Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Сейчас я хотел бы представить вам пациента Бертольда Крёгера.
Ему 64 года, рост 1,75 м, вес примерно 88 кг. Это соответствует индексу массы тела (BMI) примерно 28,7 кг/м², что классифицирует его как избыточный вес (предожирение).
Актуальная жалоба
Пациент обратился по поводу левосторонней нижней части животаболи которая началась вчера, примерно через два часа после ужина.
Изначально боль была, по его словам, довольно слабой, но со временем постепенно усиливалась.
Боль тупо-нажимающая, местами спазматического характера.
Он отметил, что жалобы несколько облегчаются после дефекации.
По его оценке, первоначальная интенсивность боли была около 4 из 10, в настоящее время 7–8 из 10.
При пальпации в левой нижней части живота выраженная болезненность, без признаков ригидности.
Нет значимого иррадиирования боли и зависимости от положения тела или движения. Пациент не сообщал о подобных эпизодах в прошлом.
Сопутствующие симптомы включают тошноту и легкое недомогание.
Пациент отмечает изменение характера стула с текущим состоянием запора.
Отрицались следующие факты: признаки геморроя или анальной трещины, кровотечения из ЖКТ, урологических жалоб, внескопоральных проявлений, а также употребления необычной пищи или приёма новых лекарств.
История поездок без особенностей.
Пациент пришёл без сопровождения.
Аутонономная анамнез
С точки зрения автономной симптоматики есть подозрение на возможный синдром апноэ сна с храпом и периодическими утренними головными болями.
Анамнез
По поводу сопутствующих заболеваний известно следующее:
В течение примерно 15 лет имеет место артериальная гипертензия, которая, по словам пациента, хорошо контролируется.
Кроме того, в течение примерно 15 лет имеется гиперлипидемия .
Пациент сообщает о ранее имевшемся обратимом кратковременном неврологическом эпизоде с нарушением зрения на правом глазу, наиболее соответствующем транзиторной ишемической атаке (TIA).
). В анамнезе имелись эпизоды болей в спине воспалительного характера; в настоящее время пациент по этому поводу без жалоб. По анамнезу есть подозрение на анкилозирующий спондилит.
. Многократные тесты на скрытую кровь в кале были отрицательными; колоноскопия до настоящего времени не проводилась.
Перенесённые операции
Около восьми лет назад выполнена трансуретральная операция простаты по поводу доброкачественного простатического синдрома (подозрение на доброкачественную гиперплазию предстательной железы).
Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским обследованием — например, по видимым рубцам — уместно использование изъявительного наклонения. (На экзамене по специальному языку осмотр не проводится.)
Гинекология
———-
Лекарства
По его рецепту назначены следующие препараты: Рамиприл 5 мг один раз в день, Аторвастатин 20 мг вечером, а также ацетилсалициловая кислота в полдень для сердечно-сосудистой профилактики.
Кроме того пациент по необходимости принимает валериану по потребности.
Статус вакцинации?
Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским наблюдением — например, на основании рецепта — уместно использование изъявительного наклонения.
Аллергии
Имеется аллергия на Новалгин с развитием крапивницы, головокружения и анафилаксии; лечение проводилось амбулаторно.
Кроме того имеется аллергия на никель с местной кожной реакцией в виде покраснения и зуда.
Токсикобихевиоральная анамнез / употребление веществ
Пациент курит около 35 лет и в настоящее время употребляет примерно 15 сигарет в день, что соответствует примерно 26 пачко-летам.
О каких-либо изменениях со стороны дыхательной системы не сообщалось.
Были предприняты несколько безуспешных попыток бросить курить.
Алкоголь употребляется эпизодически по особым случаям в виде пива или красного вина.
Употребление наркотических веществ отрицается.
Социальный анамнез
Пациент предприниматель и готовит учебные материалы для Абитура.
Он женат и живёт с супругой.
У него есть сын, который учится.
Домашних животных нет.
Семейный анамнез
Отец пациента погиб в возрасте 32 лет в результате несчастного случая.
Мать умерла в 68 лет от прогрессирующего, неуточнённого колоректального рака; у неё также была артериальная гипертензия.
Предполагаемый и дифференциальный диагноз
В связи с остро начавшейся левосторонней болью внизу живота, выраженной болезненностью при пальпации и сопутствующими изменениями стула клиническое подозрение — острый дивертикулит.
В дифференциальный список входят колит, аппендицит атипичного расположения и — особенно в контексте подтверждённого семейного анамнеза — злокачественные заболевания кишечника.
А колит кажется менее вероятным, однако, поскольку не сообщалось о выраженной диарее, лихорадке и системных признаках воспаления.
Ан аппендицит в нетипичном расположении также маловероятен из‑за левосторонней локализации боли и отсутствия типичного характера болевого приступа.
Злокачественное заболевание кишечника в настоящее время считается менее вероятным, поскольку начало боли острое и пока нет указаний на хронические «тревожные» симптомы, такие как постоянная потеря веса, кровь в стуле или прогрессирующая анемия.
Диагностическая оценка
Рекомендуется госпитализация для дальнейшего обследования и терапии, поскольку при подозрении на острый дивертикулит существует риск осложнений, таких как формирование абсцесса, перфорация или перитонит.
Диагноз острого дивертикулита может при соответствующей клинической картине подтверждаться лейкоцитозом и подтверждаться сонографическим исследованием или КТ.
физикальное обследование
После сбора анамнеза проводится комплексное физикальное обследование, начиная с регистрации жизненно важных показателей, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода и температуру.
При осмотре мы обращаем особое внимание на защитную позу и общее состояние пациента.
При пальпации в первую очередь проверяем выраженную болезненность в левой нижней части живота и наличие симптома раздражения брюшины при отскоке.
Мы также ищем уплотнения или пальпируемые образования, например в смысле абсцесса.
Генерализованная защитная мышечная реакция указывала бы на перитонит.
Перкусия используется в первую очередь для исключения осложнений. Тупой перкуторный звук может указывать на наличие жидкости. используется преимущественно для исключения осложнений. Притуплённый перкуторный звук может указывать на наличие жидкости.
При аускультации мы ищем признаки функционального вовлечения кишечника. Часто отмечаются сниженные или отсутствующие кишечные шумы, что может указывать на воспалительно‑индуцированный паралитический илеус.
