.
Astenia
Definizione: L’astenia descrive una sensazione non specifica di debolezza, ridotta capacità di sforzo e affaticamento persistente. Caratteristiche: È una riduzione soggettiva delle prestazioni e una rapida affaticabilità, non sempre accompagnata da perdita di forza misurabile oggettivamente. Diagnosi differenziale: L’astenia è un sintomo non specifico con molte possibili cause, ad esempio malattie croniche, anemia, disturbi endocrini come l’ipotiroidismo, malattie maligne o disturbi psichiatrici; la valutazione ulteriore dipende dai sintomi associati e dai reperti clinici.
Dolore da alcol
Dolore da alcol
Descrizione: Il fenomeno definito dolore da alcol descrive la comparsa di dolore nei linfonodi coinvolti o nei tumori poco dopo il consumo di alcol.
Rilevanza clinica: Questo sintomo è raro ma classicamente associato alla malattia di Hodgkin. La fisiopatologia non è completamente compresa, ma la sua comparsa può giustificare ulteriori accertamenti diagnostici.
ricorrente
Ricorrente
Nel contesto appropriato, può indicare immunosoppressione.
reperti patologici nella cavità orale
Reperti patologici nella cavità orale
Rilevanza: Alterazioni evidenti nella cavità orale (p.es., ulcere, depositi, tumefazioni) possono indicare infezioni locali, malattie infiammatorie o processi sistemici o neoplastici.
Disfagia
Disfagia
Definizione: La disfagia indica un disturbo del processo deglutitorio con difficoltà nel trasporto di cibi o liquidi.
Cause possibili: Le cause possono essere ostacoli meccanici dovuti a masse o compressione estrinseca (p.es., da linfonodi mediastinici) così come malattie esofagee o disturbi neuromuscolari.
Dispnea
Dispnea
Spiegazione: Linfonodi ingranditi nel mediastino possono, per compressione diretta o infiltrazione, compromettere le vie aeree o le strutture toraciche e quindi causare dispnea.
Tosse
Le possibili cause di tosse includono irritazione o restringimento meccanico delle vie aeree, infiltrazione diretta della parete bronchiale da una massa e infezioni che si verificano più frequentemente in caso di immunosoppressione.
Disfonia
Definizione breve
La disfonia è un disturbo della voce con alterazione dell’intonazione, del volume o del timbro vocale.
Diagnosi differenziali importanti in caso di disfonia presente o persistente
– Carcinoma laringeo: può causare raucedine persistente o cambiamenti della voce, specialmente in presenza di fattori di rischio rilevanti.
– Paresi del nervo laringeo ricorrente: la paralisi del N. laryngeus recurrens porta tipicamente a raucedine per ridotta mobilità delle corde vocali.
– Altre cause: disturbi vocali infiammatori, funzionali o iatrogeni.
Intolleranza al freddo
Intolleranza al freddo — rilevanza clinica
La sensibilità al freddo può essere un sintomo associato all’ipotiroidismo. Nell’anamnesi attuale, tuttavia, l’intolleranza al freddo è espressamente negata; questo rende un segno tipico di ipotiroidismo meno probabile, ma non definitivamente escluso. La valutazione dovrebbe quindi essere effettuata nel contesto di altri sintomi e reperti.
aumentata tendenza al sanguinamento
Indicazione di trombocitopenia
Coinvolgimento del midollo osseo
Pallore
Indicazione di anemia
Anemia da malattia cronica, coinvolgimento del midollo osseo
nessun viaggio
Anamnesi dei viaggi — storia
Il paziente riferisce di non aver intrapreso viaggi di recente. Di conseguenza, non vi sono indicazioni di esposizione recente da soggiorni in regioni con aumento della prevalenza di tubercolosi o altri rischi infettivi legati ai viaggi.
lamentele simili
Non ci sono evidenze di maggiore insorgenza nella famiglia o di un’infezione evidente nell’ambiente domestico.
Insonnia
Insonnia
Definizione e quadro: Difficoltà persistente nell’iniziare o mantenere il sonno con compromissione della durata e della qualità del sonno.
Ipercolesterolemia
Ipercolesterolemia
Caratteristica principale: Valori elevati di colesterolo nel sangue, tipicamente con aumento della frazione LDL.
Foruncolo
Foruncolo
Quadro clinico: Infiammazione localizzata, dolorosa e purulenta di un follicolo pilifero con arrossamento, tumefazione circostante e spesso raccolta centrale di pus.
Cause e trattamento: Un patogeno comune è Staphylococcus aureus. Misure antiseptiche locali possono essere sufficienti; in presenza di significativa formazione di ascesso è indicata l’incisione chirurgica e, per infezioni estese o segni sistemici, dovrebbe essere considerato un trattamento antibiotico.
Dolore alla schiena
Dolore alla schiena (lombalgia)
Termine: Dolore nella regione della colonna lombare, che può variare per durata e gravità.
Ernia del disco
Definizione
Nell’ernia del disco, la porzione interna, gelatinosa, di un disco intervertebrale si sposta verso l’esterno tramite una lesione della cartilagine fibrosa esterna e può comprimere le radici nervose adiacenti o il midollo spinale.
Segni clinici
Tipici sono dolori irradianti lungo la radice nervosa interessata, disturbi sensoriali come formicolio o intorpidimento e, nei casi gravi, debolezza motoria o alterazioni dei riflessi.
Cause e fattori di rischio
I meccanismi includono usura legata all’età, stress meccanici ripetuti o singoli, incidenti e altri fattori come sovrappeso o inattività fisica che possono indebolire la struttura del disco.
conservativo
Terapia conservativa – chiarimento del termine
Il trattamento conservativo si riferisce a misure non chirurgiche mirate al sollievo dal dolore, al ripristino della funzione e all’evitare l’intervento chirurgico.
Misure tipiche
Queste includono esercizi fisioterapici per stabilizzazione e mobilizzazione, trattamento farmacologico del dolore e antinfiammatorio, adattamento delle attività quotidiane e ausili come ortesi o cinture di sostegno. L’educazione del paziente e misure riabilitative possono completare il concetto terapeutico.
Pielonefrite
Definizione e causa
La pielonefrite è un’infiammazione batterica della pelvi renale e del parenchima renale, spesso causata da un’infezione delle vie urinarie ascendente; i patogeni sono soprattutto Enterobacteriaceae come Escherichia coli.
