Saluto
Buongiorno, caro Professore Dottore …,
Ora vorrei presentarLe il paziente Thomas Münter.
Ha 45 anni, è alto un metro e settantaquattro e pesa circa 68 kg. L’indice di massa corporea (BMI) è di circa 22,4 kg/m² e rientra quindi nella norma.
Anamnesi attuale
Il paziente si è presentato per un ascesso nella regione antecubitale sinistra, secondario all’uso di droghe per via endovenosa.
L’ascesso è presente da circa una settimana e si è progressivamente aggravato; è approssimativamente delle dimensioni di una noce.
Si sono ora sviluppati sintomi costituzionali associati, tra cui stanchezza, cefalee, mialgie, febbre nonché sudorazioni notturne.
La febbre è intermittente.
Inoltre è presente una tosse secca, che si manifesta soprattutto in posizione supina e durante sforzo fisico.
I sintomi cardiaci comprendono palpitazioni da sforzo e dispnea .
Il paziente ha riferito di doversi fermare dopo aver salito circa un piano e mezzo di scale e di aver bisogno di uno-due minuti per riprendersi finché la respirazione si calmava.
A livello gastrointestinale è presente perdita di appetito e nausea.
Sulle unghie di entrambe le mani si riscontravano emorragie a strisce (splinter hemorrhages).
I seguenti sintomi sono stati negati:
nodi di Osler, lesioni di Janeway, perdita di coscienza, dolore toracico o costrizione, edema, dolore addominale, vomito, dolore lombare, ematuria, linfoadenopatia nonché coinvolgimento articolare.
Non ci sono segni di splenomegalia.
. faringite.
. per via endovenosa eroina
da circa tre anni. L’assunzione avviene di solito una-due volte al giorno con una quantità totale di circa 1 g al giorno. Non sono state utilizzate siringhe sterili; solitamente utilizza acqua bollita e polvere di vitamina C per scioglierla.
Nell’anamnesi autonoma è presente perdita di appetito, stitichezza e insonnia che si manifesta come difficoltà a mantenere il sonno a causa delle sudorazioni notturne.
Se necessario, il paziente assume anche compresse di valeriana per lo stress.
Patologie pregresse
Le sue patologie pregresse note sono le seguenti:
Circa un anno fa, durante un ricovero, è stata diagnosticata una epatite B. Non è stata finora somministrata una terapia antivirale specifica.
Circa otto anni fa il paziente ha riportato una frattura del piede sinistro dopo un incidente d’auto, trattata in modo conservativo con immobilizzazione gessata per circa sei settimane. Il paziente è stato ricoverato per un totale di circa cinque giorni.
Contestualmente si è verificata una commozione cerebrale con vertigini transitorie e perdita di coscienza.
Nel complesso la lesione è guarita senza complicazioni; tuttavia, talvolta si manifestano dolori occasionali una-due volte al mese.
Interventi chirurgici precedenti
Circa un anno fa il paziente è stato ricoverato per circa dieci giorni a causa di una frattura del braccio destro e di una frattura della quinta costola destra.
Il braccio destro è stato trattato chirurgicamente con osteosintesi mediante placca e viti.
Circa sei mesi dopo l’hardware è stato rimosso. Da allora il paziente è senza sintomi.
Nota: Quando un’affermazione può essere confermata oggettivamente mediante un esame medico — per esempio tramite cicatrici visibili — è appropriato usare l’indicativo. (Nell’esame di lingua specialistica non avviene l’esame obiettivo.)
Ginecologia
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Farmaci
Nella sua prescrizione figurano i seguenti:
Voltaren 50 mg
Compresse di valeriana
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Il paziente ha riferito di aver ricevuto una vaccinazione contro il COVID-19.
Nota: Quando un’affermazione può essere confermata oggettivamente dall’osservazione del medico — per esempio basandosi su una prescrizione — è appropriato usare l’indicativo.
Allergie
Il paziente ha un’allergia nota a amoxicillina, manifestatasi come orticaria e dispnea. Fu prescritta per una polmonite; successivamente ha ricevuto azitromicina.
Noxae
Il paziente è fumatore da circa 15 anni e fuma circa un pacchetto di sigarette al giorno, corrispondente a circa 15 pacchetti-anno.
. articolazione.
Anamnesi sociale
Il paziente è divorziato da circa cinque anni, non ha figli ed è disoccupato da circa tre anni. In precedenza lavorava come operaio edile Inoltre, non è dotato di copertura sanitaria completa.
Anamnesi familiare
La madre della paziente è deceduta all’età di 52 anni a causa di un carcinoma mammario.
Non ci sono informazioni sulle malattie del padre perché non c’è contatto.
Ha un cane.
Diagnosi sospette e differenziali
A mio avviso, i dati anamnestici suggeriscono più fortemente una endocardite. L’uso endovenoso di eroina così come l’andamento clinico con sintomi multisistemici si adattano a questo quadro clinico.
In caso di pericardite ci si aspetterebbe tipicamente un dolore toracico acuto, dipendente dalla respirazione, che migliora quando il paziente si piega in avanti.
Con una miocardite si osservano spesso dispnea da sforzo, palpitazioni, fastidio toracico e disturbi del ritmo.
La febbre reumatica si manifesta tipicamente dopo un’infezione non trattata da streptococchi β-emolitici di gruppo A, solitamente 1–3 settimane dopo una tonsillofaringite. Ci si aspetterebbe un’artrite migrante polyarticolare, cardite, corea minore o manifestazioni cutanee.
La tubercolosi è meno probabile in questo caso perché finora non sono stati descritti tosse cronica, emoftoe, perdita di peso significativa né segni focali polmonari. Inoltre, il contesto clinico complessivo con uso di droghe endovenose e un decorso subacuto è più consistente con una endocardite infettiva che con la tubercolosi.
Approccio diagnostico
In caso di sospetta endocardite infettiva è necessaria l’ammissione ospedaliera perché è indispensabile una conferma diagnostica tempestiva mediante più emocolture e indagini ecocardiografiche e devono essere riconosciute e trattate precocemente le possibili complicanze potenzialmente letali come emboli settici, distruzione valvolare, insufficienza cardiaca o aritmie. Inoltre è necessaria una terapia antibiotica endovenosa con stretto monitoraggio clinico e di laboratorio.
esame obiettivo
Dopo l’anamnesi dovrebbe essere eseguito un accurato esame obiettivo. Questo inizia con la rilevazione dei segni vitali, inclusi la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e temperatura. Successivamente eseguiamo un esame clinico mirato.
La pelle e le unghie devono essere esaminate accuratamente alla ricerca di segni embolici aspecifici come petecchie, noduli di Osler, lesioni di Janeway ed emorragie a strisciolina sotto l’unghia. Le petecchie si riscontrano spesso sulle congiuntive, sul palato e agli arti; i noduli di Osler sono dolorosi sulle tuberosità digitali, le lesioni di Janeway sono indolori su palme e piante e le emorragie a strisciolina sono emorragie lineari nel lettino ungueale.
Successivamente viene eseguita la percussione, in particolare per escludere o rilevare splenomegalia.
Infine si procede all’auscultazione con un accurato esame cardiaco per individuare soffi sistolici o diastolici, in particolare di nuova insorgenza, nonché segni di insufficienza cardiaca; inoltre vengono auscultati i polmoni.
Dovrebbe essere eseguito un esame neurologico approfondito per individuare deficit neurologici focali e al contempo documentare un reperto basale per il successivo decorso ospedaliero; questo include la valutazione del livello di coscienza, dei nervi cranici, della funzione motoria, della sensibilità, della coordinazione, dei riflessi e della marcia. Inoltre va eseguito un esame del fondo oculare per rilevare macchie di Roth.
Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio per la sospetta endocardite infettiva includono emocromo completo, marker infiammatori (PCR, VES), parametri di ritenzione renale (creatinina, azotemia), enzimi epatici, elettroliti e un’analisi delle urine per rilevare proteinuria o ematuria.
Per chiarire infezioni virali si prescrivono test sierologici: per l’epatite B la determinazione dell’antigene HBs, anti-HBs e anti-HBc (se necessario HBV-DNA), per epatite C l’anticorpo anti-HCV con eventuale successiva determinazione di HCV-RNA e per l’HIV un test combinato antigene/anticorpo HIV (se necessario con test di conferma).
Lo standard di riferimento per diagnosticare l’endocardite infettiva è l’identificazione del patogeno da una valvola cardiaca, cosa solitamente non possibile nella pratica quotidiana, pertanto la diagnosi viene posta clinicamente.
