Anamnese
Ein 70-jähriger Patient stellt sich wegen Übelkeit, eines Druckgefühls in der Magengrube und allgemeinen Unwohlseins vor.
Laut eigenen Angaben haben die Beschwerden heute Morgen begonnen und bestehen seit etwa zehn Stunden. Einen eindeutigen Auslöser könne er nicht nennen.
Weitere gastrointestinale Beschwerden wie Erbrechen, Durchfall, Obstipation, Sodbrennen, Hämatemesis, Teerstuhl oder stärkere Bauchschmerzen werden verneint.
Kardiale Begleitsymptome wie retrosternale Schmerzen, Ausstrahlung in den linken Arm oder Unterkiefer, Dyspnoe, Palpitationen, Kaltschweißigkeit oder Synkopen werden ebenfalls verneint.
Neurologische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Sprachstörungen, Lähmungen oder Bewusstseinsstörungen bestehen nicht.
Im persönlichen Umfeld sind keine Fälle von Influenza oder Gastroenteritis bekannt.
Vorerkrankungen
- Koronare Herzkrankheit
- Zustand nach Myokardinfarkt
- Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation vor drei Jahren
- Arterielle Hypertonie
- Hypercholesterinämie
Dauermedikation
- Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich
- Atorvastatin 40 mg einmal täglich
- Ramipril 5 mg einmal täglich
- Bisoprolol 2,5 mg einmal täglich
- Pantoprazol 40 mg einmal täglich
Der Patient ist Nichtraucher und trinkt keinen Alkohol.
Vitalparameter
- Blutdruck: 145/85 mmHg
- Herzfrequenz: 75/min
- Atemfrequenz: 16/min
- Sauerstoffsättigung: 97 % unter Raumluft
- Körpertemperatur: 36,7 °C
- GCS: 15 Punkte
Der Patient ist wach, vollständig orientiert und kreislaufstabil. Das Abdomen ist weich und ohne Abwehrspannung. Es besteht allenfalls eine leichte Druckempfindlichkeit im Epigastrium.
EKG-Zusammenfassung
Regelmäßiger Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von etwa 75/min. Pathologische Q-Zacken in II, III und aVF als Hinweis auf einen abgelaufenen inferioren Myokardinfarkt. Zusätzlich findet sich eine pathologische Q-Zacke in aVL. Keine sicheren Hinweise auf eine akute Myokardischämie.
| Parameter | Ergebnis | Referenzbereich |
|---|---|---|
| Hochsensitives Troponin T | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hämoglobin | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leukozyten | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 238/nl | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Kreatinin | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Gesamtbilirubin | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipase | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glukose | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Referenzwert bei nicht nüchterner Blutentnahme.
Etwa 50 Minuten nach der Aufnahme berichtet der Patient über neu aufgetretene kolikartige Bauchschmerzen sowie einmaliges Erbrechen von Nahrungsresten.
Zudem telefoniert er mit seinem Sohn. Dabei erfährt er, dass sein Enkelkind seit gestern ebenfalls unter Bauchschmerzen und Durchfall leidet. Der letzte Kontakt mit dem Enkelkind habe 3 fünf Tagen stattgefunden.
Klinische Entscheidung
Die neu aufgetretenen kolikartigen Bauchschmerzen und das Erbrechen machen eine gastrointestinale Ursache wahrscheinlicher. Dennoch darf bei diesem 70-jährigen Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit und vorausgegangener Bypassoperation nicht vorschnell von einer Gastroenteritis ausgegangen werden.
Daher wird während der Beschwerden ein zweites EKG abgeleitet. Dieses zeigt gegenüber dem Aufnahme-EKG keine dynamischen Veränderungen und keine Hinweise auf eine akute Myokardischämie.
Obwohl die Beschwerden bereits seit etwa zehn Stunden bestehen, reicht ein einzelner hs-Troponin-T-Wert von 9 ng/l nicht für einen sicheren Ein-Wert-Ausschluss aus. Daher erfolgt nach einer Stunde eine Kontrollmessung. Das hs-Troponin T beträgt nun 10 ng/l und zeigt mit einer Differenz von 1 ng/l keine relevante Dynamik. Somit besteht kein laborchemischer Hinweis auf einen akuten Myokardinfarkt.
Bei stabilem Allgemeinzustand, unauffälligen Verlaufsuntersuchungen und rückläufigen Beschwerden wird der Patient mit der Verdachtsdiagnose einer beginnenden akuten viralen Gastroenteritis in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.
Zur Behandlung der Nausea/ Emesis erhält er einmalig 4 mg Ondansetron intramuskulär (i. m.). Er wird darüber aufgeklärt, einer Dehydratation durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr vorzubeugen. Dabei soll er regelmäßig kleine Mengen Wasser, Tee oder Elektrolytlösung trinken.
Bei hohem Fieber, anhaltendem oder ausgeprägtem Durchfall, Blut im Stuhl, wiederholtem Erbrechen, zunehmenden Bauchschmerzen, verminderter Urinausscheidung, Atemnot oder Brustschmerzen soll er sich unverzüglich erneut in der Notaufnahme vorstellen.
Zusätzlich wird der Patient über Maßnahmen zur Vermeidung einer Ansteckung informiert. Dazu gehören gründliches Händewaschen mit Wasser und Seife, die Verwendung eigener Handtücher, die regelmäßige Reinigung von Toilette und häufig berührten Oberflächen sowie der Verzicht auf die Zubereitung von Speisen für andere Personen bis mindestens 48 Stunden nach Abklingen der Beschwerden.