Лабораторные исследования
Проводятся следующие лабораторные исследования:
|
Параметр |
Некомплицированный дивертикулит |
с формированием абсцесса и ранним сепсисом |
|
Лейкоциты |
13.2 G/l ↑ |
19.8 G/l ↑↑ |
|
СРБ |
68 mg/l ↑ |
238 mg/l ↑↑ |
|
СОЭ |
42 mm/h ↑ |
78 mm/h ↑↑ |
|
Гемоглобин |
13.9 g/dl (норма) |
11.4 g/dl ↓ |
|
Тромбоциты |
378 G/l (слегка ↑) |
512 G/l ↑↑ |
|
Натрий |
136 mmol/l |
131 mmol/l ↓ |
|
Калий |
4.1 mmol/l |
3.3 mmol/l ↓ |
|
Креатинин |
0.98 mg/dl |
1.42 mg/dl ↑ |
|
Мочевина |
38 mg/dl |
68 mg/dl ↑ |
|
Лактат |
1.4 mmol/l (норма) |
3.2 mmol/l ↑ |
|
pH (БГА) |
7,41 |
7,31 ↓ |
|
Прокальцитонин |
0.18 ng/ml |
2.6 ng/ml ↑ |
|
AST / ALT |
без особенностей |
без особенностей |
|
Липаза |
34 U/l (норма) |
31 U/l (норма) |
|
Скрытая кровь в стуле |
отрицательно |
отрицательно |
Электрокардиограмма
Электрокардиограмма служит для базовой оценки.
Визуализационные методы
УЗИ брюшной полости
Сонография — метод визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для отображения внутренних структур. Она выполняется без ионизирующего излучения, как правило не требует специальной подготовки и занимает всего несколько минут. Пациент лежит на кушетке, на кожу наносится гель, и датчик перемещается по коже.
На УЗИ при дивертикулите типично определяется очаговое утолщение стенки ободочной кишки, обычно в сигмовидной, выявляемые дивертикулы и гиперэхогенная (светлая) околокишечная жировая ткань как признак воспаления. В осложнённых случаях дополнительно могут выявляться свободная жидкость, сниженная перистальтика и эхонегативные или эхосвободные участки, соответствующие абсцессу.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография (КТ) — метод визуализации, использующий рентгеновские лучи для получения подробных срезовых изображений внутренних органов. Пациента вводят в трубчатый сканер, он должен лежать неподвижно во время исследования. Иногда вводят контрастное вещество для более точной визуализации. Исследование безболезненно и занимает всего несколько минут. Перед исследованием с контрастом важно пить достаточное количество жидкости. Некоторые препараты, такие как метформин, следует заранее временно прекратить. В редких случаях возможна аллергическая реакция на контраст (но не волнуйтесь: мы готовы и имеем все необходимые медикаменты и меры на месте).
На КТ брюшной полости обычно определяется сегментарное утолщение поражённого сегмента ободочной кишки, чаще сигмовидной, с воспалительной инфильтрацией околокишечной жировой ткани («fat stranding») и выявляемыми дивертикулами.
В осложнённых случаях дополнительно могут обнаруживаться околокишечные абсцессы, свободная жидкость, свободный воздух как признак перфорации или признаки илеуса.
Консультации
консультация гастроэнтеролога
Лечение
Пациенты, хорошо переносящие прозрачные жидкости, могут лечиться амбулаторно. Затем проводится поэтапное возвращение к обычному питанию.
Некомплицированный острый дивертикулит обычно лечат антибиотиками, как правило в течение семи–десяти дней пероральной комбинированной терапией, например ципрофлоксацин и метронидазол в сутки.
При дивертикулите с ограниченным абсцессом сначала выполняют чрескожную КТ‑наведённую дренажную санацию. После этого, обычно примерно через шесть недель, проводят хирургическое восстановление — часто лапароскопически.
В случае перфорации при дивертикулите требуется немедленное стационарное лечение. В зависимости от степени выполняется экстренная операция по санации поражённого сегмента кишки, возможно с формированием защитной или конечной колостомы. Дополнительно необходимы инфузионная антибактериальная терапия широкого спектра, вливание объёма и тесный мониторинг в условиях интенсивной терапии.
Увеличение потребления пищевых волокон и регулярная физическая активность могут способствовать улучшению функции кишечника.
Осложнения:
• Формирование абсцесса (околокишечного или параколического)
• Перфорация (локализованная или свободная)
• Перитонит (локальный или генерализованный)
• Формирование свищей (например, коловезикальный, коловагинальный)
• Стриктура кишечника вплоть до илеуса
• Кровотечение
• Сепсис с системным вовлечением
Другое
Имена:
Томас Бергер, Анна Хоффман, Лаура Шнайдер
Профессии:
Ландшафтный садовник, координатор логистики, учитель начальной школы
Сопутствующие заболевания:
В анамнезе был перелом медиальной лодыжки, лечился консервативно с иммобилизацией гипсом.
Вопросы
1. Что именно у меня?
В настоящее время мы заподозрили воспаление небольших выпячиваний стенки кишечника, так называемых дивертикулов. Это воспаление называется дивертикулитом. Обычно оно вызывает боли в левой нижней части живота.
2. Это опасно? У моей матери был рак.
В большинстве случаев это воспаление поддается лечению и заживает без стойкого вреда. Осложнения возможны, но встречаются относительно редко, особенно при ранней терапии.
Относительно вашего семейного анамнеза: дивертикулит не является раком. Тем не менее мы внимательно учитываем семейный анамнез и при необходимости планируем дополнительные исследования, чтобы исключить другие причины.
3. Нужна ли колоноскопия?
Во время острого воспаления обычно колоноскопия не проводится, так как риск осложнений увеличился бы. После стихания симптомов колоноскопия может быть полезна для более точной оценки ситуации и исключения других заболеваний.
4. Что означают дивертикулез, дивертикулит и дивертикулитное кровотечение?
• Дивертикулез: это небольшие выпячивания стенки кишечника. Они часто встречаются с возрастом и обычно не дают симптомов.
