سلام
روز بخیر، پروفسور محترم دکتر …،
اکنون مایلم بیمار برتولد کروگر را خدمتتان ارائه دهم.
او 64 ساله، 1.75 متر قد و تقریباً 88 کیلوگرم وزن دارد. این منجر به شاخص توده بدنی (BMI) حدود 28.7 کیلوگرم بر متر مربع می‌شود که او را در دسته اضافه‌وزن (پره‌چاقی) قرار می‌دهد.
تاریخچه فعلی
بیمار به دلیل درد ناحیه تحتانی شکم سمت چپمراجعه کرد که دیروز شروع شد و حدود دو ساعت پس از شام آغاز گردید.
در ابتدا درد طبق گزارش او نسبتاً خفیف بود، اما به تدریج شدت یافت.
درد حالت مبهم-فشاری دارد و گاهی اوقات شبه‌کرامی است.
او اظهار داشت که شکایات پس از دفع اندکی بهبود یافت.
به تخمین او شدت اولیه درد حدود ۴ از ۱۰ بوده و در حال حاضر ۷ تا ۸ از ۱۰ است.
در ناحیه تحتانی شکم چپ حساسیت قابل توجهی به لمس وجود دارد، بدون شواهدی از محافظت دیواره شکم (guarding).
هیچ انتشار درد قابل‌توجهی مشاهده نمی‌شود و درد وابسته به وضعیت بدن یا حرکت نیست. بیمار از اپیزودهای مشابه در گذشته گزارشی نداد.
علائم همراه شامل تهوع و کمی حال عمومی نامطلوب است.
بیمار تغییر در عادات روده را با وقوع فعلی یبوست.
گزارش می‌کند. بواسیر یا شقاق مقعد, خونریزی دستگاه گوارش, شکایات اورولوژیک, تظاهرات خارج‌روده‌ای و همچنین مصرف غذاهای نامتعارف یا شروع داروهای جدید.
تاریخچه سفر نامشکوک است.
بیمار بدون همراه مراجعه کرد.
تاریخچه خودکارنظامی
از منظر خودکارنظامی احتمال وجود سندرم آپنه خواب با خروپف و گهگاه سردرد صبحگاهی مطرح است.
سابقه پزشکی
بیماری‌های زمینه‌ای زیر در او شناخته شده‌اند:
حدود 15 سال است که فشار خون شریانیدارد که طبق گزارش بیمار خوب کنترل می‌شود.
علاوه بر این، حدود 15 سال است که دچار چربی خون بالا می‌باشد.
TIAحمله ایسکمیک گذرا (TIA)).
در سابقه او دردهای مقطعی کمر با ویژگی التهابی وجود داشته است؛ در حال حاضر بیمار از این نظر بدون علامت است. به‌صورت آنامنستیک شک به اسپوندیلیت انکیلوزان.
چندین تست مخفی خون مدفوع منفی بوده‌اند؛ تا کنون کولونوسکوپی انجام نشده است.
عملیات جراحی قبلی
حدود هشت سال پیش یک عمل پروستات از راه مجرا (transurethral prostate operation) برای سندرم پروستات خوش‌خیم (احتمال بزرگ‌شدگی خوش‌خیم پروستات) انجام شده است.
توجه؛ اگر یک اظهار بتواند به‌صورت عینی توسط معاینه پزشکی تأیید شود – برای مثال از طریق اسکارهای قابل مشاهده – استفاده از زمان معلوم (indicative) مناسب است. (در آزمون زبان تخصصی معاینه فیزیکی انجام نمی‌شود.)
زنان‌شناسی
———-
داروها
بر روی نسخه او موارد زیر تجویز شده‌اند: رامی پریل ۵ میلی‌گرم روزانه یک‌بار، آتورواستاتین ۲۰ میلی‌گرم شب‌ها و همچنین استیل‌سالیسیلیک اسید در میانه روز برای پیشگیری قلبی-عروقی.
علاوه بر این بیمار به‌صورت موردی از والریان استفاده می‌کند.
وضعیت واکسیناسیون؟
توجه؛ اگر یک اظهار بتواند به‌صورت عینی توسط یک مشاهده پزشکی تأیید شود – برای مثال مبتنی بر نسخه – استفاده از زمان معلوم مناسب است.
آلرژی‌ها
حساسیت به نووالژین وجود دارد که با بروز کهیر, سرگیجه و آنافیلاکسی همراه بوده است؛ درمان به‌صورت سرپایی انجام شد.
علاوه بر این حساسیت به نیکل با واکنش موضعی پوست به‌صورت قرمزی و خارش وجود دارد.
سموم / مصرف مواد
بیمار حدود 35 سال است که سیگاری است و در حال حاضر تقریباً 15 سیگار در روز مصرف می‌کند که معادل حدود 26 پاکت-سال است.
گزارشی از تغییرات تنفسی وجود ندارد.
چندین تلاش ناموفق برای ترک سیگار قبلاً صورت گرفته است.
مصرف الکل گاه‌به‌گاه در مناسبت‌های خاص به شکل آبجو یا شراب قرمز رخ می‌دهد.
استفاده از مواد مخدر رد می‌شود.
تاریخچه اجتماعی
بیمار کارآفرین است و مطالب آموزشی برای Abitur تهیه می‌کند.
او متأهل است و با همسرش زندگی می‌کند.
او یک پسر دارد که دانشجو است.
حیوان خانگی ندارد.
تاریخچه خانوادگی
پدر بیمار در سن 32 سالگی بر اثر حادثه فوت کرده است.
مادر در سن 68 سالگی به‌علت سرطان پیشرفته، نامشخص در روده بزرگ و مقعدفوت کرده است؛ او همچنین دچار فشار خون شریانی بود.
تشخیص احتمالی و تشخیص‌های افتراقی
به‌خاطر شروع حاد درد ناحیه تحتانی چپ، حساسیت قوی به لمس و تغییرات همراه در مدفوع، شک بالینی به دیورتیکولیت حاد مطرح است.
تشخیص‌های افتراقی شامل کولیت، آپاندیسیت با موقعیت غیرمعمول و – به‌ویژه در زمینه سابقه خانوادگی مثبت – بیماری‌های بدخیم روده می‌باشند.
الف کولیت با این حال کمتر محتمل به نظر می‌رسد، زیرا اسهال مشخص، تب و نشانه‌های سیستمیک التهاب گزارش نشده است.
یک آپاندیسیت در موقعیت غیرمعمول نیز به دلیل محل درد در سمت چپ و فقدان سیر درد تیپیک، بعید است.
یک بیماری بدخیم روده در حال حاضر کمتر محتمل در نظر گرفته می‌شود، زیرا شروع درد حاد بوده و تا کنون نشانه‌های هشدار مزمن مانند کاهش وزن پایدار، خون در مدفوع یا کم‌خونی پیش‌رونده وجود ندارد.
ارزیابی تشخیصی
بستری در بیمارستان برای ارزیابی و درمان بیشتر توصیه می‌شود، زیرا در مشکوک بودن به دیورتیکولیت حاد خطر عوارضی مانند تشکیل آبسه، سوراخ‌شدگی یا پریتونیت وجود دارد.
تشخیص دیورتیکولیت حاد می‌تواند در صورت مجموعه بالینی مناسب با لوکوسیتوز پشتیبانی شده و توسط سونوگرافی یا CT تأیید شود.
معاینه فیزیکی
پس از شرح‌حال، معاینه فیزیکی جامع انجام می‌شود که با ثبت علائم حیاتی آغاز می‌گردد، از جمله ضربان قلب، فشار خون, نرخ تنفس, اشباع اکسیژن و دما.
در بازرسی به وضعیت محافظتی و نیز وضعیت عمومی بیمار توجه ویژه می‌کنیم.
در لمس عمدتاً به حساسیت قابل توجه در ناحیه پایین چپ شکم و وجود درد برگشتی به‌عنوان نشانه تحریک صفاقی توجه می‌شود.
همچنین به دنبال سفتی‌ها یا توده‌های قابل لمس هستیم، برای مثال در معنی یک آبسه.
پوشش عمومی (گاردینگ) نشان‌دهنده پریتونیت خواهد بود.
با پرکاشن عمدتاً برای رد عوارض استفاده می‌شود. نتِ پرکاشن کوبنده می‌تواند حضور مایع را نشان دهد.
