التاريخ المرضي
أفاد المريض بوجود خفقان متكرر منذ حوالي ساعتين. تبدأ النوبات فجأة، وتستمر كل واحدة لبضع ثوانٍ إلى دقائق، وتحدث أثناء الراحة وكذلك عند الجهد البدني الخفيف. يصف الأعراض بأنها خفقان غير منتظم، وسريع جداً أحياناً مع حدوث “تفريغات” مفردة.
يشعر المريض مصحوباً بذلك بضعف ودوخة وتزايد عدم الاستقرار عند المشي. نُفي وجود فقدان وعي قصير الأمد أو حوادث سقوط أو شكاوى مماثلة في الماضي.
نُفي وجود آلام صدرية أو شعور بضغط في الصدر أو ضيق تنفس أو سعال أو حمى أو غثيان أو قيء أو عجز عصبي أو انتفاخات في الساقين. كذلك لا توجد دلائل على عدوى حادة، أو إسهال حديث الظهور أو فقدان سائل شديد.
أفاد المريض أنه تناول طعاماً وشراباً كافياً اليوم. نفى تناول الكحول أو المخدرات أو استهلاك كافيين مرتفع. لا يعرف عن أدوية جديدة أو تغييرات في أدويته المستمرة.
الأمراض السابقة
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني
- فرط كوليستيرول الدم
الأدوية المستمرة
- ASS 100 mg مرة يومياً
- Ramipril 5 mg مرة يومياً
- Atorvastatin 40 mg مرة يومياً
الحساسية
لا توجد حساسية معروفة تجاه أدویة.
عوامل الخطر القلبية الوعائية
يدخن المريض منذ حوالي 45 عاماً نحو 15 سيجارة يومياً. توفي والده عن عمر 68 عاماً بسبب احتشاء قلبي.
الفحص البدني
المريض أولياً واعٍ وواعي بمحيطه، لكنه يبدو متأثراً بشكل واضح وشاحباً ومتعرقاً بارداً.
- ضغط الدم: 100/70 mmHg
- معدل ضربات القلب: 70/min
- معدل التنفس: 24/min
- تشبع الأكسجين: 94% على هواء الغرفة
- الحرارة: 36,6 °C
- سكر الدم: 186 mg/dl
الجهاز القلبي الوعائي
نغمات القلب طبيعية. الإيقاع منتظم. النبضات الطرفية ملموسة.
الرئتان
أصوات تنفس حويصلي ثنائية الجانب.
البطن والأطراف
البطن لين وغير مؤلم عند الضغط. لا توجد وذمات في الساقين ولا علامات سريرية لجلطة وريدية عميقة.
الإجراءات القادمة
أثناء تسجيل EKG ظهرت التطورات التالية:
الملخص
في EKG الدخول يظهر تسرع بطيني عريض متعدد الأشكال سريع مع تغير مستمر في السعة والمحور الكهربائي لمركبات QRS. هذا يتوافق مع تسرع بطيني متعدد الأشكال. كما يُرى ظاهرة R-on-T.
تدهور سريري مفاجئ
فقد المريض الوعي، ولم يعد يستجيب، ولا يظهر تنفس طبيعي. لا يمكن تحسس نبض مركزي بأمان خلال مدة لا تتجاوز عشر ثوانٍ.
تم إجراء الإنعاش للمريض لمدة إجمالية 20 دقيقة. عند ثلاث مراقبات للإيقاع كان الإيقاع قابل لإزالة الرجفان، وبالتالي أُجريت ثلاث صدمات ثنائية الطور بقدرة 200 جول لكل منها. بين ذلك ظهرت فترات بإيقاع غير قابل لإزالة الرجفان. بعد الصدمة الثالثة تم استعادة دورة دموية عفوية.
المختبر
| المعامل | القيمة | المدى المرجعي |
|---|---|---|
| hs-Troponin T | 22 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 178 U/l | < 190 U/l |
| CK-MB | 7,1 µg/l | < 5,0 µg/l |
| اللوكوسيتات | 12,4 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| هيموغلوبين | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| الصفائح الدموية | 238 /nl | 150–400 /nl |
| الكرياتينين | 1,0 mg/dl | 0,7–1,3 mg/dl |
| صوديوم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| بوتاسيوم | 3,6 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| مغنسيوم | 0,73 mmol/l | 0,70–1,00 mmol/l |
| غلوكوز | 192 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 3,2 mg/l | < 5 mg/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–35 s |
بعد الإنعاش نُقل المريض للمراقبة الدقيقة على وحدة العناية المركزة.
أسئلة
- اشرح إجراء الإنعاش لهذا المريض خطوة بخطوة.
- اشرح إجراء التنبيب خطوة بخطوة.
- ما الأدوية التي من المحتمل أن تكون قد عُطيت أثناء الإنعاش؟ برر إجابتك.
- ما الإجراءات الأخرى اللازمة بعد النقل إلى وحدة العناية المركزة؟
- ما الذي يجب ملاحظته عند مواجهة مثل هذه الشكوى الأساسية لدى مريض سكر؟