Quadro clinico
I pazienti tipicamente presentano dolore al fianco, febbre con brividi, malessere generale e spesso anche sintomi del tratto urinario inferiore come bruciore durante la minzione.
Diagnostica e terapia
Per la valutazione si utilizzano esami delle urine inclusa la coltura. Il trattamento è solitamente con terapia antibiotica; in forme accentuate o complicate può essere necessaria la degenza ospedaliera.
Commotio cerebri
Definizione:
Una commozione cerebrale (commotio cerebri) è un disturbo transitorio della funzione cerebrale dopo un trauma cranico, che non dimostra necessariamente danni strutturali visibili.
Cause:
Spesso insorge a seguito di un colpo diretto alla testa o per movimenti di accelerazione/decelerazione, ad esempio in cadute o incidenti.
Quadro clinico:
I disturbi tipici sono mal di testa, vertigini, nausea, compromissione della concentrazione e della memoria nonché disturbi dell’equilibrio. In singoli casi si verifica una perdita di coscienza di breve durata o disturbi sensoriali.
Trattamento e decorso:
La gestione è prevalentemente sintomatica e comprende riposo fisico e cognitivo, stretta osservazione e terapia mirata dei singoli sintomi. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente, anche se occasionalmente possono persistere disturbi prolungati.
Pantoprazole
Gruppo:
Inibitori della pompa protonica (PPI).
Effetto:
Sopprime la produzione di acido gastrico bloccando le H+/K+-ATPasi nelle cellule parietali dello stomaco.
Indicazioni:
Usato per disturbi correlati all’acido come sintomi di reflusso e ulcere peptiche e per ridurre la secrezione acida nel contesto di alcuni trattamenti.
Effetti collaterali e note:
Effetti avversi comuni possono includere sintomi gastrointestinali e cefalea; reazioni allergiche sono rare. Il farmaco è solitamente raccomandato prima di un pasto. L’uso a lungo termine dovrebbe essere rivalutato dal medico.
Valeriana
Categoria:
Prodotto medicinale a base di erbe / fitoterapico.
Indicazioni:
La valeriana è impiegata principalmente per il sollievo a breve termine di lievi difficoltà di addormentamento e per la riduzione dell’irrequietezza nervosa.
Effetto e inizio d’azione:
Si descrive un effetto calmante; il meccanismo d’azione esatto non è completamente chiarito e varia individualmente in intensità.
Effetti collaterali e interazioni:
Occasionalmente possono comparire disturbi gastrointestinali, cefalea o sonnolenza diurna. È prudente evitare l’assunzione contemporanea con altri sedativi o alcol.
Hylo
Collirio Hylo
Gruppo: lubrificanti oculari (lacrime artificiali).
Principio attivo/efficacia: I prodotti Hylo contengono solitamente acido ialuronico, che lega acqua e stabilizza il film lacrimale migliorando l’umidità della superficie oculare.
Indicazione: Trattamento e sollievo dei sintomi dell’occhio secco e come supporto per superfici oculari irritate.
Applicazione e tollerabilità: Applicato localmente; tipicamente ben tollerato. Talvolta possono verificarsi bruciore transitorio o sensazione di corpo estraneo; reazioni allergiche sono molto rare.
Importante: Molti prodotti sono formulati senza conservanti, il che migliora la tollerabilità in caso di uso frequente.
Congiuntivite
Congiuntivite
Definizione: La congiuntivite è un’infiammazione della congiuntiva dell’occhio.
Cause e presentazione: Può essere causata da virus, batteri, allergeni o sostanze irritanti. I sintomi tipici sono arrossamento, aumento della lacrimazione o secrezione, prurito e sensazione di corpo estraneo.
Decorso e importanza dell’anamnesi: Reclami ricorrenti, stagionalmente concentrati in primavera, spesso suggeriscono un’origine allergica e dovrebbero essere considerati nella valutazione diagnostica.
Quando consultare un medico: Sintomi persistenti o peggioramento, dolore o disturbi visivi richiedono un esame medico.
Pacchetti-anno
Pacchetti-anno
Definizione e calcolo: Un pacchetto-anno quantifica l’esposizione al tabacco e si calcola come il numero di sigarette fumate al giorno diviso per 20, moltiplicato per il numero di anni di fumo.
Piccolo
Piccolo
Un piccolo è una bottiglia singola di formato ridotto per spumante o champagne, che generalmente contiene circa 0,2 litri. Serve come porzione per una sola persona ed è spesso consumata come bevanda serale o celebrativa. Nell’anamnesi, il termine può indicare consumo abituale di alcol in questa unità di misura.
Pensionato
Pensionato
Un pensionato è una persona che non è più occupata e riceve invece una pensione. Il passaggio allo status di pensionato di solito avviene per raggiungimento dell’età pensionabile o per invalidità permanente al lavoro. Il termine descrive lo stato sociale ed economico, non necessariamente le condizioni di vita o il bisogno di assistenza.
Sarto
Sarto
Un sarto è un artigiano o un’impresa specializzata che progetta, taglia, cuce e, se necessario, modifica o ripara indumenti. L’ambito di lavoro include capi su misura, lavori di sartoria e la gestione professionale di tessuti e cartamodelli.
Casa di riposo
Casa di riposo
Una casa di riposo è una struttura residenziale per persone anziane che non desiderano più o non sono in grado di vivere in piena autonomia. Queste istituzioni offrono, a seconda del bisogno, sostegno nelle attività quotidiane come assistenza per l’igiene personale, l’alimentazione o la somministrazione di farmaci, e possono fornire diversi livelli di cure e servizi di supporto.
Carcinoma laringeo
Definizione breve:
Il carcinoma della laringe è un tumore maligno della laringe, più comunemente di tipo squamoso.
Fattori di rischio:
Le principali cause modificabili includono il consumo prolungato di tabacco e l’elevato consumo di alcool; altri fattori possono includere esposizione professionale a sostanze nocive o infezioni da HPV.
Quadro clinico:
I segni iniziali sono raucedine persistente, sensazione di corpo estraneo in gola o difficoltà alla deglutizione; negli stadi avanzati possono presentarsi dispnea e sintomi locoregionali.
Diagnosi e terapia:
La diagnosi definitiva è istologica. Il trattamento dipende dallo stadio tumorale e comprende la chirurgia, la radioterapia e, se indicato, la terapia sistemica. Se rilevato precocemente, le possibilità di guarigione sono significativamente migliori rispetto agli stadi avanzati.
emorragico
Definizione:
Un ictus emorragico indica un ictus causato da sanguinamento nel tessuto cerebrale o nei ventricoli cerebrali.
