Jaka jest funkcja obojczyka?
Obojczyk (kość obojczykowa) łączy mostek ze łopatką. Utrzymuje bark odchylony bocznie od klatki piersiowej i w ten sposób umożliwia duży zakres ruchu kończyny górnej, w szczególności odwodzenie, zgięcie przednie (antewersja) oraz unoszenie ponad poziom do góry nad głowę (elevacja). Obojczyk porusza się przy tych ruchach i wspomaga rotację łopatki.
Przenosi też siły z kończyny na tułów i chroni struktury leżące głębiej. Należą do nich szczególnie tętnica i żyła podobojczykowa, bardziej bocznie naczynia pachowe, a także splot ramienny. Za tylną częścią przyśrodkowego odcinka obojczyka znajduje się szczyt płuca z kopułą opłucnej.
Mechanizm urazu i typowe dolegliwości
Najczęstszym mechanizmem urazu jest bezpośredni upadek na boczny obszar barku. Rzadziej złamanie jest spowodowane bezpośrednim uderzeniem w obojczyk lub upadkiem na wyciągniętą rękę.
Typowe dolegliwości i objawy to:
- Ból, obrzęk i krwiak nad obojczykiem.
- Ból przy ucisku i bolesne ograniczenie ruchomości barku.
- Widoczna deformacja lub wyczuwalny przeskok kostny.
- Pozycja ochronna: uszkodzona ręka jest często podtrzymywana zdrową dłonią.
Badanie obejmuje ocenę skóry oraz sprawdzenie krążenia, funkcji ruchowej i czucia kończyny. Przy cięższym urazie należy wykluczyć dodatkowe uszkodzenia obręczy barkowej i klatki piersiowej.
Diagnostyka
Podstawową diagnostykę wykonuje się za pomocą zdjęcia RTG obojczyka:
-
projekcja przednio-tylna – a. p.
Przy złamaniach przyśrodkowych, niejasnym zajęciu stawu lub podejrzeniu przemieszczenia tylnego często wymagana jest tomografia komputerowa (TK). Jeśli możliwe jest uszkodzenie naczyń, można rozważyć angiografię TK.
Klasyfikacja złamań
- w trzeciej środkowej części
- Złamanie odcinka bocznego obojczyka
- Złamanie odcinka przyśrodkowego obojczyka
Najczęściej dotyczy części środkowej.
Leczenie zachowawcze
Złamania bez przesunięcia lub z minimalnym przesunięciem zwykle leczy się zachowawczo.
Leczenie obejmuje temblak, odpowiednie leczenie przeciwbólowe i stopniową reedukację ruchu. Temblak jest zwykle noszony przez około dwa do czterech tygodni, w zależności od bólu, stabilności złamania i planu kontrolnego lekarza. W niektórych przypadkach rozsądne jest dłuższe unieruchomienie do około sześciu tygodni.
Leczenie operacyjne
Pilne leczenie chirurgiczne jest wymagane lub powinno być rozważone zwłaszcza przy następujących stwierdzeniach:
-
Złamanie otwarte.
-
Niebezpieczeństwo przetarcia lub zagrożenie przerwania skóry nad odłamem.
-
Uszkodzenie naczyń lub istotne uszkodzenie nerwu.
-
Niestabilne współistniejące uszkodzenie obręczy barkowej.
U dorosłych całkowicie przemieszczone złamania, znaczne wieloodłamowe zmiażdżenie lub wyraźne skrócenie mogą również przemawiać za operacją. Samo skrócenie nie jest jednak automatycznym wskazaniem do zabiegu. Decyzja uwzględnia wzór złamania, objawy, poziom aktywności oraz indywidualne zalety i wady.
Stabilizację zwykle osiąga się za pomocą płytki i śrub
Przy złamaniach w bocznej trzeciej części istotne jest, czy więzadła kruczo-obojczykowe nadal wystarczająco stabilizują obręcz barkową.
Aby ocenić funkcję stabilizującą więzadeł kruczo-obojczykowych, wykonuje się najpierw zdjęcia RTG. Same więzadła nie są bezpośrednio widoczne na nich. Wskazówkami o niestabilnym urazie są przebieg złamania, przemieszczenie odłamów i zwiększony odstęp między obojczykiem a wyrostkiem kruczym. Nienaruszone więzadła mogą też przyczepiać się do odłamu kostnego i w ten sposób stracić efekt stabilizujący. W niejasnych przypadkach można dodatkowo wykonać MRI, aby bezpośrednio ocenić więzadła, jeśli wynik wpłynąłby na decyzję terapeutyczną.
Leczenie zachowawcze
Stabilne, bez przesunięcia lub z minimalnym przesunięciem złamania zwykle leczy się za pomocą temblaka, leczenia przeciwbólowego i późniejszej rehabilitacji ruchu. Czas noszenia temblaka zależy od stabilności i objawów; często wynosi około dwóch do czterech tygodni.
Leczenie operacyjne
W przypadku niestabilnych i wyraźnie przemieszcowych złamań, w szczególności typu Neera II i często typu V, rozważa się leczenie operacyjne. Te urazy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia zrostu kostnego.
Możliwe procedury to płytka boczna z blokiem kątowym i w razie potrzeby dodatkowa stabilizacja kruczo-obojczykowa.
Złamania przyśrodkowe są rzadkie. Szczególnie ważne jest ustalenie, czy odłam jest przemieszczo ny ku tyłowi w kierunku śródpiersia.
Leczenie zachowawcze
Złamania bez przemieszczenia i stabilne zazwyczaj można leczyć temblakiem, leczeniem przeciwbólowym i ostrożną mobilizacją. Czas unieruchomienia zależy od objawów i stabilności złamania.
Leczenie operacyjne
Przy znacznym przemieszczeniu, niestabilności, urazie otwartym lub zagrożeniu struktur sąsiednich należy rozważyć leczenie operacyjne.
Przemieszczenie ku tyłowi może zagrażać dużym naczyniom, tchawicy lub przełykowi. Duszność, problemy z połykaniem, chrypka lub zaburzenia krążenia wymagają natychmiastowej oceny.
RTG
Opisz zmiany na każdym obrazie. Zwróć szczególną uwagę na lokalizację złamania, przebieg szczeliny, liczbę odłamów oraz zakres i kierunek przemieszczenia. Oceń także ewentualne skrzywienie, skrócenie lub nakładanie się odłamów oraz ustawienie stawu i rozpoznawalne współistniejące uszkodzenia sąsiednich struktur kostnych i tkanek miękkich.
Leczenie przeciwbólowe w domu
| Leki, doustnie | Dawka jednorazowa | Interwał w razie potrzeby | Maksymalna dawka w ciągu 24 godzin |
|---|---|---|---|
| Ibuprofen | 400 mg | Co najmniej 6 godzin | 1 200 mg bez recepty |
| Paracetamol | 500–1 000 mg | Co najmniej 6 godzin | 4 000 mg |
| Metamizol, dostępny tylko na receptę | 500–1 000 mg | 6–8 godzin | 4 000 mg |
| Naproksen | 250 mg | 8–12 godzin | 750 mg bez recepty |