Akteulle Anamnese
Eine 68-jährige Patientin stellt sich aufgrund linksseitiger Thoraxschmerzen in der Notaufnahme vor.
Die Beschwerden hätten vor etwa 2 Stunden in Ruhe begonnen. Die Patientin beschreibt einen anhaltenden, stechenden Schmerz im linken Hemithorax. Eine eindeutige Ausstrahlung in den linken Arm, den Rücken, den Unterkiefer oder den Oberbauch besteht nicht.
Die Schmerzintensität gibt sie mit 5 von 10 Punkten an.
Die Schmerzen sind:
- nicht atemabhängig,
- nicht bewegungsabhängig,
- nicht lageabhängig,
- durch Druck auf den Thorax nicht reproduzierbar.
Eine Besserung oder Verschlechterung bei körperlicher Belastung kann die Patientin nicht sicher beurteilen, da die Beschwerden in Ruhe begonnen haben und seitdem anhalten.
Begleitsymptome
Die Patientin verneint:
- Atemnot,
- Übelkeit oder Erbrechen,
- Kaltschweißigkeit,
- Palpitationen,
- Schwindel oder Synkope,
- Husten,
- Fieber,
- Hämoptysen,
- kürzliches Thoraxtrauma.
Auch Hinweise auf eine tiefe Venenthrombose wie eine einseitige Beinschwellung oder Wadenschmerzen bestehen nicht.
Relevante Vorerkrankungen
Bekannt ist eine arterielle Hypertonie, die mit Ramipril behandelt wird.
Eine bekannte koronare Herzkrankheit ist nicht dokumentiert. In der Vergangenheit wurde keine Koronarangiographie durchgeführt. Auch eine perkutane Koronarintervention oder Bypassoperation ist nicht erfolgt.
Die Patientin verneint:
- einen früheren Herzinfarkt,
- Diabetes mellitus,
- chronische Niereninsuffizienz,
- bekannte Retinopathie,
- periphere arterielle Verschlusskrankheit,
- Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke.
Dauermedikation
- Ramipril, Dosierung nicht sicher erinnerlich
Eine regelmäßige Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien besteht nicht.
Allergien und Noxen
Medikamentenallergien sind nicht bekannt.
Nikotinkonsum sowie Alkoholkonsum werden verneint.
Vitalparameter bei Aufnahme
- Blutdruck: 130/80 mmHg
- Herzfrequenz: 76/min
- Atemfrequenz: 14/min
- Sauerstoffsättigung: 97 % unter Raumluft
- Körpertemperatur: 36,8 °C
Die Patientin ist wach, ansprechbar und hämodynamisch stabil.
Körperliche Untersuchung
Die Patientin befindet sich in einem altersentsprechend guten Allgemeinzustand. Sie ist zu Zeit, Ort, Person und Situation orientiert.
Herz-Kreislauf-System
- Herztöne rein und rhythmisch
- Keine auffälligen Herzgeräusche
- Periphere Pulse beidseits tastbar
- Keine Halsvenenstauung
- Keine peripheren Ödeme
- Rekapillarisierungszeit unauffällig
Lunge
- Beidseits vesikuläres Atemgeräusch
- Keine Rasselgeräusche
- Kein Giemen
- Keine Seitendifferenz
- Keine Zeichen einer akuten respiratorischen Insuffizienz
Thorax
- Kein Druckschmerz
- Keine sichtbaren Verletzungen
- Keine Schwellung oder Hautveränderung
- Schmerzen durch Palpation und Bewegung nicht reproduzierbar
Abdomen
- Weich und nicht druckschmerzhaft
- Keine Abwehrspannung
- Keine tastbare pulsierende Raumforderung
- Darmgeräusche vorhanden
Extremitäten
- Keine einseitige Beinschwellung
- Keine Wadendruckschmerzen
- Keine klinischen Hinweise auf eine tiefe Venenthrombose
EKG
Quiz: Wie würden Sie vorgehen?
Frage 1
Welche Verdachtsdiagnose muss trotz der nicht klassischen Schmerzbeschreibung zunächst ausgeschlossen werden?
Frage 2
Wie beurteilen Sie die Q-Zacken in den inferioren Ableitungen?
- Sicherer akuter inferiorer Myokardinfarkt
- Möglicher Hinweis auf einen abgelaufenen Infarkt
- Sicherer Normalbefund
- Beweis für eine akute Perikarditis
Frage 3
Welche Ursachen kommen für die fehlende R-Progression infrage?
Frage 4
Würden Sie allein aufgrund der Q-Zacken und der PRWP sofort eine vollständige antithrombotische Akuttherapie einleiten?
Frage 5
Welche Untersuchungen sollten unmittelbar erfolgen?
Frage 6
Reicht bei einer Symptomdauer von etwa 2 Stunden ein einzelner unauffälliger hs-Troponinwert zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts aus?
Frage 7
Ab welcher Symptomdauer kann bei geeigneter klinischer Konstellation und einem validierten Assay ein einzelner sehr niedriger hs-Troponinwert zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts verwendet werden?