• Дивертикулит: в этом случае эти выпячивания воспалены. Это может вызывать боль, обычно в левой нижней части живота, и другие симптомы.
• Дивертикулитное кровотечение: это кровотечение из такого дивертикула, которое может проявляться, например, кровью в стуле.
5. Почему развивается дивертикулярная болезнь?
Считают, что развитие дивертикулярной болезни частично связано с низким потреблением клетчатки.
Примечания
ИМТ
Индекс массы тела (ИМТ)
Описание: ИМТ — простой безразмерный показатель для приблизительной оценки массы тела относительно роста. Он рассчитывается делением массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах.
Боль внизу живота
Боль внизу живота (гипогастрий)
Определение: Боль внизу живота относится к болевым ощущениям, возникающим в области ниже пупка. Локализация может быть центральной или ограниченной одной стороной.
Защитное напряжение
Защитное напряжение
Определение: Защитное напряжение относится к непроизвольному напряжению мышц живота, которое возникает в ответ на раздражение брюшины.
Клиническое значение: Это свидетельство возможного раздражения брюшины и отличается от произвольного мышечного напряжения рефлекторным характером и невозможностью подавить его.
Тошнота
Тошнота (ощущение недомогания)
Определение: Тошнота означает субъективное ощущение тошноты или позыва к рвоте, при этом рвота необязательна.
Запор
Запор (затруднение дефекации)
Определение: Запор описывает нарушение опорожнения кишечника, которое может проявляться режеем стулом, твердым стулом или затрудненным опорожнением.
Общий контекст: Причины включают диету с низким содержанием клетчатки, недостаточное потребление жидкости, лекарства или расстройства моторики кишечника; недавно возникший или стойкий запор может требовать дальнейшего обследования.
Геморрой
Геморрой
Определение: Геморрой — это увеличенные сосудистые подушки в анальном канале. Они могут быть физиологическими, но при патологическом увеличении вызывать симптомы.
Возможные жалобы: Клинически могут наблюдаться кровотечение, зуд, боль или выпадение ткани из заднего прохода. Частыми сопутствующими факторами являются натуживание или беременность.
Анальные трещины
Определение:
Анальные трещины — это болезненные разрывы слизистой оболочки в области анального канала.
Клиническая картина:
Типично острая режущая боль при дефекации, часто с кратковременной постдефекационной болью; иногда на стуле или туалетной бумаге заметна ярко-красная кровь. Острые трещины очень болезненны, хронические трещины могут демонстрировать рубцевание и наличие «сентинельной» бахромки.
Причины и контекст:
Частые триггеры — твердый стул или повторное натуживание из-за запора; диарея или местная травма также могут способствовать.
Диагностика:
Осмотр анальной области обычно достаточен для постановки диагноза; при атипичном течении или подозрении на другие заболевания показаны дополнительные исследования.
Терапия и риски:
Лечение начинается консервативно с регуляции стула и местных мероприятий. При хронических или рефрактерных трещинах рассматривают локальную медикаментозную терапию или интервенционные процедуры вплоть до хирургической сфинктеротомии. Инвазивные вмешательства несут риск фекальной инконтиненции, который необходимо учитывать при принятии решения о лечении.
Кровотечение из ЖКТ
Классификация и определение:
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта охватывает кровопотерю из пищеварительного тракта и в целом классифицируется по локализации: кровотечение верхнего отдела (проксимальнее связки Трейтца), нижнего отдела (дистальнее) и скрытого (невидимое, выявляемое только тестами).
Клинические признаки:
Кровотечение верхнего отдела ЖКТ обычно проявляется рвотой кровью или черным дегтеобразным стулом (мелена). Массовое нижнее кровотечение может приводить к свежей крови из прямой кишки (гематохезия). Скрытое кровотечение выявляется только положительным тестом на кровь в стуле.
Причины и значение:
Причины варьируют от язв, варикозно расширенных вен и эрозивных поражений до воспалений, полипов или опухолей. Тяжесть варьирует от незначительных преходящих кровотечений до угрожающей жизни кровопотери.
Обследование и неотложное ведение:
Диагностика зависит от клинической ситуации и включает лабораторные исследования и эндоскопические процедуры для локализации и установления причины; при гемодинамически значимом кровотечении первоочередной задачей является стабилизация кровообращения.
Мочевые жалобы
Термин и примеры:
Мочевые жалобы — это симптомы, затрагивающие мочевыводящие пути, почки или мужские половые органы. Распространенные примеры включают дизурию (жжение или болезненное мочеиспускание), гематурию (видимую или обнаруживаемую кровь в моче), полиактизюрию, учащенное мочеиспускание, внезапные позывы к мочеиспусканию и боль в боку.
Распространенные причины:
Эти жалобы могут вызываться инфекциями мочевыводящих путей, почечными или уретеральными камнями, доброкачественными заболеваниями предстательной железы, опухолями или воспалительными заболеваниями.
Синдром обструктивного апноэ сна
Определение:
Синдром обструктивного апноэ сна — это расстройство дыхания во сне, характеризующееся повторяющимися паузами дыхания или значительно уменьшенными дыхательными движениями во время сна.
Клинические признаки:
Типичные сопутствующие признаки — громкий нерегулярный храп, повторяющиеся ночные остановки дыхания, не восстанавливающий сон и выраженная дневная сонливость; часто присутствуют утренние головные боли.
Диагностика:
Окончательный диагноз ставится исследованиями в области медицины сна, предпочтительно полисомнографией или валидированным ночным мониторированием сна.
Варианты терапии:
Принципы лечения включают нефрмакологические меры, такие как снижение веса и гигиена сна, а также специфические методы, например ночную терапию положительным давлением в дыхательных путях с помощью аппарата CPAP. Для избранных пациентов подходят устройства для смещения нижней челюсти или хирургические вмешательства. При отсутствии лечения синдром связан с повышенным риском сердечно-сосудистых и метаболических сопутствующих заболеваний.
Артериальная гипертензия
Определение:
Артериальная гипертензия означает стойкое повышение артериального давления.
Клиническое значение:
Гипертензия часто не имеет выраженных симптомов; иногда отмечают головную боль, головокружение или одышку при нагрузке. Нелекарственная или нелеченная повышенная артериальная жесткость увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Диагностика:
Диагноз основан на повторных измерениях давления при стандартизированных условиях; на практике для классификации используются определенные пороги.