در آوسکولاسیون به دنبال نشانه‌هایی از درگیری عملکردی روده می‌گردیم. غالباً صداهای روده کاهش‌یافته یا غیاب صداها دیده می‌شود که می‌تواند نشان‌دهنده ایلیوس پارالیتیک ناشی از التهاب باشد.
آزمایش‌های آزمایشگاهی
آزمایش‌های آزمایشگاهی زیر انجام می‌شوند:
|
پارامتر |
دیورتیکولیت بدون عارضه |
با تشکیل آبسه و سپسیس اولیه |
|
لوکوسیت‌ها |
13.2 G/l ↑ |
19.8 G/l ↑↑ |
|
CRP |
68 mg/l ↑ |
238 mg/l ↑↑ |
|
ESR |
42 mm/h ↑ |
78 mm/h ↑↑ |
|
هموگلوبین |
13.9 g/dl (طبیعی) |
11.4 g/dl ↓ |
|
پلاکت‌ها |
378 G/l (کمی ↑) |
512 G/l ↑↑ |
|
سدیم |
136 mmol/l |
131 mmol/l ↓ |
|
پتاسیم |
4.1 mmol/l |
3.3 mmol/l ↓ |
|
کراتینین |
0.98 mg/dl |
1.42 mg/dl ↑ |
|
اوره |
38 mg/dl |
68 mg/dl ↑ |
|
لاکتات |
1.4 mmol/l (طبیعی) |
3.2 mmol/l ↑ |
|
pH (BGA) |
7,41 |
7,31 ↓ |
|
پروکلسیتونین |
0.18 ng/ml |
2.6 ng/ml ↑ |
|
AST / ALT |
بدون نکته قابل توجه |
بدون نکته قابل توجه |
|
لیپاز |
34 U/l (طبیعی) |
31 U/l (طبیعی) |
|
خون مخفی در مدفوع |
منفی |
منفی |
الکتروکاردیوگرام
الکتروکاردیوگرام به‌عنوان ارزیابی پایه انجام می‌شود.
روش‌های تصویربرداری
سونوگرافی شکم
سونوگرافی یک روش تصویربرداری است که از امواج صوتی فرکانس بالا برای بازنمایی ساختارهای داخلی استفاده می‌کند. این روش بدون تابش انجام می‌شود، معمولاً نیاز به آمادگی خاصی ندارد و تنها چند دقیقه طول می‌کشد. بیمار روی تخت معاینه دراز می‌کشد، ژل زده می‌شود و پروب روی پوست حرکت داده می‌شود.
در سونوگرافی، دیورتیکولیت معمولاً به‌صورت ضخیم‌شدگی موضعی دیواره کولون، معمولاً در سیگموئید، دیورتیکول‌های قابل نشان‌دادن و بافت چربی پریکولیک هایپراکوئیک (روشن) به‌عنوان علامت التهاب دیده می‌شود. در مسیرهای پیچیده‌تر ممکن است مایع آزاد، پریستالتیسم کاهش‌یافته و نواحی اکو-کم یا اکو-آزاد مطابق با آبسه نیز قابل تشخیص باشند.
توموگرافی کامپیوتری (CT)
توموگرافی کامپیوتری (CT) روش تصویربرداری است که از اشعه ایکس برای ایجاد تصاویر مقطعی دقیق از اعضای داخلی استفاده می‌کند. بیمار درون دستگاه لوله‌ای قرار می‌گیرد و باید در طول معاینه ثابت دراز بکشد. گاهی یک ماده حاجب برای نمایش دقیق‌تر تزریق می‌شود. معاینه بدون درد است و تنها چند دقیقه طول می‌کشد. پیش از انجام تصویربرداری با ماده حاجب مهم است که مایعات کافی نوشیده شود. برخی داروها مانند متفورمین باید پیشاپیش متوقف شوند. در موارد نادر واکنش آلرژیک به ماده حاجب ممکن است رخ دهد (نگران نباشید: ما آماده‌ایم و تمام داروها و اقدامات لازم در محل موجود است).
در CT شکم معمولاً ضخیم‌شدگی منطقه‌ای از segmento درگیر کولون، معمولاً سیگموئید، همراه با نفوذ التهابی به بافت چربی پریکولیک (“fat stranding”) و دیورتیکول‌های قابل نمایش دیده می‌شود.
در مسیرهای پیچیده‌تر ممکن است آبسه‌های پریکولیک، مایع آزاد، هوای آزاد به‌عنوان نشان نشت یا نشانه‌های ایلیوس نیز قابل تشخیص باشند.
مشاوره‌ها
مشاوره گوارش
درمان
بیمارانی که مایعات شفاف را به‌خوبی تحمل می‌کنند می‌توانند به‌صورت سرپایی درمان شوند. سپس بازگشت تدریجی به رژیم غذایی انجام می‌گیرد.
دیورتیکولیت حاد بدون عارضه معمولاً با آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود، اغلب به مدت هفت تا ده روز با درمان ترکیبی خوراکی، برای مثال سیپروفلوکساسین و مترونیدازول روزانه.
برای دیورتیکولیت با آبسه محدود، ابتدا درناژ با هدایت CT از طریق پوست انجام می‌شود. پس از آن، معمولاً پس از حدود شش هفته، ترمیم جراحی—که اغلب لاپاروسکوپیک انجام می‌شود—صورت می‌گیرد.
در صورت سوراخ‌شدگی در زمینه دیورتیکولیت، نیاز به درمان بستری فوری است. بسته به وسعت، عمل جراحی اضطراری برای پاک‌سازی segmento مبتلا روده انجام می‌شود که ممکن است با ساخت استومی حفاظتی یا کولستومی انتهایی همراه باشد. علاوه بر این، آنتی‌بیوتیک گسترده‌الطیف وریدی، درمان حجمی و پایش دقیق مراقبت‌های ویژه لازم است.
افزایش مصرف فیبر در رژیم غذایی و فعالیت بدنی منظم می‌تواند به بهبود عملکرد روده کمک کند.
عوارض:
• تشکیل آبسه (پریکولیک یا پارانشیمال)
• سوراخ‌شدگی (محبوس یا آزاد)
• پریتونیت (موضعی یا عمومی)
• تشکیل فیستول (مثلاً کولووسیکال، کولووَژینال)
• تنگی روده تا انسداد (ایلئوس)
• خونریزی
• سپسیس با درگیری سیستمیک
سایر
اسامی:
توماس برگر، آنا هافمن، لارا اشنایدر
مشاغل:
باغبان منظره، هماهنگ‌کننده لجستیک، معلم مدرسه ابتدایی
بیماری‌های زمینه‌ای:
در سابقه شکستگی مَالاولول مدیال وجود داشت که به‌صورت محافظه‌کارانه با گچ بی‌حرکت شده درمان شد.
پرسش‌ها
1. دقیقاً چه چیزی دارم؟
در حال حاضر ما مشکوک به التهاب برآمدگی‌های کوچک دیواره روده هستیم که دیورتیکول نامیده می‌شوند. این التهاب را دیورتیکولیت می‌نامند. معمولاً باعث درد در ناحیه پایین سمت چپ شکم می‌شود.
2. آیا خطرناک است؟ مادرم سرطان داشت.
در اغلب موارد این التهاب قابل درمان است و بدون آسیب دائمی بهبود می‌یابد. عوارض ممکن است رخ دهد اما نسبتاً نادر است، به‌ویژه اگر زود درمان شود.
در رابطه با سابقه خانوادگی شما: دیورتیکولیت سرطان نیست. با این حال، ما سابقه خانوادگی شما را با دقت در نظر می‌گیریم و در صورت لزوم بررسی‌های بیشتری جهت رد علل دیگر برنامه‌ریزی خواهیم کرد.
3. آیا به کولونوسکوپی نیاز دارم؟
در دوره التهاب حاد معمولاً کولونوسکوپی انجام نمی‌دهیم چون خطر عوارض افزایش می‌یابد. پس از فروکش کردن علائم، کولونوسکوپی می‌تواند مفید باشد تا وضعیت دقیق‌تر ارزیابی شده و بیماری‌های دیگر رد شوند.
4. دیورتیکولوز، دیورتیکولیت و خونریزی دیورتیکولی چه معنایی دارند؟
• دیورتیکولوز: این‌ها برآمدگی‌های کوچک دیواره روده هستند. با افزایش سن شایع می‌شوند و اغلب بدون علامت‌اند.
