Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Теперь я хотел бы представить вам пациента Томаса Мюнтера.
Ему 45 лет, рост один метр семьдесят четыре, вес примерно 68 кг. Индекс массы тела (BMI) примерно 22,4 кг/м² и поэтому находится в пределах нормы.
Текущая жалоба
Пациент обратился из-за абсцесса в левой области локтевой ямки, вторичного по отношению к внутривенному употреблению наркотиков.
Абсцесс присутствует около недели и прогрессировал; размер примерно с грецкий орех.
Появились сопутствующие общеинфекционные симптомы, включая слабость, неспецифические цефалгии, миалгии, лихорадку а также ночную потливость.
Лихорадка носит интермиттирующий характер.
Кроме того имеется сухой кашель, который возникает преимущественно в положении лёжа и при физической нагрузке.
Кардиальные симптомы включают нагрузочные пальпитации и одышку .
Пациент сообщил, что ему пришлось остановиться после подъёма примерно полутора этажей и требуется одна-две минуты, чтобы восстановиться, пока дыхание не нормализуется.
Со стороны ЖКТ отмечается потеря аппетита и тошнота.
На ногтях обеих рук наблюдались линейные подкожные кровоизлияния (splinter hemorrhages).
Следующие симптомы были отрицаны:
узелки Осслера, пятна Джанвея, потеря сознания, боль в грудной клетке или стеснение, отеки, боли в животе, рвота, боли в нижней части спины, гематурия, увеличение лимфатических узлов а также поражение суставов.
Нет признаков увеличения селезёнки.
. фарингита.
. внутривенно героин примерно три года. Введение обычно один-два раза в день при общей дозе около 1 г в сутки. Стерильные шприцы не использовались; как правило он использует кипячёную воду и порошок аскорбиновой кислоты для растворения.
Вегетативный анамнез
В вегетативном анамнезе отмечаются потеря аппетита, запор и бессонница проявляющаяся трудностями поддержания сна из-за ночной потливости.
При необходимости пациент также принимает таблетки валерианы при стрессе.
Сопутствующие заболевания
Ему известны следующие сопутствующие заболевания:
Примерно год назад в ходе стационарного лечения был диагностирован гепатит B. Специфическая противовирусная терапия до настоящего времени не проводилась.
Около восьми лет назад пациент получил перелом левой стопы в результате ДТП, который лечился консервативно с иммобилизацией гипсом примерно на шесть недель. Пациент находился в стационаре в общей сложности около пяти дней.
Одновременно имелось сотрясение головного мозга с кратковременным головокружением и потерей сознания.
В целом травма зажила без осложнений; однако периодически возникают боли один-два раза в месяц.
Предыдущие операции
Примерно год назад пациент находился в стационаре около десяти дней из-за перелома правой руки и перелома пятого ребра справа.
Правая рука была оперирована с установкой пластинно-винтовой остеосинтеза.
Примерно через шесть месяцев металлические конструкции были удалены. С тех пор пациент без жалоб.
Примечание: Когда показание может быть объективно подтверждено медицинским осмотром — например по видимым рубцам — уместно использование изъявительного наклонения. (Во время экзамена по медицинскому языку физикального осмотра не проводится.)
Гинекология
————–
Лекарства
В его рецепте указаны следующие препараты:
Вольтарен 50 мг
Таблетки валерианы
————
Пациент сообщил, что получил одну вакцинацию против COVID-19.
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено наблюдением врача — например на основании рецепта — уместно использование изъявительного наклонения.
Аллергии
У пациента известна аллергия на амоксициллин, проявляющаяся крапивницей и одышкой. Препарат был назначен при пневмонии; впоследствии ему дали азитромицин.
Вредные привычки
Пациент курит примерно 15 лет и выкуривает около одной пачки сигарет в день, что соответствует примерно 15 пачко-лет.
. сустав.
Социальный анамнез
Пациент в разводе примерно пять лет, детей нет и безработен около трёх лет. Ранее он работал строителем Кроме того, у него отсутствует полное медицинское страхование.
Анамнез семьи
Мать пациента умерла в возрасте 52 лет от карциномы молочной железы.
Информации о заболеваниях отца нет, так как контакта не поддерживается.
У него есть собака.
Подозрение и дифференциальный диагноз
По моему мнению, данные анамнеза наиболее убедительно указывают на эндокардит. Внутривенное употребление героина, а также клиническое течение с полиорганными симптомами соответствуют этой клинической картине.
При перикардите обычно ожидают острую, зависящую от дыхания грудную боль, которая облегчается при наклоне вперед.
При миокардите часто наблюдаются одышка при нагрузке, сердцебиение, дискомфорт в груди и нарушения ритма.
Ревматическая лихорадка обычно развивается после нелеченной инфекции β-гемолитическими стрептококками группы A, как правило через 1–3 недели после тонзиллфарингита. Ожидаются мигрирующий полиартрит, кардит, хорея минор или кожные проявления.
Туберкулез менее вероятен в данном случае, так как не описан хронический кашель, кровохарканье, значительная потеря веса и очаговые легочные симптомы. Кроме того, общий клинический контекст с внутривенным употреблением наркотиков и субакутное течение больше соответствует инфекционному эндокардиту, чем туберкулезу. менее вероятен в данном случае, поскольку до настоящего времени не описаны хронический кашель, кровохарканье, значительная потеря веса и очаговые легочные признаки. Кроме того, общая клиническая картина с внутривенным употреблением наркотиков и субакутным течением больше соответствует инфекционному эндокардиту, чем туберкулезу.
Диагностический план
При подозрении на инфекционный эндокардит необходима госпитализация, поскольку требуется срочное подтверждение диагноза путем множественных посевов крови и эхокардиографии, а также необходимо рано выявлять и лечить потенциально угрожающие жизни осложнения, такие как септические эмболы, разрушение клапана, сердечная недостаточность или аритмии. Кроме того, требуется внутривенное введение антибиотиков с тщательным клиническим и лабораторным мониторингом.
физикальное обследование
После сбора анамнеза следует провести тщательное физикальное обследование. Оно начинается с регистрации жизненно важных показателей, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода и температуру. Затем проводится целенаправленное клиническое обследование.
Кожу и ногти следует тщательно осмотреть на неспецифические эмболические признаки, такие как петехии, узлы Ослера, пятна Джейнвея и продольные кровоизлияния подногтевой пластинки. Петехии часто выявляются на конъюнктиве, нёбе и конечностях; узлы Ослера болезненны на подушечках пальцев рук и ног, пятна Джейнвея безболезненны на ладонях и подошвах, а продольные кровоизлияния под ногтем представляют собой линейные кровоизлияния в ногтевом ложе.
Далее выполняется перкуссия, особенно чтобы исключить или выявить спленомегалию.
Наконец проводится аускультация с тщательным обследованием сердца для выявления систолических или диастолических, особенно недавно появившихся шумов, а также признаков сердечной недостаточности; дополнительно аускультируются лёгкие.
Должно быть проведено тщательное неврологическое обследование для выявления очаговых неврологических дефицитов и одновременно для документирования исходного состояния для дальнейшего госпитального наблюдения; это включает оценку уровня сознания, черепных нервов, двигательной функции, чувствительности, координации, рефлексов и походки. Кроме того, следует выполнить офтальмоскопию для выявления пятен Рота.
Лабораторные исследования
При подозрении на инфекционный эндокардит лабораторные исследования включают общий анализ крови, маркёры воспаления (CRP, СОЭ), параметры почечной экскреции (креатинин, мочевина), печёночные ферменты, электролиты и общий анализ мочи для выявления протеинурии или гематурии.
Для уточнения вирусных инфекций назначаются серологические тесты: при гепатите B — определение HBs-антигена, anti-HBs и anti-HBc (при необходимости HBV-DNA), при гепатите C — антитела anti-HCV с возможным последующим определением HCV-RNA, а также для ВИЧ — комбинированный скрининг-анализ на антиген/антитело (при необходимости с подтверждающим тестом).
Золотой стандарт в диагностике инфекционного эндокардита — выявление возбудителя из клапана сердца, что в повседневной практике обычно невозможно, поэтому диагноз ставится клинически.