Принципы терапии:
Лечение в первую очередь включает изменение образа жизни, такое как снижение массы тела, диета с низким содержанием соли и регулярная физическая активность, а при показаниях — фармакологическое снижение давления. Показания к терапии и целевые значения определяются индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний.
Гиперлипидемия
Гиперлипидемия
Определение и значение:
Гиперлипидемия описывает повышенные концентрации липидов в крови, особенно фракций холестерина и триглицеридов. Она увеличивает риск атеросклеротического заболевания.
Клиническая картина:
Состояние часто протекает бессимптомно и долго остается незамеченным; клинические симптомы обычно возникают лишь при осложнениях или их последствиях.
Диагностика:
Оценка проводится по липидному профилю крови, в котором указывают LDL, HDL холестерин и триглицериды. LDL-холестерин играет центральную роль в оценке сердечно-сосудистого риска.
Значение для планирования терапии:
При повышенных значениях дальнейшее ведение зависит от индивидуального сосудистого риска; в лечении часто акцентируют снижение уровня холестерина LDL.
TIA
TIA (транзиторная ишемическая атака)
Определение:
TIA — это внезапный, обычно кратковременный очаговый неврологический дефицит, вызванный транзиторной церебральной ишемией. Современные определения часто описывают TIA как неврологический дефицит без признаков острого инфаркта на визуализации; симптомы, как правило, проходят в течение минут или часов.
Клинические признаки:
Типичные дефициты — односторонняя слабость, нарушения чувствительности и нарушение речи или зрения в зависимости от пораженного сосудистого бассейна.
Диагностика и значение:
Первичная оценка клиническая; для уточнения и исключения инфаркта выполняют срочную визуализацию (предпочтительно МРТ), а также сосудистые и кардиальные исследования. TIA является предупреждающим признаком инсульта и требует немедленной оценки и начала вторичной профилактики.
Анкилозирующий спондилит
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
Определение и патология:
Анкилозирующий спондилит — хроническое воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные суставы и способное приводить к окостенению и ригидности.
Клинические признаки:
Характерны воспалительная боль в спине с утренней скованностью, улучшение при движении и частые ночные боли. Симптомы часто начинаются в молодом взрослом возрасте.
Диагностика:
Диагноз основывается на клиническом обследовании, визуализации (МРТ, рентген крестцово-подвздошных суставов) и при необходимости выявлении HLA‑B27 как поддерживающего признака.
Принципы терапии:
Цели терапии — облегчение боли и поддержание подвижности. Меры включают нестероидные противовоспалительные препараты, регулярную физиотерапию и лечебную физкультуру; при недостаточном ответе применяют модифицирующие болезнь биологические препараты.
Трансуретральная операция на предстательной железе
Трансуретральная операция на предстательной железе
Процедура и цель:
При трансуретральной операции ткань предстательной железы удаляют эндоскопически через уретру, обычно с целью лечения доброкачественного увеличения предстательной железы, вызывающего обструкцию оттока мочи. Цель — улучшить струю мочи и облегчить симптомы мочеиспускания.
Проведение и течение:
Операция обычно малоинвазивна под анестезией и как правило требует лишь короткой госпитализации.
Возможные осложнения:
Возможные осложнения включают кровотечение, инфекции, временную задержку мочи и, в отдельных случаях, стойкие нарушения, такие как недержание или сексуальная дисфункция.
Доброкачественный синдром предстательной железы
Доброкачественный синдром предстательной железы
Термин и причина:
Доброкачественный простатический синдром относится к функциональным жалобам, которые могут вызываться доброкачественным увеличением предстательной железы; это увеличение называется доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ).
Клинические симптомы:
Типичные симптомы затрагивают мочевыводящие пути и включают ослабленную струю мочи, учащённое мочеиспускание (включая ночное) и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Диагностика и варианты терапии:
Оценка включает сбор анамнеза, физикальное обследование, а также методы визуализации и лабораторной диагностики для оценки размеров и функции. Терапевтический спектр варьируется от консервативных мер и лекарственной терапии до хирургических вмешательств в зависимости от тяжести и индивидуальных факторов пациента.
Рамиприл
Классификация
Рамиприл относится к группе ингибиторов АПФ (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
Действие
Препарат уменьшает образование ангиотензина II за счёт ингибирования ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления.
Показания
Применяется преимущественно при артериальной гипертензии, в качестве дополнения при сердечной недостаточности и для снижения сердечно-сосудистых рисков.
Важные риски и замечания
Известные побочные эффекты включают сухой раздражающий кашель, головокружение, повышение уровня калия и редкие отёки Квинке, а также нарушение функции почек. Рамиприл противопоказан при беременности.
Аторвастатин
Классификация
Аторвастатин относится к группе действующих веществ — статинов (ингибиторов HMG‑CoA редуктазы).
Действие
Действующее вещество уменьшает синтез холестерина в печени и тем самым особенно снижает уровень ЛПНП-холестерина.
Показания
Аторвастатин применяется для лечения повышенных уровня липидов крови и для снижения риска сердечно-сосудистых событий.
Важные риски и замечания
Частые побочные эффекты — мышечные боли и повышение печёночных показателей; редко возможны более тяжёлые мышечные и печёночные осложнения. Любые появившиеся мышечные жалобы следует оценить врачебно.
Ацетилсалициловая кислота
Классификация
Ацетилсалициловая кислота — давно применяемое лекарственное средство с разными профилями действия.
Действие
В низких дозах ASA ингибирует агрегацию тромбоцитов и таким образом действует как антитромботическое средство; в более высоких дозах она дополнительно проявляет анальгезирующее и противовоспалительное действие.
Показания
Низкие дозы ASA используются главным образом для вторичной профилактики после сосудистых событий с целью уменьшения повторного тромбообразования.
Важные риски и замечания
Возможные побочные эффекты включают желудочно-кишечные жалобы и повышенную склонность к кровотечениям; при аллергии на салицилаты могут возникать различные гиперчувствительные реакции.
Валериана
Классификация
Валериана — растительное лекарственное средство, относящееся к фитотерапевтике.
