Approach
Bei einer ventrikulären Tachykardie bestimmen Puls, Kreislaufstabilität und Rhythmusform das akute Vorgehen. Diese Übersicht zeigt die Behandlung Schritt für Schritt – mit Medikamentendosierungen, Schockenergien und Wiederholungen auf Grundlage der ERC-Leitlinien 2025. Zwischen Vollversion und Kurzversion können Sie je nach Lernbedarf wechseln.
Ventrikuläre Tachykardie – Akutbehandlung
Zuerst unterscheiden: Puls vorhanden oder pulslos? Kreislauf stabil oder instabil? Monomorphe oder polymorphe VT?
Die Angaben gelten für Erwachsene unter kontinuierlicher Überwachung und mit unmittelbarer Reanimationsbereitschaft. Grundlage: ERC-Leitlinien 2025; klinikeigene Behandlungsstandards, Fachinformationen und gerätespezifische Energieempfehlungen beachten.
Erstmaßnahmen
1. Patient beurteilen
Unterstützung rufen, Bewusstsein und Atmung beurteilen; bei Verdacht auf Kreislaufstillstand Puls höchstens zehn Sekunden prüfen.
Bei Bewusstlosigkeit, fehlender normaler Atmung und fehlendem oder nicht sicher feststellbarem Puls sofort CPR beginnen.
2. Überwachen und vorbereiten
Defibrillationselektroden anbringen; EKG, Blutdruck und SpO₂ überwachen. Intravenösen Zugang schaffen und reversible Ursachen behandeln.
Möglichst ein 12-Kanal-EKG aufzeichnen, ohne eine notwendige elektrische Behandlung zu verzögern. Sauerstoff bei Hypoxämie geben.
Insbesondere nach Ischämie, Hypoxie und Elektrolytstörungen suchen.
Monomorphe VT mit Puls – instabil
1. Sofort synchronisiert kardiovertieren
Initial 120–150 J biphasisch. Bei Misserfolg Energie steigern; zunächst bis zu drei Versuche.
Bei sicher vorhandenem Kreislauf keine routinemäßige Herzdruckmassage.
Instabilitätszeichen: Hypotonie mit Minderperfusion, Bewusstseinsstörung oder Synkope, Myokardischämie oder akute schwere Herzinsuffizienz.
Bei wachen Patienten Sedierung beziehungsweise Kurznarkose durch ein qualifiziertes Team, ohne die dringliche Kardioversion zu verzögern.
Vor jedem Schock SYNC und R-Zacken-Markierungen kontrollieren. Bei Misserfolg die Energie stufenweise bis zur maximalen Geräteenergie steigern.
Falls eine Synchronisation bei kritischer Instabilität nicht rasch gelingt, unsynchronisiert schocken.
2. Antiarrhythmikum geben
Amiodaron 300 mg i.v. über 10–20 Minuten.
ODER Procainamid 10–15 mg/kg i.v. über 20 Minuten, maximal 1 g.
Auswahl nach Kontraindikationen, lokaler Verfügbarkeit und SOP. Die Medikamente sind Alternativen, keine routinemäßige Kombination.
Procainamid bei schwerer Herzinsuffizienz, akutem Myokardinfarkt oder terminaler Niereninsuffizienz vermeiden.
3. Erneut synchronisiert kardiovertieren
Erneuter Schock mit angemessen gesteigerter Energie; SYNC kontrollieren.
Nach Amiodaron gegebenenfalls 900 mg über 24 Stunden.
Kreislauf und Rhythmus fortlaufend überprüfen. Bei Pulsverlust unverzüglich in den Reanimationsalgorithmus wechseln.
Bei vorhandenem Kreislauf gibt es zwischen den Kardioversionsversuchen kein festes zweiminütiges CPR-Intervall.
Monomorphe VT mit Puls – stabil
1. Elektrische oder medikamentöse Behandlung wählen
Bei struktureller Herzerkrankung oder unklarem kardialem Substrat: synchronisierte Kardioversion, initial 120–150 J biphasisch.
Medikamentöse Behandlung insbesondere bei hohem Sedierungs- oder Narkoserisiko erwägen.
Bei wachen Patienten ist für die Kardioversion eine Sedierung beziehungsweise Kurznarkose erforderlich. Bei erfolglosem Schock die Energie stufenweise steigern.
2. Antiarrhythmikum unter Überwachung
Procainamid 10–15 mg/kg i.v. über 20 Minuten, maximal 1 g.
Falls ungeeignet oder nicht verfügbar: Amiodaron 300 mg i.v. über 10–60 Minuten, danach gegebenenfalls 900 mg über 24 Stunden.
Procainamid bei schwerer Herzinsuffizienz, akutem Myokardinfarkt oder terminaler Niereninsuffizienz vermeiden.
Bei vorhandenem Puls keine routinemäßigen schnellen Amiodaronboli nach dem Reanimationsschema geben.
3. Synchronisierte Kardioversion
Bei Instabilität sofort elektrisch behandeln; bei Pulsverlust CPR und unsynchronisierte Defibrillation.
Keine weiteren medikamentösen Versuche durchführen, wenn dadurch eine notwendige elektrische Behandlung verzögert wird.
Anhaltende polymorphe VT
1. Sofort unsynchronisiert defibrillieren
Hohe Defibrillationsenergie nach Herstellerempfehlung. Bei Pulslosigkeit zusätzlich sofort CPR.
Eine zuverlässige Synchronisation ist bei polymorpher VT meist nicht möglich. Nicht auf eine Synchronisation warten.