Cause:
I fattori scatenanti comuni sono l’ipertensione arteriosa, aneurismi rotti, nonché disturbi della coagulazione o terapie anticoagulanti.
Quadro clinico:
I sintomi tipicamente esordiscono in modo improvviso e possono includere debolezza unilaterale, disturbi del linguaggio, compromissione della coscienza o cefalea severa.
Imaging:
In TC acuta un’emorragia fresca appare di solito iperdensa (brillante), mentre gli infarti ischemici freschi mostrano generalmente reperti ipodensi alla TC.
Linfoma di Hodgkin
Definizione breve:
Il linfoma di Hodgkin è una malattia maligna del sistema linfatico, caratterizzata dalla presenza di cellule di Reed–Sternberg nell’esame istologico.
Caratteristiche cliniche:
I reperti tipici sono linfoadenopatie indolori, spesso cervicali, nonché le cosiddette B-sintomatologie (per esempio perdita di peso, sudorazioni notturne, febbre).
Diagnostica e importanza:
Un sospetto diagnostico richiede conferma istologica mediante biopsia escissionale; altre malattie linfatiche e processi leucemici devono essere escluse come diagnosi differenziali.
Linfomi non-Hodgkin
Breve descrizione:
I linfomi non-Hodgkin costituiscono un gruppo eterogeneo di malattie linfatiche maligne con vari sottotipi istologici e corsi clinici diversi.
Distinzione:
A differenza del linfoma di Hodgkin, le tipiche cellule di Reed–Sternberg sono assenti; la diagnosi e la classificazione si basano su indagini istologiche e immunofenotipiche.
Quadro clinico e significato:
La presentazione può variare da linfoadenopatia localizzata a sintomi disseminati; prognosi e terapia dipendono ampiamente dal sottotipo.
leucemico
Leucemia
Definizione e fisiopatologia: Le leucemie sono malattie maligne dell’apparato emopoietico in cui precursori dei globuli bianchi, disregolati, proliferano nel midollo osseo e riversano cellule nel sangue periferico.
Segni clinici: I reperti comuni includono cute pallida, affaticamento aumentato e calo di performance dovuti ad anemia, incremento delle infezioni per disfunzione leucocitaria, febbre e tendenza alle emorragie per trombocitopenia. Linfoadenomegalia può verificarsi in alcuni sottotipi.
Diagnostica: I sospetti diagnostici vengono chiariti mediante emocromo con formula, esame del midollo osseo (citologia, citochimica, immunofenotipizzazione) e test molecolari/cariotipici complementari.
Tubercolosi
Tubercolosi
Patogeno e trasmissione: La tubercolosi è prevalentemente causata da Mycobacterium tuberculosis ed è trasmessa principalmente per via aerea da persona a persona.
Caratteristiche cliniche: I sintomi tipici sono tosse persistente, spesso con espettorato, perdita di peso non intenzionale, sudorazioni notturne, febbre e ridotta performance.
Diagnostica e terapia: L’iter diagnostico include l’imaging degli organi toracici, procedure microbiologiche (rilevamento diretto, PCR, coltura) e test aggiuntivi. La terapia consiste in una combinazione di antibiotici per più mesi; classi farmacologiche comuni sono combinate in trattamenti basati sulle linee guida.
mononucleosi infettiva
Mononucleosi infettiva (febbre ghiandolare)
Patogeno e trasmissione: La malattia è prevalentemente causata dal virus di Epstein–Barr (EBV) ed è spesso trasmessa tramite contatto salivare.
Caratteristiche cliniche: I reperti caratteristici sono febbre, faringite marcatamente dolorosa con interessamento tonsillare, linfoadenopatia dolorosa o tenera, affaticamento persistente e occasionalmente splenomegalia.
Diagnostica: Indizi provengono dall’emocromo con linfociti reattivi o atipici e test sierologici per gli anticorpi contro EBV o rilevamento molecolare specifico. Il trattamento è generalmente sintomatico e di supporto.
Sarcoidosi
Sarcoidosi
Definizione e reperti: La sarcoidosi è una malattia infiammatoria sistemica caratterizzata da granulomi non caseificanti negli organi coinvolti. Il coinvolgimento polmonare con linfoadenopatia ilare o mediastinica è un quadro comune.
Quadro clinico e diagnostica: I soggetti affetti a volte riferiscono sintomi sistemici non specifici come affaticamento e febbricola; in caso di malattia polmonare sono presenti tosse e difficoltà respiratorie. Procedure di imaging (radiografia torace/TC) e conferma istologica tramite biopsia che dimostri granulomi non caseificanti sono centrali per la diagnosi.
Rilevanza clinica: Nella valutazione della linfoadenopatia, la sarcoidosi è una importante diagnosi differenziale ma deve essere distinta dalle cause infettive e neoplastiche.
lupus eritematoso sistemico
Lupus eritematoso sistemico — coinvolgimento dei linfonodi
Nel lupus eritematoso sistemico può verificarsi linfoadenopatia. Questa è spesso generalizzata, di solito solo lievemente pronunciata e tipicamente si manifesta nel contesto di un coinvolgimento d’organo aggiuntivo, come manifestazioni cutanee, articolari o renali, nonché anomalie ematologiche. La sola linfoadenopatia raramente è sufficiente per la diagnosi e deve essere valutata nel contesto clinico complessivo.
Pressione sanguigna
Pressione arteriosa — Dispositivi e ausili
Per la misurazione manuale della pressione arteriosa l’equipaggiamento comprende: un bracciale per la pressione, una pompa di gonfiaggio (bulbo di gomma) e un manometro per la lettura della pressione. È inoltre necessario uno stetoscopio per auscultare i toni di Korotkoff. In alternativa, oggi sono frequentemente utilizzati sfigmomanometri automatici oscillometrici, che funzionano senza auscultazione.
Saturazione di ossigeno
Saturazione di ossigeno — Principio di misurazione
La saturazione di ossigeno nel sangue viene determinata in modo non invasivo con un pulsossimetro. Il dispositivo misura la saturazione periferica di ossigeno mediante assorbimento di luce in un sito di misurazione come il dito o il lobo dell’orecchio e fornisce così una stima dell’ossigenazione dell’emoglobina arteriosa.
