Quelle est la fonction de la clavicule ?
La clavicule (clé) relie le sternum à l’omoplate. Elle maintient l’épaule éloignée du thorax latéralement et permet ainsi une grande amplitude de mouvement du bras, en particulier l’élévation latérale (abduction), l’élévation vers l’avant (antépulsion) et l’élévation au‑dessus de l’horizontale jusqu’au‑dessus de la tête. La clavicule bouge lors de ces actions et facilite la rotation de l’omoplate.
Elle transmet aussi les forces du bras au tronc et protège les structures sous‑jacentes. Celles‑ci comprennent en particulier l’artère et la veine sous‑clavières, plus latéralement les vaisseaux axillaires, ainsi que le plexus brachial. En arrière de la portion médiale de la clavicule se trouve l’apex pulmonaire avec la coupole pleurale.
Mécanisme de la lésion et plaintes typiques
Le mécanisme le plus fréquent est une chute directe sur l’épaule latérale. Moins souvent, la fracture est due à un coup direct sur la clavicule ou à une chute sur le bras tendu.
Les plaintes et signes typiques sont :
- Douleur, tuméfaction et hématome au‑dessus de la clavicule.
- Douleur à la pression et mobilité de l’épaule douloureusement limitée.
- Déformation visible ou ressaut palpable.
- Attitude de protection : le bras blessé est souvent soutenu par la main saine.
L’examen comprend l’évaluation de la peau et la vérification de la circulation, de la fonction motrice et de la sensibilité du bras affecté. En cas de traumatisme plus sévère, des lésions associées de la ceinture scapulaire et du thorax doivent être exclues.
Diagnostic
Le bilan de base se fait par radiographie de la clavicule :
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Incidence antéro‑postérieure – a. p.
En cas de fractures médiales, d’atteinte articulaire incertaine ou de suspicion de déplacement postérieur, un scanner (CT) est souvent nécessaire. Si une lésion vasculaire est possible, une angiographie CT peut être envisagée.
Classification des fractures
Le tiers moyen est le plus souvent atteint.
Traitement conservateur
Les fractures non déplacées ou peu déplacées sont généralement traitées de manière conservatrice.
Le traitement comprend une écharpe, une prise en charge antalgique adaptée et une mobilisation progressive. L’écharpe est habituellement portée pendant environ deux à quatre semaines, selon la douleur, la stabilité de la fracture et le suivi du médecin. Dans certains cas, un maintien plus long jusqu’à environ six semaines est raisonnable.
Traitement chirurgical
Une prise en charge chirurgicale urgente est nécessaire ou doit être envisagée notamment dans les situations suivantes :
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Fracture ouverte.
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Perforation cutanée imminente ou menace d’atteinte cutanée sur un fragment.
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Lésion vasculaire ou lésion nerveuse significative.
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Lésion concomitante instable de la ceinture scapulaire.
Chez l’adulte, les fractures complètement déplacées, une comminution marquée ou un raccourcissement important peuvent également militer en faveur d’une intervention. Le seul raccourcissement, cependant, n’est pas une indication automatique d’opération. La décision prend en compte le type de fracture, les symptômes, le niveau d’activité et les avantages et inconvénients individuels.
La stabilisation se fait généralement par plaque et vis
Pour les fractures du tiers latéral, il est crucial de savoir si les ligaments coraco‑claviculaires continuent de stabiliser suffisamment la ceinture scapulaire.
Pour évaluer la fonction stabilisatrice des ligaments coraco‑claviculaires, on réalise d’abord des radiographies. Les ligaments eux‑mêmes ne sont pas visibles directement sur celles‑ci. Des indices d’une lésion instable sont le trajet de la fracture, le déplacement des fragments et un écart augmenté entre la clavicule et le processus coracoïde. Des ligaments intacts peuvent aussi être insérés sur un fragment osseux fracturé et perdre ainsi leur effet stabilisant. En cas d’incertitude, une IRM peut être effectuée en complément pour évaluer directement les ligaments si le résultat influence la décision thérapeutique.
Traitement conservateur
Les fractures stables, non déplacées ou peu déplacées sont généralement traitées par une écharpe, une prise en charge antalgique et une mobilisation ultérieure. La durée du port de l’écharpe dépend de la stabilité et des symptômes ; elle est souvent d’environ deux à quatre semaines.
Traitement chirurgical
Pour les fractures instables et nettement déplacées, en particulier de type Neer II et souvent de type V, un traitement chirurgical est envisagé. Ces lésions présentent un risque accru d’échec de la consolidation osseuse.
Les procédés possibles sont une plaque latérale verrouillée en angle et, si nécessaire, une stabilisation coraco‑claviculaire supplémentaire.
Les fractures médiales sont rares. Il est particulièrement important de déterminer si un fragment est déplacé en arrière vers le médiastin.
Traitement conservateur
Les fractures non déplacées et stables peuvent généralement être traitées par une écharpe, une prise en charge antalgique et une mobilisation prudente. La durée de l’immobilisation est déterminée par les symptômes et la stabilité de la fracture.
Traitement chirurgical
En cas de déplacement marqué, d’instabilité, de lésion ouverte ou de menace pour les structures adjacentes, un traitement chirurgical doit être envisagé.
Le déplacement postérieur peut mettre en danger de gros vaisseaux, la trachée ou l’œsophage. Une dyspnée, des difficultés à avaler, une dysphonie ou des troubles circulatoires nécessitent une évaluation immédiate.
Radiographie
Décrivez les constatations sur chaque image. Portez une attention particulière à la localisation de la fracture, au trajet fracturaire, au nombre de fragments et à l’étendue et la direction du déplacement. Évaluez aussi toute angulation, tout raccourcissement ou recouvrement des fragments ainsi que la position articulaire et les lésions concomitantes reconnaissables des structures osseuses et des tissus mous adjacents.
Prise en charge de la douleur à domicile
| Médication, voie orale | Dose unique | Intervalle au besoin | Dose maximale en 24 heures |
|---|---|---|---|
| Ibuprofen | 400 mg | Au moins 6 heures | 1 200 mg sans ordonnance |
| Paracetamol | 500–1 000 mg | Au moins 6 heures | 4 000 mg |
| Metamizole, prescription only | 500–1 000 mg | 6–8 heures | 4 000 mg |
| Naproxen | 250 mg | 8–12 heures | 750 mg sans ordonnance |