Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Vorstellungsgründen in Klinik und Praxis. Dieser Beitrag vermittelt die wichtigsten Differenzialdiagnosen, die Unterscheidung zwischen Migräne, Spannungskopfschmerz und Clusterkopfschmerz sowie Warnzeichen (Red Flags) für sekundäre Kopfschmerzen wie Subarachnoidalblutung, Meningitis, Hirntumoren oder Riesenzellarteriitis. Ideal zur Vorbereitung auf die Fachsprachprüfung (FSP), Kenntnisprüfung (KP), M3 und den klinischen Alltag.

Kopfschmerzen – Migräne

Hauptbeschwerden

Bei Kopfschmerzen ist es entscheidend festzustellen, ob die Beschwerden erstmals (neu) aufgetreten sind oder bereits früher bestanden.

In der Fachsprachprüfung orientiert man sich häufig an folgenden Konstellationen:

Patientin oder Patient im Alter von 30–40 Jahren.
Patientin oder Patient über 50 Jahre mit ähnlichen, jedoch leichteren Kopfschmerzen in der Vorgeschichte.
Patientin oder Patient über 50 Jahre mit neu aufgetretenen Kopfschmerzen.

Differenzialdiagnosen

Zunächst sollten die Eigenschaften der Kopfschmerzen erfragt werden, um primäre Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerz und Clusterkopfschmerz) besser einordnen zu können.

Eigenschaften

Eigenschaft	Migräne	Spannungskopfschmerz	Clusterkopfschmerz
Lokalisation	Meist einseitig, temporal oder frontotemporal.	Beidseitig, band- oder druckartig.	Strikt einseitig, orbital oder temporal.
Charakter	Pulsierend, pochend.	Dumpf, drückend („wie ein enger Helm“).	Stechend, brennend, extrem stark.
Intensität	Mittel bis stark.	Leicht bis mittel.	Sehr stark.
Dauer	4–72 Stunden.	30 Minuten bis mehrere Tage.	15–180 Minuten, mehrfach täglich.
Begleitsymptome	Aura, Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie, gutes Ansprechen auf Triptane oder NSAR.	Keine oder nur unspezifische Begleitbeschwerden.	Tränenfluss, Rhinorrhö, Horner-Syndrom.

Sekundäre Kopfschmerzen

Sekundäre Kopfschmerzen müssen insbesondere in folgenden Situationen ausgeschlossen werden:

1. Nach einem Trauma

Verdacht auf Subduralhämatom oder Epiduralhämatom.
Bewusstseinsstörungen oder fokal-neurologische Defizite.
Anamnese eines Schädel-Hirn-Traumas.
Diagnostik: CT-Schädel.

2. Kopfschmerzen mit Fieber

Sinusitis
Meningitis
Enzephalitis

Sinusitis: Druckgefühl, Rhinorrhö oder postnasaler Sekretabfluss.

3. Fieber und Nackensteifigkeit

Verdacht auf Meningitis oder Enzephalitis.
Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Bewusstseinsstörungen.
Diagnostik: Lumbalpunktion.

4. Neu aufgetretene Kopfschmerzen bei Patientinnen und Patienten über 50 Jahren

Zerebrale Hämorrhagie
- Plötzlich einsetzender Vernichtungskopfschmerz.
- Neurologische Ausfälle.
- Diagnostik: CT-Schädel.
Subarachnoidalblutung bei Aneurysma
- Plötzlicher Vernichtungskopfschmerz.
- Übelkeit, Erbrechen, Meningismus.
- Diagnostik: CT-Schädel, ggf. Liquordiagnostik.
Raumforderung (Tumor, Metastasen)
- Progrediente Kopfschmerzen.
- Morgendliche Verstärkung.
- Erbrechen.
- Papillenödem.
- Diagnostik: MRT-Schädel.
Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis)
- Müdigkeit, B-Symptomatik, Muskelschmerzen.
- Druckschmerz über der Arteria temporalis.
- Kauschmerzen.
- Sehstörungen.
- Diagnostik: BSG, CRP und Biopsie der Arteria temporalis.

Merke

Denken Sie immer an sekundäre Ursachen, insbesondere bei neu aufgetretenen Kopfschmerzen im Alter über 50 Jahre oder wenn sich die Kopfschmerzen deutlich von früheren Episoden unterscheiden.

In diesen Fällen sind meist weiterführende Untersuchungen wie Laboranalysen oder bildgebende Verfahren erforderlich.