Посев крови
Необходимо взять как минимум три набора посевов крови с разных мест пункции, оптимально (хотя это не всегда осуществимо у критически больных) с интервалом примерно в один час.
У большинства пациентов с инфекционным эндокардитом, не получавших ранее антибиотикотерапию, все посевы крови оказываются положительными, поскольку бактериемия при эндокардите носит постоянный характер.
Посев крови — лабораторный тест, используемый для выявления бактерий или грибов в крови с целью определения причины системной инфекции. При строгом соблюдении асептики кровь берут из вены и помещают в специальные аэробные и анаэробные флаконы для посева. Обычно берут несколько посевов крови с разных мест пункции, предпочтительно до начала антибиотикотерапии. Для этого требуются стерильные флаконы для посева крови (аэробные и анаэробные), стерильные иглы или система взятия крови, антисептик для кожи и мембран флаконов, стерильные перчатки, а также соответствующие материалы для маркировки и транспортировки.
Электрокардиограмма
Электрокардиограмму (ЭКГ) следует тщательно изучить на признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости, в частности удлинение PR-интервала, так как это может указывать на абсцесс аортального кольца или инфаркт миокарда.
Электрокардиограмма (ЭКГ) — неинвазивный тест для записи электрической активности сердца. Она выполняется путем наложения множества электродов на грудную клетку, руки и ноги пациента; эти электроды регистрируют электрические сигналы во время сердечной деятельности и отображают их в виде кривых на мониторе или распечатке.
Анатомический диагноз
Эхокардиография
Эхокардиография — метод визуализации для оценки структуры и функции сердца, движения стенок и движения сердечных клапанов с помощью ультразвука. Для чресплевочного трансторакальной эхокардиографии (TTE) специальная подготовка не требуется. Пациент обычно лежит на левом боку, в то время как датчик размещается на грудной стенке для получения различных сечений сердца. В частности, можно измерить фракцию выброса (ФВ), важный показатель для оценки насосной функции левого желудочка.
Эхокардиограмма, также называемая ультразвуком сердца, покажет, что у пациента либо снижена фракция выброса (менее 40%), умеренно снижена фракция выброса (между 40 и 50%), либо фракция выброса сохранена.
(Для трансэзофагеальной эхокардиографии (TEE) пациент должен голодать примерно шесть часов. Перед исследованием проводится информирование и при необходимости седатация. Во время TEE через пищевод вводится ультразвуковой зонд для получения детальных изображений сердца, особенно клапанов и предсердий.)
Рентген
Рентген грудной клетки — метод визуализации с использованием рентгеновских лучей для изображения сердца, лёгких, рёбер и средостения.
Исследование обычно выполняют в положении стоя в двух проекциях (ПА и боковая); пациент на короткое время задерживает дыхание при снимке. Это быстро, безболезненно и занимает всего несколько секунд.
Возможные находки:
• Септические эмболы в лёгких, особенно при правостороннем эндокардите (в/в употребление наркотиков): множественные периферические инфильтраты, возможно кавитации
• Признаки сердечной недостаточности: застой в лёгких, интерстициальный или альвеолярный отёк
• Плевральные выпоты
Абдоминальное УЗИ
Абдоминальное УЗИ — ультразвуковое исследование живота, визуализирующее органы такие как печень, селезёнка, почки, желчный пузырь и наличие свободной жидкости.
Обследование выполняется в положении лёжа на спине; датчик наносится на кожу живота с контактным гелем и перемещается по животу. Это безболезненно, без ионизирующего излучения и обычно занимает несколько минут.
Возможные сонографические находки:
• Спленомегалия, особенно при субакутном течении
• Инфаркты селезёнки или абсцессы селезёнки вследствие септических эмболов
• Увеличение печени при правожелудочковой недостаточности
Лечение
Целенаправленное антибиотикотерапия инфекционного эндокардита основывается на определении чувствительности выявленного возбудителя.
До получения окончательных результатов посевов эмпирическая терапия показана не всем пациентам с подозрением на эндокардит, а главным образом пациентам с высоким риском, например носителям протезных сердечных клапанов.
широкоспектровые эмпирические схемы
• Нафциллин (или оксациллин) + пенициллин + гентамицин
• Ванкомицин + гентамицин
→ при аллергии немедленного типа на пенициллин или риске MRSA
Консультации
• Консультация кардиолога
• Консультация инфекциониста
• Консультация кардиохирурга
Критерии Дьюка
|
Критерии Дьюка для инфекционного эндокардита |
|
|
Категория |
Критерии |
|
Основные критерии |
Положительные посевы крови с типичными патогенами (Staphylococcus aureus, стрептококки, энтерококки) из ≥2 отдельных культур или персистирующая бактериемия Эндокардиальное вовлечение по данным Эхо (вегетации, абсцесс, новая частичная деконтузия протеза) или вновь возникшая клапанная недостаточность |
|
Минорные критерии |
Предрасположенность (например, инъекционное употребление наркотиков, порок клапана, протез клапана) Лихорадка ≥ 38 °C Сосудистые феномены (артериальные эмболы, пятна Джанвея, продольные кровоизлияния под ногтями) Иммунологические феномены (узлы Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит) Микробиологическое выявление, не соответствующее мажорному критерию |
|
Диагноз |
Достоверный Эндокардит: 2 мажорных или 1 мажорный + 3 минорных или 5 минорных Возможный эндокардит: 1 мажорный + 1 минорный или 3 минорных |
Осложнения:
Осложнения инфекционного эндокардита включают прямое повреждение клапанов с последующей клапанной недостаточностью или стенозом, а также локально инвазивное распространение, такое как параклапанные абсцессы, фистулы или нарушения проводимости. Кроме того, могут возникать эмболические осложнения, например церебральные или периферические эмболы и септические эмболы в легких. Местные инфекции, возникающие вследствие бактериемии, включают, среди прочего, спондилодисцит, остеомиелит, абсцессы селезенки или септический артрит. Также возможны иммунологически опосредованные явления, такие как гломерулонефрит, узлы Ослера или пятна Рота.
Эпидемиология
Большинство внебольничных инфекционных эндокардитов на нативных клапанах вызываются стафилококками, стрептококками или энтерококками, которые относятся к нормальной флоре кожи, ротоглотки и урогенитального и желудочно-кишечного трактов и регулярно попадают в кровоток.
У пациентов без инъекционного употребления наркотиков или прежнего контакта с системой здравоохранения наиболее частыми патогенами являются стрептококки, тогда как при наличии этих факторов риска преимущественно Staphylococcus aureus обнаруживается.
Среди стрептококков ведущими причинами эндокардита нативных клапанов являются в частности вириданс-стрептококки из ротоглотки.
Стрептококки группы B, как β-гемолитические представители оро- и урогенитальной флоры, встречаются чаще у пациентов с циррозом печени, сахарным диабетом и у инъекционных наркоманов.
Грибковый эндокардит редок, представляет диагностические и терапевтические трудности и встречается преимущественно при инъекционном употреблении наркотиков, после операции на клапане или при длительном нахождении внутрисосудистых катетеров; наиболее частыми возбудителями являются Candida и Aspergillus.
Факторы риска инфекционного эндокардита
• Инъекционное употребление наркотиков
• Предшествующее клапанное заболевание сердца (например, дефекты клапанов, двустворчатый аортальный клапан)
• Протезы клапанов или инородный материал в сердце
• Предыдущий эндокардит
• Внутрисердечные устройства (например, кардиостимулятор, ИКД)
• Длительные внутрисосудистые катетеры
• Частые медицинские процедуры или недавняя госпитализация
• Иммуносупрессия (например, ВИЧ, терапия стероидами, химиотерапия)
• Хронические заболевания (например, сахарный диабет, цирроз печени)
• Плохая гигиена полости рта / стоматологические инфекции
Дополнительно
Имена:
Gudrun Munte,
Детали:
Oxy/ Morphine
Бездомный/ая
Боль в левой паховой области (абсцесс/ флебит)
Прием парацетамола: без эффекта
Анамнез:
Гепатит C в течение 10 лет, без лечения
Многократные дренирования абсцессов на обеих руках из-за инъекций; последнее примерно два года назад.
