Anamnesegespräch
- Begrüßung und kurze Vorstellung
- Persönliche Daten
- Aktuelle Beschwerden
- Neurologische Beschwerden
- Vorerkrankungen
- Operationen und Krankenhausaufenthalte
- Medikamente
- Allergien und Unverträglichkeiten
- Gynäkologische Anamnese
- Sozialanamnese
- Genussmittel und Drogen
- Familienanamnese
- Abschluss und Aufklärung
👨⚕️ Guten Tag, mein Name ist Dr. Schneider. Ich bin heute für Sie zuständig. Bevor wir beginnen: Wie darf ich Sie ansprechen?
👩 Guten Tag. Ich heiße Helga Müller.
👨⚕️ Frau Müller, ich würde Ihnen zunächst einige Fragen zu Ihren Beschwerden und Ihrer Gesundheit stellen. Ist das für Sie in Ordnung?
👩 Ja, natürlich.
👨⚕️ Wie alt sind Sie?
👩 Ich bin 70 Jahre alt.
👨⚕️ Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
👩 Ich bin 1,65 Meter groß und wiege ungefähr 72 Kilo.
👨⚕️ Bei wem wohnen Sie derzeit?
👩 Ich wohne mit meinem Mann zusammen.
👨⚕️ Wer ist Ihr Hausarzt?
👩 Dr. Weber. Die Telefonnummer habe ich leider nicht dabei.
👨⚕️ Was führt Sie heute zu uns?
👩 Ich fühle mich seit ein paar Stunden so unruhig.
👨⚕️ Können Sie diese Unruhe etwas genauer beschreiben?
👩 Das ist schwer zu erklären. Ich bin innerlich ganz unruhig und kann mich nicht richtig entspannen.
👨⚕️ Wann haben die Beschwerden angefangen?
👩 Vor ungefähr drei Stunden.
👨⚕️ Begannen sie plötzlich oder eher langsam?
👩 Eigentlich ziemlich plötzlich.
👨⚕️ Was haben Sie gerade gemacht, als die Beschwerden begonnen haben?
👩 Ich saß zu Hause auf dem Sofa und habe ferngesehen.
👨⚕️ Gab es einen bestimmten Auslöser? Haben Sie sich aufgeregt oder körperlich angestrengt?
👩 Nein, überhaupt nicht.
👨⚕️ Ist die Unruhe seitdem dauerhaft vorhanden?
👩 Ja, sie ist die ganze Zeit da.
👨⚕️ Ist sie inzwischen besser oder schlimmer geworden?
👩 Sie ist ungefähr gleich geblieben.
👨⚕️ Haben Sie Herzrasen oder Herzstolpern bemerkt?
👩 Nein, nicht wirklich. Mein Herz habe ich gar nicht besonders gespürt.
👨⚕️ Haben Sie Schmerzen, ein Druckgefühl oder ein Engegefühl in der Brust?
👩 Nein.
👨⚕️ Bekommen Sie schlecht Luft?
👩 Nein, ich kann normal atmen.
👨⚕️ War Ihnen schwindelig oder sind Sie ohnmächtig geworden?
👩 Nein.
👨⚕️ Hatten Sie Übelkeit, Erbrechen oder ungewöhnlich starkes Schwitzen?
👩 Nein.
👨⚕️ Hatten Sie solche Beschwerden schon einmal?
👩 Nein, daran kann ich mich nicht erinnern.
👨⚕️ Haben Sie eine neue Schwäche oder ein Taubheitsgefühl bemerkt?
👩 Nein. Mein linker Arm ist seit meinem Schlaganfall etwas schwächer, aber heute ist es nicht anders als sonst.
👨⚕️ Haben Sie Probleme beim Sprechen, Sehstörungen oder starke Kopfschmerzen?
👩 Nein.
👨⚕️ Wann hatten Sie den Schlaganfall?
👩 Vor ungefähr sechs Monaten.
👨⚕️ Sind seitdem Einschränkungen zurückgeblieben?
👩 Nur die leichte Schwäche im linken Arm. Im Alltag komme ich aber gut zurecht.