Temperatura corporea
Temperatura corporea — Confronto dei siti di misurazione
La temperatura rettale è spesso considerata un riferimento approssimativo per la temperatura corporea centrale in ambito clinico. Le misurazioni orali sono tipicamente leggermente più basse rispetto ai valori rettali, con differenze usuali nell’ordine di circa 0,3–0,5 °C. Le misurazioni ascellari mostrano generalmente temperature ancora più basse rispetto a quelle orali; una differenza approssimativa rispetto alla temperatura rettale è spesso indicata intorno a 0,5 °C. Questi valori devono essere intesi come linee guida tipiche e possono variare a seconda del metodo di misurazione e del paziente.
Pallore
Pallore
Il pallore indica una marcata riduzione del rossore della pelle o delle mucose.
Sedi tipiche
Il pallore è particolarmente evidente sulla superficie cutanea, nelle congiuntive degli occhi e sulla mucosa orale (per esempio labbra, mucosa buccale).
Significato clinico
Può indicare una ridotta perfusione cutanea o una diminuita concentrazione di emoglobina e dovrebbe essere interpretato insieme ad altri reperti.
Petecchie
Petecchie
Le petecchie sono emorragie molto piccole e puntiformi nella pelle o nelle mucose che appaiono come puntini rosso-violacei non sbiancanti.
Cause e significato
Possono verificarsi in caso di trombocitopenia, alcuni disturbi della coagulazione, malattie settiche o dopo stress meccanico e richiedono ulteriori accertamenti in combinazione con altri reperti.
Splenomegalia o epatomegalia
Splenomegalia ed epatomegalia
All’esame obiettivo una milza o un fegato ingrossati possono essere rilevati mediante palpazione e percussione. Il riscontro di un ingrandimento d’organo indica una malattia sistemica e può avere varie cause, come disturbi ematologici, infiammazione cronica, processi infettivi, ipertensione portale o, meno comunemente, coinvolgimento tumorale o metastasi. L’interpretazione del reperto richiede il contesto clinico e, se necessario, esami di imaging e test di laboratorio.
Emocromo con formula
Emocromo con formula
L’emocromo con formula mostra la percentuale e la distribuzione assoluta dei leucociti per sottotipo (neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili, basofili). Viene utilizzato per rilevare leucocitosi o leucopenia e fornisce indizi su cambiamenti infettivi, infiammatori o ematologici. La valutazione mirata di un’anemia viene eseguita principalmente mediante un esame ematico completo con indici eritrocitari e altri parametri specifici.
CRP
Proteina C‑reattiva (CRP)
La CRP è una proteina di fase acuta sintetizzata prevalentemente nel fegato e aumenta nei processi infiammatori, nelle infezioni o nei danni tissutali. Serve come marker di laboratorio non specifico per valutare l’attività infiammatoria e monitorare l’andamento delle misure terapeutiche, ma non è specifica per una malattia.
VES
Velocità di eritrosedimentazione (VES)
La VES misura la distanza che gli eritrociti percorrono in sangue anticoagulato in un’ora. È un indicatore non specifico di processi infiammatori o sistemici e può essere influenzata dalle proteine di fase acuta, dall’anemia o da altri fattori. La VES è spesso usata in modo complementare ad altri parametri di laboratorio nella valutazione dell’infiammazione.
LDH
LDH (lattato deidrogenasi)
Breve descrizione: la LDH è un enzima presente in molti tessuti. In caso di danno cellulare o morte cellulare viene rilasciata nel sangue in quantità aumentata.
Rilevanza clinica: valori elevati di LDH sono un’indicazione non specifica di distruzione tissutale, ad esempio in emolisi, lesioni muscolari, danno epatico o cardiaco nonché in alcune neoplasie. La sola LDH non permette la localizzazione dell’organo e va interpretata insieme ad altri parametri di laboratorio e alla situazione clinica.
Striscio ematico
Striscio ematico — Scopo e principio di base
Breve descrizione: lo striscio ematico serve a rappresentare le cellule del sangue su un vetrino come film sottile per valutarne microscopicamente forma, distribuzione e anomalie.
Principio: si realizza un film ematico che, dopo essiccazione, viene colorato in modo che i diversi tipi cellulari diventino visibili e distinguibili. Lo striscio ematico consente la valutazione morfologica di eritrociti, leucociti e piastrine ed è parte dell’iter diagnostico per anomalie ematologiche.
Movicol
Movicol
Gruppo: lassativo osmotico (principio attivo: polietilenglicole / macrogol).
Meccanismo d’azione: il preparato favorisce il mantenimento dell’acqua nel lume intestinale, che ammorbidisce le feci e aumenta il volume fecale, facilitando così il transito intestinale.
Indicazioni: utilizzato per trattare e regolare la stitichezza cronica e può aiutare a facilitare l’evacuazione in caso di feci dure.
Note importanti e rischi: effetti indesiderati possibili includono disturbi gastrointestinali come gonfiore, crampi addominali o diarrea. In presenza di dolore addominale marcato, segni di occlusione intestinale o disidratazione significativa, l’uso va rivalutato e valutato medicalmente. Consultare un medico in caso di condizioni preesistenti o incertezza su interazioni.
PazienteIntestazione: Sig./Sig.ra Primario ……….., Vorrei presentare alla vostra attenzione il paziente Heinz Möller. |
Data12/06/2025 |
| Età78 anni | Peso86 kg | Altezza189 cm |
Allergie (parole chiave)
Allergia alla fragola (esantema perilabiale, prurito)
ripetute congiuntiviti da circa 10 anni, soprattutto in primavera
Alcol/tabacco/droghe (parole chiave)
Ex-fumatore da 20 anni (precedentemente 30 pack-year),
consumo di alcol occasionale (la sera 1 piccola bottiglia di spumante),
nessun uso di droghe
Storia sociale (parole chiave)
Pensionato da 25 anni,
in passato sarto,
single,
vive in una casa di riposo,
nessun animale domestico
Anamnesi familiare (parole chiave)
Padre: carcinoma laringeo (deceduto a 73 anni),
Madre: causa del decesso sconosciuta (deceduta durante l’infanzia del paziente),
Sorella: ictus emorragico, dipendente dalla sedia a rotelle, casa di riposo (paraparesi/paraplegia)
Terapie in corso (parole chiave)
Ibuprofene 400 mg al bisogno,
Pantoprazolo 20 mg al bisogno,
collirio Hylo al bisogno,
compresse di valeriana al bisogno,
Simvastatina
Anamnesi (frasi complete)
Il paziente si è presentato per una linfoadenopatia cervicale destra indolore, di consistenza dura, non mobile, delle dimensioni di circa una moneta da due euro, presente da tre mesi. Secondo il suo racconto il decorso è stato lentamente progressivo e non riesce più a chiudere correttamente il colletto della camicia.