Остеосинтез левого луча по поводу перелома около трех лет назад.
Ежедневный прием метадона в рамках программы заместительной терапии в течение …………. месяцев.
Планируется биопсия печени.
Вопросы
1. Что у меня и что это такое?
С высокой вероятностью у вас воспаление внутренней оболочки сердца, называемое эндокардитом. Бактерии прикрепились к клапану сердца или внутренней стенке сердца и вызывают там инфекцию.
2. Почему я это получил(а)?
Заболевание возникает, когда бактерии попадают в кровоток и оседают на сердце. Это может произойти при инфекциях, через инъекции или при наличии предрасполагающих факторов. В вашем случае инъекционное употребление наркотиков и предыдущие инфекции способствуют возникновению этого заболевания.
3. Нужно ли оставаться в больнице?
Да, требуется стационарное лечение, потому что необходимо внимательно контролировать инфекцию, проводить специфическую терапию и раннее выявлять возможные осложнения. Лечение обычно состоит из нескольких недель внутривенных антибиотиков.
4. Что такое сепсис? Какие симптомы возникают при сепсисе?
Сепсис — это жизнеугрожающий ответ организма на инфекцию, приводящий к дисфункции органов.
Типичные симптомы: лихорадка или низкая температура тела, озноб, тахикардия, учащенное дыхание, низкое артериальное давление, нарушение сознания, снижение диуреза и общее недомогание.
5. Как лечат сепсис?
Лечение немедленное и стационарное, обычно в отделении интенсивной терапии, включает быстрое введение внутривенных широкого спектра антибиотиков, инфузионную терапию, при необходимости вазопрессоры, кислородотерапию и устранение источника инфекции.
6. Когда пациент с эндокардитом должен быть переведен в ОИТ или кардиологическое реанимационное отделение (CCU)?
Показаниями для перевода в ОИТ/CCU являются гемодинамическая нестабильность или септический шок, острая сердечная недостаточность вследствие тяжелой клапанной недостаточности, значимые аритмии или высоко степенный АВ‑блок, неврологические осложнения такие как инсульт или нарушение сознания, обширные параклапанные абсцессы или фистулы, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, а также периоперационный мониторинг до или после кардиохирургической операции.
7. Какие осложнения при гипоальбуминемии?
Гипоальбуминемия может приводить к периферическим отекам и асциту, гипотензии, снижению связывания препаратов, повышенному риску инфекций, нарушению заживления ран и ухудшению функции почек.
8. Что такое цирроз печени?
Цирроз печени — это конечная стадия хронических заболеваний печени, при которой здоровая печеночная ткань замещается соединительной тканью (фиброзом) и узловой перестройкой, что приводит к нарушению функции печени и портальной гипертензии.
Причины:
• Хроническое потребление алкоголя
• Хронические вирусные гепатиты (HBV, HCV)
• Неалкогольная жировая болезнь печени (NASH)
• Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, PBC, PSC)
• Токсически‑лекарственно обусловленные
• Метаболические заболевания (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона)
Осложнения:
• Портальная гипертензия с асцитом, варикозным расширением вен пищевода и спленомегалией
• Печеночная энцефалопатия
• Гепаторенальный синдром
• Нарушения свертывания
• Повышенная восприимчивость к инфекциям (например, спонтанный бактериальный перитонит)
Заметки
ИМТ
Определение:
Индекс массы тела (ИМТ) — это относительная мера массы тела по отношению к росту. Он рассчитывается как масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах.
Значение и ограничения:
ИМТ служит грубым скрининговым инструментом для классификации недостаточного веса, нормального веса и избыточного веса во взрослом населении. Он не различает жировую и мышечную массу и менее информативен для детей, беременных женщин и очень мускулистых людей.
Абсцесс
Определение:
Абсцесс — это локализованное скопление гноя в тканевом пространстве, как правило, в результате бактериальной инфекции.
Клинические признаки и причины:
Типичными находками являются чётко ограниченное припухание, давление и пульсирующая боль, а также покраснение и местное повышение температуры; могут также наблюдаться системные сопутствующие симптомы. Частыми причинами являются бактериальные инфекции кожи, мелкие травмы, инородные тела или занос через инъекции; внутривенное употребление наркотиков повышает риск абсцессов мягких тканей.
Возможные осложнения:
Если не лечить, инфекция может распространиться в более глубокие слои тканей, привести к образованию свищей или вызвать генерализованную инфекцию до состояния сепсиса.
Усталость
Определение:
Усталость означает стойкое, подавляющее изнурение и снижение работоспособности, которые выходят за рамки обычной усталости и не полностью устраняются отдыхом.
Цефалалгия
Определение:
Цефалалгия — медицинский термин для обозначения головной боли и включает различные проявления боли в области головы и лица.
Классификация и примечания:
Головные боли в целом делят на первичные формы (например, мигрень, головная боль напряжения) и вторичные причины (например, инфекция, сосудистое событие, воспалительные процессы). Острые, очень сильные или вновь возникшие головные боли, а также головные боли с неврологическими дефицитами являются симптомами тревоги и требуют дальнейшего обследования.
Миалгии
Определение:
Миалгии — это боли в мышцах, которые могут быть локализованными или диффузными.
Кашель
Определение:
Кашель — это рефлекторный защитный механизм, который очищает дыхательные пути от слизи, инородных тел или раздражителей. Он может быть сухим (непродуктивным) или с мокротой (продуктивным).
Пальпитации
Пальпитации
Субъективное ощущение усиленного, учащённого или нерегулярного сердцебиения, часто описываемое как «сердцебиение» или «удары в груди». Проявления могут варьировать от безвредных экстрасистолий или тахикардии, вызванной стрессом, до органических причин, таких как нарушения ритма или системные заболевания. Важны различение по длительности, триггерам и сопутствующим симптомам для дальнейшей оценки.
Одышка
Одышка
Субъективное ощущение нехватки воздуха или трудностей с дыханием, которое может возникать при физической нагрузке или в покое. Причинами могут быть сердечные заболевания (например, сердечная недостаточность), заболевания лёгких (например, обструктивные или рестриктивные заболевания лёгких), анемия или психогенные факторы; течение и зависимость от нагрузки помогают в клинической классификации.
Тошнота
Тошнота
Субъективное чувство дурноты, часто с ощущением неминуемой рвоты, которое не обязательно приводит к рвоте. Частыми триггерами являются заболевания желудочно‑кишечного тракта, вестибулярные расстройства, лекарственные препараты, метаболические нарушения или беременность.
Продольные кровоизлияния под ногтём
Продольные кровоизлияния под ногтём
Продольные, линейные кровоизлияния под ногтевой пластиной, соответствующие направлению роста ногтя. Они возникают из‑за повреждений мелких сосудов, микроэмболов или васкулитических процессов и могут встречаться при инфекционном эндокардите, но не являются специфичными для этого заболевания.
Узелки Осслера
Узелки Осслера
Небольшие болезненные красновато‑фиолетовые узелки на кончиках пальцев рук или ног, которые могут болезненно реагировать на давление и обычно являются временными. С патофизиологической точки зрения они связаны с иммунологически опосредованным васкулитом; классически описываются при инфекционном эндокардите, но не являются исключительно специфичными для него.
Пятна Дженевэя
Пятна Дженевэя
Безболезненные, плоские эритематозно‑геморрагические кожные поражения, которые преимущественно возникают на ладонях и подошвах. С патофизиологической точки зрения они объясняются септическими микроэмболами или микроинфарктами кожи, связанными с возбудителем. Клинически часто ассоциируются с инфекционным эндокардитом; в отличие от узелков Осслера, пятна Дженевэя не болезненны при нажатии.
Отёк
Отёк
Отёк — патологическое скопление жидкости в интерстиции или в полостях тела. Общие механизмы включают повышение гидростатического давления (например, при сердечной недостаточности), снижение коллоидно‑осмотического давления (например, при гипоальбуминемии), нарушение лимфатического оттока или увеличение сосудистой проницаемости. Клинически периферические отёки часто оставляют ямку при надавливании (в зависимости от локализации и причины) и особенно встречаются на нижних конечностях при венозном застое. Отёки являются неспецифическим симптомом и требуют выяснения основной причины.