Emocoltura
Almeno tre serie di emocolture devono essere prelevate da siti di puntura diversi, idealmente (anche se ciò non è sempre fattibile nei pazienti critici) a intervalli di circa un’ora.
Nella maggior parte dei pazienti con endocardite infettiva che non hanno ricevuto previamente terapia antibiotica, tutte le emocolture risultano positive perché la batteriemia nell’endocardite è continua.
Un’emocoltura è un esame di laboratorio usato per rilevare batteri o funghi nel sangue al fine di identificare la causa di un’infezione ematica. In condizioni di rigorosa sterilità si preleva sangue da una vena e lo si versa in flaconi speciali per coltura aerobica e anaerobica. Di solito vengono prelevate più emocolture da siti di puntura diversi, preferibilmente prima dell’inizio della terapia antibiotica. Per questo sono necessari flaconi sterili per emocoltura (aerobici e anaerobici), aghi sterili o un sistema di prelievo, disinfettante per la pelle e le membrane dei flaconi, guanti sterili nonché materiali adeguati per etichettatura e trasporto.
Elettrocardiogramma
L’elettrocardiogramma (ECG) dovrebbe essere esaminato attentamente per segni di disturbi della conduzione atrioventricolare, in particolare un prolungamento dell’intervallo PR, poiché ciò può indicare un ascesso dell’anello aortico o un infarto miocardico.
Un elettrocardiogramma (ECG) è un test non invasivo per registrare l’attività elettrica del cuore. Si esegue applicando più elettrodi sul torace, sulle braccia e sulle gambe del paziente; questi misurano i segnali elettrici durante l’attività cardiaca e li visualizzano come tracciati su un monitor o una stampa.
Diagnosi anatomica
Ecocardiografia
L’ecocardiografia è una tecnica di imaging per valutare la struttura e la funzione cardiaca, il movimento delle pareti e i movimenti delle valvole cardiache mediante ultrasuoni. Per l’ecocardiografia transtoracica (TTE) non è richiesta alcuna preparazione speciale. Il paziente di solito si trova in posizione laterale sinistra mentre il trasduttore viene posizionato sulla parete toracica per visualizzare vari piani cardiaci. Tra le altre cose si può misurare la frazione di eiezione (FE), un parametro importante per valutare la funzione di pompaggio del ventricolo sinistro.
Un ecocardiogramma, chiamato anche ecografia cardiaca, mostrerà che il paziente ha una frazione di eiezione ridotta (inferiore al 40%), una frazione di eiezione moderatamente ridotta (tra il 40 e il 50%) o una frazione di eiezione preservata.
(Per l’ecocardiografia transesofagea (TEE) il paziente deve essere digiuno per circa sei ore. Prima dell’esame vengono fornite informazioni e si somministra sedazione se necessario. Durante la TEE viene introdotta una sonda a ultrasuoni tramite l’esofago per ottenere immagini dettagliate del cuore, in particolare delle valvole cardiache e degli atri.)
Radiografia
Una radiografia del torace è un esame di imaging che utilizza raggi X per rappresentare il cuore, i polmoni, le coste e il mediastino.
L’esame viene solitamente eseguito in piedi in due proiezioni (PA e laterale); il paziente trattiene brevemente il respiro mentre si esegue l’immagine. È rapido, indolore e dura solo pochi secondi.
Possibili reperti:
• Emboli polmonari settici, soprattutto nell’endocardite destra (uso endovenoso di droghe): molteplici infiltrati periferici, eventualmente cavitazioni
• Segni di insufficienza cardiaca: congestione polmonare, edema interstiziale o alveolare
• Versamenti pleurici
Ecografia addominale
L’ecografia addominale è un esame ecografico dell’addome che rappresenta organi come fegato, milza, reni, cistifellea e la presenza di liquido libero.
L’esame viene eseguito in posizione supina; un trasduttore viene applicato sulla pelle addominale con gel di contatto e spostato sull’addome. È indolore, privo di radiazioni e di solito richiede pochi minuti.
Possibili reperti ecografici:
• Splenomegalia, in particolare nei decorso subacuti
• Infarti splenici o ascessi splenici dovuti a emboli settici
• Ipertrofia epatica nell’insufficienza del cuore destro
Terapia
Il trattamento antibiotico mirato dell’endocardite infettiva si basa sull’antibiogramma del patogeno identificato.
Fino a quando non sono disponibili i risultati colturali definitivi, la terapia empirica non è necessaria per tutti i pazienti con sospetta endocardite, ma principalmente per i pazienti ad alto rischio, ad esempio nei portatori di protesi valvolari.
regimi empirici ad ampio spettro
• Nafcillina (o Ossidocillina) + Penicillina + Gentamicina
• Vancomicina + Gentamicina
→ in caso di allergia immediata alla penicillina o rischio MRSA
Consulenze
• Consulenza cardiologica
• Consulenza di malattie infettive
• Consulenza di chirurgia cardiaca
Criteri di Duke
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Criteri di Duke per l’endocardite infettiva |
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Categoria |
Criteri |
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Criteri maggiori |
Emocolture positive con patogeni tipici (Staphylococcus aureus, streptococchi, enterococchi) da ≥2 colture separate o batteriemia persistente Coinvolgimento endocardico all’ecocardiografia (vegetazioni, ascesso, nuova deiscenza parziale di protesi) o nuova insufficienza valvolare |
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Criteri minori |
Predisposizione (es. uso di droghe per via endovenosa, difetto valvolare, valvola protesica) Febbre ≥ 38 °C Fenomeni vascolari (embolie arteriose, lesioni di Janeway, emorragie a spillo) Fenomeni immunologici (nodi di Osler, macchie di Roth, glomerulonefrite) Risultato microbiologico non soddisfacente un criterio maggiore |
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Diagnosi |
Definitiva Endocardite: 2 maggiori o 1 maggiore + 3 minori o 5 minori Endocardite possibile: 1 maggiore + 1 minore o 3 minori |
Complicazioni:
Le complicazioni dell’endocardite infettiva includono danno valvolare diretto con conseguente insufficienza o stenosi valvolare, oltre a diffusione localmente invasiva come ascessi paravalvolari, fistole o disturbi della conduzione. Possono inoltre verificarsi complicanze emboliche, ad esempio emboli cerebrali o periferici ed emboli polmonari settici. Le infezioni metastatiche derivanti da batteriemia comprendono, tra le altre, spondilodisciti, osteomieliti, ascessi splenici o artrite settica. Possono anche manifestarsi fenomeni di natura immunologica come glomerulonefrite, nodi di Osler o macchie di Roth.
Epidemiologia
La maggior parte delle endocarditi infettive comunitarie su valvole native è causata da stafilococchi, streptococchi o enterococchi, che fanno parte della flora normale della pelle, dell’orofaringe e dei tratti urogenitale e gastrointestinale e che regolarmente entrano nel flusso sanguigno.
In pazienti senza uso di droghe per via endovenosa o contatto sanitario precedente, gli streptococchi sono i patogeni più comuni, mentre quando sono presenti questi fattori di rischio, predominantemente Staphylococcus aureus viene rilevato.
Tra gli streptococchi, in particolare gli streptococchi viridanti dell’orofaringe sono le principali cause di endocardite su valvola nativa.
Gli streptococchi di gruppo B, come membri β-emolitici della flora oro- e urogenitale, si riscontrano più frequentemente in pazienti con cirrosi epatica, diabete mellito e in utilizzatori di droghe per via endovenosa.
L’endocardite fungina è rara, diagnostica e terapeuticamente impegnativa, e si verifica principalmente con uso di droghe per via endovenosa, dopo chirurgia valvolare o con cateteri intravascolari a lungo termine; i patogeni più comuni sono Candida e Aspergillus.
Fattori di rischio per l’endocardite infettiva
• Uso di droghe per via endovenosa
• Cardiopatia valvolare preesistente (es. difetti valvolari, valvola aortica bicuspide)
• Protesi valvolari o materiale estraneo sul cuore
• Endocardite pregressa
• Dispositivi intracardiaci (es. pacemaker, ICD)
• Cateteri intravascolari a lungo termine
• Procedure mediche frequenti o ricovero recente
• Immunosoppressione (es. HIV, terapia steroidea, chemioterapia)
• Malattie croniche (es. diabete mellito, cirrosi epatica)
• Scarsa igiene orale / infezioni dentarie
Extra
Nomi:
Gudrun Munte,
Dettagli:
Oxy/ Morphine
Senza fissa dimora
Dolore in sede inguinale sinistra (ascesso/ flebite)
Assunzione di paracetamolo: senza effetto
Anamnesi:
Epatite C da 10 anni, non trattata
Numerosi drenaggi di ascessi su entrambi gli avambracci per iniezioni; l’ultimo circa due anni fa.
