Anamnese
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Klinische Untersuchung
Allgemeinzustand
Der Patient ist wach, vollständig orientiert und kreislaufstabil. Er wirkt leicht besorgt, befindet sich jedoch nicht in akuter Atemnot.
Die Haut erscheint leicht gerötet. Eine Zyanose ist nicht erkennbar.
Vitalparameter
| Parameter | Messwert |
|---|---|
| Blutdruck | 138/86 mmHg |
| Herzfrequenz | 78/min |
| Atemfrequenz | 16/min |
| Sauerstoffsättigung | 97 % unter Raumluft |
| Körpertemperatur | 36,7 °C |
| Schmerzintensität | 4/10 |
Herz
- Herztöne rein und rhythmisch
- Keine Herzgeräusche
- Keine Halsvenenstauung
- Keine peripheren Ödeme
Lunge
- Beidseits vesikuläres Atemgeräusch
- Seitengleiche Belüftung
- Keine Nebengeräusche, insbesondere kein Giemen, Brummen oder Rasseln
Thorax
- Keine sichtbaren Verletzungen
- Keine Druckschmerzhaftigkeit
- Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar
Extremitäten
- Keine einseitige Beinschwellung
- Keine Überwärmung
- Keine Wadendruckschmerzen
- Periphere Pulse beidseits gut tastbar
Frage:
Welche Verdachtsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
Aufgrund des Alters und des langjährigen Shisha-Konsums muss zunächst eine kardiale Ursache, insbesondere ein akutes Koronarsyndrom, ausgeschlossen werden. Deshalb sollten ein 12-Kanal-EKG geschrieben und das hochsensitive Troponin seriell bestimmt werden.
Wichtige Differenzialdiagnosen sind:
- Sekundäre Erythrozytose: Noch kein Nachweis eines erhöhten Carboxyhämoglobins; andere Ursachen sind nicht ausgeschlossen.
- Polycythaemia vera: Keine Leukozytose, Thrombozytose, Splenomegalie oder typischer Juckreiz bekannt.
- Lungenembolie: Keine Atemnot, Tachykardie, Hypoxämie, Hämoptyse oder TVT-Zeichen.
- Perikarditis: Keine atemabhängigen Schmerzen, kein Infekt und keine typischen EKG-Veränderungen.
- Aortendissektion: Keine stärksten vernichtenden Schmerzen, Rückenausstrahlung, Pulsdefizite oder neurologischen Ausfälle.
- Pneumothorax: Seitengleiches Atemgeräusch und unauffälliger Röntgenbefund.
- Muskuloskelettale Schmerzen: Nicht durch Druck oder Bewegung auslösbar.
- Refluxkrankheit: Kein Sodbrennen, saures Aufstoßen oder Zusammenhang mit Mahlzeiten.
Das EKG zeigt einen regelmäßigen Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von etwa 67/min, einem normalen PQ-Intervall unter 200 ms und schmalen QRS-Komplexen unter 120 ms. Es bestehen weder ST-Hebungen noch ST-Senkungen, und die T-Wellen sind unauffällig. Insgesamt gibt es keinen Hinweis auf eine akute Myokardischämie.
Erste Laboruntersuchung
| Laborwert | Ergebnis | Referenzbereich |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hämatokrit | 69 % | 40–52 % |
| Erythrozyten | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leukozyten | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Thrombozyten | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponin bei Aufnahme | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Kreatinin | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Röntgen
Interpretation
Die Herzgröße und das Mediastinum sind unauffällig.
Die kostophrenischen Winkel sind frei.
Die Lungenhili erscheinen leicht prominent.
Im Lungenparenchym zeigen sich keine aktiven pathologischen Veränderungen. Es besteht jedoch eine verstärkte retikuläre Lungenzeichnung, die auf eine chronische Bronchitis hinweisen kann.
Die dargestellten knöchernen Strukturen sind unauffällig.
Verlaufskontrollen
Auch in den EKGs nach einer und nach sechs Stunden zeigen sich keine relevanten Veränderungen. Die Troponinwerte nach einer und sechs Stunden waren negativ.
Praxisfrage
Da sich bisher kein Hinweis auf einen akuten Myokardinfarkt ergeben hat, wie würden Sie diagnostisch und therapeutisch weiter vorgehen?