Рвота
Рвота
Рвота обозначает извержение содержимого желудка через рот — вынужденное опорожнение желудка. Её могут вызывать заболевания ЖКТ, интоксикации, вестибулярные расстройства, метаболические или центральные причины. Клинически значимыми являются возможные последствия, такие как дегидратация, электролитные нарушения и риск аспирации, поэтому необходимо выяснение причины.
Боль в пояснице
Боль в пояснице
Боль в пояснице означает болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника или нижней части спины. Причины варьируются от механических и дегенеративных изменений через патологии межпозвонковых дисков до более редких инфекционных, воспалительных или злокачественных заболеваний. Важные различия касаются острого и хронического течения и наличия «красных флажков» (например, неврологические дефициты, лихорадка, потеря веса), требующих дальнейшей диагностики.
Гематурия
Гематурия
Гематурия означает наличие крови в моче; она может быть макроскопически заметной (красно‑бурого или ржавого цвета моча) или выявляться только микроскопически. Возможные причины включают урологические инфекции, мочекаменную болезнь, опухоли, клубочные (гломерулярные) заболевания и коагулопатии. Симптом неспецифичен, но клинически значим и обычно требует диагностики для установления причины.
Спленомегалия
Спленомегалия
Спленомегалия означает увеличение селезёнки. Она может развиваться по разным причинам, включая инфекционные заболевания, гематологические нарушения, портальную гипертензию или метаболические и накопительные болезни. Клинически увеличенная селезёнка может вызывать чувство давления в левом подрёберье, пальпируемое образование под рёбрами и иногда цитопении в крови вследствие усиленного секвестрации. Причина и степень увеличения определяют дальнейшее обследование и лечение.
Фарингит
Фарингит
Определение
Воспаление глотки (горла), характеризующееся болью в горле и затруднением глотания.
Клинические проявления
Типичные признаки — боль в горле, покраснение глотки, затруднённое глотание и возможно лихорадка или увеличенные шейные лимфоузлы.
Причины и значение
Частые причины — вирусные инфекции; бактериальная инфекция встречается реже. Аллергии, рефлюкс или раздражители иногда могут лежать в основе. При определённых бактериальных патогенах возможны осложнения, поэтому при тяжёлых или стойких симптомах показано медицинское обследование.
внутривенно
Внутривенно
Определение
Внутривенно означает введение или внесение вещества непосредственно в вену, при котором вещество сразу попадает в кровоток.
Характеристика и риски
Внутривенное введение обеспечивает очень быстрое наступление эффекта и высокую биодоступность. Нестерильные применения связаны с повышенным риском местного воспаления и тромбоза, системных инфекций, бактериемии и передачи кровепередаваемых заболеваний. Другие возможные осложнения включают эмболию и стойкое повреждение сосудов. Особенно при внутривенном употреблении нелегальных веществ риск тяжёлых инфекционных и токсических последствий существенно возрастает.
Героин
Героин
Группа
Полусинтетический опиоид (диацетилморфин), химически близкий к морфину.
Механизм действия
Основное действие опосредовано агонизмом опиоидных рецепторов (в основном μ‑рецепторов), что влияет на восприятие боли, сознание и регуляцию дыхания.
Клинические эффекты
Краткосрочные эффекты могут включать интенсивную эйфорию, седацию и аналгезию; действие начинается быстро и затем угасает.
Важные риски
Высокая вероятность физической и психической зависимости. Острые опасности включают угнетение дыхания вплоть до фатальной остановки дыхания при передозировке. При парентеральном введении встречаются тяжёлые инфекции (например, эндокардит, септические инфекции), передача кровяных инфекций и локальные повреждения тканей. Примеси или контаминанты могут вызывать дополнительные токсические реакции.
Запор
Запор
Определение
Снижение частоты дефекации или затруднённое, твёрдое испражнение, обычно именуемое запором.
Причины и значение
Причины разнообразны и варьируют от питания и уровня активности через побочные эффекты лекарств (включая опиоиды) до метаболических или неврологических заболеваний. Хронический запор может приводить к дискомфорту, натуживанию и в редких случаях к осложнениям, требующим лечения, таким как каловая непродуктивная закупорка (фекальная импактация).
Когда обратиться к врачу
Внезапные изменения, кровь в стуле, необъяснимая потеря веса или сильная боль требуют медицинского обследования.
Бессонница
Бессонница
Определение
Расстройство сна, характеризующееся трудностями засыпания, поддержания сна или не восстанавливающим сном, приводящее к нарушению дневной активности.
Возможные последствия
Персистирующие нарушения сна могут приводить к дневной сонливости, проблемам концентрации и снижению качества жизни; при наличии сомнений рекомендуется консультация врача.
Гепатит
Гепатит — воспаление печени
Определение и причины: Гепатит означает воспаление печёночной ткани. Частые причины — вирусные инфекции (например, вирусы гепатита), но также токсические воздействия, такие как алкоголь, некоторые медикаменты или другие яды, а также аутоиммунные процессы.
Клинические проявления: Возможны жалобы на постоянную усталость, тошноту, боли в верхней части живота и при вовлечении билирубина — желтуха с тёмной мочой и обесцвеченным стулом. Течение может быть острым или хроническим; некоторые инфекции протекают олигосимптомно или бессимптомно.
Диагностика: Оценка основывается на лабораторных показателях функции печени, специфических серологических или молекулярных тестах для дифференциации патогенов, методах визуализации, таких как УЗИ, и при необходимости биопсии печени для дальнейшего выяснения.
Voltaren
Voltaren — диклофенак (нестероидный противовоспалительный препарат)
Класс препарата и механизм: Voltaren содержит действующее вещество диклофенак, НПВП, которое оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие преимущественно за счёт ингибирования циклооксигеназ и снижения продукции провоспалительных медиаторов.
Показания: Применяется для кратковременного облегчения боли и воспаления при мышечно‑скелетных жалобах, ревматических заболеваниях и послеоперационной боли.
Важные риски и взаимодействия: Значимые побочные эффекты включают жалобы со стороны ЖКТ вплоть до кровотечений и образования язв, нарушение функции почек и повышенный сердечно‑сосудистый риск при длительном применении. Следует учитывать взаимодействия с антикоагулянтами и другими НПВП.
Примечание: Конкретная информация о дозировке здесь не приводится.
Amoxicillin
Amoxicillin
Группа: аминоциллин, β‑лактамный антибиотик.
Действие: Подавляет синтез клеточной стенки бактерий путём связывания с белками, связывающими пенициллин (penicillin‑binding proteins), и действует бактерицидно против многих грамположительных и некоторых грамотрицательных патогенов.
Показания: Часто применяется при инфекциях дыхательных путей, инфекциях мочевыводящих путей и инфекциях кожи и мягких тканей; может быть частью комбинированных схем (например, при эрадикации Helicobacter pylori).
Важные риски: Распространённые побочные эффекты — жалобы со стороны ЖКТ и кожные высыпания. Возможны тяжёлые аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм, анафилаксия); препарат противопоказан при известной аллергии на пенициллин. Также возможно нарушение кишечной флоры с повышенным риском инфекции Clostridioides difficile.
Пачко‑годы
Пачко‑годы
Определение: «Пачко‑годы» — мера кумулятивного воздействия табака.
Формула: (Количество выкуриваемых сигарет в день ÷ 20) × число лет курения.
Значение и ограничения: Этот показатель количественно оценивает преимущественно курение сигарет (1 пачка = 20 сигарет). Он полезен для оценки риска заболеваний, таких как ХОБЛ, рак лёгкого и сердечно‑сосудистые заболевания, но не обязательно учитывает употребление сигарил, трубочного табака или чистого каннабиса, а также смешивание каннабиса с табаком.
Сигарета (джойнт)
Сигарета (джойнт)
Термин: «Джойнт» — это свёрнутое вручную курительное изделие, которое обычно содержит каннабис (марихуану или гашиш) и часто смешивается с табаком.