Osteosintesi per frattura del radio sinistro circa tre anni fa.
Assunzione giornaliera di metadone come parte di un programma di sostituzione per …………. mesi.
È prevista una biopsia epatica.
Domande
1. Cos’ho e di cosa si tratta?
Molto probabilmente ha un’infiammazione del rivestimento interno del cuore, chiamata endocardite. Batteri si sono attaccati a una valvola cardiaca o alla parete interna del cuore e stanno causando un’infezione lì.
2. Perché l’ho preso?
La malattia si verifica quando i batteri entrano nel flusso sanguigno e si insediano nel cuore. Ciò può avvenire con infezioni, tramite iniezioni o in presenza di fattori di rischio preesistenti. Nel suo caso, l’uso di droghe per via endovenosa e infezioni pregresse favoriscono l’insorgenza di questa malattia.
3. Devo restare in ospedale?
Sì, è necessario il trattamento in regime di ricovero perché dobbiamo monitorare da vicino l’infezione, trattarla specificamente e rilevare precocemente eventuali complicanze. La terapia è generalmente costituita da diverse settimane di antibiotici per via endovenosa.
4. Cos’è la sepsi? Quali sintomi si manifestano con la sepsi?
La sepsi è una risposta dell’organismo pericolosa per la vita a un’infezione, che porta a disfunzione d’organo.
I sintomi tipici sono febbre o ipotermia, brividi, tachicardia, respirazione accelerata, pressione arteriosa bassa, alterazione dello stato di coscienza, diminuzione della produzione di urine e un senso generale di malessere.
5. Come si tratta la sepsi?
Il trattamento è immediato e in regime di ricovero, di solito in terapia intensiva, e comprende la somministrazione rapida di antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa, terapia di fluidi, se necessario vasopressori, terapia ossigenica e controllo della fonte dell’infezione.
6. Quando un paziente con endocardite deve essere ricoverato in TI o CCU?
Il ricovero in TI/CCU è necessario in caso di instabilità emodinamica o shock settico, insufficienza cardiaca acuta dovuta a grave insufficienza valvolare, aritmie rilevanti o blocco AV di alto grado, complicanze neurologiche come ictus o alterazione dello stato di coscienza, ampi ascessi paravalvolari o fistole, insufficienza respiratoria, insufficienza multiorgano e per il monitoraggio perioperatorio prima o dopo chirurgia cardiaca.
7. Quali complicanze comporta l’ipoalbuminemia?
L’ipoalbuminemia può portare a edema periferico e ascite, ipotensione, riduzione del legame dei farmaci, aumentato rischio di infezioni, guarigione ritardata delle ferite e peggioramento della funzione renale.
8. Cos’è la cirrosi epatica?
La cirrosi epatica è lo stadio terminale delle malattie epatiche croniche in cui il tessuto epatico sano è sostituito da tessuto connettivo (fibrosi) e da ristrutturazione nodulare, causando compromissione della funzione epatica e ipertensione portale.
Cause:
• Consumo cronico di alcol
• Epatiti virali croniche (HBV, HCV)
• Malattia epatica steatosica non alcolica (NASH)
• Malattie autoimmuni (epatite autoimmune, PBC, PSC)
• Tossico-da farmaci
• Malattie metaboliche (es. emocromatosi, malattia di Wilson)
Complicanze:
• Ipertensione portale con ascite, varici esofagee e splenomegalia
• Encefalopatia epatica
• Sindrome epatorenale
• Disturbi della coagulazione
• Aumentata suscettibilità alle infezioni (es. peritonite batterica spontanea)
Note
BMI
Definizione:
L’indice di massa corporea (BMI) è una misura relativa del peso corporeo in rapporto all’altezza. Si calcola dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri.
Significato e limiti:
Il BMI serve come strumento di screening approssimativo per classificare sottopeso, peso normale e sovrappeso nella popolazione adulta. Non distingue tra massa grassa e massa muscolare ed è meno informativo per bambini, donne in gravidanza e soggetti molto muscolosi.
Ascesso
Definizione:
Un ascesso è una raccolta localizzata di pus in uno spazio tissutale, di solito a seguito di un’infezione batterica.
Caratteristiche cliniche e cause:
I reperti tipici sono un gonfiore ben delineato, dolore pulsante e alla pressione, oltre a arrossamento e calore sulla zona; possono anche comparire sintomi sistemici associati. Trigger comuni sono infezioni cutanee batteriche, piccole ferite, corpi estranei o inoculazione tramite iniezioni; l’uso di droghe per via endovenosa aumenta il rischio di ascessi dei tessuti molli.
Complicanze possibili:
Se non trattata, l’infezione può diffondersi agli strati tissutali più profondi, portare alla formazione di fistole o causare infezione sistemica fino alla sepsi.
Affaticamento
Definizione:
Con affaticamento si intende una sensazione persistente di esaurimento schiacciante e un calo della performance che supera la normale stanchezza e non è completamente alleviata dal riposo.
Cefalea
Definizione:
La cefalea è il termine medico per mal di testa e comprende varie manifestazioni di dolore a livello della testa e del volto.
Classificazione e note:
Le cefalee si dividono grossolanamente in forme primarie (es. emicrania, cefalea tensiva) e cause secondarie (es. infezione, evento vascolare, processi infiammatori). Le cefalee acute, molto severe o di nuova insorgenza, così come quelle associate a deficit neurologici, sono sintomi d’allarme e richiedono ulteriori accertamenti.
Mialgie
Definizione:
Le mialgie sono dolori ai muscoli, che possono essere localizzati o diffusi.
Tosse
Definizione:
La tosse è un meccanismo riflesso protettivo che libera muco, corpi estranei o irritanti dalle vie aeree. Può essere secca (non produttiva) o con espettorato (produttiva).
Palpitazioni
Palpitazioni
Percezione soggettiva di battito cardiaco aumentato, rapido o irregolare, spesso descritta come palpitazioni o pulsazioni. La manifestazione può variare da extrasistoli innocue o tachicardia da stress a cause organiche come aritmie o malattie sistemiche. Per la valutazione è importante differenziare per durata, fattori scatenanti e sintomi associati.
Dispnea
Dispnea
Sensazione soggettiva di mancanza d’aria o difficoltà respiratoria, che può manifestarsi sotto sforzo o a riposo. Le cause possono includere malattie cardiache (es. insufficienza cardiaca), affezioni polmonari (es. malattie ostruttive o restrittive), anemia o fattori psicogeni; l’andamento e la dipendenza dallo sforzo aiutano nella classificazione clinica.
Nausea
Nausea
Sensazione soggettiva di malessere, spesso con la percezione di un vomito imminente, che non porta necessariamente al vomito. Trigger comuni sono malattie del tratto gastrointestinale, disturbi vestibolari, farmaci, alterazioni metaboliche o gravidanza.
Emorragie a scheggia (splinter hemorrhages)
Emorragie a scheggia (splinter hemorrhages)
Emorragie longitudinali, lineari sotto la lamina ungueale che corrispondono alla direzione di crescita dell’unghia. Insorgono per lesioni dei piccoli vasi, microemboli o processi vasculitici e possono comparire nell’endocardite infettiva, ma non sono specifiche per quella patologia.
Noduli di Osler
Noduli di Osler
Piccoli noduli dolorosi, di colore rosso‑violetto, sulle punte delle dita delle mani o dei piedi che possono essere dolenti alla pressione e sono di solito transitori. Patofisiologicamente sono associati a vasculite mediata immunologicamente; classicamente sono descritti nell’endocardite infettiva ma non sono esclusivi di essa.
Lesioni di Janeway
Lesioni di Janeway
Lesioni cutanee eritemato‑emorragiche, piatte e indolori, che si verificano preferenzialmente su palme e piante. Patofisiologicamente si spiegano con microemboli settici o microinfarti cutanei associati all’agente; clinicamente sono frequentemente associati all’endocardite infettiva; a differenza dei noduli di Osler, le lesioni di Janeway non sono dolenti alla pressione.