• دیورتیکولیت: در این حالت این برآمدگی‌ها ملتهب می‌شوند. این می‌تواند باعث درد شود، معمولاً در ناحیه پایین سمت چپ شکم، و علائم دیگری را ایجاد کند.
• خونریزی دیورتیکولی: این خونریزی از چنین دیورتیکولی است که می‌تواند به‌عنوان مثال به‌صورت خون در مدفوع تظاهر کند.
5. چرا بیماری دیورتیکولاری ایجاد می‌شود؟
گمان می‌رود که توسعه بیماری دیورتیکولاری تا حدی با مصرف کم فیبر مرتبط است.
یادداشت‌ها
BMI
شاخص توده بدنی (BMI)
توضیح: BMI یک شاخص ساده، بدون بعد برای برآورد تقریبی وزن بدن نسبت به قد است. با تقسیم وزن بر حسب کیلوگرم بر مجذور قد بر حسب متر محاسبه می‌شود.
درد ناحیه پایین شکم
درد ناحیه پایین شکم (هیپوگاستریوم)
تعریف: درد ناحیه پایین شکم به احساسات درد اشاره دارد که در ناحیه زیر ناف رخ می‌دهد. محل می‌تواند مرکزی یا محدود به یک سمت باشد.
دفاع شکمی (گاردینگ)
انقباض دفاعی
تعریف: انقباض دفاعی اشاره به سفت‌شدن غیرارادی عضلات شکم دارد که در پاسخ به تحریک صفاق رخ می‌دهد.
اهمیت بالینی: این نشانه‌ای از احتمال تحریک صفاق است و از تنش ارادی عضلانی با ماهیت انعکاسی و ناتوانی در سرکوب آن تفاوت دارد.
تهوع
تهوع (احساس بیماری)
تعریف: تهوع به حس ذهنی بیمار یا میل به استفراغ اشاره دارد که لزوماً به استفراغ منجر نمی‌شود.
یبوست
یبوست (مشکل اجابت مزاج)
تعریف: یبوست به تخلیهٔ نامناسب روده اطلاق می‌شود که می‌تواند به‌صورت کاهش دفعات دفعات مدفوع، مدفوع سخت یا دشواری دفع خود را نشان دهد.
زمینهٔ کلی: علل شامل رژیم غذایی کم‌فیبر، مصرف ناکافی مایعات، داروها یا اختلالات حرکت روده است؛ یبوست تازه‌رخ‌داده یا پایدار ممکن است نیاز به ارزیابی بیشتر داشته باشد.
بواسیر
بواسیر
تعریف: بواسیر بالشتک‌های عروقی بزرگ‌شده در کانال مقعد هستند. آن‌ها می‌توانند فیزیولوژیک باشند اما در صورت بزرگ شدن پاتولوژیک ممکن است علائم ایجاد کنند.
شکایات ممکن: از نظر بالینی ممکن است خونریزی، خارش، درد یا بیرون‌زدگی بافت از مقعد دیده شود. عوامل مرتبط رایج عبارت‌اند از موارد فشارآور یا بارداری.
شقاق مقعد
تعریف:
شقاق‌های مقعد پارگی‌های دردناک مخاط در ناحیهٔ کانال مقعد هستند.
نمای بالینی:
معمولاً درد تیزی در حین اجابت مزاج دیده می‌شود که اغلب درد پس‌از‌دفع کوتاه‌مدت است؛ گاهی خون قرمز روشن روی مدفوع یا دستمال توالت مشاهده می‌شود. شقاق‌های حاد بسیار دردناک‌اند و شقاق‌های مزمن ممکن است اسکار و یک گلولهٔ نگهبان (sentinel pile) نشان دهند.
علل و زمینه:
محرک‌های شایع شامل مدفوع سخت یا فشار مکرر به‌دلیل یبوست است؛ اسهال یا تروما موضعی نیز می‌توانند کمک‌کننده باشند.
تشخیص:
بازبینی ناحیهٔ مقعد معمولاً برای تشخیص کافی است؛ در سیرهای غیرمعمول یا شک به بیماری‌های دیگر، بررسی‌های تکمیلی بایستی انجام شود.
درمان و خطرات:
درمان با تدابیر محافظه‌کارانه شامل تنظیم قوام مدفوع و اقدامات موضعی آغاز می‌شود. برای شقاق‌های مزمن یا مقاوم به درمان، درمان‌های موضعی دارویی یا اقدامات مداخله‌ای تا فینکسیونوتومی جراحی ممکن است مدنظر قرار گیرند. اعمال تهاجمی خطر بی‌اختیاری مدفوع را به‌همراه دارند که باید در تصمیم‌گیری درمانی لحاظ شود.
خونریزی گوارشی
طبقه‌بندی و تعریف:
خونریزی گوارشی شامل از دست رفتن خون از دستگاه گوارش است و به‌طور کلی بر اساس محل طبقه‌بندی می‌شود: خونریزی فوقانی (نسبت به لیگامان ترایتز)، خونریزی تحتانی (دستگاه پایین‌تر) و خونریزی مخفی (قابل‌مشاهده نیست و تنها با آزمایش‌ها قابل‌تشخیص است).
علائم بالینی:
خونریزی گوارشی فوقانی معمولاً با استفراغ خون یا مدفوع قیری‌رنگ (ملنا) تظاهر می‌کند. خونریزی شدید تحتانی می‌تواند به خون تازهٔ مقعدی (همتوشزی) منجر شود. خونریزی مخفی تنها با تست مثبت خون مخفی در مدفوع تشخیص داده می‌شود.
علل و اهمیت:
علل می‌توانند از زخم‌ها، واریس‌ها و ضایعات اروسیو تا التهاب، پولیپ‌ها یا تومورها متغیر باشند. شدت از خون‌ریزی‌های خفیف متناوب تا از دست رفتن خون تهدیدکنندهٔ زندگی متغیر است.
بررسی و مدیریت حاد:
تشخیص‌ها بستگی به وضعیت بالینی دارند و شامل آزمایش‌های آزمایشگاهی و روش‌های آندوسکوپی برای تعیین مکان و علت است؛ در صورت اهمیت همودینامیک، تثبیت گردش خون اولویت نخست است.
شکایات ارولوژیک
اصطلاح و مثال‌ها:
شکایات ارولوژیک علائمی هستند که دستگاه ادراری، کلیه‌ها یا اندام تناسلی مردانه را تحت تأثیر قرار می‌دهند. نمونه‌های رایج شامل دیس‌اوری (سوزش یا درد هنگام ادرار)، هماچوری (خون قابل‌مشاهده یا قابل‌تشخیص در ادرار)، پولاکی‌اوری، تکرر ادراری، فوریت ادراری و درد پهلو هستند.
علل شایع:
این شکایات می‌توانند به‌علت عفونت‌های دستگاه ادراری، سنگ‌های کلیه یا حالب، بیماری‌های خوش‌خیم پروستات، تومورها یا بیماری‌های التهابی ایجاد شوند.
سندرم آپنهٔ خواب
تعریف:
سندرم آپنهٔ خواب اختلال تنفسی خواب‌محور است که با توقف‌های مکرر تنفسی یا کاهش قابل‌توجه تنفس در حین خواب مشخص می‌شود.
ویژگی‌های بالینی:
علائم همراه تیپیک شامل خروپف بلند و نامنظم، وقفه‌های تنفسی مکرر شبانه، خواب غیرترمیمی و خواب‌آلودگی روزانهٔ شدید است؛ سردرد صبحگاهی شایع است.
تشخیص:
تشخیص قطعی با بررسی‌های خواب‌شناسی انجام می‌شود، ایده‌آل آن پلی‌سومنوگرافی یا ثبت خواب معتبر است.
گزینه‌های درمانی:
اصول درمان شامل اقدامات غیردارویی مانند کاهش وزن و بهداشت خواب و نیز روش‌های اختصاصی مانند درمان فشار مثبت راه‌های هوایی در شب با دستگاه CPAP است. برای بیماران منتخب، وسایل جلوآوردن فک یا اعمال جراحی گزینه‌هایی هستند. در صورت عدم‌درمان، این سندرم با افزایش خطر هم‌حالی‌های قلبی‌عروقی و متابولیک همراه است.