I sintomi associati comprendevano sintomi B con febbre fino a 39 °C (ascellare), sudorazioni notturne e una perdita di peso di 3 kg negli ultimi tre mesi per perdita di appetito. Inoltre, il paziente lamentava astenia e dolori correlati all’alcol.
Ha inoltre riferito episodi ripetuti di infezioni delle vie aeree superiori. (Ha negato alterazioni cutanee, mal di gola, reperti patologici nella cavità orale, tosse, tendenza alle emorragie, pallore e linfoadenopatie in altre regioni del corpo.)
Ha dichiarato di non essersi ancora rivolto a cure mediche ed è arrivato non accompagnato.
Non ha viaggiato negli ultimi mesi.
Secondo quanto riferito, lamentele simili non sono note tra i familiari.
Sintomi autonomici ha riferito solo insonnia dovuta a iperidrosi notturna.
Su Patologie pregresse è nota una ipercolesterolemia da otto anni (non trattata per sospetta possibile rabdomiolisi), una ernia del disco con lombalgia cronica presente anch’essa da otto anni (trattata in modo conservativo).
Inoltre il paziente ha riferito una pielonefrite acuta cinque anni fa trattata in regime ospedaliero per tre giorni e una caduta con commozione cerebrale quattro anni fa che ha richiesto due giorni di osservazione ospedaliera.
Attualmente ha anche un foruncolo di circa dieci giorni sulla schiena, sotto-scapolare a destra. Ha dichiarato che un intervento chirurgico è previsto fra due giorni e che ha trattato personalmente la zona interessata in modo antisettico con sapone.
Diagnosi sospetta – Diagnosi differenziale (frasi complete)
La costellazione di una linfoadenopatia cervicale indolore, dura, non mobile e dei sintomi B (febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso) suggerisce clinicamente in modo più marcato un linfoma di Hodgkin. Tuttavia, prima della conferma istologica, vanno considerati anche linfomi non-Hodgkin e patologie leucemiche (p.es. CLL).
Differenzialmente sono possibili tubercolosi o mononucleosi infettiva.
Ulteriore gestione – Terapia (frasi complete)
Per il proseguimento dell’iter diagnostico sono stati prescritti emocromo con formula, CRP, VES, LDH, ALT, AST, gamma-glutamiltransferasi, elettroliti, valori renali e lipidici ematici nonché uno striscio ematico. Inoltre è prevista escissione del linfonodo e imaging tramite ecografia e TC del collo, torace e addome. La decisione finale sulla terapia viene di norma presa da un tumor board interdisciplinare.
Firma
Nome Cognome
Cordiali saluti
1. Età
2. Fattori di rischio
1. Distribuzione bimodale per età:
• primo picco: 15–34 anni
• secondo picco: > 50 anni
2. Il fattore sospettato principale è il virus Epstein-Barr (EBV), ma la prova definitiva manca.
3. Sintomo principale
4. Caratteristiche del linfonodo
5. Sedi tipiche della linfoadenopatia
nella malattia di Hodgkin
3. Nodulo/linfonodo al collo in aumento da diversi mesi
4. Dimensioni, posizione esatta, consistente, indolore, non mobile
5. cervicale (regione del collo), ascellare (ascella), mediastinico (mediastino)
6. Sintomi associati
6.
Consumo di alcol → dolore indotto dall’alcol
Sintomi B: perdita di peso >10% del basale in 6 mesi, sudorazioni notturne, febbre persistente
Prurito generalizzato
Tosse o stridore → dovuti a compressione tracheobronchiale (mediastino)
6. Sintomi associati
6.
Epatosplenomegalia
Dolore osseo → dovuto a metastasi
Coinvolgimento del midollo osseo: anemia, pancitopenia (infezioni frequenti o prolungate, ecchimosi/sanguinamento spontaneo)
7. Esame
obiettivo
7. Ispezione: segni vitali, cachessia, pallore, graffi (escoriazioni)
Epatosplenomegalia
Disfonia: carcinoma laringeo o paralisi del nervo laringeo ricorrente
Dispnea: compressione/infiltrazione delle vie aeree da parte di linfonodi mediastinici
Disfagia: compressione/infiltrazione dell’esofago da parte di linfonodi mediastinici o carcinoma esofageo
8. Esame dei linfonodi
Paziente in posizione rilassata
Palpazione con le punte delle dita
Ricerca di tumefazione → afferrare tra indice e pollice
Valutazione: numero e sede
Controllare: dolorabilità, mobilità (mobile/fisso), consistenza (molle/duro)
9. Diagnosi differenziali
Tubercolosi: assenza di tosse produttiva, nessuna storia di viaggi o esposizione
EBV: tonsillite, linfoadenopatie dolorose/molli
Sarcoidosi: spesso linfoadenopatia ilare
Altri tumori del collo: p.es. carcinoma tiroideo, carcinoma laringeo
Gozzo: non compatibile con l’anamnesi
Toxoplasmosi: di solito linfoadenopatia cervicale molle/indolore, contatto con gatti/carne cruda
10. Diagnostica di laboratorio
Emocromo con formula: anemia, leucopenia/leucocitosi, linfopenia, trombocitopenia
Striscio ematico: linfociti atipici
Biopsia del linfonodo (gold standard): fornisce tessuto sufficiente per l’esame istopatologico, rilevamento delle cellule di Reed–Sternberg (decisive per differenziare Hodgkin da linfomi non-Hodgkin)
Il linfoma di Hodgkin = linfoma a cellule B
12. Linfadenectomia
procedura chirurgica
asportazione completa del linfonodo interessato in anestesia generale
Procedura: disinfezione → incisione cutanea → asportazione del linfonodo + ispezione del tessuto circostante → chiusura della ferita
Degenza ospedaliera: da poche ore a giorni per osservazione
12. Linfadenectomia
Preparazione:
6 h di digiuno (niente cibo)
nemmeno bere nelle 2 h precedenti
Risultato: dopo 3–5 giorni lavorativi
Rischi: dolore, ematomi, raramente infezioni
13. ulteriori accertamenti
Aspirato midollare: importante per la stadiazione
Ecografia: individuazione di epatosplenomegalia
Tomografia computerizzata (TC) torace, addome e pelvi: stadiazione precisa
Tomografia a emissione di positroni (PET): importante per la stadiazione e il monitoraggio del trattamento
14. Prognosi
Tassi di guarigione:
Stadio precoce: 85–90 %
Stadio III/IV: circa 75 % (con terapia iniziale adeguata)
Fattori prognostici sfavorevoli:
Presenza di sintomi B, età avanzata, stadiazione avanzata della malattia
15. Ora immaginate: Come presentereste tipicamente un paziente con linfoma di Hodgkin?
I
Il paziente si è presentato da noi con una linfoadenopatia cervicale destra indolente, dura, non mobile, di circa le dimensioni di una moneta da due euro, presente da tre mesi. Secondo il suo racconto il decorso era lentamente progressivo e non riesce più ad abbottonarsi correttamente il colletto della camicia.
15. Ora immaginate: Come presentereste tipicamente un paziente con linfoma di Hodgkin?
II
I sintomi associati includevano un complesso di sintomi B con febbre fino a 39 °C (ascellare), iperidrosi notturna e una perdita di peso di 3 kg negli ultimi tre mesi per perdita di appetito. Il paziente lamentava inoltre astenia e dolore indotto dall’alcol.
1. il rigonfiamento del linfonodo
2. l’ascella
3. l’ascella
4. la cavità toracica
5. il prurito
6. il sibilo respiratorio
7. il tumore secondario
8. l’ingrossamento di fegato e milza
1. la linfoadenopatia
2. cervicale
3. ascellare
4. mediastinica
5. il prurito
6. lo stridore
7. la metastasi
8. l’epatosplenomegalia
9. l’anemia
10. la cachessia
11. il carcinoma laringeo
12. la stadiazione
13. la sudorazione eccessiva
14. la perdita di appetito
15. la debolezza
16. indolente
9. l’anemia
10. la cachessia
11. il carcinoma laringeo
12. la stadiazione
13. iperidrosi
14. inappetenza
15. astenia
16. indolore
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DOTT.ILE: Buongiorno,
Mi chiamo Dott. Weiß.
Oggi lavoro come medico di reparto.
Vorrei raccogliere l’anamnesi con lei.
Se non ha capito qualcosa o ha domande, me lo dica per favore.
Prima ho bisogno di alcune informazioni personali, poi possiamo continuare.
Qual è il suo nome?
PAZIENTE: Il mio nome è Heinz Möller.
DOTT.ILE: Va bene, grazie. Prima di tutto vorrei sapere se trova il dolore o i disturbi sopportabili.
PAZIENTE: Nel complesso me la cavo abbastanza bene.
DOTT.ILE: Quanti anni ha, signor Möller?
PAZIENTE: Ho settantotto anni.
DOTT.ILE: Quando è nato esattamente?
PAZIENTE: Ho fatto gli anni l’altro ieri.
DOTT.ILE: Oh, buon compleanno in ritardo – quindi è nato il quindici agosto 1947, giusto?
PAZIENTE: Esatto, dottore.
DOTT.ILE: Quanto è alto?
PAZIENTE: Sono uno virgola ottantanove metri.
DOTT.ILE: Quanto pesa?
PAZIENTE: Peso circa ottantasei chilogrammi.
DOTT.ILE: Come si chiama il suo medico di base?
PAZIENTE: Il mio medico di famiglia è la dottoressa Karla Scholz.
DOTT.ILE: Cosa la porta da noi oggi?
PAZIENTE: Beh… è iniziato così.
Prima ho sentito un rigonfiamento al collo.
MEDICO: Ah, da quando ha notato il nodulo?
PAZIENTE: L’ho percepito per la prima volta circa tre mesi fa.
MEDICO: È comparso all’improvviso o piuttosto in modo insidioso?
PAZIENTE: Piuttosto lentamente – non è arrivato da un giorno all’altro, ma è diventato evidente gradualmente.
MEDICO: Come è cambiata la dimensione del nodulo nel tempo?
PAZIENTE: Continuava a crescere.
All’inizio mi dava poco fastidio, ma ormai non riesco più a chiudere bene il colletto della camicia – e non posso più portare la cravatta.
MEDICO: Quanto è grande, più o meno, il nodulo?
PAZIENTE: Direi più o meno delle dimensioni di una moneta da due euro.
MEDICO: Dove esattamente sul collo si trova?
PAZIENTE: A destra, un po’ sotto l’orecchio, verso la clavicola.
MEDICO: Il nodulo fa male quando lo preme?
PAZIENTE: No, per niente.
È completamente indolore.
MEDICO: Come descriverebbe la consistenza?
È piuttosto morbido o duro?
PAZIENTE: Il nodulo sembra duro.
MEDICO: Il nodulo si muove o è fisso?
PAZIENTE: È abbastanza fermo, non si muove davvero quando lo premo.
MEDICO: C’era qualcos’altro?
PAZIENTE: Sì, ultimamente sudo di notte più spesso – davvero tanto, tanto che ho dovuto cambiarmi.
E ogni volta che bevo alcol, i linfonodi del collo mi fanno male.
MEDICO: Capisco. Ha notato alterazioni della pelle nella zona interessata?
PAZIENTE: No, la pelle lì sembra perfettamente normale.
MEDICO: Ha notato fuoriuscite di liquido o secrezioni lì?
PAZIENTE: No, non è fuoriuscito nulla.
MEDICO: Ha perso peso recentemente?
PAZIENTE: Ho perso un po’ di peso, nonostante mangi normalmente. Tutti mi chiedono se sono a dieta.
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MEDICO: Ha avuto febbre?
PAZIENTE: Sì, ogni tanto, intorno ai 39 gradi, e spesso con essa mi sentivo molto freddo.
MEDICO: E come ha misurato la febbre — sotto l’ascella o in bocca?
PAZIENTE: Sotto l’ascella.
MEDICO: Sa quanto peso ha perso — e in che periodo?
PAZIENTE: Sì, circa tre chili negli ultimi 3 mesi — così, senza mangiare meno o cercare di dimagrire.
MEDICO: Ha avuto mal di gola di recente
PAZIENTE: No, per niente.