Edema
Edema
Un edema è un accumulo patologico di liquido nell’interstizio o nelle cavità corporee. I meccanismi comuni includono aumento della pressione idrostatica (p. es. nell’insufficienza cardiaca), diminuzione della pressione coloidosmotica (p. es. ipoalbuminemia), alterazione del drenaggio linfatico o aumento della permeabilità vascolare. Clinicamente, gli edemi periferici spesso mostrano un’impronta alla pressione (a seconda della sede e della causa) e si verificano soprattutto agli arti inferiori con congestione venosa. Gli edemi sono un segno aspecifico e richiedono l’indagine della causa sottostante.
Emesi
Emesi
L’emesi indica il vomito, cioè l’espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca. Può essere scatenata da patologie gastroenteriche, intossicazioni, disturbi vestibolari, cause metaboliche o centrali. Clinicamente rilevanti sono le possibili conseguenze come disidratazione, squilibri elettrolitici e rischio di aspirazione, per cui va indagata la causa sottostante.
Mal di schiena lombare
Mal di schiena lombare
Il mal di schiena lombare indica dolore nella regione della colonna lombare o della parte bassa della schiena. Le cause spaziano da cambiamenti meccanici e degenerativi a patologie discali fino a più rare malattie infettive, infiammatorie o maligne. Distinzioni importanti riguardano il decorso acuto rispetto a quello cronico e la presenza di red flag (p. es. deficit neurologici, febbre, perdita di peso) che richiedono ulteriori accertamenti.
Ematuria
Ematuria
L’ematuria indica la presenza di sangue nelle urine; può essere visibile macroscopicamente (urine rossastre o color ruggine) o rilevabile solo al microscopio. Cause possibili includono infezioni urologiche, calcoli urinari, tumori, malattie glomerulari e coagulopatie. Il sintomo è aspecifico ma clinicamente significativo e di solito richiede chiarimento diagnostico per determinarne la causa.
Splenomegalia
Splenomegalia
La splenomegalia indica un ingrossamento della milza. Può derivare da varie cause, incluse infezioni, disordini ematologici, ipertensione portale o malattie metaboliche e da accumulo. Clinicamente, una milza ingrossata può causare senso di pressione nell’ipocondrio sinistro, una massa palpabile sotto l’arcata costale e talvolta citopenie ematiche dovute a sequestrazione aumentata. La causa e la gravità determinano la valutazione e il trattamento successivi.
Faringite
Faringite
Definizione
Infiammazione della faringe (gola), caratterizzata da mal di gola e difficoltà a deglutire.
Quadro clinico
Segni tipici sono mal di gola, gola arrossata, difficoltà a deglutire e possibilmente febbre o linfonodi cervicali ingrossati.
Cause e significato
Le cause comuni sono infezioni virali; l’infezione batterica è meno frequente. Allergie, reflusso o irritanti possono occasionalmente essere alla base. Con alcuni patogeni batterici possono insorgere complicazioni, quindi è indicata la valutazione medica per sintomi gravi o persistenti.
endovenoso
Endovenoso
Definizione
Endovenoso indica la somministrazione o l’introduzione di una sostanza direttamente in una vena, per cui la sostanza entra immediatamente nel circolo sanguigno.
Caratteristiche e rischi
La somministrazione endovenosa determina un’insorgenza molto rapida dell’effetto e un’alta biodisponibilità. Applicazioni non sterili comportano un aumentato rischio di infiammazione locale e trombosi, infezioni sistemiche, batteriemie e trasmissione di malattie ematiche. Altre complicanze possibili includono embolie e danni vascolari permanenti. Soprattutto con l’uso endovenoso di sostanze illegali, il rischio di gravi conseguenze infettive e tossiche è marcatamente aumentato.
Eroina
Eroina
Gruppo
Oppioide semisintetico (diacetilmorfina), chimicamente strettamente correlato alla morfina.
Meccanismo d’azione
Agisce principalmente come agonista sui recettori oppioidi (soprattutto recettori μ), influenzando così la percezione del dolore, la coscienza e la regolazione respiratoria.
Effetti clinici
Gli effetti a breve termine possono includere intensa euforia, sedazione e analgesia; l’effetto inizia rapidamente e poi svanisce.
Rischi importanti
Alta probabilità di dipendenza fisica e psicologica. I pericoli acuti includono depressione respiratoria fino ad arresto respiratorio fatale in sovradosaggio. Con l’uso parenterale si verificano anche gravi infezioni (p. es. endocardite, infezioni settiche), trasmissione di malattie ematiche e danni ai tessuti locali. Adulteranti o contaminazioni possono provocare reazioni tossiche aggiuntive.
Costipazione
Costipazione
Definizione
Diminuzione della frequenza delle evacuazioni intestinali o feci difficili, dure, comunemente descritte come stitichezza.
Cause e significato
Le cause sono varie e vanno dall’alimentazione e dalle abitudini di attività fisica agli effetti collaterali di farmaci (inclusi gli oppioidi) fino a malattie metaboliche o neurologiche. La stitichezza cronica può causare disagio, sforzo e, in rari casi, condizioni complicate richiedenti intervento come l’impaccamento fecale.
Quando consultare il medico
Cambiamenti improvvisi, sangue nelle feci, perdita di peso inspiegabile o dolore severo dovrebbero essere valutati dal medico.
Insonnia
Insonnia
Definizione
Disturbo del sonno caratterizzato da difficoltà ad addormentarsi, a mantenere il sonno o sonno non ristoratore con conseguente compromissione diurna.
Possibili conseguenze
Disturbi persistenti del sonno possono portare a sonnolenza diurna, problemi di concentrazione e ridotta qualità della vita; è consigliabile consultare un medico se sorgono preoccupazioni.
Epatite
Epatite — infiammazione epatica
Definizione e cause: L’epatite indica l’infiammazione del tessuto epatico. Cause comuni sono infezioni virali (p. es. virus dell’epatite), ma anche influenze tossiche come alcol, alcuni farmaci o altre sostanze nocive e processi autoimmuni.
Quadro clinico: Possibili sintomi sono affaticamento persistente, nausea, dolore in alto a destra dell’addome e, con coinvolgimento legato alla bilirubina, ittero con urine scure e feci chiare. I decorsi possono essere acuti o cronici; alcune infezioni sono oligosintomatiche o asintomatiche.
Diagnostica: La valutazione si basa sui parametri di funzionalità epatica di laboratorio, su test sierologici o molecolari specifici per differenziare gli agenti patogeni, su tecniche di imaging come l’ecografia e, se necessario, su una biopsia epatica per ulteriori chiarimenti.
Voltaren
Voltaren — diclofenac (antinfiammatorio non steroideo)
Classe di farmaco e meccanismo: Voltaren contiene il principio attivo diclofenac, un antinfiammatorio non steroideo che esercita effetti antinfiammatori e analgesici principalmente inibendo le ciclossigenasi e riducendo così i mediatori proinfiammatori.
Indicazioni: Viene impiegato per il sollievo a breve termine del dolore e dell’infiammazione in disturbi muscoloscheletrici, malattie reumatiche e dolore postoperatorio.
Rischi importanti e interazioni: Tra gli effetti avversi rilevanti vi sono disturbi gastrointestinali fino a sanguinamento e formazione di ulcere, compromissione della funzione renale e un aumentato rischio cardiovascolare con uso prolungato. Vanno considerate interazioni con anticoagulanti e altri FANS.
Nota: Informazioni specifiche sulla posologia non sono fornite qui.
Amoxicillina
Amoxicillina
Gruppo: Aminopenicillina, antibiotico β‑lattamico.
Azione: Inibisce la sintesi della parete batterica legandosi alle proteine leganti le penicilline e agendo così battericida contro molti patogeni gram‑positivi e alcuni gram‑negativi.
Indicazioni: Comunemente usata per infezioni delle vie respiratorie, infezioni del tratto urinario e infezioni della pelle e dei tessuti molli e può far parte di regimi combinati (p. es. per l’eradicazione di Helicobacter pylori).
Rischi importanti: Effetti avversi comuni sono disturbi gastrointestinali ed eruzioni cutanee. Reazioni allergiche gravi (orticaria, broncospasmo, anafilassi) sono possibili complicanze; il farmaco è controindicato in caso di nota allergia alle penicilline. Inoltre è possibile alterazione della flora intestinale con aumentato rischio di infezioni da Clostridioides difficile.
Pacchetti‑anno
Pacchetti‑anno
Definizione: I pacchetti‑anno sono una misura dell’esposizione cumulativa al tabacco.
Formula: (Numero di sigarette fumate al giorno ÷ 20) × numero di anni di fumo.
Significato e limiti: Questo valore quantifica principalmente il fumo di sigarette (1 pacchetto = 20 sigarette). È utile per stimare il rischio di malattie come BPCO, cancro polmonare e malattie cardiovascolari, ma non tiene necessariamente conto di sigari, pipe o del consumo di sola cannabis né di miscele di cannabis con tabacco.