فشارخون شریانی
تعریف:
فشارخون شریانی به فشار persistently بالای خون شریانی اطلاق می‌شود.
اهمیت بالینی:
فشارخون اغلب بدون علامت مشخص است؛ گهگاه سردرد، سرگیجه یا تنگی‌نفس هنگام فعالیت گزارش می‌شود. فشارخون بالا در صورت عدم‌درمان خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی را افزایش می‌دهد.
تشخیص:
تشخیص بر مبنای اندازه‌گیری‌های مکرر فشارخون تحت شرایط استاندارد صورت می‌گیرد؛ در عمل از آستانه‌های مشخصی برای طبقه‌بندی استفاده می‌شود.
اصول درمان:
درمان در درجهٔ اول شامل اقدامات سبک‌زندگی مانند کاهش وزن، رژیم کم‌نمک و فعالیت بدنی منظم و در صورت لزوم درمان دارویی برای کاهش فشارخون است. اندیکاسیون درمان و اهداف فشارخون به‌صورت فردی با در نظر گرفتن بیماری‌های همراه تعیین می‌شوند.
هیپرلیپیدمی
هیپرلیپیدمی
تعریف و اهمیت:
هیپرلیپیدمی به افزایش غلظت چربی‌های خون، به‌ویژه کسرهای کلسترول و تری‌گلیسیرید اشاره دارد. این وضعیت خطر بیماری آترواسکلروتیک را افزایش می‌دهد.
نمای بالینی:
این وضعیت اغلب بدون علامت است و برای مدت طولانی بدون تشخیص باقی می‌ماند؛ علائم بالینی معمولاً تنها با عواقب ناشی از عوارض ظاهر می‌شوند.
تشخیص:
ارزیابی از طریق پروفایل لیپیدی خون انجام می‌شود که کلسترول LDL، HDL و تری‌گلیسیریدها را گزارش می‌کند. کلسترول LDL نقش مرکزی در خطر قلبی‌عروقی دارد.
اهمیت برای برنامه‌ریزی درمان:
در صورت مقادیر بالا، مدیریت بیشتر بستگی به ریسک عروقی فردی دارد؛ درمان هایپرکلسترولمی اغلب محور مداخله است.
TIA
TIA (حمله ایسکمی گذرا)
تعریف:
TIA یک اختلال نورولوژیک کانونی ناگهانی و معمولاً کوتاه‌مدت است که ناشی از ایسکمی گذرا مغزی می‌باشد. تعاریف نوین اغلب TIA را به‌عنوان نقص نورولوژیک بدون شواهد انفارکتوس حاد در تصویرسازی توصیف می‌کنند؛ علائم معمولاً در عرض دقیقه تا ساعت برطرف می‌شوند.
ویژگی‌های بالینی:
اختلالات تیپیک شامل ضعف نیم‌طرفه، اختلالات حسی و اختلالات گفتار یا بینایی است که بسته به قلمرو عروقی درگیر رخ می‌دهد.
تشخیص و اهمیت:
ارزیابی اولیه بالینی است؛ برای بررسی و ارزیابی احتمال انفارکتوس، تصویربرداری فوری (ترجیحاً MRI) و نیز بررسی‌های عروقی و قلبی انجام می‌شود. TIA علامتی هشداردهنده برای سکتهٔ قریب‌الوقوع است و نیاز به ارزیابی فوری و آغاز اقدامات پیشگیری ثانویه دارد.
آنکیلوزان اسپوندیلیت
آنکیلوزان اسپوندیلیت (بیماری بکرترو)
تعریف و پاتوفیزیولوژی:
آنکیلوزان اسپوندیلیت یک بیماری التهابی مزمن است که عمدتاً ستون فقرات و مفاصل ساکروایلیاک را درگیر می‌کند و می‌تواند منجر به سفتی شود.
ویژگی‌های بالینی:
به‌طور مشخص درد التهابی ناحیهٔ کمر با سفتی صبحگاهی، بهبود با حرکت و اغلب درد شبانه وجود دارد. علائم اغلب در جوانی آغاز می‌شوند.
تشخیص:
تشخیص بر پایهٔ معاینهٔ بالینی، تصویربرداری (MRI، رادیوگرافی مفاصل ساکروایلیاک) و در صورت لزوم تشخیص HLA‑B27 به‌عنوان ویژگی کمکی است.
اصول درمان:
اهداف درمان کاهش درد و حفظ تحرک است. اقدامات شامل داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، فیزیوتراپی منظم و تمرین‌های حرکتی است؛ در صورت پاسخ ناکافی، داروهای زیستی تغییردهندهٔ بیماری به‌کار می‌روند.
جراحی پروستات از طریق پیشابراه
جراحی پروستات از طریق پیشابراه
فرایند و هدف:
در جراحی پروستات از طریق پیشابراه، بافت پروستات به‌صورت آندوسکوپیک از طریق مجرای ادرار برداشته می‌شود، معمولاً برای درمان بزرگی خوش‌خیم پروستات که موجب انسداد جریان ادرار می‌گردد. هدف بهبود جریان ادرار و تخفیف علائم ادراری است.
اجرای عمل و سیر:
این عمل معمولاً کم‌تهاجمی و تحت بیهوشی انجام می‌شود و معمولاً نیاز به اقامت کوتاه‌مدت در بیمارستان دارد.
عوارض ممکن:
عوارض ممکن شامل خونریزی، عفونت‌ها، احتباس ادرار موقت و در مواردی اختلالات پایدار مانند بی‌اختیاری یا اختلال عملکرد جنسی است.
سندروم پروستات خوش‌خیم
سندروم پروستات خوش‌خیم
اصطلاح و علت:
سندروم خوش‌خیم پروستات به شکایات عملکردی اشاره دارد که می‌تواند ناشی از بزرگ‌شدن خوش‌خیم پروستات باشد؛ این بزرگ شدن به هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH) معروف است.
نشانه‌های بالینی:
علائم معمول دستگاه ادراری را درگیر می‌کنند و شامل کاهش فشار جریان ادرار، تکرر ادرار (از جمله شبانه) و حس تخلیه ناکامل مثانه است.
تشخیص و گزینه‌های درمانی:
ارزیابی شامل شرح‌حال، معاینه بالینی و روش‌های تصویربرداری و آزمایشگاهی برای تعیین اندازه و عملکرد است. طیف درمانی بسته به شدت و عوامل بیمار از اقدامات محافظه‌کارانه و دارودرمانی تا مداخلات جراحی متغیر است.
رامیپریل
رده‌بندی
رامیپریل متعلق به گروه مهارکننده‌های ACE (مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین) است.
اثر
این فرآورده با مهار آنزیم مبدل آنژیوتانسین تشکیل آنژیوتانسین II را کاهش می‌دهد که منجر به اتساع عروق و کاهش فشار خون می‌گردد.
موارد مصرف
به‌ویژه در فشارخون شریانی، به‌عنوان کمکی در نارسایی قلب و برای کاهش خطرات قلبی‌عروقی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
خطرات و نکات مهم
عوارض شناخته شده شامل سرفه خشک تحریک‌کننده، سرگیجه، افزایش سطح پتاسیم و گاهی آنژیوادم و همچنین اختلال عملکرد کلیه است. رامیپریل در دوران بارداری منع مصرف دارد.
آتورواستاتین
رده‌بندی
آتورواستاتین متعلق به گروه دارویی استاتین‌ها (مهارکننده‌های HMG‑CoA ردوکتاز) است.
اثر
مادهٔ مؤثره سنتز کلسترول در کبد را کاهش می‌دهد و در نتیجه به‌ویژه LDL کلسترول را پایین می‌آورد.
موارد مصرف
آتورواستاتین برای درمان سطوح بالای چربی خون و کاهش خطر رویدادهای قلبی‌عروقی استفاده می‌شود.
خطرات و نکات مهم
عوارض شایع دردهای عضلانی و افزایش مقادیر آنزیم‌های کبدی هستند؛ به‌ندرت عوارض شدید عضلانی و کبدی ممکن است رخ دهد. هرگونه شکایت عضلانی باید به‌صورت پزشکی بررسی شود.
اسید استیل‌سالیسیلیک
رده‌بندی
اسید استیل‌سالیسیلیک (ASA) یک داروی با سابقه طولانی است که دارای طیف‌های اثر مختلف می‌باشد.