MEDICO: E qualcuno intorno a lei ha avuto sintomi simili?
PAZIENTE: No, per quanto ne so. Comunque, vivo in una casa di riposo — e sa com’è lì.
MEDICO: Ha viaggiato di recente, magari all’estero?
PAZIENTE: No, nulla — sono stato qui tutto il tempo.
MEDICO: Ha notato noduli o linfonodi ingrossati in altre parti del corpo?
Per esempio nelle ascelle o sulla parte superiore del corpo?
PAZIENTE: No, mio padre aveva il cancro, e in qualche modo ho paura che possa essere lo stesso per me. Per questo non ho palpato l’addome accuratamente. Ho fatto bene?
MEDICO: Hm, capisco che sia preoccupato — specialmente se in famiglia c’è stato un tumore.
Ma se sia davvero qualcosa di serio lo possiamo dire solo dopo aver effettuato gli accertamenti necessari.
Le cause dei linfonodi ingrossati possono essere molte, e non è sempre qualcosa di grave.
Quello che è importante ora è che chiariremo la situazione a fondo — così sapremo di più e non dovrà rimanere nell’incertezza.
Che malattia aveva suo padre?
PAZIENTE: Mio padre è morto a 73 anni per un tumore della laringe.
Ha avuto per molto tempo raucedine persistente.
Purtroppo la malattia è stata diagnosticata solo in fase avanzata.
MEDICO: Le mie sincere condoglianze.
Ha avuto problemi dentali, infezioni o dolori nella zona della bocca di recente?
PAZIENTE: No, niente di particolare.
Tutto è più o meno come sempre.
MEDICO: Ha provato qualcosa per alleviarlo?
PAZIENTE: Ho provato il tè alle erbe, ma purtroppo non ha aiutato.
MEDICO: Ha già consultato un medico finora?
PAZIENTE: No, non sono ancora andato dal medico, perché all’inizio pensavo fosse solo un’influenza passeggera.
MEDICO: Ha notato anomalie o depositi nella cavità orale?
PAZIENTE: No, non ne ho notato nessuno.
MEDICO: Ha notato difficoltà a deglutire?
PAZIENTE: No, per niente.
Non ho problemi a riguardo.
MEDICO: Ha tosse, vertigini o palpitazioni?
PAZIENTE: Niente.
MEDICO: Ha notato cambiamenti nella voce?
PAZIENTE: Non al momento, ma una volta ero spesso rauco. Per questo sono andato dal medico. Dopo gli esami mi ha detto che era dovuto al fumo. Così ho smesso — e da allora è molto migliorato.
MEDICO: Molto bene!! Quando esattamente ha smesso?
PAZIENTE: Circa 20 anni fa.
MEDICO: Quante sigarette fumava al giorno prima — e per quanto tempo?
PAZIENTE: Fumavo circa 20 sigarette al giorno, e ciò per quasi 30 anni.
MEDICO: Si sente spesso stanco o debole, anche quando dorme a sufficienza?
PAZIENTE: Sì, in qualche modo mi manca la forza. Una volta avevo più resistenza, ma ora sono costantemente stanco.
MEDICO: Ha notato pelle pallida?
PAZIENTE: In realtà no.
MEDICO: Ultimamente è stato ammalato più del solito — per esempio con raffreddori, tosse o febbre?
PAZIENTE: Sì, ho la sensazione di prendere più spesso delle infezioni.
MEDICO: Cosa intende esattamente con «più spesso»?
Può descriverlo un po’ più precisamente?
PAZIENTE: Una volta prendevo un raffreddore forse una volta all’anno, ma negli ultimi tre mesi ho già avuto due o tre infezioni con febbre e tosse.
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MEDICO: Ha l’impressione che le infezioni durino più a lungo rispetto a prima?
PAZIENTE: Hm… non ne ho idea, non saprei dire con esattezza.
MEDICO: Sangua facilmente — per esempio quando si lava i denti o dal naso?
PAZIENTE: Non l’ho notato.
MEDICO: Le compaiono lividi più spesso senza sapere da dove vengano?
PAZIENTE: No, non l’ho notato.
MEDICO: Ha notato di sentirsi più freddo rapidamente, che la pelle sia diventata più secca o sottile, o che stia perdendo capelli?
PAZIENTE: No, non l’ho notato.
MEDICO: Ha nausea?
PAZIENTE: No.
MEDICO: Ha vomitato?
PAZIENTE: Finora non ho vomitato nulla.
MEDICO: Come è arrivato in ospedale?
PAZIENTE: Sono venuto in ospedale in autobus.
MEDICO: È accompagnato?
PAZIENTE: Sono venuto da solo.
MEDICO: Com’è il suo appetito?
PAZIENTE: Davvero ridotto.
MEDICO: Qual è la sua dieta?
Vegano, vegetariano o onnivoro?
PAZIENTE: Mangio normalmente e mangio di tutto.
MEDICO: Ha difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno?
PAZIENTE: In realtà ho solo difficoltà a mantenere il sonno. Come ho detto: a volte mi sveglio di colpo di notte perché sudo molto — succede una o due volte a notte. Allora devo perfino cambiarmi i vestiti.
MEDICO: Sembra straziante. Ha fatto qualcosa a riguardo?
PAZIENTE: A volte dormo senza coperta, ma succede comunque.
MEDICO: Ha problemi con la minzione o con l’intestino?
PAZIENTE: Tutto normale – niente di rilevante lì.
MEDICO: Come gestisce lo stress?
PAZIENTE: Se necessario prendo dragées di valeriana.
MEDICO: Soffre di condizioni croniche come ipertensione, diabete o livelli elevati di lipidi nel sangue?
PAZIENTE: Ho avuto iperlipidemia per 8 anni.
MEDICO: Come è stata fatta la diagnosi?
PAZIENTE: Durante un controllo preventivo dal mio medico di base.
MEDICO: Per caso sai quali erano i tuoi ultimi valori del sangue?
PAZIENTE: No, purtroppo no.
Ma posso darti i contatti del mio medico di base.
MEDICO: Perfetto. Cosa hai preso per questo?
E a quale dose?
PAZIENTE: All’inizio prendevo atorvastatina 40 milligrammi la sera, ma dopo pochi giorni ho avuto forti dolori muscolari – quindi l’ho sospesa immediatamente.
MEDICO: Questo avrebbe sicuramente dovuto essere approfondito all’epoca.