Joint
Joint
Termine: Un joint si riferisce a un prodotto da fumo arrotolato a mano che solitamente contiene cannabis (marijuana o hashish) ed è spesso miscelato con tabacco.
Effetti e rischi: La cannabis produce effetti psicoattivi attraverso il principio attivo Δ9‑THC (intossicazione, alterazioni percettive e della concentrazione). Il fumo può causare effetti acuti come tachicardia e disturbi della coordinazione; con uso prolungato sono descritte dipendenza, compromissioni delle prestazioni cognitive e possibili sintomi psicotici in individui predisposti. I contaminanti inalati possono anche gravare sulle vie aeree.
Muratore
Muratore
Descrizione del lavoro: Un muratore svolge mansioni manuali nei cantieri, come lavori di muratura, calcestruzzo e montaggio nonché attività di trasporto e demolizione.
Sollecitazioni e ambiente di lavoro: L’attività è generalmente fisicamente impegnativa e può comportare esposizione a rumore, polvere, vibrazioni e carichi pesanti; i rischi tipici di medicina del lavoro sono sovraccarichi muscoloscheletrici, pericoli di infortunio e oneri respiratori di natura professionale.
Carcinoma mammario
Carcinoma mammario
Definizione: Il carcinoma mammario è un tumore maligno della ghiandola mammaria.
Fattori di rischio: Aumenta la prevalenza con l’età; la storia familiare (p. es. mutazioni BRCA) così come influenze ormonali e fattori legati allo stile di vita possono aumentare il rischio.
Segni clinici: Anomalie possono includere una massa palpabile, modifiche della texture cutanea (retrazioni, peau d’orange), rientrimento o secrezione del capezzolo e linfonodi ascellari regionali ingrossati.
Diagnostica: Procedure di imaging (mammografia, ecografia, eventualmente risonanza magnetica) sono utilizzate per la visualizzazione; la conferma definitiva si ottiene mediante prelievo di tessuto e esame istologico.
Endocardite
Endocardite
Definizione: L’endocardite è un’infiammazione del rivestimento interno del cuore, che spesso coinvolge le valvole cardiache, ed è prevalentemente causata da agenti microbici.
Patogenesi e cause: Di solito è preceduta da batteriemia; oltre ai batteri, anche i funghi possono essere considerati patogeni. Alcune situazioni come malattia valvolare preesistente, valvole cardiache protesiche o uso di droghe per via endovenosa aumentano il rischio.
Conseguenze: Complicanze possibili includono distruzione delle valvole con insufficienza cardiaca, emboli settici a vari organi e infezioni sistemiche.
Pericardite
Definizione:
La pericardite è un’infiammazione del tessuto a doppio strato che circonda il cuore (pericardio).
Cause:
Le infezioni virali sono comuni; possono essere responsabili anche agenti batterici, processi autoimmuni o irritazione dopo un infarto miocardico o procedure mediche.
Presentazione clinica:
I sintomi tipici sono dolore toracico acuto e pungente che aumenta con l’inspirazione o la tosse e la cui intensità spesso diminuisce piegandosi in avanti o sedendosi. All’esame obiettivo può essere udibile un rumore da sfregamento (sfregamento pericardico).
Diagnostica:
L’iter diagnostico include esami ECG, ecocardiografia per rilevare versamenti pericardici, misurazioni di marcatori infiammatori non specifici e, se indicato, ulteriori indagini di imaging o test microbiologici/serologici a seconda della causa sospetta.
Miocardite
Definizione:
La miocardite indica un’infiammazione del muscolo cardiaco (miocardio) che può compromettere la funzione di pompaggio del cuore e l’eccitabilità elettrica.
Cause:
I trigger comuni sono infezioni virali; meno frequentemente possono essere coinvolti meccanismi batterici, tossici o autoimmune.
Presentazione clinica:
Lo spettro va da affaticamento non specifico e fastidio toracico a dispnea, aritmie cardiache e segni di debolezza miocardica. Il decorso può essere acuto o cronico e variare in gravità.
Diagnostica:
Per la valutazione si impiegano esami del sangue (ad es. troponina per rilevare danno miocardico), ECG, ecocardiografia, risonanza magnetica cardiaca per la caratterizzazione tessutale e, in casi selezionati, una biopsia endomiocardica.
Tubercolosi
Agente patogeno e quadro clinico:
La tubercolosi è una malattia batterica causata da Mycobacterium tuberculosis che colpisce prevalentemente i polmoni ma può anche interessare altri apparati.
Presentazione clinica:
Indicatori tipici sono tosse prolungata, sudorazioni notturne, perdita di peso involontaria, febbre e in alcuni casi espettorato ematico. Il quadro clinico può variare a seconda della sede d’infezione.
Diagnostica:
La diagnosi si basa su tecniche di imaging (ad es. radiografia del torace), rilevamento microbiologico del patogeno in espettorato o altri campioni (microscopia, PCR, coltura) e test immunologici come IGRA o il test cutaneo alla tubercolina.
Frequenza respiratoria
Definizione:
La frequenza respiratoria è il numero di atti respiratori al minuto ed è uno dei parametri vitali.
Intervalli normali e deviazioni:
Negli adulti la frequenza respiratoria normale si aggira tipicamente intorno a 12–20 respiri al minuto. Valori aumentati sono definiti tachipnea, valori diminuiti sono definiti bradipnea.
Significato clinico:
Le deviazioni nella frequenza respiratoria possono indicare disturbi polmonari, metabolici o neurologici e sono un parametro importante per valutare la gravità di una condizione clinica acuta.
Saturazione dell’ossigeno
Termine:
La saturazione dell’ossigeno (SpO2) indica la percentuale di emoglobina legata all’ossigeno nel sangue arterioso ed è spesso misurata in modo non invasivo mediante pulsossimetria.
Misurazione e valori normali:
La misurazione viene effettuata con un sensore da dito e fornisce una stima del contenuto arterioso di ossigeno; per la maggior parte degli adulti sani i valori nella fascia alta del 90% sono considerati normali.
Limitazioni:
Le misurazioni possono essere distorte da una perfusione periferica scarsa, movimento, smalto per unghie, alcune varianti dell’emoglobina o avvelenamento da monossido di carbonio. Se la misurazione è dubbia, un’emogasanalisi arteriosa è il metodo più informativo.
Temperatura
Temperatura corporea
La temperatura corporea è un segno vitale e fornisce informazioni sullo stato termico del corpo. Le misurazioni possono essere effettuate in siti diversi: le misurazioni ascellari tipicamente risultano inferiori alla temperatura centrale e possono sottostimarne il valore; le temperature orali sono generalmente più vicine alla temperatura centrale ma possono essere influenzate dalla respirazione e dall’assunzione di cibo; le misurazioni rettali riflettono più accuratamente la temperatura centrale e sono spesso considerate il riferimento. Le differenze tra i siti di misurazione sono variabili e dipendono dal metodo di misura e dalle circostanze del paziente.
Epatite C
Epatite C
L’epatite C è un’infiammazione del fegato causata dal virus dell’epatite C, che in molti soggetti colpiti diventa cronica. Le principali vie di trasmissione sono il contatto con il sangue, ad esempio mediante condivisione di aghi per droghe iniettabili o attraverso procedure mediche non sicure. Dal punto di vista clinico, i sintomi sono spesso aspecifici o assenti; segni possibili includono affaticamento persistente e senso di pressione o dolore nella regione addominale superiore destra. La diagnostica comprende test sierologici per gli anticorpi anti-HCV e il rilevamento diretto dell’RNA virale per confermare l’infezione attiva. Le moderne terapie antivirali dirette consentono di solito la guarigione virale nella maggior parte dei pazienti.
Valvole cardiache
Valvole cardiache
Le valvole cardiache sono strutture anatomiche che assicurano il flusso unidirezionale del sangue attraverso le camere cardiache e gli atri. La loro funzione è coordinare l’apertura e la chiusura delle valvole nel momento corretto del ciclo cardiaco e quindi prevenire il reflusso. Nei processi infiammatori come l’endocardite batterica possono svilupparsi aderenze o lesioni focali sulle valvole; l’ecocardiografia può rilevare tali modificazioni così come eventuali insufficienze valvolari, difetti tissutali (ad es. perforazioni), ascessi periannulari o problemi con le protesi valvolari.