اثر
در دوزهای کم ASA تجمع پلاکتی را مهار می‌کند و بدین‌ترتیب نقش ضدترومبوتیک دارد؛ در دوزهای بالاتر علاوه بر آن اثرات ضد‌درد و ضدالتهابی نیز نشان می‌دهد.
موارد مصرف
ASA دوز پایین عمدتاً برای پیشگیری ثانویه پس از رویدادهای عروقی برای کاهش تشکیل مجدد لخته به‌کار می‌رود.
خطرات و نکات مهم
عوارض ممکن شامل مشکلات گوارشی و افزایش تمایل به خونریزی است؛ در موارد حساسیت به سالیسیلات‌ها واکنش‌های بیش‌حساسیتی مختلف ممکن است رخ دهد.
والریان (سنبل الطیب)
رده‌بندی
والریان یک داروی گیاهی است که در طب گیاهی (فیتوتراپی) قرار می‌گیرد.
اثر
مکانیزم دقیق آن کامل شناخته‌شده نیست؛ از نظر بالینی والریان عمدتاً اثر آرام‌بخش و تسهیل‌کنندهٔ خواب نسبت داده می‌شود.
موارد مصرف
مهم‌ترین کاربردها شامل بی‌قراری عصبی و مشکلات خفیف در به‌خواب‌رفتن است.
خطرات و نکات مهم
عوارض نادر ولی ممکن شامل خستگی یا مشکلات گوارشی خفیف است. تداخل با سایر داروهای خواب‌آور ممکن است و باید مورد توجه قرار گیرد.
کهیر (اورتیکاریا)
تعریف
اورتیکاریا (کهیر) به ظهور وزیکول‌های موقت خارش‌دار روی پوست اطلاق می‌شود.
اهمیت و ارتباطات
ضایعات معمولاً با حاشیهٔ مشخص، برآمده و اغلب طی چند ساعت ناپدید می‌شوند. علل می‌تواند واکنش‌های آلرژیک، عفونت‌ها، داروها یا عوامل ایدیوپاتیک باشد؛ آزادسازی هیستامین اغلب نقش دارد. پدیده‌های همراه می‌تواند شامل ورم (آنژیوادم) باشد.
سرطان کولورکتال
سرطان کولورکتال (کارسینوم کولورکتال)
تعریف و تکامل: تومورهای بدخیم رودهٔ بزرگ یا راست‌روده که اغلب از رشدهای مخاطی ابتدا خوش‌خیم (پولیپ‌ها) پدید می‌آیند و می‌توانند طی ماه‌ها تا سال‌ها توسعه یابند.
تصویر بالینی: مراحل اولیه اغلب کم‌علامت هستند. علائم ممکن عبارتند از خون تازه یا مخفی در مدفوع، تغییرات پایدار در عادات دفع، کاهش وزن بدون دلیل یا کاهش توانایی عملکردی.
تشخیص و غربالگری: تشخیص قطعی با کولونوسکوپی همراه با بررسی بافت‌شناسی حاصل می‌شود؛ روش‌های تصویربرداری برای مرحله‌بندی به‌کار می‌روند. برای کشف زودهنگام، بررسی اندوسکوپیک اقدام مرکزی است.
درمان: برنامهٔ درمان بر اساس مرحلهٔ تومور تعیین می‌شود؛ برداشت جراحی تومور اغلب پایهٔ درمان را تشکیل می‌دهد و بسته به وسعت، با روش‌های سیستمیک یا موضعی انکولوژیک تکمیل می‌گردد.
کولیت
کولیت
اصطلاح: کولیت به التهاب مخاط رودهٔ بزرگ اطلاق می‌شود.
علل: التهاب می‌تواند ناشی از عفونت‌ها، بیماری‌های التهابی مزمن روده یا اختلالات گردش خون باشد.
کلینیک و تشخیص: شکایات معمول اسهال، درد شکمی و احتمالاً تب و همچنین خون در مدفوع است. برای روشن شدن علت از شرح‌حال، آزمایش‌های آزمایشگاهی، بررسی مدفوع و در صورت لزوم آندوسکوپی با نمونه‌برداری بافتی استفاده می‌شود.
درمان: درمان بسته به عامل زمینه‌ای متفاوت است و از اقدامات ضدعفونی‌کنندهٔ هدفمند تا درمان‌های ضدالتهابی و حمایتی در اشکال مزمن را شامل می‌شود.
آپاندیسیت
آپاندیسیت
تعریف: التهاب حاد آپاندیس (زائدهٔ انتهای سکوم).
تصویر بالینی: شروع درد اغلب به‌صورت منتشر است و غالباً با مهاجرت درد به ناحیهٔ راست تحتانی شکم همراه است؛ علائم همراه می‌تواند شامل تهوع، استفراغ و تب باشد.
تشخیص: ارزیابی بر اساس شرح‌حال، معاینه بدنی، مقادیر آزمایشگاهی و روش‌های تصویربرداری (مثلاً سونوگرافی، در صورت لزوم CT) برای تأیید قرار دارد.
درمان: به‌طور کلی برداشت جراحی آپاندیس ملتهب گزینهٔ معمول درمان است؛ اقدامات محافظه‌کارانهٔ تکمیلی بسته به یافته‌ها ممکن است به‌کار روند.
فشار خون
فشار خون
اصطلاح: فشار خون نیرویی است که خون در گردش بر دیواره‌های عروق وارد می‌کند؛ از نظر بالینی به‌صورت اجزای سیستولیک و دیاستولیک توصیف می‌شود.
اندازه‌گیری: فشار خون با استفاده از کاف و دستگاه اندازه‌گیری ثبت می‌شود؛ اندازه‌گیری می‌تواند دستی (با گوشی و روش آوسکولیتوری) یا خودکار (اوسیلویمتریک) باشد.
اهمیت: فشار خون یک پارامتر حیاتی مرکزی است و اطلاعاتی دربارهٔ بار قلبی‌عروقی و پایداری گردش خون ارائه می‌دهد؛ انحرافات بالا یا پایین بالینی معنی‌دار بوده و در صورت لزوم نیازمند بررسی بیشتر هستند.
نرخ تنفس
نرخ تنفس
اصطلاح: نرخ تنفس شمارش تعداد تنفس‌ها در دقیقه است و یکی از پارامترهای پایهٔ حیاتی محسوب می‌شود.
نرمال و انحرافات: در بزرگسالان نرخ تنفس معمولاً در محدودهٔ دو رقمی میانی قرار دارد؛ افزایش نرخ تنفس با تاکی‌پنه (تندنفسی) تشخیص داده می‌شود و کاهش آن با برادی‌پنه (کندنفسی) همراه است.
اهمیت بالینی: نرخ تنفس نسبت به اختلالات راه‌های هوایی، ریه یا متابولیکی حساس است و به‌عنوان یک شاخص ساده از اختلال تنفسی یا سیستمیک به‌کار می‌رود.
اشباع اکسیژن
اشباع اکسیژن (SpO2)
تعریف و اهمیت:
اشباع اکسیژن درصد هموگلوبینی را نشان می‌دهد که در خون شریانی با اکسیژن اشباع شده است و پارامتری برای ارزیابی تامین اکسیژن است.
روش اندازه‌گیری:
این پارامتر به‌صورت غیرتهاجمی با پالس‌اکسیمتر تعیین می‌شود؛ دستگاه نور با طول موج‌های مختلف را از یک قسمت بدن (مثلاً انگشت، لالهٔ گوش یا انگشت پا) عبور می‌دهد و با استفاده از جذب نور اشباع را برآورد می‌کند. اندازه‌گیری‌های پیوسته روندها را نشان می‌دهند و مانیتورینگ را تسهیل می‌کنند.
محدودیت‌ها:
تفسیر می‌تواند تحت‌تأثیر عواملی نظیر پرفیوژن محیطی ضعیف، حرکت، لاک ناخن یا برخی دی‌هموگلوبینمی‌ها (مثلاً اتصال مونوکسید کربن یا تشکیل متهموگلوبین) قرار گیرد، زیرا دستگاه قادر به تمایز بین اشکال مختلف هموگلوبین نیست. در صورت شک به آرتیفکت‌های اندازه‌گیری یا دی‌هموگلوبینمی باید بررسی‌های تکمیلی انجام شود.