Эффекты и риски: Каннабис вызывает психоактивные эффекты за счёт действующего вещества Δ9‑THC (опьянение, нарушения восприятия и концентрации). Курение может вызывать острые эффекты, такие как тахикардия и нарушение координации; при длительном употреблении описаны зависимость, снижение когнитивных функций и возможные психотические симптомы у предрасположенных лиц. Вдыхаемые примеси также могут нагрузить дыхательные пути.
Строитель
Строитель
Описание работы: Строитель выполняет ручные работы на строительных площадках, такие как кладочные, бетонные и монтажные работы, а также транспортные и демонтажные работы.
Нагрузка и рабочая среда: Деятельность обычно физически тяжела и может сопровождаться воздействием шума, пыли, вибрации и тяжёлых грузов; типичные профпатологические риски — мышечно‑скелетные перегрузки, риски травм и профессиональные респираторные нагрузки.
Рак молочной железы
Рак молочной железы
Определение: Рак молочной железы — злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы.
Факторы риска: Частота увеличивается с возрастом; семейный анамнез (например, мутации BRCA), а также гормональные влияния и образ жизни могут повышать риск.
Клинические признаки: Признаки могут включать пальпируемое уплотнение, изменение текстуры кожи (втяжения, «апельсиновая корка»), втяжение или выделения из соска и регионарное увеличение подмышечных лимфоузлов.
Диагностика: Для визуализации используются методы визуализации (маммография, УЗИ, при необходимости МРТ); окончательное подтверждение получают при заборе ткани и гистологическом исследовании.
Эндокардит
Эндокардит
Определение: Эндокардит — это воспаление внутренней оболочки сердца, часто с вовлечением сердечных клапанов, и в основном вызывается микробными патогенами.
Патогенез и причины: Обычно предшествует бактериемия; помимо бактерий в качестве патогенов могут рассматриваться и грибы. Определённые ситуации, такие как ранее существовавшие заболевания клапанов, протезные сердечные клапаны или введение наркотиков внутривенно, увеличивают риск.
Последствия: Возможные осложнения включают разрушение клапанов с развитием сердечной недостаточности, септические эмболы в различные органы и системные инфекции.
Перикардит
Определение:
Перикардит — это воспаление двухслойной ткани, окружающей сердце (перикард).
Причины:
Часто причиной являются вирусные инфекции; также возможны бактериальные патогены, аутоиммунные процессы или раздражение после инфаркта миокарда либо медицинских вмешательств.
Клиническая картина:
Типичные признаки — острая колющая загрудинная боль, усиливающаяся при вдохе или кашле и часто уменьшающаяся при наклоне вперёд или сидя. При аускультации может выслушиваться перикардиальный трение.
Диагностика:
Обследование включает ЭКГ, эхокардиографию для выявления перикардиальных выпотов, определение неспецифических маркеров воспаления и, при необходимости, дополнительную визуализацию или микробиологические/серологические тесты в зависимости от предполагаемой причины.
Миокардит
Определение:
Миокардит обозначает воспаление сердечной мышцы (миокарда), которое может нарушать насосную функцию сердца и электрическую возбудимость.
Причины:
Частыми триггерами являются вирусные инфекции; реже вовлечены бактериальные, токсические или аутоиммунные механизмы.
Клиническая картина:
Спектр варьирует от неспецифической слабости и болей в грудной клетке до одышки, нарушений ритма сердца и признаков мышечной слабости сердца. Течение может быть острым или хроническим и различаться по тяжести.
Диагностика:
Для оценки используют лабораторные исследования крови (например, тропонин для выявления повреждения миокарда), ЭКГ, эхокардиографию, КТ сердца (cardiac MRI) для характеристики ткани и в отобранных случаях эндомиокардиальную биопсию.
Туберкулёз
Возбудитель и клиническая картина:
Туберкулёз — бактериальное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое преимущественно поражает лёгкие, но может вовлекать и другие органы.
Клиническая картина:
Типичные признаки — длительный кашель, ночная потливость, непреднамеренная потеря веса, лихорадка и в отдельных случаях кровянистая мокрота. Клиническая картина зависит от локализации инфекции.
Диагностика:
Диагноз основывается на методах визуализации (например, рентгенография грудной клетки), микробиологическом обнаружении возбудителя в мокроте или других материалах (микроскопия, PCR, культура) и иммунологических тестах, таких как IGRA или туберкулиновая проба.
Частота дыхания
Определение:
Частота дыхания — это количество дыхательных движений в минуту и один из жизненных параметров.
Нормальные значения и отклонения:
У взрослых нормальная частота дыхания обычно составляет около 12–20 вдохов в минуту. Повышенные значения называются тахипноэ, пониженные — брадипноэ.
Клиническое значение:
Отклонения частоты дыхания могут указывать на заболевания лёгких, обмена веществ или нервной системы и являются важным параметром для оценки тяжести острого состояния.
Сатурация кислорода
Термин:
Сатурация кислорода (SpO2) показывает процент гемоглобина, связанного с кислородом в артериальной крови, и часто измеряется неинвазивно при пульсоксиметрии.
Измерение и нормальные значения:
Измерение выполняют с помощью пальцевого датчика и получают оценку артериального содержания кислорода; у большинства здоровых взрослых нормальными считаются значения в верхней 90-процентной зоне.
Ограничения:
Показания могут искажаться при плохой периферической перфузии, движении, лаке для ногтей, некоторых вариантах гемоглобина или при отравлении угарным газом. При сомнительных показателях более информативным методом является анализ газов артериальной крови.
Температура
Температура тела
Температура тела — это жизненный показатель, отражающий тепловое состояние организма. Измерения могут проводиться в разных точках: подмышечные измерения обычно ниже центральной температуры и могут занижать её; оральные температуры обычно ближе к центральной, но могут зависеть от дыхания и приёма пищи; ректальные измерения наиболее достоверно отражают центральную температуру тела и часто считаются эталонными. Различия между точками измерения варьируют и зависят от метода измерения и обстоятельств у пациента.
Гепатит C
Гепатит C
Гепатит C — воспаление печени, вызываемое вирусом гепатита C, которое у многих инфицированных переходит в хроническую форму. Основные пути передачи — контакт с кровью, например при совместном использовании игл при инъекционных наркотиках или через небезопасные медицинские процедуры. Клинически симптомы часто неспецифичны или отсутствуют; возможны стойкая утомляемость и чувство давления или боли в правом верхнем квадранте живота. Диагностика включает серологические тесты на антитела к HCV и прямое обнаружение вирусной РНК для подтверждения активной инфекции. Современные прямые противовирусные препараты обычно позволяют добиться излечения вируса у большинства пациентов.
Сердечные клапаны
Сердечные клапаны
Сердечные клапаны — анатомические структуры, обеспечивающие однонаправленный кровоток между камерами сердца и предсердиями. Их функция заключается в координации открытия и закрытия клапанов в нужное время сердечного цикла и предотвращении обратного потока. При воспалительных процессах, таких как бактериальный эндокардит, на клапанах могут образовываться наслоения или очаговые поражения; эхокардиография может выявить такие изменения, а также возникающие недостаточности клапанов, дефекты ткани (например, перфорации), перианнулярные абсцессы или проблемы с протезами клапанов.
ПациентОбращение: Господин/Госпожа Ведущий врач ……….., Я хотел(а) бы представить вам пациента Thomas Münter. |
Дата15/12/2025 |
| Возраст45 лет | Вес68 kg | Рост174 cm |
Аллергии (ключевые слова)
Аллергия на амоксициллин (крапивница, одышка); пневмония, леченная азитромицином.
Употребление веществ / наркотики (ключевые слова)
Курит около 15 лет (≈15 пачко-лет)
эпизодическое употребление алкоголя
ежедневное употребление каннабиса.
Внутривенное употребление героина около трёх лет (1–2× в день, ок. 1 г/сут) с использованием нестерильных шприцев, кипячёной воды и порошка витамина C.
Социальный анамнез (ключевые слова)
в разводе около 5 лет
бездетный
безработный около 3 лет; ранее работал строителем
отсутствие комплексной медицинской страховки.