Действие
Точный механизм действия полностью не изучен; клинически валериане приписывают преимущественно успокаивающее и снотворное действие.
Показания
Основные области применения — нервное возбуждение и лёгкие трудности с засыпанием.
Важные риски и замечания
Побочные эффекты редки, но могут включать утомляемость или лёгкие желудочно-кишечные жалобы. Возможны взаимодействия с другими седативными веществами, которые следует учитывать.
Крапивница
Определение
Крапивница (крапивная лихорадка) обозначает появление преходящих зудящих волдырей на коже.
Значение и ассоциации
Элементы обычно чётко ограничены, возвышаются и часто исчезают в течение нескольких часов. Причинами могут быть аллергические реакции, инфекции, лекарства или идиопатические факторы; часто играет роль высвобождение гистамина. Сопутствующими явлениями может быть отёк (ангиоотёк).
Колоректальный рак
Колоректальный рак (колоректальная карцинома)
Определение и развитие: Злокачественные новообразования толстой кишки или прямой кишки, которые часто развиваются из первоначально доброкачественных разрастаний слизистой (полипов) и могут возникать в течение месяцев или лет.
Клиническая картина: На ранних стадиях часто мало симптомов. Возможные признаки — свежая или скрытая кровь в стуле, стойкие изменения стула, необъяснимая потеря веса или снижение работоспособности.
Диагностика и скрининг: Подтверждающий диагноз получают после колоноскопии с гистологическим исследованием; методы визуализации используются для стадирования. Для раннего обнаружения эндоскопическое обследование является ключевой мерой.
Терапия: Лечение планируется в зависимости от стадии опухоли; хирургическое удаление опухоли часто является основой, дополненной системными или локальными онкологическими процедурами в зависимости от распространённости.
Колит
Колит
Термин: Колит обозначает воспаление слизистой оболочки толстой кишки.
Причины: Воспаление может быть вызвано инфекциями, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника или нарушением кровообращения.
Клиника и диагностика: Типичные жалобы — диарея, боли в животе и возможная лихорадка, а также кровь в стуле. Для выяснения причин используются анамнез, лабораторные исследования, исследования кала и при необходимости эндоскопия с взятием биопсии.
Лечение: Терапия зависит от основной причины и варьируется от направленных антиинфекционных мер до противовоспалительных и поддерживающих мероприятий при хронических формах.
Аппендицит
Аппендицит
Определение: Острое воспаление отростка слепой кишки.
Клиническая картина: Болевое начало часто бывает размытым, с частой миграцией боли в правую нижнюю часть живота; сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота и лихорадка.
Диагностика: Оценка основана на анамнезе, физикальном обследовании, лабораторных показателях и методах визуализации (например, УЗИ, при необходимости КТ) для подтверждения.
Терапия: Как правило, обычный вариант лечения — хирургическое удаление воспалённого аппендикса; в зависимости от находок могут применяться и дополнительные консервативные меры.
Артериальное давление
Артериальное давление
Термин: Артериальное давление описывает силу, с которой циркулирующая кровь воздействует на стенки сосудов; клинически оно выражается в систолическом и диастолическом компонентах.
Измерение: Артериальное давление регистрируют с помощью манжеты и прибора; измерение может быть ручным (аускультативным со стетоскопом) или автоматическим (осциллометрическим).
Значение: Артериальное давление — ключевой жизненный параметр, который даёт информацию о нагрузке на сердечно-сосудистую систему и стабильности циркуляции; отклонения вверх или вниз клинически значимы и при необходимости требуют дальнейшего обследования.
Частота дыхания
Частота дыхания
Термин: Частота дыхания — это число вдохов в минуту и один из основных жизненных параметров.
Норма и отклонения: У взрослых частота дыхания обычно находится в среднем двузначном диапазоне; ускорение (тахипноэ) диагностируется при повышенной частоте дыхания, замедление (брадипноэ) — при её снижении.
Клиническая значимость: Частота дыхания чувствительна к поражениям дыхательных путей, лёгких или метаболическим нарушениям и служит простым индикатором дыхательной или системной дисфункции.
Насыщение кислородом
Насыщение кислородом (SpO2)
Определение и значение:
Насыщение кислородом показывает процент гемоглобина, связанного с кислородом в артериальной крови, и является параметром для оценки обеспечения кислородом.
Метод измерения:
Оно определяется неинвазивно с помощью пульсоксиметра, который пропускает свет разных длин волн через часть тела (например, палец, мочку уха или палец ноги) и по поглощению оценивает насыщение. Непрерывные измерения показывают динамику и облегчают мониторинг.
Ограничения:
Интерпретация может искажаться такими факторами, как плохая периферическая перфузия, движение, лак для ногтей или определённые дисгемоглобинемии (например, при отравлении монооксидом углерода или при метгемоглобинемии), поскольку прибор не способен различать формы гемоглобина. При подозрении на артефакты измерения или дисгемоглобинемию необходимы дополнительные исследования.
Температура
Температура тела
Значение:
Температура тела описывает тепловое состояние организма и является основным жизненным параметром, который может указывать на инфекции или метаболические изменения.
Места измерения и сопоставление:
Разные места измерения дают разные значения: ректальные измерения считаются наиболее близкими к центральной температуре, оральные значения обычно несколько ниже, подмышечные — ещё ниже. Обычные различия между местами небольшие, но могут быть клинически значимыми.
Примечания по применению:
При сопоставлении измерений следует учитывать место измерения. Погрешности измерения можно уменьшить правильным размещением термометра и учётом факторов, мешающих измерению (например, недавний приём пищи при оральном измерении, пот при подмышечном измерении).
Абсцессы
Абсцесс
Определение:
Абсцесс — это локализованное скопление гноя в ткани, обычно возникающее в результате локальной бактериальной воспалительной реакции.
Клинические признаки:
Характерные признаки — локальное припухание с покраснением, повышенной температурой, болью и часто болезненностью при пальпации; возможны системные сопутствующие симптомы, такие как лихорадка.
Диагностика:
Диагноз в основном клинический; визуализирующие методы, такие как ультразвук или при более глубоких/сложных случаях КТ, могут помочь в очерчении и локализации.