دما
دمای بدن
اهمیت:
دمای بدن وضعیت حرارتی ارگانیسم را توصیف می‌کند و یک پارامتر حیاتی پایه است که می‌تواند دلالت‌هایی در مورد عفونت‌ها یا تغییرات متابولیک ارائه دهد.
مکان‌های اندازه‌گیری و مقایسه:
مکان‌های مختلف اندازه‌گیری مقادیر متفاوتی نشان می‌دهند: اندازه‌گیری رکتال نزدیک‌ترین مقدار به دمای مرکزی در نظر گرفته می‌شود، مقادیر دهانی معمولاً کمی کمتر و مقادیر زیر بغل تمایل به کمتر بودن بیشتری دارند. تفاوت‌های معمول بین مکان‌ها کوچک اما می‌توانند از نظر بالینی معنی‌دار باشند.
نکات کاربردی:
هنگام مقایسهٔ اندازه‌گیری‌ها باید محل را مدنظر قرار داد. خطاهای اندازه‌گیری با قراردادن صحیح دماسنج و توجه به عوامل مزاحم (مثلاً خوردن غذای اخیر برای اندازه‌گیری دهانی، تعریق برای اندازه‌گیری زیر بغل) کاهش می‌یابد.
آبسه‌ها
آبسه
تعریف:
آبسه تجمع موضعی چرک در بافت است که معمولاً نتیجهٔ واکنش التهابی موضعی با منشأ باکتریایی است.
علائم بالینی:
علائم مشخصه شامل برجستگی موضعی با قرمزی، افزایش گرما، درد و اغلب حساسیت به فشار است؛ علائم سیستمیک همراه مانند تب ممکن است رخ دهد.
تشخیص:
تشخیص عمدتاً بالینی است؛ روش‌های تصویربرداری مانند سونوگرافی یا در موارد عمیق‌تر/پیچیده‌تر، سی‌تی می‌توانند در تعیین حدود و محل‌گذاری به کمک بیایند.
اصول درمانی:
درماناً، تخلیه هدفمند چرک اهمیت فوق‌العاده‌ای دارد (مثلاً برش/تخلیه یا پانکچر). درمان ضد میکروبی در موارد عفونت گسترده، نشانه‌های سیستمیک یا سلولیت همراه نشان‌دار است؛ انتخاب داروی خاص به‌صورت فردی انجام می‌شود.
پرکاشن
پرکاشن
هدف:
پرکاشن روش معاینه بدنی برای ارزیابی وضعیت بافت‌های زیرین و شناسایی تغییرات پاتولوژیک مانند تجمع مایع یا حفره‌های هوایی است.
تکنیک:
یک انگشت محکم قرارگرفته (پلکسی‌متر) روی بدن گذاشته می‌شود و با انگشت دیگر یا یک ابزار مناسب (پلکسور) به‌طور کوتاه ضربه زده می‌شود. صدای حاصل از کوفتن با شنیدن و لمس تفسیر می‌شود.
تفسیر:
کیفیت‌های متفاوت صدای پرکاشن سرنخ‌هایی درباره ساختارهای زیرین می‌دهند: صدای طبلانی نشان‌دهنده فضاهای پر از هوا است، صدای رزونانسی نشان‌دهنده پارانشیم هوادار و طبیعی است، و صدای کدر نشان‌دهنده مناطق جامد یا پر از مایع است.
بیماردرود: آقای/خانم متخصص ارشد/Consultant ………..، مایلم بیمار برتولد کروگر را به شما معرفی کنم. |
تاریخ11/02/2026 |
| سن 64 سال | وزن 88 کیلوگرم | قد 175 سانتی‌متر |
آلرژی‌ها (کلیدواژه‌ها)
نوالژین (کهیر، سرگیجه، آنافیلاکسی؛ درمان سرپایی)
نیکل (واکنش موضعی پوستی با قرمزی و خارش)
مصرف مواد / داروها (کلیدواژه‌ها)
سیگاری حدود 35 سال، تقریباً 15 سیگار در روز، معادل حدود 26 پاک‑یهیرز.
اطلاعاتی درباره تغییرات تنفسی وجود ندارد!
چندین تلاش ناموفق برای ترک سیگار
الکل: گاهی، در مناسبت‌های خاص (آبجو یا شراب قرمز)
بدون مصرف داروهای تفننی
تاریخچه اجتماعی (کلیدواژه‌ها)
شغل: کارآفرین، تولیدکننده مواد آموزشی برای آزمون نهایی دبیرستان
وضعیت تاهل: متأهل
وضعیت زندگی: با همسر زندگی می‌کند
فرزندان: یک پسر، دانشجو
حیوان خانگی: ندارد
تنها با تاکسی
سابقه خانوادگی (کلیدواژه‌ها)
پدر: در 32 سالگی در یک حادثه فوت کرد
مادر: در 68 سالگی بر اثر سرطان پیشرفته روده بزرگ فوت کرده (تعیین‌شده بیشتر نشده)، همچنین فشارخون بالا
داروها (کلیدواژه‌ها)
رامیپریل 5 میلی‌گرم یک‌بار در روز
آتورواستاتین 20 میلی‌گرم شب‌ها
آسپرین در میانه روز برای پیشگیری قلبی-عروقی
والریان به‌موجب نیاز
سابقه بیماری (جملات کامل)
بیمار به‌خاطر درد در ناحیه پایین سمت چپ شکم که از دیروز وجود داشت مراجعه کرد؛ درد حدود دو ساعت پس از شام آغاز شده است.
طبق گزارش خودش در ابتدا درد نسبتاً خفیف بود اما به‌مرور تشدید شد.
درد دارای طبیعت مبهم‑فشاری و به‌صورت متناوب کرامپ‌مانند است.
او اظهار کرد که علائم کمی پس از دفع مدفوع بهبود یافتند.
به برآورد او شدت درد اولیه حدود 4/10 بوده و در حال حاضر 7–8/10 است.
لمس ناحیه پایین سمت چپ شکم به‌طور قابل‌توجهی دردناک است، بدون نشانه‌های دفاع عضلانی.
هیچ انتشار درد مرتبط یا وابستگی به وضعیت بدن یا حرکت گزارش نشده است. بیمار چنین اپیزودهایی در گذشته گزارش نکرده است.
علائم همراه شامل تهوع و احساس ناراحتی خفیف است.
بیمار از تغییر در عادات دفعی با یبوست فعلی گزارش می‌دهد.
نکات زیر رد شدند: علائم هموروئید یا شقاق مقعدی، خونریزی گوارشی، علائم اورولوژیک، تظاهرهای خارج‌روده‌ای، همچنین مصرف غذاهای غیرمعمول یا شروع داروی جدید.
مشکوک به سندرم آپنه خواب با خروپف و سردردهای گاه‌به‌گاه صبحگاهی است.
بیماری‌ها / جراحی‌های قبلی:
فشارخون شریانی
پُلی‌لیپیدمی (هایپرلیپیدمی)
حدود 8 سال پیش: جراحی پروستات از راه مجرا برای سندرم خوش‌خیم پروستات (مشکوک BPH)
قبلاً درد اپیزودیک کمر با شخصیت التهابی، در حال حاضر بدون علامت؛ سابقه‌ای که مطرح‌کننده اسپوندیلیت آنکیلوزان است
آزمایش‌های خون مخفی متعدد در مدفوع (منفی)، کولونوسکوپی انجام نشده
تشخیص مشکوک – تشخیص‌های افتراقی (جملات کامل)
به‌دلیل شروع حاد درد در ناحیه پایین سمت چپ شکم، حساسیت به فشار و تغییرات همراه در مدفوع، شک بالینی به دیورتیکولیت حاد وجود دارد.
به‌صورت افتراقی باید کولیت، آپاندیسیت با موقعیت غیرمعمول و — بسته به مجموعه تظاهرات — بیماری‌های بدخیم روده را مد نظر قرار داد، خصوصاً با توجه به سابقه مثبت خانوادگی.
ادامه مدیریت – درمان (جملات کامل)
پذیرش بیمارستانی برای ارزیابی و درمان بیشتر توصیه می‌شود.
برنامه‌ریزی شده است: معاینه بالینی، آزمایش‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری با سونوگرافی و در صورت لزوم CT شکم.
برای تسکین درد باید از مسکن سازگار با دستگاه گوارش استفاده شود.
