Einleitung
Sie sehen vier Röntgenaufnahmen mit freier Luft unter dem Zwerchfell.
- Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?
- Welche Ursachen kommen infrage?
- Wie würden Sie weiter vorgehen?
Die freie subdiaphragmale Luft (Pneumoperitoneum) ist ein wichtiger radiologischer Befund und sollte – bis zum Beweis des Gegenteils – als Hinweis auf eine Hohlorganperforation angesehen werden.
Was ist freie Luft unter dem Zwerchfell?
Freie Luft unter dem Zwerchfell entsteht, wenn Luft aus einem Hohlorgan (z. B. Magen oder Darm) in die freie Bauchhöhle gelangt.
Im aufrechten Thorax- oder Abdomen-Röntgen sammelt sich die Luft unter den Zwerchfellkuppeln und erscheint als sichelförmige Aufhellung.
Häufige Ursachen
1. Perforiertes Magen- oder Duodenalulkus (häufigste Ursache)
Typische Symptome:
- Plötzlich einsetzender starker Oberbauchschmerz
- Brettharter Bauch (Peritonismus)
- Übelkeit und Erbrechen
Risikofaktoren:
- Helicobacter-pylori-Infektion
- NSAID-Einnahme
- Kortikosteroide
- Rauchen
- Höheres Alter
2. Darmperforation
Typische Symptome:
- Starke diffuse Bauchschmerzen
- Fieber
- Abwehrspannung
- Zeichen einer Sepsis
Typische Symptome (je nach Ursache):
- Divertikulitis: Schmerzen im linken Unterbauch, Fieber, Veränderung der Stuhlgewohnheiten
- Kolonkarzinom: Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, Anämie, veränderte Stuhlgewohnheiten
- Mesenterialischämie: Plötzlich stärkste Bauchschmerzen bei zunächst oft unauffälligem Untersuchungsbefund (“Pain out of proportion”)
- Nach Perforation: Plötzlich zunehmende diffuse Bauchschmerzen, Peritonismus, Fieber und Zeichen der Sepsis
3. Perforierte Appendizitis
Typische Symptome:
- Schmerzen zunächst periumbilikal, später im rechten Unterbauch
- Fieber
- Übelkeit und Erbrechen
- Peritonismus
Risikofaktoren:
- Verzögerte Diagnosestellung
- Hohes Alter
- Diabetes mellitus
- Immunsuppression
4. Iatrogene Perforation
Typische Symptome:
- Neu aufgetretene Bauchschmerzen nach einem Eingriff
- Druckschmerz
- Fieber
- Peritoneale Reizung
Risikofaktoren:
- Koloskopie
- Gastroskopie
- ERCP
- Laparoskopische oder offene Operationen
5. Traumatische Hohlorganverletzung
Typische Symptome:
- Bauchschmerzen nach Trauma
- Abwehrspannung
- Kreislaufinstabilität
- Zeichen einer Peritonitis
Risikofaktoren:
- Stumpfes Bauchtrauma
- Penetrierendes Trauma
- Verkehrsunfall
- Sturz
- Stich- oder Schussverletzung
Weiteres Vorgehen
1. Klinische Beurteilung
- Vitalparameter
- hämodynamische Stabilität
- Zeichen einer Peritonitis
- Sepsis ausschließen
2. Anamnese
- Beginn der Schmerzen
- NSAID-Einnahme
- Ulkusanamnese
- vorausgegangene Endoskopie oder Operation
- Trauma
- Fieber
- Erbrechen
3. Labor
- Blutbild
- CRP
- Prokalzitonin
- Laktat
- Elektrolyte
- Nierenwerte
- Gerinnung
- Blutgruppe und Kreuzblut
4. Bildgebung
Goldstandard:
CT-Abdomen mit intravenösem Kontrastmittel
Das CT kann
- die Perforationsstelle lokalisieren,
- die Ursache identifizieren,
- das Ausmaß der freien Luft beurteilen,
- freie Flüssigkeit oder Abszesse erkennen.
5. Chirurgische Vorstellung
Bei Verdacht auf Hohlorganperforation sollte frühzeitig die Allgemein- bzw. Viszeralchirurgie hinzugezogen werden.
Röntgenbilder
Behandlung
Allgemeine Erstmaßnahmen
- ABCDE-Schema und kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
- Sofortige chirurgische Vorstellung bei Verdacht auf Hohlorganperforation
- Nahrungskarenz (NPO)
- Zwei großlumige periphere venöse Zugänge
- Intravenöse Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen
- Ausreichende Analgesie
- Breitbandantibiotika i.v. möglichst früh nach Diagnosestellung
- Protonenpumpenhemmer i.v. bei Verdacht auf obere GI-Perforation
- Blutentnahmen: Blutbild, CRP, Elektrolyte, Nierenwerte, Gerinnung, Laktat, Blutgruppe und Kreuzblut
- Magensonde bei Bedarf (z. B. Magenentlastung oder Ileus)
- Harnblasenkatheter zur Überwachung der Diurese bei schwer kranken Patienten
- Sauerstoffgabe bei Hypoxie
- CT-Abdomen mit Kontrastmittel, sofern der Patient hämodynamisch stabil ist und keine unmittelbare Notfalloperation erforderlich ist