Семейный анамнез (ключевые слова)
Мать † в 52 г. (рак молочной железы)
Отец: информация отсутствует
Домашнее животное: собака
Лекарства (ключевые слова)
Вольтарен 50 мг
таблетки валерианы
однократно вакцинирован против COVID-19
Анамнез (полными предложениями)
Пациент обратился в связи с абсцессом в области левойantecubital (локтевой) ямки после внутривенного употребления наркотиков.
Абсцесс присутствует около недели и прогрессировал; примерно размером с грецкий орех.
В настоящее время имеются общие симптомы: утомляемость, неспецифические головные боли, миалгии, лихорадка и ночная потливость.
Лихорадка носит интермиттирующий характер.
Кроме того, наблюдается сухой кашель, особенно в положении лёжа и при физической активности.
Кардиальные симптомы включают пальпитации при нагрузке и одышку.
Пациент сообщил, что ему приходилось останавливаться после подъёма примерно в полторы лестничных пролетах и требовалась одна-две минуты восстановления, прежде чем дыхание нормализовалось.
Со стороны ЖКТ отмечаются анорексия и тошнота.
На ногтях обеих рук наблюдались полосовидные субунгуальные кровоизлияния (splinter haemorrhages).
Следующие симптомы были отрицаны:
Узлы Осслера, пятна Джануэя, потеря сознания, болевой синдром или стеснение в груди, боль в животе, рвота, боль в пояснице, гематурия, лимфаденопатия и поражение суставов.
Признаков спленомегалии не выявлено.
Недавних заграничных поездок у него не было, а также не было фарингита.
При обзоре систем отмечались анорексия, запор и бессонница в виде проблем с поддержанием сна из‑за ночной потливости.
Его известный анамнез болезней/операций включает следующее:
Гепатит B известен около 1 года, до настоящего времени без лечения
Автокатастрофа около 8 лет назад с переломом левой стопы (гипс 6 нед.) и сотрясением с кратковременной потерей сознания; госпитализация ок. 5 дней, в целом без осложнений, эпизодические боли 1–2×/мес.
Перелом правой руки и перелом 5-го правого ребра около 1 года назад; фиксация с помощью пластины/винтовой остеосинтез, удаление металлоконструкции через ок. 6 месяцев, с тех пор без симптомов; госпитализация ок. 10 дней.
Рабочий диагноз – дифференциальный диагноз (полными предложениями)
По моему мнению, анамнез наиболее указывает на эндокардит. Внутривенное употребление героина и клиническое течение с мультисистемными симптомами соответствуют этому состоянию.
При перикардите ожидается острое начало, плевритическая загрудинная боль, которая улучшается в положении сидя наклонившись вперёд.
Ревматическая лихорадка обычно возникает через 1–3 недели после нелеченого тонзиллофарингита.
Дальнейшее ведение – терапия (полными предложениями)
При подозрении на инфекционный эндокардит часто наблюдаются лихорадка и тахикардия; могут встречаться кожные проявления, такие как петехии, узлы Осслера, полосовидные субунгуальные кровоизлияния и пятна Джануэя, а при субакутном течении возможна спленомегалия. Диагностика включает множественные посевы крови, общий анализ крови, маркёры воспаления (ESR, CRP), анализ мочи и, при показаниях, серологию или ПЦР; выполняются ЭКГ и эхокардиография. После взятия посевов крови начинают эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию, направленную на наиболее вероятный патоген.
Подпись
Имя Фамилия
С уважением
1. Типичные возбудители эндокардита по факторам риска
1) Эндокардит при внутривенном употреблении наркотиков
→ преимущественно Staphylococcus aureus
2) Нозокомиальный / связанный с медицинской помощью эндокардит
→ после внутривенных катетеров, парентерального питания (TPN), кардиостимуляторов;
в основном Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки
1. Типичные возбудители эндокардита по факторам риска
2. Возраст
3) Эндокардит протезированного клапана (PVE)
• ранний (≤ 60 дней): Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки
• поздний (> 60 дней): вириданс-стрептококки, энтерококки (спектр патогенов аналогичен нативным клапанам)
2. Возраст: обычно старше 30 лет
(в зависимости от факторов риска)
3. Главная жалоба
1) Абсцесс в месте инъекции (локтевая ямка или паховая область)
2) Утомляемость, неспецифические головные боли, миалгии, лихорадка и ночная потливость
4. Связанные симптомы
Кардиальные симптомы: боль или стеснение в груди, кашель (особенно в положении лёжа), пальпитации, одышка, отёки
ЖКТ: анорексия, тошнота, боль в животе, рвота
ЦНС: проблемы с концентрацией, спутанность сознания, очаговые неврологические дефициты
Прочие: боль в пояснице, петехии
5. Употребление наркотиков
Что? С каких пор? Сколько? Как часто? Путь введения (шприц)? Совместное использование инъекционного оборудования/растворителя? Признаки абстиненции? Интоксикации?
6. Физикальное обследование
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Виталные показатели
Спленомегалия
Аускультация
Неврологическое обследование
Уровень сознания, черепные нервы, моторика, чувствительность, координация, рефлексы
Офтальмоскопия
6. Осмотр
1) Узлы Осслера
2) Пятна Джануэя
3) Полосовидные субунгуальные кровоизлияния
1) болезненные, чувствительные, красноватые узелки на подушечках пальцев рук или ног; иммунологически опосредованные.
2) безболезненные, эритематозные пятна на ладонях или подошвах; проявление септических микроэмболов.
3) удлинённые, похожие на занозу кровоизлияния под ногтями; следствие микроэмболии.
7. Дифференциальные диагнозы
1. Перикардит
2. Миокардит
3. Ревматическая лихорадка
1. острое начало, плевритическая загрудинная боль, улучшение в положении сидя наклонившись вперёд
2. одышка при нагрузке, сердцебиение, боли в грудной клетке, аритмии
3. 1–3 недели после нелеченного стрептококкового фарингита/тонзиллита; мигрирующий полиартрит, кардит, хорея minor, кожные проявления
8. Критерии Дьюка
К основным критериям относятся типичные положительные посевы крови и эхокардиографические признаки (вегетации, абсцесс, новая клапанная регургитация).
К второстепенным критериям относятся предрасполагающие факторы (например, поражение клапанов сердца, внутривенное употребление наркотиков), лихорадка ≥ 38 °C, сосудистые проявления (эмболии, поражения Янвея), иммунные проявления (узлы Ослера, гломерулонефрит) и неспецифические микробиологические находки.
Диагноз считается достоверным при 2 основных, 1 основном + 3 второстепенных или 5 второстепенных критериях.
9. Лаборатория
1) Общий анализ крови, маркеры воспаления (CRP, ESR), показатели почечной фильтрации (креатинин, мочевина), печёночные ферменты, электролиты и общий анализ мочи
2) Посев крови: из разных пунктов > бактериемия
HBs-антиген, anti-HBs и anti-HBc, антитела anti-HCV, антиген/антитела HIV
10. Дальнейшее ведение
11. Осложнения
Электрокардиограмма
Эхокардиография
10. Поражение клапанов (клапанная регургитация), паравальвулярные абсцессы, свищи, нарушения проводимости, церебральные или периферические эмболы, спондилодисцит, остеомиелит, абсцессы селезёнки
12. Лечение
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
12.
госпитализация
внутривенная антибиотикотерапия
поддерживающая терапия
консультация специалиста по зависимости при употреблении наркотиков
13. Как вы обычно представляете пациента с эндокардитом?
Пациент поступил по поводу абсцесса в области левой локтевой ямки после внутривенного употребления наркотиков.
Наличие общих симптомов, таких как утомляемость, неспецифические головные боли и миалгии, а также периодическая лихорадка и ночная потливость.
13. Как вы обычно представляете пациента с эндокардитом?
Кардиальные симптомы включают сердцебиение и одышку при нагрузке.
Кроме того, отмечается сухой кашель, возникающий особенно в положении лёжа и при физической активности.
Со стороны ЖКТ — потеря аппетита и тошнота. На ногтях обеих рук были видны продольные кровоизлияния (splinter hemorrhages).