پس از در دسترس قرار گرفتن نتایج، برنامه‌ریزی درمانی بیشتر به‌صورت مشترک با بخش گوارش (ویزیت گوارش) انجام خواهد شد.
امضاء
نام کوچک نام خانوادگی
با احترام
برای شبیه‌سازی با هوش مصنوعی، PDF همراه با پرامپت را دانلود و سپس در برنامه‌ای مانند ChatGPT بارگذاری کنید.
صفحه 1 · 1–20 / 60
پزشک: روز بخیر،
اسم من دکتر فیشر است.
امروز به‌عنوان پزشک رزیدنت روی بخش مشغول هستم.
مایلم یک گفت‌وگوی آنامنز با شما انجام دهم.
اگر چیزی را درست متوجه نشدید یا سؤال دارید، لطفاً به من بگویید.
ابتدا به چند سؤال شخصی نیاز دارم، بعد می‌توانیم ادامه دهیم.
نام شما چیست؟
بیمار: اسم من برتولد کروگر است.
پزشک: نوشتن نام خانوادگی شما با Ö، یعنی با اوملاوت نوشته می‌شود؟
بیمار: بله، دقیقاً.
پزشک: آقای کروگر، آیا دردها یا شکایات در حال حاضر برای شما قابل تحمل هستند؟
بیمار: در حال حاضر دردها آن‌قدر شدید بودند که از خواب بیدار شدم و دیگر نتوانستم بخوابم.
پزشک: متوجه شدم.
من ابتدا چند سؤال در مورد شکایات می‌پرسم، سپس مستقیم جلو می‌رویم.
آقای کروگر چند سال دارید؟
بیمار: من 64 سال دارم.
پزشک: دقیقاً کی به دنیا آمده‌اید؟
بیمار: تولد من سوم مارس 1965 است.
پزشک: قد شما چقدر است؟
بیمار: من 175 سانتی‌متر هستم.
پزشک: در حال حاضر وزن شما چقدر است؟
بیمار: نمی‌توانم دقیق بگویم، اما سه تا چهار ماه پیش حدود 88 کیلوگرم بودم.
پزشک: می‌توانید بگویید دقیقاً کجا درد دارد؟
بیمار: دردها در ناحیهٔ پایین شکم، به‌ویژه در سمت چپ قرار دارند.
پزشک: دردها دقیقاً چه زمانی شروع شدند؟
بیمار: دردها دیروز شروع شد، حدود دو ساعت بعد از شام.
در ابتدا نسبتاً خفیف بودند، اما کم‌کم شدیدتر شدند.
پزشک: می‌فهمم. چگونه درد را توصیف می‌کنید؟
بیمار: دردها مبهم و فشارنده هستند و گاهی به‌صورت گرفتگی نیز هستند.
بعد از اجابت مزاج کمی بهتر شدند، اما کاملاً از بین نرفتند.
پزشک: آیا درد به جایی تابش دارد؟
بیمار: نه، در واقع دردها به‌خوبی تابش ندارند.
آن‌ها عمدتاً در ناحیهٔ زیر شکم سمت چپ باقی می‌مانند.
گاهی احساس می‌کنم به سمت کشالهٔ ران می‌کشند، اما عمدتاً موضعی هستند.
پزشک: اگر شدت درد را با مقیاس 1 برای درد خفیف تا 10 برای درد غیرقابل‌تحمل بسنجید، چه عددی می‌دهید؟
بیمار: در ابتدا شاید 4 بود، در حال حاضر بیشتر 7 یا 8 است.
پزشک: آیا چیزی وجود دارد که درد را تحت تأثیر قرار دهد، برای مثال وضعیت خاصی از بدن یا دراز کشیدن؟
بیمار: نه، در واقع نه. وضعیت خاصی آن را نه بهتر و نه بدتر می‌کند.
پزشک: آیا قبلاً چنین دردهایی داشته‌اید؟
بیمار: نه، این برای من تازه است.
پزشک: آیا در خانه دارویی مصرف کرده‌اید یا کاری برای کاهش درد انجام داده‌اید؟
بیمار: نه، چیزی مصرف نکرده‌ام.
پزشک: آیا علائم دیگری مانند تهوع، استفراغ یا اسهال دارید؟
بیمار: گاهی اوقات کمی تهوع دارم، اما استفراغ نکرده‌ام.
اسهال ندارم، بیشتر برعکس – اجابت مزاج کمی یبوست داشته‌ام.
پزشک: آیا منظورتان تغییراتی در اجابت مزاج است؟
بیمار: بله، اجابت مزاج تغییر کرده است.
در چند روز گذشته بیشتر یبوست داشتم.
پزشک: آیا در مدفوع چیز غیرعادی‌ای مشاهده کرده‌اید، مثلاً خون؟
بیمار: نه، خونی ندیدم.
مدفوع در واقع طبیعی به نظر می‌رسید.
پزشک: آیا شکم آن‌قدر حساس است که حتی حرکات یا لمس‌های کوچک خیلی دردناک باشد، و آیا سفت است؟
بیمار: نه، اما در ناحیه زیر شکم چپ وقتی فشار می‌دهند درد مشخصی دارد.
پزشک: آیا تب متوجه شده‌اید یا دمای خود را اندازه گرفته‌اید؟
بیمار: دمایم را اندازه نگرفتم، اما گاهی اوقات کمی گرمم می‌شود و کمی حال ناخوش دارم.
صفحه 2 · 21–40 / 60
پزشک: آیا در ناحیه مقعد درد یا خارش دارید؟
بیمار: نه، آنجا نه درد دارم و نه خارش.
پزشک: آیا غذای غیرمعمولی خورده‌اید یا داروی جدیدی مصرف کرده‌اید؟
بیمار: نه، چیز خاصی نبوده و داروی جدیدی هم نگرفته‌ام.
پزشک: آیا هنگام ادرار مشکل دارید، مثلاً سوزش یا خون در ادرار؟
بیمار: فعلاً شکایتی ندارم.
حدود هشت سال پیش ولی بارها در شروع ادرار مشکل داشتم.
به همین خاطر پیش پزشک رفتم.
پس از چند معاینه، عملی روی پروستات از راه مجرای ادرار انجام شد.
از آن زمان وضع خیلی بهتر شده است.
پزشک: آیا اکنون دارویی برای پروستات مصرف می‌کنید؟
بیمار: نه، برای آن دارویی مصرف نمی‌کنم.
پزشک: آیا اخیراً سفری داشته‌اید؟
بیمار: نه، اخیراً سفر نکرده‌ام.
پزشک: چطور به بیمارستان آمدید؟
بیمار: تنها با تاکسی آمدم.
پزشک: اشتهای شما معمولاً چگونه است؟
بیمار: معمولاً واقعا اشتهای خوبی دارم.
پزشک: رژیم غذایی شما چگونه است؟
تا حدی وگن، گیاهی یا معمولی با همه چیز؟
بیمار: من در واقع همه چیز می‌خورم.
پزشک: اخیراً بدون قصد وزن کم یا زیاد شده‌اید؟
چقدر و در چه مدت؟
بیمار: نمی‌توانم دقیق بگویم، اما از لباس‌هایم تغییر قابل توجهی ندیده‌ام.
پزشک: خواب شما چگونه است؟
بیمار: معمولاً خوب می‌خوابم.
اما همسرم گفته من در خواب خر و پف می‌کنم.
صبح‌ها گاهی سردرد خفیف دارم که بعد از یک قهوه بهتر می‌شود.
پزشک: برای این موضوع قبلاً به پزشک مراجعه کرده‌اید؟
بیمار: بله، پزشک به من توصیه کرد به وزنم توجه کنم و در صورت ادامه علائم دوباره مراجعه کنم.
پزشک: با استرس چگونه کنار می‌آیید؟
بیمار: گاهی قرص والریان می‌خورم – تا حدی کمک می‌کند، کمی آرامم می‌کند.
پزشک: آیا بیماری‌های پیشین دارید، مثلاً فشار خون بالا یا مشکلات ارگان‌های داخلی؟
بیمار: بله. حدود 15 سال پیش در یک معاینه غربالگری فشار خون و چربی خون بالا تشخیص داده شد.
علاوه بر این آن زمان برای مدت کوتاهی اختلال بینایی در چشم راست داشتم. پزشک گفت این علامتی هشداردهنده برای سکته بود، اما بدون عوارض گذشت.