Принципы лечения:
В терапевтическом плане первостепенное значение имеет целенаправленное удаление гноя (например, разрез/дренирование или пункция). Антимикробная терапия показана при обширной инфекции, системных признаках или сопутствующем целлюлите; конкретный выбор проводится индивидуально.
Перкуссия
Перкуссия
Цель:
Перкуссия — метод физикального обследования для оценки состояния подлежащих тканей и выявления патологических изменений, таких как скопления жидкости или воздушные полости.
Техника:
На тело помещают крепко прижатый палец (плексиметр) и коротко постукивают по нему другим пальцем или подходящим инструментом (плексор). Получаемый звук перкуссии интерпретируют на слух и при ощупывании.
Интерпретация:
Разные качества перкуссионного звука дают подсказки о подлежащих структурах: тимпанитный звук указывает на заполненные воздухом полости, резонансный звук соответствует воздухоносной, нормальной паренхиме, а притуплённый звук указывает на плотные или заполненные жидкостью участки.
ПациентОбращение: Господин/Госпожа Руководитель отделения/Консультант ……….., Я хотел(а) бы направить к вам пациента Бертольда Крегера. |
Дата11/02/2026 |
| Возраст 64 года | Вес 88 кг | Рост 175 см |
Аллергии (ключевые слова)
Новальгин (крапивница, головокружение, анафилаксия; амбулаторное лечение)
Никель (местная кожная реакция с покраснением и зудом)
Злоупотребление веществами / препараты (ключевые слова)
Курит примерно 35 лет, около 15 сигарет/день, соответствует примерно 26 пачко-лет.
Нет данных об изменениях со стороны дыхательной системы!
Несколько неудачных попыток бросить курить
Алкоголь: время от времени, по особым случаям (пиво или красное вино)
Наркотиков нет
Социальный анамнез (ключевые слова)
Профессия: предприниматель, производит учебные материалы для выпускного экзамена средней школы
Семейное положение: женат
Жилищная ситуация: живет с женой
Дети: один сын, студент
Питомцы: нет
один на такси
Семейный анамнез (ключевые слова)
Отец: погиб в 32 года в аварии
Мать: умерла в 68 лет от запущенного рака толстой кишки (не уточнялось), дополнительно артериальная гипертензия
Лекарства (ключевые слова)
Рамиприл 5 мг один раз в сутки
Аторвастатин 20 мг вечером
Аспирин в полдень для сердечно-сосудистой профилактики
Валериана по потребности
Анамнез (полными предложениями)
Пациент обратился из‑за боли в левой нижней части живота, появившейся вчера, которая началась примерно через два часа после ужина.
По его словам, изначально боль была скорее слабой, но со временем усилилась.
Боль носит тупо‑давящий характер и периодически принимает спастический характер.
Он сообщил, что симптомы немного улучшились после дефекации.
По его оценке начальная интенсивность боли составляла около 4/10, в настоящее время 7–8/10.
При пальпации отмечается выраженная болезненность в левой нижней части живота, без признаков защитного напряжения.
Не отмечается значимого иррадиирования боли и зависимости от положения тела или движения. Пациент не сообщал о подобных эпизодах в прошлом.
Сопутствующими симптомами являются тошнота и легкое недомогание.
Пациент отмечает изменение привычек кишечника с текущим запором.
Отмечено отрицание следующих аспектов: признаки геморроя или анальных трещин, желудочно‑кишечные кровотечения, урологические симптомы, внекишечные проявления, а также употребление необычной пищи или прием новых лекарств.
Подозревается синдром обструктивного апноэ сна с храпом и периодическими утренними головными болями.
Предыдущие заболевания / операции:
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемия
Около 8 лет назад: трансуретральная операция на простате по поводу доброкачественного простатического синдрома (подозрение на ДГПЖ)
Ранее эпизодические боли в спине воспалительного характера, в настоящее время без симптомов; анамнез, указывающий на анкилозирующий спондилит
Несколько тестов на скрытую кровь в стуле (отрицательные), колоноскопия не проводилась
Предполагаемый диагноз – дифференциальный диагноз (полными предложениями)
В связи с острым началом боли в левой нижней части живота, напряженной болезненностью и сопутствующими изменениями стула имеется клиническое подозрение на острый дивертикулит.
В дифференциальном диагнозе следует учитывать колит, аппендицит атипичного расположения и — в зависимости от констелляции — злокачественные заболевания кишечника, особенно с учетом положительного семейного анамнеза.
Дальнейшее ведение – терапия (полными предложениями)
Рекомендуется госпитализация для дальнейшего обследования и лечения.
Планируется клинический осмотр, лабораторные исследования и инструментальная диагностика с использованием ультразвука и, при необходимости, абдоминальной КТ.
Для обезболивания следует использовать гастропротективный аналгетик.
После поступления результатов дальнейшее планирование терапии будет осуществлено в сотрудничестве с гастроэнтерологией (консультация гастроэнтеролога).
Подпись
Имя Фамилия
С уважением
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 60
ÄRZTIN: Guten Tag,
Mein Name ist Doktor Fischer.
Ich bin heute als Assistenzärztin auf der Station tätig.
Ich würde gerne ein Anamnesegespräch mit Ihnen führen.
Falls Sie etwas nicht richtig verstanden haben oder Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Zunächst benötige ich einige persönliche Informationen, danach können wir fortfahren.
Wie heißen Sie?
PATIENT: Ich heiße Berthold Kröger.
ÄRZTIN: Schreibt man Ihren Nachnamen mit Ö, also mit Umlaut?“
PATIENT: Ja, genau.
ÄRZTIN: Herr Kröger, sind die Schmerzen beziehungsweise Beschwerden für Sie im Moment erträglich?
PATIENT: Im Moment sind die Schmerzen so stark, dass ich davon aufgewacht bin und nicht mehr schlafen konnte.
ÄRZTIN: Alles klar.
Ich stelle Ihnen zuerst ein paar Fragen zu den Beschwerden, dann schauen wir direkt weiter.
Wie alt sind Sie, Herr Kröger?
PATIENT: Ich bin vierundsechzig Jahre alt.
ÄRZTIN: Wann genau sind Sie geboren?
PATIENT: Ich habe am dritten März 1965 Geburtstag.
ÄRZTIN: Wie groß sind Sie?