👨⚕️ Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
👩 Ich habe Diabetes und hatte vor sechs Monaten einen Schlaganfall.
👨⚕️ Seit wann haben Sie Diabetes?
👩 Seit ungefähr zwölf Jahren.
👨⚕️ Haben Sie außerdem Bluthochdruck, eine Schilddrüsenerkrankung oder eine Herzerkrankung?
👩 Nicht, dass ich wüsste.
👨⚕️ Wurde bei Ihnen schon einmal eine Herzrhythmusstörung festgestellt?
👩 Nein.
👨⚕️ Wurden Sie schon einmal operiert?
👩 Ja, meine Gallenblase wurde vor ungefähr zehn Jahren entfernt.
👨⚕️ Gab es dabei Komplikationen?
👩 Nein, es ist alles gut verlaufen.
👨⚕️ Waren Sie abgesehen vom Schlaganfall und der Operation noch aus anderen Gründen im Krankenhaus?
👩 Nein.
👨⚕️ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
👩 Das weiß ich leider nicht genau. Ich nehme morgens und abends mehrere Tabletten, aber die Namen kann ich mir nicht merken.
👨⚕️ Nehmen Sie Tabletten oder Insulin gegen Ihren Diabetes?
👩 Ich nehme Tabletten. Insulin spritze ich nicht.
👨⚕️ Wissen Sie, ob Sie seit dem Schlaganfall einen Blutverdünner einnehmen?
👩 Ich nehme seitdem eine zusätzliche Tablette, aber ich weiß nicht, ob das ein Blutverdünner ist.
👨⚕️ Haben Sie Ihren Medikamentenplan dabei?
👩 Nein, der liegt zu Hause.
👨⚕️ Können wir Ihren Mann oder Ihren Hausarzt anrufen, um Ihre Medikamente zu klären?
👩 Ja, meinen Mann können Sie gerne anrufen.
👨⚕️ Haben Sie Allergien oder vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht?
👩 Auf Penicillin habe ich einmal einen Hautausschlag bekommen.
👨⚕️ Hatten Sie dabei auch Atemnot oder Schwellungen?
👩 Nein, nur einen juckenden Ausschlag.
👨⚕️ Haben Sie andere Allergien, zum Beispiel gegen Lebensmittel, Pflaster oder Kontrastmittel?
👩 Nein, soweit ich weiß nicht.
👨⚕️ Ich würde Ihnen jetzt noch einige gynäkologische Routinefragen stellen. Wann hatten Sie Ihre letzte Regelblutung?
👩 Mit ungefähr 51 Jahren. Seitdem habe ich keine Regelblutung mehr.
👨⚕️ Hatten Sie seitdem Blutungen aus der Scheide?
👩 Nein.
👨⚕️ Waren Sie schon einmal schwanger?
👩 Ja, zweimal.
👨⚕️ Haben Sie beide Kinder normal entbunden?
👩 Ja, beide Geburten waren ohne größere Probleme.
👨⚕️ Sind bei Ihnen gynäkologische Erkrankungen oder Operationen bekannt?
👩 Nein.
👨⚕️ Gehen Sie regelmäßig zur gynäkologischen Vorsorge?
👩 Ja, ungefähr einmal im Jahr.
👨⚕️ Sie haben gesagt, dass Sie mit Ihrem Mann zusammenleben. Haben Sie Kinder?
👩 Ja, ich habe einen Sohn und eine Tochter. Beide wohnen in der Nähe.
👨⚕️ Benötigen Sie im Alltag Hilfe?
👩 Nein, ich kann mich selbst versorgen. Mein Mann hilft mir nur manchmal beim Tragen schwerer Sachen.
👨⚕️ Was haben Sie beruflich gemacht?
👩 Ich war Grundschullehrerin. Seit einigen Jahren bin ich in Rente.
👨⚕️ Gibt es zu Hause Treppen?
👩 Ja, wir wohnen im ersten Stock. Es gibt keinen Aufzug, aber ich komme die Treppe gut hoch.
👨⚕️ Rauchen Sie?