Potrebbe essere stato un effetto collaterale – lo chiamiamo rabdomiolisi.
Significa che le cellule muscolari si rompono e rilasciano certe sostanze.
Tuttavia, a mio avviso sospenderla è stata la decisione giusta.
Comunque, i lipidi ematici elevati possono portare a problemi come le malattie cardiache. Dovremmo quindi considerare delle alternative.
Hai notato qualcos’altro?
PAZIENTE: Sì, ho un foruncolo da circa dieci giorni.
MEDICO: Dove si trova esattamente?
PAZIENTE: Sulla schiena, appena sotto l’angolo destro della scapola.
È rosso, dolente e è come indurito.
Ho un appuntamento con un chirurgo tra due giorni.
Fino ad allora sto pulendo e disinfettando la zona con sapone solido (sapone caseoso).
Ho anche mal di schiena nella parte lombare da otto anni, soprattutto quando mi sovraccarico.
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MEDICO: Come è successo?
PAZIENTE: Penso che il fattore scatenante sia stato quando ho sollevato qualcosa di pesante, una cassa di tessuti di circa 20 chili. Anche al lavoro spesso non avevo una postura corretta. Lo specialista mi ha messo in uno di quei tubi e poi mi ha detto che era un’ernia del disco.
Mi ha detto di evitare i movimenti faticosi il più possibile. Se necessario prendo a volte ibuprofene, 400 milligrammi.
MEDICO: Oh, cosa intendi per esame in tubo?
È stata una TC o una risonanza magnetica?
PAZIENTE: Oh, penso che fosse una risonanza magnetica.
Sì, sono stato disteso in un tubo così.
È durata circa 30 minuti e c’erano rumori piuttosto forti.
MEDICO: Hai altre malattie?
PAZIENTE: Sì, da circa dieci anni prendo con frequenza la congiuntivite in primavera – con occhi rossi e lacrimazione.
MEDICO: Cosa fai per questo?
PAZIENTE: Uso colliri.
MEDICO: Sai come si chiamano?
PAZIENTE: Penso si chiamino “Hylo” – non so altro.
MEDICO: Hai per caso asma o una eczema con pelle squamosa?
PAZIENTE: No, non ho nulla del genere.
MEDICO: Sei mai stato ricoverato per cure?
PAZIENTE: Sì, cinque anni fa sono stato curato in ospedale per un’infezione del bacinetto renale. Sono rimasto lì per tre giorni. In realtà volevo tornare alla casa di cura e ricevere le cure a domicilio, ma il medico del pronto soccorso ha detto che dovevo restare.
PAZIENTE: Quattro anni fa sono caduto da una scala nella casa di cura perché ho inciampato su un cavo spesso. All’epoca c’erano lavori di ristrutturazione.
PAZIENTE: Successivamente ho avuto perdita di memoria e mal di testa. Sono stati eseguiti ulteriori accertamenti, ma non è emerso nulla di significativo. Sono stato in ospedale per due giorni. In realtà è stato solo un colpo alla testa.
MEDICO: Ti ricordi ancora perché sei caduto allora?
PAZIENTE: Sì, ho inciampato su un cavo spesso a causa dei lavori di ristrutturazione nella casa di cura e sono improvvisamente caduto a terra.
MEDICO: Hai mai subito un intervento chirurgico?
PAZIENTE: Speriamo di no, finora.
MEDICO: Prendi altri farmaci?
PAZIENTE: Sì, occasionalmente pantoprazolo – 20 milligrammi, per la protezione dello stomaco.
MEDICO: Hai una prescrizione per i tuoi farmaci?
PAZIENTE: Sì, ce l’ho.
MEDICO: Sei completamente vaccinato, cioè hai ricevuto tutte le vaccinazioni dall’infanzia?
PAZIENTE: Sì, sono completamente vaccinato.
MEDICO: Hai allergie note – per esempio a cibi, farmaci, animali o altre sostanze?
PAZIENTE: Sì, ho un’allergia alle fragole.
MEDICO: Come si manifesta l’allergia?
PAZIENTE: Mi viene un’eruzione intorno alla bocca e prude parecchio.
MEDICO: Cosa fai per questo?
PAZIENTE: Semplicemente la evito.
MEDICO: Quanto e che tipo di alcol consumi?
PAZIENTE: La sera a volte bevo una piccola bottiglia di Piccolo – cioè 0,2 Liter vino frizzante. Circa tre volte a settimana.
MEDICO: Ti è mai capitato di avere sintomi di avvelenamento dovuti a consumo eccessivo di alcol?
PAZIENTE: Assolutamente no.
MEDICO: Posso chiedere se ha mai fatto uso di droghe?
PAZIENTE: Mai.
MEDICO: Qual era la sua professione?
PAZIENTE: Ero sarto. Cucivo principalmente completi e camicie, a volte anche abiti e cappotti.
MEDICO: Quando si è ritirato dal lavoro?
PAZIENTE: Venticinque anni fa.
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MEDICO: Qual è il suo stato civile?
PAZIENTE: Sono single.
MEDICO: Ha dei figli?
PAZIENTE: Non ho figli.
MEDICO: C’è qualcuno che può prendersi cura di lei?
PAZIENTE: Sì, mio nipote può prendersi cura di me.
MEDICO: Ci sono altre malattie significative nella sua famiglia, per esempio sua madre, i suoi fratelli o altri parenti stretti?
PAZIENTE: Mia madre è deceduta; purtroppo non ricordo più la causa.
Mia sorella ha 63 anni ed ha avuto un’emorragia cerebrale. All’inizio aveva forti mal di testa, poi entrambe le gambe sono rimaste paralizzate.
Da allora dipende dalla sedia a rotelle.
MEDICO: Ha animali domestici?
PAZIENTE: Non ho animali domestici.
MEDICO: Abbiamo terminato l’anamnesi.
Ha delle domande?
PAZIENTE: Cosa succederà ora con il nodulo? È già evidente e non ne sono soddisfatto.
MEDICO: Capisco le sue preoccupazioni. Probabilmente è meglio rimuoverlo completamente. Così possiamo esaminare il tessuto al microscopio in dettaglio. Questo ha il vantaggio che è importante per la diagnosi e allo stesso tempo rappresenta un trattamento.
Ora eseguirò un esame obiettivo per valutare più precisamente il suo stato di salute attuale.
Successivamente discuteremo insieme la procedura da seguire e i possibili step terapeutici.