PATIENT: Ich bin hundertfünfundsiebzig Zentimeter.
ÄRZTIN: Wie viel wiegen Sie derzeit?
PATIENT: Ich kann es nicht genau sagen, aber vor drei bis vier Monaten waren es etwa 88 Kilogramm.
ÄRZTIN: Können Sie mir sagen, wo genau es wehtut?
PATIENT: Die Schmerzen sitzen im Unterbauch, vor allem auf der linken Seite.
ÄRZTIN: Wann haben die Schmerzen genau begonnen?
PATIENT: Die Schmerzen haben gestern angefangen, etwa zwei Stunden nach dem Abendessen.
Am Anfang waren sie eher leicht, aber sie sind nach und nach stärker geworden.
ÄRZTIN: Verstehe. Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben?
PATIENT: Die Schmerzen sind dumpf und drückend, zwischendurch auch krampfartig.
Nach dem Stuhlgang haben sie sich ein bisschen gebessert, sind aber nicht ganz weggegangen.
ÄRZTIN: Strahlen die Schmerzen irgendwohin aus?
PATIENT: Nein, eigentlich strahlen die Schmerzen nicht richtig aus.
Sie bleiben vor allem im linken Unterbauch.
Manchmal habe ich das Gefühl, dass sie etwas in Richtung Leiste ziehen, aber hauptsächlich sind sie lokal begrenzt.
ÄRZTIN: Wie würden Sie die Intensität Ihrer Schmerzen einschätzen, wenn 1 für leichte und 10 für unerträgliche Schmerzen steht?
PATIENT: Am Anfang waren es vielleicht eine 4, im Moment eher eine 7 oder 8.
ВРАЧ: Есть ли что-то, что влияет на боль, например определённое положение тела или лёжа?
ПАЦИЕНТ: Нет, в принципе нет. Определённое положение ни существенно улучшает, ни ухудшает.
ВРАЧ: Бывали ли у вас такие боли раньше?
ПАЦИЕНТ: Нет, это для меня ново.
ВРАЧ: Принимали ли вы дома какие‑то лекарства или пробовали что‑то от боли?
ПАЦИЕНТ: Нет, я ничего не принимал.
ВРАЧ: Есть ли у вас дополнительные симптомы, такие как тошнота, рвота или понос?
ПАЦИЕНТ: Иногда меня немного тошнит, но я не рвал.
Поноса нет, скорее наоборот — стул несколько запаздывает (запор).
ВРАЧ: Вы имеете в виду изменения в стуле?
ПАЦИЕНТ: Да, стул изменился.
В последние дни у меня был скорее запор.
ВРАЧ: Заметили ли вы что‑то необычное в стуле, например кровь?
ПАЦИЕНТ: Нет, крови я не замечал.
Стул выглядел в целом нормально.
ВРАЧ: Живот настолько чувствителен, что даже небольшие движения или прикосновения вызывают сильную боль, и он кажется жёстким?
ПАЦИЕНТ: Нет, но в левом нижнем отделе живота при нажатии явно болит.
ВРАЧ: Вы замечали лихорадку или измеряли температуру?
ПАЦИЕНТ: Я не измерял температуру, но мне временами немного жарко, и я ощущаю лёгкое недомогание.
Страница 2 · 21–40 / 60
ВРАЧ: Есть ли боль или зуд в анальной области?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня там ни боли, ни зуда.
ВРАЧ: Вы ели что‑то необычное или начали принимать новое лекарство?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего особенного и никаких новых лекарств.
ВРАЧ: Есть ли трудности при мочеиспускании, например жжение или кровь в моче?
ПАЦИЕНТ: В настоящее время у меня нет жалоб.
Однако около восьми лет назад у меня время от времени были проблемы с началом мочеиспускания.
Поэтому я обращался к ВРАЧУ.
После некоторых обследований была выполнена операция на предстательной железе через уретру.
С тех пор стало значительно лучше.
ВРАЧ: Принимаете ли вы в настоящее время лекарства для предстательной железы?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не принимаю для этого лекарства.
ВРАЧ: Вы в последнее время путешествовали?
ПАЦИЕНТ: Нет, я в последнее время не ездил.
ВРАЧ: Как вы добирались в больницу?
ПАЦИЕНТ: Я приехал один на такси.
ВРАЧ: Как у вас обычно аппетит?
ПАЦИЕНТ: Обычно у меня действительно хороший аппетит.
ВРАЧ: Как вы питаетесь?
Скорее веган, вегетарианец или обычная еда?
ПАЦИЕНТ: Я, в основном, ем всё.
ВРАЧ: Вы недавно непреднамеренно похудели или прибавили в весе?
На сколько и за какой период?
ПАЦИЕНТ: Точно сказать не могу, но по одежде изменений не заметил.
ВРАЧ: Как у вас сон?
ПАЦИЕНТ: Обычно я хорошо сплю.
Однако моя жена сообщала, что я храплю во сне.
По утрам иногда бывают лёгкие головные боли, которые проходят после кофе.
ВРАЧ: Обращались ли вы по этому поводу раньше к врачу?
ПАЦИЕНТ: Да, врач посоветовал обратить внимание на вес и при продолжении симптомов вернуться.
ВРАЧ: Как вы справляетесь со стрессом?
ПАЦИЕНТ: Иногда я принимаю драже валерианы — это довольно помогает, немного успокаивает.
ВРАЧ: Есть ли у вас хронические заболевания, например высокое кровяное давление или проблемы с внутренними органами?
ПАЦИЕНТ: Да. Примерно 15 лет назад при профилактическом обследовании были выявлены высокое кровяное давление и повышенные липиды крови.
Кроме того, тогда у меня кратковременно были нарушения зрения на правом глазу. Врач сказал, что это могло быть предупреждением о инсульте, но всё прошло без последствий.
ВРАЧ: Измеряете ли вы артериальное давление дома?
ПАЦИЕНТ: Да, я измеряю его каждые несколько дней и также тогда, когда думаю, что он слишком высокий.
Значения, однако, в основном под контролем, например около 130.
ВРАЧ: Есть ли у вас осложнения, например проблемы с почками или сердечно-сосудистые заболевания?
ПАЦИЕНТ: Нет, мне о таком ничего не известно.