1. воспаление внутренней оболочки сердца
2. клапан в сердце, регулирующий ток крови
3. бактериальное отложение на клапане сердца
4. бактерии в крови
5. тяжёлое заражение крови (сепсис)
6. ультразвуковое исследование сердца
7. сердечная недостаточность
1. эндокардит
2. клапан сердца
3. вегетация
4. бактериемия
5. сепсис
6. эхокардиография
7. сердечная недостаточность
8. нарушение сердечного ритма
9. некроз ткани селезёнки из‑за нарушенного кровоснабжения
10. скопление гноя в селезёнке
11. спленомегалия
12. воспаление почечных клубочков
13. воспаление кости
8. аритмия
9. инфаркт селезёнки
10. абсцесс селезёнки
11. спленомегалия
12. гломерулонефрит
13. остеомиелит
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 66
ВРАЧ (женщина): Добрый день,
Меня зовут доктор Шульце.
Сегодня я дежурю как младший врач на отделении.
Я хотел(а) бы взять у вас анамнез.
Если вы что‑то не поймёте или у вас будут вопросы, пожалуйста, скажите мне.
Сначала мне нужна некоторая личная информация, а затем мы продолжим.
Как вас зовут?
ПАЦИЕНТ: Меня зовут Thomas Münter.
ВРАЧ (женщина): Вы пишете своё имя с «u» или с умляутом?
ПАЦИЕНТ: С умляутом.
ВРАЧ (женщина): Сколько вам лет, господин Мюнтер?
ПАЦИЕНТ: Мне сорок пять лет.
ВРАЧ (женщина): Когда именно вы родились?
ПАЦИЕНТ: У меня был день рождения три дня назад, так что я родился в 1980 году.
ВРАЧ (женщина): Тогда с прошедшим днём рождения.
Это значит четырнадцатого декабря?
ПАЦИЕНТ: Да, верно.
ВРАЧ (женщина): Какой у вас рост?
ПАЦИЕНТ: Мой рост 174 см.
ВРАЧ (женщина): Сколько вы весите?
ПАЦИЕНТ: Я вешу около 68 кг.
ВРАЧ (женщина): Как зовут вашего врача общей практики?
ПАЦИЕНТ: Мой врач — доктор Karla Scholz.
ВРАЧ (женщина): Что привело вас к нам сегодня?
ПАЦИЕНТ: Ну, уже несколько дней у меня на руке болезненное уплотнение, оно красное и очень болит.
Кроме того я чувствую полную усталость, почти нет сил, постоянно устаю, и у меня уже несколько раз была температура.
ВРАЧ (женщина): С каких пор у вас это уплотнение и как оно появилось — после инъекции, травмы или укуса?
ПАЦИЕНТ: Так, уже примерно неделю.
Сначала было только маленькое твёрдое место на руке, которое почти не болело.
Я думал, что само пройдёт.
Через два или три дня оно увеличилось, покраснело и стало очень болезненным на ощупь, и рука была тёплой.
С вчерашнего дня очень болит, заметно опухло, и в целом мне хуже, с температурой и полной слабостью.
Я обычно ввожу Brown Sugar в левую руку, чаще всего в сгиб руки.
ВРАЧ (женщина): Спасибо за откровенность.
Можете сказать, с каких пор вы вводите, как часто и сколько каждый раз?
ПАЦИЕНТ: Так, я вводил это примерно три года.
В основном раз или два в день, в зависимости от того, как получится достать.
Сколько именно тяжело сказать, я это особо не измеряю.
Обычно это маленький пакетик, и каждый раз я беру примерно половину.
ВРАЧ (женщина): Вы используете стерильный шприц, или он уже использованный/поделённый с другими?
ПАЦИЕНТ: Ну, я обычно не использую действительно стерильный шприц.
Часто беру тот, что использовал раньше, и иногда делюсь шприцем с другими.
ВРАЧ (женщина): Что вы используете в качестве растворителя?
ПАЦИЕНТ: В основном я использую кипячёную воду и порошок витамина C, чтобы он лучше растворялся.
ВРАЧ (женщина): Можете сказать, испытываете ли вы также симптомы абстиненции? Как часто это бывает?
ПАЦИЕНТ: Не так часто. На самом деле только когда у меня ничего нет под рукой.
ВРАЧ (женщина): Ещё один вопрос, если можно: вы употребляете также другие наркотики?
ПАЦИЕНТ: Да, ну я примерно 15 лет курю по пачке сигарет в день и также регулярно употребляю каннабис, собственно косяк каждый день.
ВРАЧ (женщина): Какого размера уплотнение?
ПАЦИЕНТ: Примерно размером с грецкий орех, может чуть больше.
Оно твёрдое, ощущается натянутым и болит при нажатии.
ВРАЧ (женщина): С каких пор у вас появились другие симптомы?
ПАЦИЕНТ: Примерно три–четыре дня у меня также другие симптомы.
ВРАЧ (женщина): Вы измеряли температуру?
Где и насколько высокая?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не измерял температуру.
Но я чётко чувствую, что у меня температура.
Сначала она была скорее слабой, теперь стала сильнее, и она колеблется — иногда становится лучше, иногда снова хуже.
ВРАЧ: Есть ли у вас головные боли, головокружение или проблемы со зрением?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня уже несколько дней болят голова.
Они скорее тупые и ощущаются как давление по всей голове.
Иногда у меня также бывает головокружение, особенно когда я встаю.
Иногда у меня глаза будто на мгновение становятся расфокусированными, но затем это проходит.
ВРАЧ: Есть ли у вас такие симптомы, как кашель, сердцебиение или одышка?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня также есть кашель.
Он скорее сухой, без мокроты, и возникает главным образом при нагрузке или когда я ложусь вечером.
У меня учащённое сердцебиение и одышка в основном при нагрузке, например когда я поднимаюсь по лестнице или поднимаю что‑то тяжёлое.
Страница 2 · 21–40 / 66
ВРАЧ: Сколько лестничных пролетов вы можете подняться, не останавливаясь?
ПАЦИЕНТ: Примерно полтора пролёта, потом мне приходится остановиться и сделать паузу на одну–две минуты, пока дыхание не успокоится.
Ещё я чувствую полную разбитость, будто меня избили, с тянущим ощущением в руках и ногах.
ВРАЧ: Есть ли у вас жалобы со стороны ЖКТ, например тошнота, рвота или понос?
ПАЦИЕНТ: Да, в течение нескольких дней у меня временами тошнота, особенно если я не поел.
Пока что рвоты не было.
Поноса тоже нет, но аппетит заметно уменьшился по сравнению с обычным.
ВРАЧ: Бывали ли в последнее время ситуации, когда вы внезапно теряли сознание или кратковременно «замирали»?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не падал в обморок.
ВРАЧ: Заметили ли вы что‑то необычное, например отёк или покраснение суставов, ног или рук?
ПАЦИЕНТ: Нет, особо ничего такого не замечал.
Мои ноги или суставы не выглядят припухшими или покрасневшими.
И болей в суставах у меня тоже нет, только общее ощущение разбитости по всему телу.
ВРАЧ: Вы замечали что‑то необычное на ногтях, например тонкие красноватые полоски или кровоизлияния под ногтями?
ПАЦИЕНТ: Да, на нескольких пальцах я заметил тонкие красные линии под ногтями.
Я увидел их несколько дней назад, они не болят.
ВРАЧ: Появлялись ли у вас небольшие болезненные узелки или чувствительность на кончиках пальцев рук или ног?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня не было таких болезненных узелков.
ВРАЧ: Замечали ли вы что‑то на ладонях или подошвах, например красные пятна или точки, которые не болят?
ПАЦИЕНТ: Нет, там ничего особенного не заметил.
ВРАЧ: Вы замечали изменения при мочеиспускании, например кровь в моче?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего необычного там не замечал.
ВРАЧ: Вы замечали что‑то в левом верхнем квадрате живота, например давление, боль или ощущение переполнения, даже если вы мало едите?
ПАЦИЕНТ: Нет, там ничего особенного не замечал.
У меня нет боли или давления с левой стороны, там живот чувствует себя нормально.
ВРАЧ: Есть ли у вас боли в спине, например в пояснице или в верхней части спины?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня нет болей в спине.
ВРАЧ: Вы замечали увеличенные уплотнения или лимфоузлы, например на шее или в паху?