PazienteSaluto: Sig./Sig.ra Primario/a ……….., Vorrei presentarLe il paziente Thomas Münter. |
Data15/12/2025 |
| Età45 anni | Peso68 kg | Altezza174 cm |
Allergie (parole chiave)
Allergia all’amoxicillina (orticaria, dispnea); polmonite trattata con azitromicina.
Uso di sostanze / droghe (parole chiave)
Fumatore da circa 15 anni (≈15 PY)
consumo occasionale di alcol
uso giornaliero di cannabis.
Uso endovenoso di eroina per circa tre anni (1–2× al giorno, circa 1 g/giorno) usando siringhe non sterili con acqua bollita e polvere di vitamina C.
Storia sociale (parole chiave)
divorziato da circa 5 anni
senza figli
disoccupato da circa 3 anni; precedentemente operaio edile
nessuna assicurazione sanitaria completa.
Storia familiare (parole chiave)
Madre † a 52 a. (carcinoma mammario)
Padre: nessuna informazione disponibile
Animale domestico: cane
Farmaci (parole chiave)
Voltaren 50 mg
compresse di valeriana
vaccinato contro COVID-19 una volta
Anamnesi (frasi complete)
Il paziente si è presentato a causa di un ascesso nella regione antecubitale sinistra dopo uso di droghe per via endovenosa.
L’ascesso è presente da circa una settimana e è progressivamente peggiorato; è di dimensioni approssimativamente di una noce.
Ora presenta sintomi costituzionali tra cui affaticamento, cefalee non specifiche, mialgie, febbre e sudorazioni notturne.
La febbre è intermittente.
Inoltre è presente una tosse secca, particolarmente quando è sdraiato e con attività fisica.
I sintomi cardiaci includono palpitazioni da sforzo e dispnea.
Il paziente ha riferito di doversi fermare dopo aver salito circa una rampa e mezza di scale e di aver bisogno di uno-due minuti di recupero prima che la sua respirazione si stabilizzasse.
A livello gastrointestinale ci sono anoressia e nausea.
Sulle unghie di entrambe le mani sono state osservate emorragie a scheggia.
I seguenti sintomi sono stati negati:
Noduli di Osler, lesioni di Janeway, perdita di coscienza, dolore o oppressione toracica, dolore addominale, vomito, lombalgia, ematuria, linfoadenopatia e interessamento articolare.
Non ci sono segni di splenomegalia.
Non ha avuto né viaggi recenti all’estero né faringite.
Nella revisione dei sistemi c’erano anoressia, stitichezza e insonnia sotto forma di problemi di mantenimento del sonno a causa delle sudorazioni notturne.
La sua nota anamnesi medico/chirurgica include quanto segue:
Epatite B nota da circa 1 anno, finora non trattata
Incidente stradale circa 8 anni fa con frattura del piede sinistro (gesso 6 sett.) e commozione cerebrale con breve perdita di coscienza; ricovero circa 5 giorni, complessivamente senza complicazioni, dolore occasionale 1–2×/mese.
Frattura del braccio destro e frattura della 5ª costa destra circa 1 anno fa; osteosintesi con placche/ viti, rimozione dell’hardware dopo circa 6 mesi, da allora asintomatico; ricovero circa 10 giorni.
Diagnosi di lavoro – diagnosi differenziali (frasi complete)
A mio avviso l’anamnesi è più suggestiva di endocardite. L’uso endovenoso di eroina e l’andamento clinico con sintomi multisistemici si adattano a questa condizione.
Nella pericardite ci si aspetterebbe dolore toracico pleuritico ad insorgenza acuta che migliora quando si è seduti in avanti.
La febbre reumatica tipicamente insorge 1–3 settimane dopo una tonsillofaringite non trattata.
Ulteriore gestione – terapia (frasi complete)
Con sospetta endocardite infettiva sono comuni febbre e tachicardia; possono essere presenti manifestazioni cutanee come petecchie, noduli di Osler, emorragie a scheggia e lesioni di Janeway, e con un decorso subacuto può verificarsi splenomegalia. Le indagini diagnostiche includono emocolture multiple, emocromo, marker infiammatori (VES, PCR), esame delle urine e, se indicato, sierologie o PCR; vengono eseguiti ECG ed ecocardiografia. Dopo il prelievo delle emocolture, si inizia una terapia antibiotica intravenosa empirica mirata al patogeno più probabile.
Firma
Nome Cognome
Cordiali saluti
1. Patogeni tipici dell’endocardite in base ai fattori di rischio
1) Endocardite nell’uso di droghe i.v.
→ principalmente Staphylococcus aureus
2) Endocardite nosocomiale / associata all’assistenza sanitaria
→ dopo cateteri i.v., TPN, pacemaker;
principalmente Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi-negativi, enterococchi
1. Patogeni tipici dell’endocardite in base ai fattori di rischio
2. Età
3) Endocardite su valvola protesica (PVE)
• precoce (≤ 60 giorni): Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi-negativi
• tardiva (> 60 giorni): streptococchi viridanti, enterococchi (spettro di patogeni simile alle valvole native)
2. Età: di solito oltre i 30 anni
(a seconda dei fattori di rischio)
3. Motivo della visita
1) Ascesso nel sito di iniezione (fossa antecubitale o inguine)
2) Affaticamento, cefalee non specifiche, mialgie, febbre e sudorazioni notturne
4. Sintomi associati
Sintomi cardiaci: dolore o oppressione toracica, tosse (soprattutto da sdraiato), palpitazioni, dispnea, edema
Gastrointestinale: anoressia, nausea, dolore addominale, vomito
SNC: problemi di concentrazione, confusione, deficit neurologici focali
Altri: lombalgia, petecchie
5. Uso di droghe
Cosa? Da quando? Quanto? Quanto spesso? Via di somministrazione (siringa)? Attrezzatura/solvente per iniezione condivisi? Sintomi di astinenza? Intossicazioni?
6. Esame obiettivo
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Segni vitali
Splenomegalia
Auscultazione
esame neurologico
Livello di coscienza, nervi cranici, motricità, sensibilità, coordinazione, riflessi
Fondoscopia
6. Esame obiettivo
1) Noduli di Osler
2) Lesioni di Janeway
3) Emorragie a scheggia
1) noduli dolorosi, teneri, di colore rossastro sulle falangi delle dita o dei piedi; mediati immunologicamente.
2) macule indolori ed eritematose su palmi o piante; espressione di microemboli settici.
3) sanguinamento allungato, a forma di scheggia, sotto le unghie; conseguenza di microemboli.
7. Diagnosi differenziali
1. Pericardite
2. Miocardite
3. Febbre reumatica
1. insorgenza acuta, dolore toracico pleuritico, miglioramento quando si è seduti in avanti
2. dispnea da sforzo, palpitazioni, dolori toracici, aritmie
3. 1–3 settimane dopo una tonsillofaringite da streptococco A non trattata; poliartrite migrante, cardite, corea minore, manifestazioni cutanee
8. Criteri di Duke
I criteri maggiori sono emocolture tipicamente positive e segni all’ecocardiografia (vegetazioni, ascessi, nuova insufficienza valvolare).
I criteri minori includono fattori predisponenti (per es., cardiopatia valvolare, uso di droghe per via endovenosa), febbre ≥ 38 °C, fenomeni vascolari (emboli, lesioni di Janeway), fenomeni immunologici (nodi di Osler, glomerulonefrite) e riscontri microbiologici non specifici.
La diagnosi è considerata definitiva con 2 criteri maggiori, 1 maggiore + 3 minori o 5 criteri minori.
9. Esami di laboratorio
1) Emocromo completo, marker di infiammazione (PCR, VES), valori di ritenzione renale (creatinina, urea), enzimi epatici, elettroliti e esame delle urine
2) Emocoltura: da siti di puntura differenti > batteriemia
Antigene HBs, anti-HBs e anti-HBc, anticorpi anti-HCV, antigene/anticorpi HIV
10. Ulteriore gestione
11. Complicazioni
Elettrocardiogramma
Ecocardiografia
10. Danno valvolare (insufficienza valvolare), ascessi paravalvolari, fistole, disturbi della conduzione, emboli cerebrali o periferici, spondilodiscite, osteomielite, ascessi splenici
12. Terapia
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
12.
ricovero ospedaliero
terapia antibiotica endovenosa
terapia di supporto
consulto di medicina delle dipendenze per uso di droghe
13. Come presenteresti tipicamente un paziente con endocardite?
Il paziente si è presentato per un ascesso nell’area della fosse antecubitale sinistra dopo uso di droghe per via endovenosa.