👩 Nein. Ich habe auch früher nie regelmäßig geraucht.
👨⚕️ Trinken Sie Alkohol?
👩 Gelegentlich ein Glas Wein, vielleicht ein- oder zweimal im Monat.
👨⚕️ Nehmen Sie Drogen oder andere aufputschende Substanzen?
👩 Nein.
👨⚕️ Trinken Sie viel Kaffee oder Energydrinks?
👩 Morgens trinke ich zwei Tassen Kaffee. Energydrinks trinke ich nicht.
👨⚕️ Gibt es in Ihrer Familie Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
👩 Mein Vater hatte mit 68 Jahren einen Herzinfarkt.
👨⚕️ Hatte jemand in Ihrer Familie einen Schlaganfall oder eine Herzrhythmusstörung?
👩 Meine Mutter hatte im hohen Alter einen Schlaganfall. Von Herzrhythmusstörungen weiß ich nichts.
👨⚕️ Gibt es in Ihrer Familie Diabetes, Krebserkrankungen oder andere wichtige Erkrankungen?
👩 Meine Mutter hatte auch Diabetes. Krebserkrankungen sind mir nicht bekannt.
👨⚕️ Ich möchte Ihnen kurz das weitere Vorgehen erklären. Hinter der inneren Unruhe können verschiedene Ursachen stecken, beispielsweise eine Stoffwechselstörung, eine Infektion oder eine Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems. Zum jetzigen Zeitpunkt können wir noch keine sichere Diagnose stellen.
Zunächst werde ich Sie körperlich untersuchen und Ihren Blutdruck, Ihren Puls, Ihren Blutzucker sowie Ihre Sauerstoffsättigung kontrollieren. Anschließend schreiben wir ein EKG, um Ihren Herzrhythmus zu beurteilen. Abhängig von den Ergebnissen können weitere Untersuchungen, beispielsweise eine Blutabnahme oder ein Herzultraschall, notwendig sein.
Vitalparameter und Untersuchung
- Blutdruck: 130/80 mmHg
- Pulsfrequenz: 140/min
- Atemfrequenz: 14/min
- Sauerstoffsättigung: 98 %
- Blutzucker: 240 mg/dl
Körperliche Untersuchung
- Allgemeinzustand: wach, orientiert und kreislaufstabil; leicht unruhig
- Vitalparameter: RR 130/80 mmHg, Puls 140/min, unregelmäßig, AF 14/min, SpO₂ 98 %, BZ 240 mg/dl
- Herz: Herztöne tachykard und absolut arrhythmisch, keine auffälligen Herzgeräusche
- Lunge: beidseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche
- Abdomen: weich, keine Druckschmerzen, regelrechte Darmgeräusche
- Extremitäten: keine Unterschenkelödeme, periphere Pulse tastbar
- Neurologisch: wach und vollständig orientiert; bekannte leichte Restparese des linken Arms, keine neuen fokal-neurologischen Defizite
EKG-Auswertung
Die Kombination aus folgenden Befunden spricht für Vorhofflimmern:
- absolut unregelmäßiger Rhythmus
- fehlende eindeutige P-Wellen
- unregelmäßige RR-Abstände
- schmale QRS-Komplexe
- erhöhte Kammerfrequenz
Fazit: Vorhofflimmern mit hoher Kammerfrequenz
Wie sind die ST-Strecken zu beurteilen?
Die Beurteilung der ST-Strecken ist bei einer Herzfrequenz von etwa 140–150/min erschwert. Dafür gibt es mehrere Gründe:
- verkürzte RR-Abstände
- Überlagerung durch Flimmerwellen
- mögliche frequenzbedingte ST-T-Veränderungen
- eingeschränkte Abgrenzung von ST-Strecke und T-Welle
Trotzdem dürfen ST-Veränderungen nicht automatisch als harmlos angesehen werden. Bei verdächtigen Beschwerden oder auffälligen EKG-Veränderungen müssen insbesondere eine Myokardischämie und ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen werden.
| Laborparameter | Ergebnis | Referenzbereich |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hämatokrit | 39 % | 36–46 % |
| Leukozyten | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Natrium | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Harnstoff | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glukose | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Ketonkörper | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T initial | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T nach 1 Stunde | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubin gesamt | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Akuttherapie
Zur Frequenzkontrolle erhält die hämodynamisch stabile Patientin Metoprolol 50 mg oral. Anschließend werden Herzfrequenz, Blutdruck und klinischer Zustand engmaschig kontrolliert.
