Qual è la funzione della clavicola?
La clavicola collega lo sterno alla scapola. Mantiene la spalla distante dal torace lateralmente e permette così un ampio arco di movimento del braccio, in particolare l’elevazione laterale (abduzione), l’elevazione in avanti (anteversione) e il sollevamento oltre l’orizzontale sopra la testa (elevazione). La clavicola si muove con questi gesti e favorisce la rotazione della scapola.
Trasmette inoltre le forze dal braccio al tronco e protegge le strutture sottostanti. Queste includono in particolare l’arteria e la vena succlavia, più lateralmente i vasi ascellari, nonché il plesso brachiale. Posteriormente alla porzione mediale della clavicola si trova l’apice polmonare con la cupola pleurica.
Meccanismo della lesione e sintomi tipici
Il meccanismo di lesione più comune è una caduta diretta sulla spalla laterale. Meno frequentemente la frattura è dovuta a un colpo diretto alla clavicola o a una caduta sul braccio teso.
I disturbi e i reperti tipici sono:
- Dolore, gonfiore ed ematoma sulla clavicola.
- Dolore alla pressione e mobilità dolorosamente limitata della spalla.
- Deformità visibile o gradino palpabile.
- Postura di protezione: il braccio lesionato è spesso sostenuto con la mano sana.
L’esame include la valutazione della cute e il controllo della circolazione, della funzione motoria e della sensibilità del braccio interessato. In presenza di trauma più grave devono essere escluse ulteriori lesioni della cintura scapolare e del torace.
Diagnostica
La diagnostica di base si esegue mediante radiografia della clavicola:
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Proiezione anteroposteriore – a.p.
Nelle fratture mediali, in caso di dubbio sul coinvolgimento articolare o sospetto di dislocazione posteriore, è spesso necessaria la tomografia computerizzata (TC). Se è possibile una lesione vascolare, può essere presa in considerazione un’angio-TC.
Classificazione delle fratture
È più comunemente interessato il terzo medio.
Trattamento conservativo
Le fratture non spostate o minimamente spostate sono solitamente trattate in modo conservativo.
Il trattamento comprende una mitella, adeguato controllo del dolore e mobilizzazione graduale. La mitella viene di solito portata per circa due-quattro settimane, in base al dolore, alla stabilità della frattura e al piano di controllo del medico. In alcuni casi un supporto più prolungato fino a circa sei settimane è ragionevole.
Trattamento chirurgico
Un trattamento chirurgico urgente è richiesto o dovrebbe essere considerato in particolare nei seguenti reperti:
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Frattura esposta.
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Perforazione cutanea imminente o minaccia di compromissione cutanea su un frammento.
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Lesione vascolare o lesione nervosa rilevante.
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Lesione concomitante instabile della cintura scapolare.
Negli adulti, fratture completamente spostate, marcata comminuzione o accentuata accorciamento possono inoltre essere un motivo per l’intervento. Tuttavia l’accorciamento da solo non è un’indicazione automatica all’operazione. La decisione tiene conto del pattern fratturativo, dei sintomi, del livello di attività e dei vantaggi e svantaggi individuali.
La stabilizzazione si ottiene di solito con una placca e viti
Per le fratture nel terzo laterale è cruciale se i legamenti coracoclavicolari continuano a stabilizzare sufficientemente la cintura scapolare.
Per valutare la funzione stabilizzante dei legamenti coracoclavicolari si eseguono per prima cosa radiografie. I legamenti stessi non sono visibili direttamente su di esse. Indizi di una lesione instabile sono il decorso della frattura, lo spostamento dei frammenti e un aumento della distanza tra la clavicola e il processo coracoideo. I legamenti intatti possono anche essere attaccati a un frammento osseo fratturato e perdere così il loro effetto stabilizzante. In casi poco chiari può essere eseguita inoltre una risonanza magnetica (RM) per valutare direttamente i legamenti, se il risultato influenzerebbe la decisione terapeutica.
Trattamento conservativo
Le fratture stabili, non spostate o minimamente spostate sono di norma trattate con una mitella, controllo del dolore e successiva mobilizzazione. La durata dell’uso della mitella dipende dalla stabilità e dai sintomi; è spesso di circa due-quattro settimane.
Trattamento chirurgico
Per le fratture instabili e nettamente spostate, in particolare tipo Neer II e spesso tipo V, si considera il trattamento chirurgico. Queste lesioni hanno un aumentato rischio di mancata consolidazione ossea.
Possibili procedure sono una piastra laterale angularmente stabile e, se necessario, un’ulteriore stabilizzazione coracoclavicolare.
Le fratture mediali sono rare. È particolarmente importante stabilire se un frammento è dislocato posteriormente verso il mediastino.
Trattamento conservativo
Le fratture non spostate e stabili possono di solito essere trattate con una mitella, controllo del dolore e mobilizzazione cauta. La durata dell’immobilizzazione è determinata dai sintomi e dalla stabilità della frattura.
Trattamento chirurgico
In caso di marcato spostamento, instabilità, lesione esposta o minaccia per strutture adiacenti, si dovrebbe considerare il trattamento chirurgico.
La dislocazione posteriore può mettere in pericolo grossi vasi, la trachea o l’esofago. Dispnea, difficoltà a deglutire, raucedine o disturbi circolatori richiedono una valutazione immediata.
Radiografia
Descrivere i reperti in ciascuna immagine. Prestare particolare attenzione alla sede della frattura, al decorso della frattura, al numero di frammenti e all’entità e direzione dello spostamento. Valutare anche eventuali angolazioni, accorciamenti o sovrapposizioni dei frammenti, nonché la posizione articolare e le lesioni concomitanti riconoscibili delle strutture ossee e dei tessuti molli adiacenti.
Gestione del dolore a domicilio
| Farmaci, per via orale | Singola dose | Intervallo al bisogno | Dose massima in 24 ore |
|---|---|---|---|
| Ibuprofene | 400 mg | Almeno 6 ore | 1.200 mg senza prescrizione medica |
| Paracetamolo | 500–1.000 mg | Almeno 6 ore | 4.000 mg |
| Metamizolo, solo su prescrizione | 500–1.000 mg | 6–8 ore | 4.000 mg |
| Naprossene | 250 mg | 8–12 ore | 750 mg senza prescrizione medica |