ПАЦИЕНТ: Нет, я ничего подобного не замечал.
ВРАЧ: Была ли у вас недавно боль в горле или фарингит?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого не было.
ВРАЧ: Вы в последнее время путешествовали, особенно за границу?
ПАЦИЕНТ: Нет.
ВРАЧ: Кто‑то из вашего окружения испытывал похожие симптомы?
ПАЦИЕНТ: Нет, никто.
ВРАЧ: Вы пришли с кем‑то?
ПАЦИЕНТ: Нет, я пришёл один.
ВРАЧ: Как вы добирались до больницы?
ПАЦИЕНТ: На такси.
ВРАЧ: Есть ли у вас лихорадка, ночная потливость или озноб?
ПАЦИЕНТ: Да, особенно ночью я сильно потею, кровать иногда бывает действительно мокрой.
И иногда у меня бывают такие сильные дрожи, как настоящий озноб.
ВРАЧ: Как вы питаетесь — вегански, вегетариански или едите всё подряд?
ПАЦИЕНТ: В основном я ем всё.
ВРАЧ: Вы в последнее время непреднамеренно теряли или набирали вес?
ПАЦИЕНТ: Да, примерно неделю у меня почти нет аппетита.
Но, честно говоря, раньше у меня тоже не было особенно хорошего аппетита.
За последние четыре-пять месяцев я потерял несколько килограммов, точно не знаю — но одежда однозначно сидит свободнее.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы с дефекацией или мочеиспусканием?
ПАЦИЕНТ: Да, с тех пор как я баллер, у меня почти всегда проблемы со стулом.
Мне часто кажется, что я не до конца заканчиваю в туалете и затем приходится сильно тужиться.
Страница 3 · 41–60 / 66
ВРАЧ: Постарайтесь не сильно тужиться, это может быть вредно.
Важно, чтобы вы потребляли достаточно клетчатки, поэтому ешьте много свежих фруктов и овощей и пейте около шести-восьми стаканов воды в день.
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, такими как повышенное давление, сахарный диабет или повышенный уровень липидов в крови?
ПАЦИЕНТ: Нет, таких хронических заболеваний у меня нет.
Примерно год назад я лежал в больнице, потому что сломал правую руку и ещё одно ребро.
Тогда врачи перед плановой операцией брали кровь, и также обнаружили воспаление печени.
ВРАЧ: Какое именно лечение вам тогда проводили?
ПАЦИЕНТ: Рука была оперирована: вставили винты и пластину.
Примерно через шесть месяцев материал снова удалили, и с тех пор всё в порядке.
ВРАЧ: Какое ребро и с какой стороны было повреждено?
ПАЦИЕНТ: Пятое ребро справа. Но операция не потребовалась.
ВРАЧ: Помните ли вы точное название воспаления печени?
ПАЦИЕНТ: Я не совсем уверен, но кажется, это было как-то связано с «B».
ВРАЧ: Получали ли вы какое-либо лечение для воспаления печени до сих пор?
ПАЦИЕНТ: К сожалению, нет. У меня нет нормальной медицинской страховки, и расходы были просто слишком высоки. Поэтому я пока не проходил дальнейшее лечение.
ВРАЧ: Понимаю, это сложная ситуация для многих людей. Важно, чтобы вы знали: здесь вы получите медицинскую помощь независимо от проблем со страховкой. Сначала позаботимся о вашем здоровье. Затем вместе посмотрим, какие есть варианты дальнейшего лечения и поддержки.
Были ли тогда выявлены какие-либо другие вирусные заболевания?
ПАЦИЕНТ: Нет, насколько я знаю, не было.
ВРАЧ: Есть ли ещё что-то важное в вашей медицинской истории?
ПАЦИЕНТ: Да, примерно восемь лет назад у меня был перелом левой стопы после аварии.
Тогда её лечили гипсом примерно шесть недель.
Также у меня тогда был сотрясение мозга, поэтому я на короткое время испытывал головокружение и потерял сознание.
ВРАЧ: Насколько хорошо всё зажило?
ПАЦИЕНТ: В целом всё зажило хорошо.
Иногда у меня всё ещё болит, может быть раз или два в месяц.
ВРАЧ: Что вы при этом делаете?
ПАЦИЕНТ: Если нужно, я принимаю Voltaren.
ВРАЧ: Сколько дней вы находились в больнице в каждом случае?
ПАЦИЕНТ: Примерно год назад я был в больнице около десяти дней.
А восемь лет назад — около пяти дней.
ВРАЧ: Принимаете ли вы какие-либо другие лекарства?
ПАЦИЕНТ: Да, по необходимости я принимаю Baldrian-Dragees при стрессах.
ВРАЧ: В какой дозировке вы принимаете Voltaren и Baldrian?
ПАЦИЕНТ: Обычно я принимаю одну таблетку Voltaren по 50 mg, не больше один-два раза в день.
Обычно я принимаю одну-две Baldrian-Dragees вечером, когда беспокоюсь или плохо засыпаю.
ВРАЧ: Есть ли у вас рецепт на эти препараты?
ПАЦИЕНТ: Да, есть.
ВРАЧ: Получили ли вы с детства все важные прививки?
ПАЦИЕНТ: Точно не могу сказать, сейчас мне трудно концентрироваться.
Однако одну прививку против COVID я получил.
ВРАЧ: Имеются ли у вас известные аллергии или непереносимости, например на определённые продукты, лекарства, шерсть животных или другие вещества?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня аллергия на Amoxicillin.
ВРАЧ: Как проявляется ваша аллергия?
У меня появляется зудящая сыпь по всему телу и одышка.
ВРАЧ: По какой причине вы приняли тот препарат?
В какой дозировке?
ПАЦИЕНТ: Это было 20 лет назад из-за пневмонии.
Тогда я принимал капсулу 500 milligram.
ВРАЧ: Какой антибиотик вам дали потом?
ПАЦИЕНТ: Потом мне дали Azithromycin.
ВРАЧЬ: Вы употребляете алкоголь?
Если да, как часто, сколько и какие напитки вы употребляете?
ПАЦИЕНТ: Только изредка.
Иногда я выпиваю бокал пива.
ВРАЧ: Можно спросить, был ли какой‑то конкретный триггер для вашего употребления героина?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня всё началось тогда из‑за стресса и проблем.
Сначала это было любопытство, потом стало больше, и в конце концов я просто в него «въехал».
ВРАЧ: Спасибо за вашу откровенность.
Как вы, конечно, знаете, употребление наркотиков приносит много проблем со здоровьем и в социальной сфере.
Мы можем подробнее обсудить это в конце беседы.
Существуют разные варианты помощи и службы поддержки.
ПАЦИЕНТ: С охотой.
Страница 4 · 61–66 / 66
ВРАЧ: С кем вы живёте?
ПАЦИЕНТ: Я живу один, я в разводе уже пять лет.
ВРАЧ: У вас есть дети?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня нет детей.
ВРАЧ: Кем вы работаете?
ПАЦИЕНТ: В настоящее время я безработный.
Раньше я работал строителем.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье значимые заболевания, например у родителей?
ПАЦИЕНТ: Да, моя мать умерла от рака молочной железы в 52 года.
ВРАЧ: Сожалею, что вам пришлось это пережить.
ПАЦИЕНТ: К сожалению, о болезнях отца я ничего не знаю, потому что я его не знаю.
ВРАЧ: У вас есть домашние животные?
ПАЦИЕНТ: У меня есть собака.
ВРАЧ: Г‑н Münter, мы закончили сбор анамнеза.
Есть ли у вас ещё вопросы?
ПАЦИЕНТ: Да, что со мной не так?
Мне нужно оставаться в больнице?
ВРАЧ: На основании ваших симптомов и имеющейся информации есть подозрение на серьёзную инфекцию, которую нам нужно далее уточнить.
Для этого необходимы дополнительные обследования, такие как анализы крови и эхокардиограмма.
Это следует провести в стационаре.
Поэтому вам, вероятно, придётся сначала остаться здесь, чтобы мы могли спокойно всё выяснить и при необходимости сразу начать лечение.