Sono presenti sintomi costituzionali, come affaticamento, cefalee aspecifiche e mialgie, oltre a febbre intermittente e sudorazioni notturne.
13. Come presenteresti tipicamente un paziente con endocardite?
I sintomi cardiaci includono palpitazioni e dispnea correlate allo sforzo.
Inoltre è presente una tosse secca che si manifesta soprattutto in posizione supina e durante l’attività fisica.
A livello gastrointestinale si osservano perdita di appetito e nausea. Sono state viste emorragie a striscio (splinter hemorrhages) sulle unghie di entrambe le mani.
1. Infiammazione del rivestimento interno del cuore
2. valvola cardiaca che controlla il flusso sanguigno
3. deposito batterico sulla valvola cardiaca
4. batteri nel sangue
5. grave avvelenamento del sangue (sepsi)
6. esame ecografico del cuore
7. insufficienza cardiaca
1. l’endocardite
2. la valvola cardiaca
3. la vegetazione
4. la batteriemia
5. la sepsi
6. l’ecocardiografia
7. l’insufficienza cardiaca
8. battito cardiaco irregolare
9. morte del tessuto splenico dovuta a compromissione dell’apporto ematico
10. raccolta di pus nella milza
11. splenomegalia
12. infiammazione dei filtri renali
13. infiammazione ossea
8. l’aritmia
9. l’infarto splenico
10. l’ascesso splenico
11. la splenomegalia
12. la glomerulonefrite
13. l’osteomielite
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DOTT.SSA (femminile): Buongiorno,
Mi chiamo Dott. Schulze.
Oggi lavoro come medico più giovane nel reparto.
Vorrei raccogliere l’anamnesi con lei.
Se non capisce qualcosa o ha domande, mi faccia sapere, per favore.
Prima ho bisogno di alcune informazioni personali, poi possiamo proseguire.
Qual è il suo nome?
PAZIENTE: Mi chiamo Thomas Münter.
DOTTORESSA: Si scrive il suo nome con “u” o con una dieresi?
PAZIENTE: Con la dieresi.
DOTTORESSA: Quanti anni ha, signor Münter?
PAZIENTE: Ho quarantacinque anni.
DOTTORESSA: Quando è nato esattamente?
PAZIENTE: Ho fatto gli anni tre giorni fa, quindi sono nato nel 1980.
DOTTORESSA: Allora buon compleanno in ritardo.
Vuol dire il quattordici dicembre?
PAZIENTE: Sì, esatto.
DOTTORESSA: Quanto è alto?
PAZIENTE: Sono alto un metro settantaquattro.
DOTTORESSA: Quanto pesa?
PAZIENTE: Peso circa sessantotto chilogrammi.
DOTTORESSA: Come si chiama il suo medico di base?
PAZIENTE: Il mio medico di base è la Dott.ssa Karla Scholz.
DOTTORESSA: Cosa la porta da noi oggi?
PAZIENTE: Beh, da qualche giorno ho un nodulo doloroso al braccio, è rosso e fa molto male.
Inoltre mi sento completamente esausto, ho quasi nessuna forza, sono continuamente stanco e ho anche avuto più volte la febbre.
DOTTORESSA: Da quando ha il nodulo e come si è formato — da un’iniezione, una lesione o una puntura?
PAZIENTE: Allora, sono circa una settimana ormai.
All’inizio c’era solo un piccolo punto duro sul braccio che quasi non faceva male.
Pensavo sarebbe passato da solo.
Dopo due o tre giorni è cresciuto, è diventato rosso e molto dolente alla palpazione, e il braccio si è sentito caldo.
Da ieri fa davvero male, è visibilmente gonfio e in generale mi sento peggio, con febbre e debolezza totale.
Di solito mi inietto Brown Sugar nel braccio sinistro, per lo più nella piega del braccio.
DOTTORESSA: Grazie per la sua apertura.
Può dirmi da quando si inietta, quanto spesso lo fa e quanto ogni volta?
PAZIENTE: Allora, mi inietto da circa tre anni.
Per lo più una o due volte al giorno, dipende da come riesco a procurarmelo.
Quanto esattamente è difficile da dire, non lo misuro davvero.
Di solito è una bustina piccola, e ogni volta ne prendo circa la metà.
DOTTORESSA: Usa una siringa sterile, oppure viene usata/ condivisa con altri?
PAZIENTE: Beh, di solito non uso una vera siringa sterile.
Spesso ne prendo una che ho già usato prima, e a volte condivido la siringa con altri.
DOTTORESSA: Che cosa usa come solvente?
PAZIENTE: Per lo più uso acqua bollita e polvere di vitamina C per aiutarla a sciogliersi meglio.
DOTTORESSA: Mi può dire se manifesta anche sintomi di astinenza? Quanto spesso succede?
PAZIENTE: Non così spesso. In realtà solo quando non ho nulla a disposizione.
DOTTORESSA: Ancora una domanda, se posso: usa anche altre droghe?
PAZIENTE: Sì, beh fumo un pacchetto di sigarette al giorno da circa 15 anni e anche regolarmente cannabis, in realtà uno spinello ogni giorno.
DOTTORESSA: Quanto è grande il nodulo?
PAZIENTE: Allora, più o meno delle dimensioni di una noce, forse un po’ più grande.
È duro, sembra teso e fa male quando lo si preme.
DOTTORESSA: Da quando ha altri sintomi?
PAZIENTE: Da circa tre o quattro giorni ho anche altri sintomi.
DOTTORESSA: Ha misurato la febbre?
Dove e quanto alta?
PAZIENTE: No, non l’ho misurata.
Ma sento chiaramente di avere la febbre.
All’inizio era piuttosto lieve, ora è diventata più intensa e fluttua – a volte migliora, a volte peggiora di nuovo.
DOTTORE: Ha mal di testa, vertigini o problemi di vista?
PAZIENTE: Sì, ho mal di testa da alcuni giorni.
Sono piuttosto sordi e danno la sensazione di pressione in tutta la testa.
A volte mi sento anche stordito, soprattutto quando mi alzo in piedi.
Con gli occhi a volte ho la sensazione che le cose diventino brevemente sfocate, ma poi passa.
DOTTORE: Ha sintomi come tosse, palpitazioni o dispnea?
PAZIENTE: Sì, ho anche la tosse.
È piuttosto secca, senza catarro, e si presenta principalmente quando mi sforzo o quando sono sdraiato la sera.
Ho palpitazioni e mancanza di fiato soprattutto sotto sforzo, per esempio quando salgo le scale o sollevo qualcosa di pesante.
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DOTTORE: Per quanto tempo riesce a salire le scale senza fermarsi?
PAZIENTE: Circa un piano e mezzo, poi devo fermarmi e fare una pausa di uno o due minuti finché la respirazione non si calma di nuovo.
Inoltre mi sento completamente esausto, come se qualcuno mi avesse picchiato, con una sensazione di trazione alle braccia e alle gambe.
DOTTORE: Ha disturbi gastrointestinali, come nausea, vomito o diarrea?
PAZIENTE: Sì, da alcuni giorni ho nausea a intermittenza, soprattutto se non mangio.
Finora non ho dovuto vomitare.
Non ho neanche diarrea, ma l’appetito è significativamente inferiore al solito.
DOTTORE: Ci sono state situazioni recentemente in cui ha perso improvvisamente coscienza o è svenuto brevemente?
PAZIENTE: No, non sono svenuto.
DOTTORE: Ha notato qualcosa di insolito, per esempio gonfiore o arrossamento delle articolazioni, delle gambe o delle braccia?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla di particolare.
Le mie gambe o le articolazioni non sono visibilmente gonfie o rosse.
Non ho nemmeno dolori articolari, solo questa sensazione generale di essere sfinito su tutto il corpo.
DOTTORE: Ha notato qualcosa di insolito sulle unghie, per esempio piccole striature rossastre o sanguinamento sotto le unghie?
PAZIENTE: Sì, su alcune dita ho visto delle sottili linee rosse sotto le unghie.
Le ho notate alcuni giorni fa e non fanno male.
DOTTORE: Ha avuto piccoli noduli dolorosi o tenerezza sulle punte delle dita delle mani o dei piedi?
PAZIENTE: No, non ho avuto tali noduli dolorosi.
DOTTORE: Ha notato qualcosa sul palmo delle mani o sulla pianta dei piedi, come macchie rosse o puntini che non fanno male?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla di particolare lì.
DOTTORE: Ha notato cambiamenti durante la minzione, per esempio sangue nelle urine?
PAZIENTE: No, non ho notato niente di insolito.