پزشک: آیا در خانه فشار خون خود را اندازه می‌گیرید؟
بیمار: بله، هر چند روز یک‌بار آن را اندازه می‌گیرم و همچنین زمانی که فکر می‌کنم فشار خیلی بالا است.
اما مقادیر معمولاً تحت کنترل است، مثلاً حدود 130.
پزشک: آیا در شما عوارضی وجود دارد، مثلاً مشکلات کلیه یا بیماری‌های قلبی-عروقی؟
بیمار: نه، من از چنین چیزی اطلاعی ندارم.
پزشک: آیا تاکنون به‌خاطر فشار خون خیلی بالا یا خیلی پایین در بیمارستان بستری شده‌اید؟
بیمار: نه، تا کنون خوشبختانه نه.
پزشک: آیا تاکنون به‌خاطر فشار خون خیلی بالا یا خیلی پایین در بیمارستان بستری شده‌اید؟
بیمار: نه، تا کنون خوشبختانه نه.
پزشک: چه داروهایی برای آن مصرف می‌کنید؟
بیمار: من برای فشار خون رامپریل و برای چربی خون آتورواستاتین مصرف می‌کنم.
پزشک: با چه دوزی داروها را مصرف می‌کنید؟
بیمار: رامپریل ۵ میلی‌گرم روزی یک‌بار و آتورواستاتین ۲۰ میلی‌گرم شب‌ها.
پزشک: آیا مورد دیگری هست که بخواهید اضافه کنید؟
بیمار: بله، اما دیگر نام دقیق را به خاطر نمی‌آورم.
صفحه 3 · 41–60 / 60
پزشک: آیا شاید بتوانید نشانه‌ها را به خاطر بیاورید؟
بیمار: حدود ۳۰ سال پیش عمدتاً کمر درد داشتم، به‌ویژه صبح‌ها بعد از برخاستن.
بعد از آن اغلب دچار خشکی می‌شدم و مدتی طول می‌کشید تا دوباره بتوانم درست حرکت کنم.
حرکت برایم مفید بود، در حالت استراحت وضع بدتر می‌شد.
پزشک: آیا مفاصل دیگر هم درگیر بودند؟
بیمار: بله، گاهی درد در ناحیه لگن و گاهی در ناحیه باسن داشتم، اما شکایت اصلی در کمر بود.
پزشک: چه درمانی آن زمان دریافت کردید؟
بیمار: ابتدا داروهای ضد درد و ضد التهاب به من دادند.
همچنین به من توصیه شد که منظم ورزش کنم و فیزیوتراپی انجام دهم.
با این کار وضعیت من به‌طور قابل‌توجهی بهتر شد.
پزشک: الان وضعیت کمرتان چگونه است؟
بیمار: در حال حاضر کمرم خوب است.
من هیچ گونه شکایت قابل توجهی ندارم.
پزشک: آیا تا به حال مداخله پزشکی (عمل) داشته‌اید؟
بیمار: راستش: در ۵۰ سالگی پزشکم به من توصیه کرد کولونوسکوپی انجام دهم، اما من آن را انجام ندادم.
در عوض چندین بار آزمایش مدفوع انجام دادم.
پزشک: آیا داروهای دیگری نیز مصرف می‌کنید؟
بیمار: بله، من ظهرها A-S-S مصرف می‌کنم، برای پیشگیری در زمینه قلبی-عروقی.
پزشک: آیا نسخه‌ای برای داروهایتان دارید؟
بله، دارم.
پزشک: آیا واکسینه شده‌اید، یعنی همه واکسیناسیون‌ها از کودکی را دریافت کرده‌اید؟
بیمار: راستش نمی‌توانم به‌طور دقیق پاسخ بدهم – خیلی سال پیش بوده است.
اما پزشک قبلی‌ام، آقای دکتر وایس، باید این اطلاعات را داشته باشد.
می‌توانم اطلاعات تماس او را به شما بدهم.
پزشک: بله، همین خوب است.
آلرژی یا عدم تحمل دارویی دارید؟
بیمار: بله. من نووالژین را تحمل نکردم.
بار اول که آن را برای کمر درد مصرف کردم، بعد از آن دچار جوش‌های خارش‌دار پوست و سرگیجه شدم.
به همین خاطر دارو را قطع کردم و به مطب مراجعه کردم.
علاوه بر این من به نیکل حساسیت دارم: اگر مثلاً کمربندی با نیکل بپوشم، محل قرمز می‌شود و خارش می‌گیرد.
پزشک: آیا سیگار می‌کشید؟
اگر آری، از چه زمانی و چه مقدار؟
بیمار: بله، حدود ۳۵ سال است.
روزانه تقریباً ۱۵ سیگار می‌کشم.
قبلاً سعی کردم با استفاده از چسب ترک کنم، اما موفق نشدم.
پزشک: خوب است آقای کروگر.
این تصمیم خوبی است.
راه‌های مختلفی برای ترک سیگار وجود دارد.
در پایان صحبت می‌توانیم در این مورد مفصل‌تر صحبت کنیم.
پزشک: الکل می‌نوشید؟ اگر آری، چه مقدار و چه نوع؟
بیمار: فقط در مناسبت‌های ویژه، مثل جشن‌ها یا مهمانی‌ها.
معمولاً یک لیوان شراب قرمز یا آبجو.
پزشک: آیا تا به حال پیش آمده به‌خاطر مصرف بیش از حد الکل علائم مسمومیت داشته باشید؟
بیمار: نه، تاکنون چنین چیزی رخ نداده است.
پزشک: می‌توانم بپرسم آیا تا به حال مواد مخدر مصرف کرده‌اید؟
بیمار: نه، هرگز.
پزشک: آیا به‌طور منظم ورزش می‌کنید؟
چه نوع و با چه دفعاتی؟
بیمار: من زیاد ورزش نمی‌کنم.
پزشک: شغل شما چیست؟
بیمار: من صاحب یک شرکت هستم.
ما مطالب آموزشی برای Abitur تهیه می‌کنیم.
پزشک: وضعیت تاهل شما چگونه است؟
بیمار: من متأهل هستم و با همسرم زندگی می‌کنم.
پسرم در دانشگاه تحصیل می‌کند.
پزشک: آیا او سالم است؟
بیمار: بله، او سالم است.
پزشک: آیا در خانواده شما بیماری‌های مهمی وجود دارد، برای مثال در والدین، خواهر و برادر یا دیگر خویشاوندان نزدیک؟
بیمار: پدرم در ۳۲ سالگی در یک حادثه فوت کرد.
مادرم در ۶۸ سالگی به دلیل سرطان پیشرفته روده فوت کرد و علاوه بر آن فشارخون بالا داشت.
پزشک: از شنیدن این موضوع بسیار متأسفم.
این لابد دوران بسیار سختی برای شما بوده است.
آیا حیوانات خانگی دارید؟
بیمار: خیر، من حیوانی نگهداری نمی‌کنم.
پزشک: ما شرح‌حال را تمام کردیم.
سؤال دیگری دارید؟
بیمار: دقیقاً چه مشکلی برای من وجود دارد؟
آیا این سرطان است؟
پزشک: متوجه هستم که نگران هستید.
در حال حاضر نمی‌توانم با قطعیت بگویم، زیرا ابتدا به بررسی‌ها نیاز داریم.
براساس آنچه تا کنون شرح دادید، بسیاری از نشانه‌ها به نفع التهاب روده هستند. این معمولاً به‌خوبی درمان‌پذیر است.
ما اکنون گام‌به‌گام پیش می‌رویم: ابتدا معاینه بدنی انجام می‌دهیم و خون می‌گیریم، در صورت لزوم سونوگرافی یا سی‌تی اسکن انجام می‌دهیم.
سپس می‌توانیم دقیق‌تر به شما بگوییم که علت چیست و کدام درمان بهترین است.
بیمار: خیلی متشکرم خانم دکتر. آیا این بدان معناست که باید اینجا بمانم؟
پزشک: بله، ما ترجیح می‌دهیم شما را برای مدت کوتاهی بستری کنیم تا درد را به‌خوبی درمان کنیم و عوارض احتمالی را رد کنیم.
برای درد به شما دارویی می‌دهیم که روده را تحریک اضافی نکند.