Vor der Gabe müssen mögliche Gegenanzeigen wie eine Hypotonie, eine akute dekompensierte Herzinsuffizienz, ein höhergradiger AV-Block oder schweres Asthma bronchiale berücksichtigt werden. Die weitere Dosierung richtet sich nach dem klinischen Ansprechen.
Schlaganfallrisiko und Antikoagulation
Der aktuelle CHA₂DS₂-VA-Score beträgt mindestens 4 Punkte:
- Alter zwischen 65 und 74 Jahren: 1 Punkt
- Diabetes mellitus: 1 Punkt
- Früherer Schlaganfall: 2 Punkte
Nach dem früher häufig verwendeten CHA₂DS₂-VASc-Score ergeben sich einschließlich des weiblichen Geschlechts 5 Punkte.
Damit besteht ein sehr hohes Risiko für weitere thromboembolische Ereignisse und grundsätzlich eine klare Indikation zur langfristigen oralen Antikoagulation, sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Vor der Verordnung muss jedoch geklärt werden:
- Nimmt die Patientin bereits ein Antikoagulans ein?
- Wurde das Medikament regelmäßig eingenommen?
- Wie ist die Nierenfunktion?
- Besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko?
- Liegt eine mechanische Herzklappe oder eine relevante Mitralstenose vor?
- Bestehen mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten?
Eine doppelte Antikoagulation muss unbedingt vermieden werden.
Weiteres Vorgehen
Nach der Gabe von Metoprolol 50 mg p. o. sinkt die Herzfrequenz auf etwa 90/min. Die Patientin bleibt hämodynamisch stabil und die innere Unruhe bessert sich.
Im Kontroll-EKG zeigt sich weiterhin Vorhofflimmern, nun jedoch mit ausreichender Frequenzkontrolle. Es bestehen keine relevanten ST-Strecken-Veränderungen und somit kein aktueller elektrokardiografischer Hinweis auf eine akute Myokardischämie. Auch die seriellen Troponinwerte zeigen keine relevante Dynamik.
Weitere Schritte
- Fortführung der Überwachung von Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung
- Klärung der bisherigen Metoprolol-Therapie und Festlegung der weiteren Dosierung
- Fortführung der bestehenden Antikoagulation mit Apixaban
- Überprüfung der Apixaban-Dosierung, der regelmäßigen Einnahme und des Zeitpunkts der letzten Einnahme
- Ausgleich des leicht erniedrigten Magnesiumwertes
- Kontrolle und weitere Behandlung der erhöhten Blutzuckerwerte
- Durchführung einer transthorakalen Echokardiografie zur Beurteilung der Herzfunktion, der Herzklappen und möglicher struktureller Herzerkrankungen
- Entscheidung über eine spätere Rhythmuskontrolle beziehungsweise Kardioversion
Da bei uns keine kardiologische Abteilung zur Verfügung steht, wird die Patientin zur weiteren Abklärung in einer internistischen beziehungsweise kardiologischen Klinik vorgestellt. Die EKG-Aufzeichnungen, Laborbefunde und der aktuelle Medikamentenplan werden mitgegeben.
Eine sofortige elektrische Kardioversion ist bei der stabilen und inzwischen frequenzkontrollierten Patientin nicht erforderlich. Vor einer geplanten Kardioversion müssen die tatsächliche Dauer des Vorhofflimmerns und die zuverlässige Einnahme von Apixaban geklärt werden.
Bei weiterhin stabilem Zustand, ausreichender Frequenzkontrolle, gesicherter Antikoagulation und unauffälliger weiterer Diagnostik kann anschließend eine ambulante kardiologische Weiterbehandlung erfolgen.