DOTTORE: Ha notato qualcosa nell’addome superiore sinistro, come pressione, dolore o senso di pienezza, anche quando mangia poco?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla di particolare lì.
Non ho dolore o pressione sul lato sinistro, e l’addome mi sembra normale in quella zona.
DOTTORE: Ha mal di schiena, per esempio nella parte bassa o alta della schiena?
PAZIENTE: No, non ho mal di schiena.
DOTTORE: Ha notato rigonfiamenti o linfonodi ingrossati, per esempio al collo o nell’inguine?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla.
DOTTORE: Ha avuto mal di gola o faringite recentemente?
PAZIENTE: No, non ho avuto.
DOTTORE: Ha viaggiato recentemente, soprattutto all’estero?
PAZIENTE: No.
DOTTORE: Qualcuno intorno a lei ha avuto sintomi simili?
PAZIENTE: No, nessuno.
DOTTORE: È accompagnato?
PAZIENTE: No, sono venuto da solo.
DOTTORE: Come è arrivato in ospedale?
PAZIENTE: In taxi.
DOTTORE: Ha febbre, sudorazioni notturne o brividi?
PAZIENTE: Sì, soprattutto di notte sudo eccessivamente, il letto a volte si bagna davvero.
E occasionalmente ho dei tremori così forti, come veri brividi.
DOTTORE: Come si alimenta – vegano, vegetariano o mangia di tutto?
PAZIENTE: In linea di massima mangio di tutto.
DOTTORE: Ha perso o guadagnato peso involontariamente di recente?
PAZIENTE: Sì, da circa una settimana ho quasi perso completamente l’appetito.
Ma ad essere onesto, neanche prima avevo un grande appetito.
Negli ultimi quattro o cinque mesi ho perso qualche chilo, non so esattamente — ma i miei vestiti stanno sicuramente più larghi.
MEDICO: Hai problemi con le evacuazioni o la minzione?
PAZIENTE: Sì, da quando faccio il baller, quasi sempre ho problemi con l’evacuazione.
Spesso ho la sensazione di non aver finito correttamente in bagno e poi devo spingere molto forte.
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MEDICO: Per favore cerca di non sforzarti troppo, questo può essere dannoso.
È importante che assuma abbastanza fibre, quindi mangi molta frutta e verdura fresca e beva circa sei-otto bicchieri d’acqua al giorno.
Soffri di malattie croniche come pressione alta, diabete o valori elevati dei lipidi nel sangue?
PAZIENTE: No, non ho tali malattie croniche.
Circa un anno fa sono stato in ospedale perché mi sono rotto il braccio destro e anche una costola.
All’epoca i medici hanno prelevato il sangue prima di un’operazione programmata e fu rilevata anche un’infiammazione del fegato.
MEDICO: Quale trattamento hai ricevuto esattamente per quello?
PAZIENTE: Il braccio è stato operato con viti e piastra.
Dopo circa sei mesi il materiale è stato rimosso e da allora va tutto bene.
MEDICO: Quale costola e quale lato sono stati interessati?
PAZIENTE: La quinta costola a destra. Ma quella non ha richiesto un intervento chirurgico.
MEDICO: Ricordi ancora il nome esatto dell’infiammazione del fegato?
PAZIENTE: Non ne sono del tutto sicuro, ma penso avesse qualcosa a che fare con “B”.
MEDICO: Hai ricevuto finora qualche trattamento per l’infiammazione del fegato?
PAZIENTE: Sfortunatamente no. Non ho un’assicurazione sanitaria adeguata e i costi erano semplicemente troppo alti. Per questo finora non ho proseguito il trattamento.
MEDICO: Capisco, è una situazione difficile per molte persone. È importante che tu sappia che qui riceverai assistenza medica indipendentemente dalle questioni assicurative. Ci occuperemo prima della tua salute. Successivamente potremo valutare insieme quali opzioni esistono per ulteriori trattamenti e sostegno.
All’epoca sono state rilevate altre malattie virali?
PAZIENTE: No, per quanto ne so no.
MEDICO: C’è qualcos’altro di importante nella tua anamnesi?
PAZIENTE: Sì, circa otto anni fa ho avuto una frattura del piede sinistro dopo un incidente d’auto.
All’epoca è stata trattata con un’ingessatura per circa sei settimane.
Ho avuto anche una commozione cerebrale allora, quindi sono stato brevemente stordito e ho perso conoscenza per un po’.
MEDICO: Quanto si è rimarginato bene?
PAZIENTE: Nel complesso si è rimarginato bene.
A volte ho ancora dolore, magari una o due volte al mese.
MEDICO: Cosa fai a riguardo?
PAZIENTE: Se necessario prendo Voltaren.
MEDICO: Quanto tempo sei rimasto in ospedale in ciascuna occasione?
PAZIENTE: Circa un anno fa sono stato in ospedale per circa dieci giorni.
E otto anni fa è stato circa cinque giorni.
MEDICO: Prendi altri farmaci?
PAZIENTE: Sì, prendo Baldrian-Dragees per lo stress quando necessario.
MEDICO: In quale dosaggio prendi Voltaren e Baldrian?
PAZIENTE: Di solito prendo una compressa di Voltaren da 50 mg, al massimo una o due volte al giorno.
Di solito prendo una o due Baldrian-Dragees la sera quando sono irrequieto o ho difficoltà ad addormentarmi.
MEDICO: Hai una prescrizione per i tuoi farmaci?
PAZIENTE: Sì, ce l’ho.
MEDICO: Hai ricevuto tutte le vaccinazioni importanti dall’infanzia?
PAZIENTE: Non posso dirlo con certezza, al momento non riesco a concentrarmi molto.
Tuttavia ho fatto una vaccinazione contro il COVID.
MEDICO: Hai allergie o intolleranze note, ad esempio a determinati alimenti, farmaci, peli di animali o altre sostanze?
PAZIENTE: Sì, sono allergico all’Amoxicillina.
MEDICO: Come si manifesta la tua allergia?
Mi viene un’eruzione cutanea pruriginosa su tutto il corpo e difficoltà respiratorie.
MEDICO: Per quale motivo hai preso il farmaco?
In quale dosaggio?
PAZIENTE: Era 20 anni fa a causa di una polmonite.
All’epoca presi una capsula da 500 milligrammi.
MEDICO: Quale antibiotico ti hanno somministrato in seguito?
PAZIENTE: In seguito mi hanno dato Azitromicina.
MEDICO: Bevi alcolici?
Se sì, quanto spesso, quanto e che tipo di alcol bevi?
PAZIENTE: Solo di rado.
Occasionalmente bevo un bicchiere di birra.
MEDICO: Posso chiedere se c’è stato qualche fattore scatenante particolare per il suo uso di eroina?
PAZIENTE: Sì, per me è cominciato allora con lo stress e i problemi.
All’inizio era curiosità, poi è diventato altro e alla fine ci sono semplicemente scivolato dentro.
MEDICO: La ringrazio per la sua apertura.
Come saprà, l’uso di droghe comporta molti problemi di salute e sociali.
Possiamo parlarne più dettagliatamente alla fine della conversazione.
Ci sono diverse opzioni e servizi di supporto.
PAZIENTE: Volentieri.
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MEDICO: Con chi vive?
PAZIENTE: Vivo da solo, sono divorziato da cinque anni.
MEDICO: Ha figli?
PAZIENTE: No, non ho figli.
MEDICO: Che lavoro fa?
PAZIENTE: Al momento sono disoccupato.
Lavoravo come operaio edilizio.
MEDICO: Ci sono malattie rilevanti nella sua famiglia, per esempio nei suoi genitori?
PAZIENTE: Sì, mia madre è morta di cancro al seno a 52 anni.
MEDICO: Mi dispiace sentirlo.
PAZIENTE: Purtroppo non so delle malattie di mio padre perché non lo conosco.
MEDICO: Ha animali domestici?
PAZIENTE: Ho un cane.
MEDICO: Signor Münter, abbiamo terminato l’anamnesi.
Ha altre domande?
PAZIENTE: Sì, che cosa ho esattamente?
Devo restare in ospedale?
MEDICO: Sulla base dei suoi sintomi e delle informazioni finora raccolte, c’è il sospetto di un’infezione seria che dobbiamo approfondire.
Sono necessari ulteriori accertamenti, come esami del sangue ed ecocardiogramma.
Questo dovrebbe essere eseguito in ospedale.
Pertanto probabilmente dovrà rimanere qui inizialmente in modo che possiamo chiarire tutto con calma e, se necessario, trattarla direttamente.