2. Ursache und QT-Zeit beurteilen
Ischämie und Elektrolytstörungen behandeln. Bei verlängerter QT-Zeit das Torsade-de-pointes-Schema anwenden.
Die QT-Zeit wird im Rhythmus außerhalb der VT beurteilt. Eine polymorphe VT ist nicht automatisch eine Torsade de pointes.
Torsade de pointes – verlängerte QT-Zeit
1. Elektrische Behandlung bei anhaltender Episode
Anhaltende polymorphe VT sofort unsynchronisiert defibrillieren; bei Pulslosigkeit CPR.
Die folgende Magnesiumgabe darf eine notwendige Defibrillation nicht verzögern.
2. Magnesium geben und Auslöser behandeln
Magnesiumsulfat 2 g ≈ 8 mmol Magnesium i.v. über zehn Minuten. Bei Bedarf einmal wiederholen.
Kaliumdefizit korrigieren und QT-verlängernde Medikamente absetzen. Amiodaron vermeiden.
Magnesium kann auch bei normalem Serum-Magnesium wirksam sein. Amiodaron kann die QT-Zeit zusätzlich verlängern.
3. Herzfrequenz fachärztlich anheben
Temporäres Overdrive-Pacing erwägen.
Weitere Maßnahmen unter kardiologischer beziehungsweise intensivmedizinischer Leitung und abhängig von der Ursache der QT-Verlängerung.
Pulslose VT / Kammerflimmern
1. CPR beginnen und ersten Schock abgeben
Unsynchronisierte Defibrillation: Energie nach Herstellerempfehlung; bei üblichen biphasischen Geräten initial mindestens 150 J.
Bei unbekannter Energieempfehlung maximale Geräteenergie verwenden.
Bei gepulst-biphasischen Geräten initial 130–150 J. Bei weiteren erfolglosen Schocks die Energie steigern, sofern möglich.
CPR während Vorbereitung und Laden fortführen; die Unterbrechung für die Schockabgabe minimieren.
2. Zwei Minuten CPR
Danach kurze Rhythmuskontrolle. Bei weiterhin Kammerflimmern oder pulsloser VT: zweiter Schock.
Unmittelbar nach einem Schock keine routinemäßige Pulskontrolle. Bei eindeutigen Zeichen eines wiederhergestellten Kreislaufs entsprechend beurteilen.
3. Erneut zwei Minuten CPR
Danach Rhythmuskontrolle. Bei weiterhin Kammerflimmern oder pulsloser VT: dritter Schock.
Während der CPR Gefäßzugang, Atemwegsmanagement und Behandlung reversibler Ursachen fortführen.
4. Amiodaron und Adrenalin geben
Amiodaron 300 mg i.v./i.o.
Adrenalin 1 mg i.v./i.o., danach alle drei bis fünf Minuten wiederholen.
Nach zwei Minuten Rhythmuskontrolle; bei weiterhin Kammerflimmern oder pulsloser VT vierter Schock.
Medikamente während der Thoraxkompressionen geben. Die Gabe darf CPR und notwendige Schocks nicht verzögern.
5. Zwei Minuten CPR und Rhythmuskontrolle
Bei weiterhin Kammerflimmern oder pulsloser VT: fünfter Schock.
Adrenalin im Abstand von drei bis fünf Minuten weitergeben und reversible Ursachen behandeln.
6. Zweite Amiodarondosis geben
Amiodaron 150 mg i.v./i.o. zusätzlich.
Die Behandlung in Zweiminutenzyklen fortführen; nur bei weiterhin schockbarem Rhythmus erneut defibrillieren.
Bei organisiertem Rhythmus Kreislaufzeichen beurteilen. Bei PEA oder Asystolie in den nicht schockbaren Algorithmus wechseln; bei ROSC die Postreanimationsbehandlung beginnen.
Alternative zu Amiodaron bei Kammerflimmern beziehungsweise pulsloser VT: Lidocain 100 mg i.v./i.o. nach dem dritten Schock, weitere 50 mg nach dem fünften Schock. Als Alternative einsetzen, nicht routinemäßig zusätzlich zu Amiodaron.
Bei Pulsverlust: Jede VT mit Puls kann in eine pulslose VT übergehen. Dann sofort CPR und unsynchronisierte Defibrillation.
Besondere Peri-Arrest-Situation: Bei engmaschig überwachten Patienten mit trotz Behandlung anhaltendem systolischem Blutdruck unter 50 mmHg kann eine Herzdruckmassage bereits erwogen werden.
Ausnahme bei der Schockabfolge: Bis zu drei unmittelbar aufeinanderfolgende Schocks kommen nur bei beobachtetem, monitorüberwachtem Kreislaufstillstand und sofort verfügbarem Defibrillator infrage. Für die Medikamentengabe zählt diese initiale Serie als erster Schock des ALS-Algorithmus.
EKGs
Im Folgenden sehen Sie mehrere EKGs mit dem Muster einer ventrikulären Tachykardie. Werten Sie die EKGs aus und achten Sie dabei insbesondere auf Herzfrequenz, Rhythmusregelmäßigkeit, QRS-Breite und -Morphologie sowie Hinweise auf eine AV-Dissoziation, Capture Beats oder Fusionsschläge. Unterscheiden Sie außerdem zwischen einer monomorphen und einer polymorphen VT.
Entscheiden Sie außerdem, wie Sie am besten weiter vorgehen sollten.