ВРАЧ: Бывали ли вы когда-нибудь в больнице из‑за слишком высокого или слишком низкого давления?
ПАЦИЕНТ: Нет, к счастью, до сих пор нет.
ВРАЧ: Бывали ли вы когда‑нибудь в больнице из‑за слишком высокого или слишком низкого давления?
ПАЦИЕНТ: Нет, к счастью, до сих пор нет.
ВРАЧ: Какие препараты вы принимаете от этого?
ПАЦИЕНТ: Я принимаю Рамиприл от давления и Аторвастатин от уровня липидов в крови.
ВРАЧ: В какой дозировке вы принимаете эти препараты?
ПАЦИЕНТ: Рамиприл 5 миллиграмм один раз в день и Аторвастатин 20 миллиграмм вечером.
ВРАЧ: Хотите ли вы что‑то ещё добавить?
ПАЦИЕНТ: Да, но я не помню точного названия.
Страница 3 · 41–60 / 60
ВРАЧ: Возможно, вы помните симптомы?
ПАЦИЕНТ: Примерно 30 лет назад у меня были в основном боли в спине, особенно по утрам после пробуждения.
Тогда я часто бывал скован, и некоторое время уходило, пока я снова мог нормально двигаться.
Движение мне помогало, в покое становилось скорее хуже.
ВРАЧ: Были ли поражены и другие суставы?
ПАЦИЕНТ: Да, иногда у меня болели бёдра и иногда ягодичная область, но основные жалобы были в спине.
ВРАЧ: Какое лечение вам тогда назначали?
ПАЦИЕНТ: Сначала мне назначали обезболивающие и противовоспалительные препараты.
Кроме того, мне рекомендовали регулярные упражнения и физиотерапию.
От этого мне значительно лучше стало.
ВРАЧ: Как сейчас ваше состояние спины?
ПАЦИЕНТ: В данный момент со спиной всё в порядке.
У меня нет значимых жалоб.
ВРАЧ: Переносили ли вы когда‑нибудь медицинское вмешательство?
ПАЦИЕНТ: Если честно: в 50 лет моя врач рекомендовала мне колоноскопию, но я её не сделал.
Вместо этого я несколько раз делал тест кала.
ВРАЧ: Принимаете ли вы ещё какие‑то лекарства?
ПАЦИЕНТ: Да, я принимаю A-S-S в обед, для профилактики в сердечно‑сосудистой сфере.
ВРАЧ: У вас есть рецепт на ваши лекарства?
Да, есть.
ВРАЧ: Вы полностью вакцинированы, то есть получили все прививки с детства?
ПАЦИЕНТ: Если честно, я не могу точно ответить — это было много лет назад.
Но мой прежний врач, господин доктор Вайс, должен иметь эту информацию.
Я могу дать вам его контактные данные.
ВРАЧ: Да, это подойдёт.
Есть ли у вас аллергии или непереносимости?
ПАЦИЕНТ: Да. Новалгин я не переносил.
В первый раз я принял его из‑за боли в спине, после этого у меня появилась зудящая сыпь и головокружение.
Поэтому я прекратил приём препарата и обратился в клинику.
Кроме того, у меня аллергия на никель: если, например, я ношу ремень с никелевой пряжкой, место становится красным и чешется.
ВРАЧ: Вы курите?
Если да, то с какого времени и сколько?
ПАЦИЕНТ: Да, примерно 35 лет.
Я курю примерно 15 сигарет в день.
Я уже пробовал бросить с помощью пластырей, но это не получилось.
ВРАЧ: Хорошо слышать, господин Крёгер.
Это хорошее решение.
Существуют разные методы отказа от курения.
Об этом мы в конце беседы можем поговорить подробнее.
ВРАЧ: Вы употребляете алкоголь? Если да, сколько и какого рода?
ПАЦИЕНТ: Только по особым случаям, например на праздниках или вечеринках.
Чаще всего бокал красного вина или пиво.
ВРАЧ: Бывало ли, что из‑за чрезмерного употребления алкоголя у вас были симптомы интоксикации?
ПАЦИЕНТ: Нет, этого пока не происходило.
ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда‑нибудь наркотики?
ПАЦИЕНТ: Нет, никогда.
ВРАЧ: Занимаетесь ли вы спортом регулярно?
Каким именно и как часто?
ПАЦИЕНТ: Я не занимаюсь спортом особенно много.
ВРАЧ: Кем вы работаете?
ПАЦИЕНТ: У меня собственная компания.
Мы создаём обучающие материалы для выпускных экзаменов.
ВРАЧ: Каково ваше семейное положение?
ПАЦИЕНТ: Я женат и живу с женой.
Мой сын учится в университете.
ВРАЧ: Он здоров?
ПАЦИЕНТ: Да, он здоров.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье серьёзные заболевания, например у родителей, братьев и сестер или других близких родственников?
ПАЦИЕНТ: Мой отец погиб в аварии в 32 года.
Моя мать умерла в 68 лет от запущенного рака толстой кишки и у неё также было повышенное кровяное давление.
ВРАЧ: Мне очень жаль это слышать.
Это должно быть было для вас очень тяжёлое время.
Есть ли у вас домашние животные?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня нет животных.
ВРАЧ: Мы закончили сбор анамнеза.
Есть ли у вас ещё вопросы?
ПАЦИЕНТ: Что же со мной происходит?
Это рак?
ВРАЧ: Я понимаю, что вы переживаете.
Сейчас я не могу сказать это наверняка, потому что нам сначала нужны обследования.
По тому, что вы рассказали до сих пор, многое указывает скорее на воспаление кишечника. Это, как правило, хорошо лечится.
Мы будем действовать поэтапно: сначала осмотрим вас физически и возьмём кровь, при необходимости сделаем УЗИ или КТ.
Потом мы сможем точнее сказать, что за этим стоит и какое лечение будет лучшим.
ПАЦИЕНТ: Большое спасибо, доктор. Значит ли это, что мне следует остаться здесь?
ВРАЧ: Да, мы предпочли бы коротко госпитализировать вас, чтобы хорошо справиться с болями и исключить возможные осложнения.
Против боли мы даём вам препарат, который дополнительно не раздражает кишечник.